Akutte skader I legg ankle og fot

Ved

Odd Arne Daljord

NIMI-2015

Skader i underekstremitetene utgjør vel 40% av alle idrettsskader. Av disse er vel 25 % ankelskader.

Store leggskader er ofte alvorligere enn ankel og fotskader. Det har

med belastingen å gjøre, dels at når slike skader har oppstått har kraftpåvirkning vært stor. Eksempelvis ved leggbrudd.

Ankelskadene utgjør den store masse av skader. Den antagelig

hyppigste skaden i kroppen sett under ett er ankelovertråkk med skade på lig.talofibulare anterior. Skadene er blant de hyppigste i

en rekke idretter, særlig slike som fotball, håndball, men også i

individuell idrett som løping, jogging.

Ved tidlig aktiv behandling, kan skadeavbrekket reduseres

betraktelig ved slike skader. En rasjonell, men kontrollert holdning til etterbehandling er også viktig hvis utøveren skal komme raskest

mulig tilbake til full aktivitet. Det er imidlertid viktig å vite at forskjellige typer vev tilheler med betydelig forskjellig hastighet og

at forutsetningen for tilhelning er at sirkulasjonen kan gjenopprettes. I noen tilfeller er dette en tålmodighetsprøve. Og

vær sikker på at idrettsutøvere i utgangspunktet er blant de mest utålmodige pasienter vi har med å gjøre. Derfor er nøyaktigheten i

diagnosestilling svært viktig, det samme styringen av opptreningen.

I denne delen skal vi omtale noen av de vanligste akutte skader i legg ankel og fot.

LEGGEN

Ruptur i gastrocnemius

Muskelbrist i leggen rammer hyppigst gastrocnemius og går ofte under

betegnelsen “tennislegg”

Skaden rammer utøvere av aktiviteter som brått skifter retning, dvs

aktiviteter som tennis , squash, men også jogging.

Det er så og si alltid den mediale delen som revner i den nedre del av

gastrocnemius.Det oppstår et søkk.

Klinikk:

Akutt innsettende revnefølelse, som etterhvert gir local smerte og hevelse

som sprer seg nedover leggen og kan simulere en achilles ruptur.

Tåhev kan være negativ, men hvilevinkel i ankelen er normal.(oftest 20-

25 grader,rett vinkel er 0 grader) Thompsons test (neg= normal bevegelse

i ankelen ved test).

Smertene er lokale i gastrocnemius nedre mediale delen.

Det er viktig å skille muskelbristen fra achillesruptur fordi behandlingen

er svært forskjellig. Feildiagnose kan påføre pasienten betydelige

senplager.

Behandling:

Tidlig: Ising og tøyning for å få riktig lengde på muskulaturen.Må

gjentas flere gg pr dag de første dagene.Deretter opptrening av styrke

over de neste 6-8 ukene. Avvente løping i denne perioden.

Er tøyningen for dårlig er det fare for recidiv senere. Operativ behandling

er siste utvei, men ikke alltid noen suksess, forlengelse av achilles er em

lilighet gjennom høy spalting.

Hematomer:

Støt i leggen kan gi to typer hematomer: Arterielle og venøse.

De arterielle sitter dypt og er smertefulle. De sprenger og gir locale

blodansamlinger med koagulert blod. De sprer seg lite.

Slike hematomer krever evakuering og det må gjøres ved insisjon. Kan

lønne seg å vente et par dager før dette gjøres. Hvis ikke noe gjøres,

vil hematomet etter hvert omdannes til et hygrom, som gir en kronisk

hevelse og er vanskeligere å behandle.

De venøse hematomene er overfladiske og sprer seg utover. Disse krever

lite behandling og blodet suges opp etter hvert. Krever mest

sirkulasjonstrening.Tar oftest noe uker påå forsvinne. Noen får hevelser

I foten etter noen dager og føler at foten blir litt kald.

Akutt kompartment syndrom

Leggen har 4 kompartmenter. Disse danner lukkede rom for

muskulaturen. Skader kan føre til innelukket hevelse. Dette kan skje ved

skade på arterier eller muskulatur, ofte i forbindelse med lukkede

bruddskader. I det ytre trenger ikke skaden se dramatisk ut, men hvis

skaden fører til økt trykk, vil tilstanden kunne føre til smerter når trykket

overstiger en viss grense. Dersom trykket nærmer seg det systoliske

trykket, vil sirkulasjonen i vevet opphøre og tilstanden ubehandlet føre til

gangren. Det er derfor en tilstand som krever rask behandling.(Kan være

kritisk innen timer)

Klinikk:

Hevelse og etterhvert sprengende smerter oppstår når trykket overstiger ca 30 mm

HG. Pulsen svekkes i periferien og leggen vil føles stram og stiv. Etterhvert vil

følelsen reduseres eller forsvinne pga trykket.Behandling: behandlingsform er fasciotomi som frigjør trykket.

Det er viktig å gå etter årsaken til kompartmentet.

Akutt kompartment syndrom må ikke forveksles med kronisk kompartment , som er en variable og mer kontrollerbar tilstand.

Brudd i leggen

Skader i leggen rammer både bensubstans og bløtdelsvev. Brudd i

leggbena har forskjellig betydning etter hvor skaden oppstår og hvilket ben som brister. I denne sammenhengen er det viktig å vite

at 5/6-del av belastningen overføres av tibia. Tibia har 100% kontakt med kneleddet og er også den viktigste komponent i

ankelen. Fibula betyr lite klinisk i øvre og midtre del av leggen, men desto

mere i ankelen. De fleste bruddene i leggen rammer fibula nettopp i

ankelen som "laterale malleolfrakturer". Tibiabrudd er mere vanlig i midtre og nedre del av leggen, men kan

lge mye ettervirkninger hvis bruddene er intraartikulære I kne eller ankel. Brudd i både tibia og fibula kalles "crus-fraktur"

Ved bruddskader er det viktig å undersøke bløtdelsskadene i

leggen. De kan være viktigere enn selve bruddet, og i noen tilfeller

har bløtdelsskaden alene ført til amputasjoner pga oversett skader

som rammer sirkulasjonen. Det er særlig skader i den midtre og øvre del av leggen som kan gi slike skader,som i kritiske tilfeller

fører til "akutt compartment syndrom", en tilstand der trykket i leggene overstiger et min. på 30 mm HG. Tilstanden kan bli

livstruende eller fører ubehandlet ofte til amputasjon pga gangren. Derfor er det viktig å kontrollere sirkulasjon og sensibilitet ved

brudd i leggen.

Fr.tibia

Stor kraft på tvers av leggen skal til for at slike brudd skal oppstå. Det er sjelden tvil om at det foreligger brudd pga at det er

smertefullt, funksjonen opphører eller det oppstår feilstilling.Etter at det bl.a. ble innført legskinner I football ble antallet av slike

skader vesentlig redusert.

Alpin idrett hadde tidligere en spesifikk type skade kalt "Top-boot-fracture".Bedre og korrekt stramming av bindinger har bedret

skadestatistikken her.

Kliniske symptomer: Smertene er ganske lokalisert til bruddstedet og noen ganger kan

det føles "knasing" når vi beveger på bruddet.(Det er ganske vondt) Belastning av foten er ikke mulig. Hevelse varierer med

bløtdelsskaden.

Behandling:

Akutt kreves avlastning evt med noe som kan virke som skinne.

Strekk i lengderetningen er lindrende.

Dersom større feilstillinger påvirker sirkulasjonen må bruddet

strekkes, ellers ikke nødvendig. Sjekk i alle tilfeller sensibilitet og sirkulasjon distalt for bruddet før videre transport.

Behandling videre vil oftest være operativ eller i en del tilfeller

gipsing eller funksjonelle orthoser. Hvis det benyttes konservativ behandling er det viktig å sjekke at

det ikke oppstår rotasjon eller akseknekk over bruddstedet. Akselengde er også av en viss betydning.Vi bør regne med

minimum 8-12 uker (avhengig av sirkulasjonen) tilhelning for slike brudd. Hos barn tilheler tilstanden vesentlig raskere. Dette må

klinisk bedømmes.

Fraktur i fibula samtidig med tibia har betydning spesielt i

ankelgaffelen og kan gi syndesmoseskader (skade på båndforbindelsen mellom tibia og fibula).Det siste kan gi langvarige

plager.

Spiralbrudd (rotasjon)

Fr.fibula

Støt eller spark mot yttersiden av leggen kan i alle nivåer gi

tverrbrudd. Skjer av og til i idretter som fotball der støtet kommer på siden av leggskinnen.

Brudd høyt på fibula har ofte sammenheng med ankelskader, spes. med syndesmoseskader. Bruddet oppstår da som spiralbrudd.

Brudd i distale delen er hyppigst og har mest å gjøre med overtråkksituasjoner med stor kraft ofte også med rotasjon. Disse

skadene er vanligst etter 30 års alder. Før denne tiden er det mest båndskader som oppstår. Ankelovertråkk gir i regelen bare brudd i

ca 2% av tilfellene.

Pasienter med brudd i fibula kan i en del tilfeller belaste, men har

lokale smerter. Tilstanden kan forveksles med vanlig overtråkkskade. Det hovner opp særlig lateralt, mye blødning. Test

direkte og indirekte over fibula gir mistanke om brudd. Hvis det ikke er mulig å belaste foten kan røntgenundersøkelse være indisert.

Behandling:

Behandles akutt som overtråkkskader.Kompresjon og kjøling.

Kjennes knasing(krepitasjon) er det sterk mistanke om brudd.Samme gjelder feilstilling.

Fibulabrudd mere enn 10 cm opp for nedre ende trenger avlastning

i 4-8 uker. Evt orthosebruk. Når bruddet er smertefritt ved trykk kan trening gjennopptas.

Brudd i ankelen blir operert eller gipset. Noen frakturer kan bruke

orthose eller kan tapes, dersom de er stabile. Tidlig mobilisering av ekstensjonen har høy prioritet da syndesmosestivning er et stort

problem senere.

Fraktur i laterale malleol

Støtskader og overtråkk med større kraft kan gi malleolfraktur. De fleste skadene er skråfrakturer og sitter i ankelleddlinjen. Brudd

nedenfor denne linjen kan ha sammenheng med båndløsning(avulsjoner).

Brudd høyere opp enn leddspalten betyr ofte skade på tibiofibulare

ligamenter (syndesmoseskade).

Bruddskader i ankelen gir blødning inn i leddet og hevelse rundt hele ankelen (synovitt). Regelen er at foten ikke kan belastes

umiddelbart etter et brudd, i motsetning til ved båndskader. Smertene er lokalisert over malleolen. Av og til skades også

mediale malleol samtidig.

I akutt fase er kompresjon og nedkjøling viktigst. Kan ikke foten

belastes er det indikasjon for rtg.undersøkelse.

Behandlingen vil i de mange tilfeller være konservativ med gips i ca 6 uker. Noen opereres.I endel av denne tiden kan det brukes

orthoser og til en viss grad tapeing etter hvor stabilt bruddet er.

Ved spriking i ankelgaffelen er operativ behandling nesten alltid nødvendig. Dersom det settes inn syndesmoseskrue, må denne tas

ut etter 6 uker, og det er da viktig å kontrollere ekstensjonsbevegelsen i ankelen. Blir denne redusert, er det en

alvorlig funksjonell hindring for pasienten senere. Det kan gi varig invaliditet og sekundærplager.

Brudd i mediale malleol

Skaden oppstår hyppigst i forbindelse med brudd i laterale malleol. Smerter og hevelse er oftest vesentlig i ankelen.

Rtg.us avgjør type skade, og om det er nødvendig med operasjon. I god stilling er det mulig å gipse. Min 6 uker.

Brudd i fotrot Vanligste her er navicularebrudd og talusbrudd. Disse må oftest

operativt behandles. Rtg evt MR gir nyttig informasjon om type skade og hva som er aktuell behandling. Det er de intraarticulære

skadene som volde mest problemer her.

Brudd i mellomfot

I forbindelse med overtråkk hender det av og til at det oppstår

brudd i basis av 5. metatars. Sterk supinasjon må til for dette. Det er sjelden mulig å belaste foten og hevelsen er lokalisert

lateralt spesielt på dorsalsiden. Peroneus brevis er festet her og vil ved belastning gi smerter.

Basisbrudd i metatarsene trenger avlastning helst med fast underlag i orthose eller stive sko. Tilhelningstiden varierer sterkt,

men det bør regnes med minimum 4 uker ofte 6-8 uker.

Noen av bruddene har vanskelig for å tilhele, og trenger da skruefiksering.(Jones-fr).Det bør vurderes tidlig spes hos utøvere

med store belastning på føttene.

Tåbrudd:

Brudd i småtærne trenger ofte bare sammentapes over 3-4 uker.

Sjelden nødvendig med rtg. bortsett fra mistanke om brudd i stortåen.

RUPTURA ACHILLES

Achilles er den sterkeste senen i kroppen. Den tåler normalt et drag på ca 1000 kg per cm2 i frisk tilstand, før den ryker. Degenerasjon,

tendinoser og av og til medikamenter(kortison!!!), kan føre til at senen ryker. I de fleste tilfeller ryker senen uten forvarsel.

Achillessenen ryker vanligvis 2-6 cm ovenfor helbenet, men det varierer fra helt nede i festet(sjelden) til 10-12 cm oppover.

Når senen ryker, trekker den seg sjelden mere enn 3-4 cm fra

hverandre. Noe av soleusmuskelen kan revne samtidig. Hvis det foreligger plantarissene på medialsiden, ryker denne så og aldri.

Denne senen, som er vel blyantykk kan imidlertid mistolkes som en del av achilles og gjøre at diagnosen partiell ruptur stilles.

Når achilles ryker, skjer det vanligvis med et smell, "børseskudd", eller det føles som om "noen sparket til" i helregion. Det er sjelden

særlig vondt og pasienten kan ofte stå på benet. Pasienten vil imidlertid merke at frasparket er borte.

Det hovner sjelden særlig akutt, hvis ikke deler av soleus ryker. Etter noen timer vil slimhinnen hovne. Det blir da ganske stramt

rundt senen, innenfor paratenon. Pasienten vil ikke klare å stå på tærne på den skadede foten, når

senen ryker,men kan bevege foten i sittende eller liggende.Gange er mulig og kan ikke brukes til å utelukke brist i senen.

Hvilevinkelen i ankelen reduseres vesentlig når senen ryker.Normalt

er denne 20-25 grader og faller mot 0-5 grader.Dette er en viktig test og om ingen andre tester gjøres den viktigste.Måling av

vinkelen i begge ankler vil gi klar mistanke og noe galt.

Patologi:

De mest betydelige funnene i senen er i den dype delen inn mot

soleus, der vevet kan bli hardt og fibrøst. De mere overfladiske fibrene er vanligvis normale, unntatt når det på forhånd er satt

injeksjon med kortison. Da kan vevet smuldre opp og bli "ost"-aktig.

Rupturen skjer oftest slik at fibrene ligger infiltrert i hverandre. Rupturen har da skjedd over et langt område. Ellers er bristen

lokalisert og tverrstilt. I noen tilfeller foreligger en plantarissene på medialsiden Den er alltid intakt.

Etterhvert som dagene og ukene går, vil de rupturerte endene snøre seg samme. Den proksimale delen har størst tendens til å

klebe seg fast til omgivlsene, spesielt når foten immobiliseres.

Endene kan trekke seg noe vekk fra hverandre etterhvert. Paratenon kan også snøre seg inn og hindre kontakt mellom

seneendene. I de tilfeller der seneendene forblir infiltrert vil achillessenen tilhele i

denne posisjon med noe forlengelse, hvis intet gjøres som påvirker tilstanden.

Nerve-karbuntene på sidene av achillessenen skades sjelden ved rupturer.

Klinikk:

Kliniske funn er i tidlig fase er diffus hevelse rundt achilles. Pasienten klarer ikke å stå på tå på det skadede benet (Tåhev

neg).I liggende stilling med foten hengende fritt over en benkekant

vil foten henge mere ned enn på den friske siden. Normalt inntar

foten i avslappet tilstand en lett flektert stilling. Thompsons test er pos. (Komprimer gastrocnemius for å se om

foten flekteres eller ikke).Ved neg.test flekteres foten, når senen er intakt. Ved ruptur henger foten nærmest urørlig.)

Ved palpasjon kjennes oftest et søkk der rupturen foreligger. Rupturstedet kjennes bedre når hevelsen har gått ned etter noen

dager.

Redusert hvilevinkel

Suppl.us:

Det er sjelden behov for slike undersøkelser, men ultralyd kan evt. brukes ved tvil. Diagnosen kan stilles opp mot 100% ved klinisk

undersøkelse.

Behandling: Å overse en totalruptur er alvorlig for pasientens senere fysiske liv.

Det er en viss kontrovers mellom konservativ behandling og operativ behandling.

Operativ behandling har størst tendens til å gi et godt funksjonelt resultat. Operativ behandling vanligvis foretrukket av alle med

større krav til fysisk aktivitet senere. Det er vesentlig lavere

rerupturtendens hos opererte enn hos de som gjennomgår kons.behandling.

Dersom kontraindikasjoner foreligger, vil konservativ behandling være et alternativ, med gipsing i ca 8 uker og veiledet

opptrening.Det siste er veldig viktig. Etter operativ behandling, kan kontrollert aktivisering starte meget

tidlig og redusere behandlingstiden vesentlig. Walker letter opptreningen.

Med aktiv rehabilitering kan aktivitet regnes å kunne gjenopptas etter ca 3-4 mnd. avhengig av intensitetsnivå.

Det er en fordel å kunne starte den operative behandlingen i løpet av den første uken etter skaden. Akutt innleggelse er ikke påkrevet.

Bør opereres innen 1 uke

Partielle rupturer i achilles:

Klinikk:

Tilstanden kan starte som med plutselige innsettende smerter i achilles. Det kan også oppstå som videreutvikling av en tendinose.

Det hovner opp og aktivitet vil gi smerter. De fleste har derfor en forhistorie med smerter i senen.

Thompsons test er neg (normal). Noe søkk foreligger ikke, men pasienten kan ha problemer med å stå på en fot.Oftest hevelse

lokalt i senen. Pasienten har smerter og og hevelse i senen og omgivelsene. Det er

palpatoriske smerter på sidene og bakpå senen. Aktiv belastning gir

raskt økende smerter. Tilstanden er klinisk vanskelig å skille fra en alvorlig tendinose.Antagelig flytennde overganger her.

Operative funn tyder på at de fleste partielle skadene sitter dypt i senen. Noen ganger er skadene overfladiske, men er da vanligvis

forårsaket av kortisoninjeksjoner.

Partiell ruptur

Behandling:

Avlastning omtrent som ved totalruptur kan være nødvendig, men

mange slike tilstander ender med operasjon og opptrening. Opptreningen må skje kontrollert over min. 4-6 uker. Sykling kan

brukes som aktivitet i den første tiden etter avlastningsperioden. Under alle omstendigheter må denne tilstanden skilles fra

totalruptur.Skader store enn 50 % vil gi en funksjon på linje med totalruptur, men undersøkjelsesfunnene er annerledes.

Den operativ behandling tar utgangspunkt i avlastning av senen, og krever sutur. Postoperativt kan bruk av walker tillates tidlig i

belastningen fra de første dagene postoperativt. I opptreningsforløpet kan man etterhvert bruke eksentrisk trening.

Ankelligamentskader:

De klinisk viktigste ankelbånd finner vi på lateralsiden av ankelen.Foruten lig.talofibulare anterior og lig. calcaneofibulare

foreligger et mindre beskrevet bånd, lig. talofibulare post. Ved overtråkk skades et eller flere av disse båndene. Størst

betydning får det når talofib. ant. ryker, fordi det ser ut til å ha

størst betydning for stabiliseringen av talus i gaffelen.Ved overtråkk ryker noen ganger også lig.calcaneofibulare. Kraftpåvirkningen må

da være vesentlig større, fordi begge bånd tåler relativt store belastninger.Rotasjonskomponenten har betydning her.

Lig. talofibulare post. ses i mange tilfeller delvis skadet, men

sjelden røket tvers av. Det skades mest i festet til fibula og er oftest bifunn, som ikke er så lett å oppdage ved klinisk undersøkelse. Det

er usikkert hvor stor betydning skade på dette båndet har for stabiliteten. Det er imidlertid sterkere enn de to førstnevnte bånd

og bremser normalt supinasjon og dorsalfleksjon i ankelen. Klinisk interessant er det at lig. talofibulare post. står i forbindelse med os

trigonum, en benkjerne baktil i ankelen som kan gi smerter i hyperfleksjon i ankelen.Talusnebb på baksiden kan også gi

avulsjonsfrakturer.Ses best i sidebilde på rtg. Kan lett overses og

gir da langvarige smerter. I tillegg til disse båndene har syndesmosen stor betydning for

stabiliteten i ankelen, men da for stabiliteten i ankelgaffelen, mellom tibia og fibula.

Syndesmosen er en kombinasjon av to ligamenter, lig.tibiofibulare ant. og posterior samt den interossøse membranen mellom tibia og

fibula. Større skade på syndesmosen har tendens til å gi betydelig

forlengelse av behandlingstiden og i verste fall restplager. Skader på syndesmosen er mange ganger såvidt vanskelige å undersøke og

verifiere, at de oftest blir oversett. Det er når pasienten ikke blir bra i rimelig tid(6-8 uker), at mistanken til syndesmoseskade kommer.

På innsiden av ankelen finnes det brede båndet, som fester til

mediale malleol og sprer seg til calcaneus, talus og naviculare. Det er lig.deltoideum. Ligamentet har en overfladisk og en dyp del.

De senene som har betydning for stabilisering på lateralsiden er

peroneus longus og brevis. De kan imidlertid ikke hindre overtråkk dersom ikke ligamentene er intakt. Senene kan imidlertid trenes til

delvis å holde igjen ankelen.

Den anatomiske stukturen som ser ut til å ha størst betydning når ligamentene ryker, er kapselen. Den er kraftig på lateralsiden og

kan stabilisere i vesentlig grad. Spesielt lig. talofib.ant. er i mange tilfeller fast forbundet til kapselen, slik at når dette båndet ryker, vil

også kapselen revne.

Ved gjentatte overtråkk vil det i hovedsak være kapselen som bærer belastningen med stabilisering. Kapselen vil tøyes noe eller

revne. Den kjennes derfor noe fibrøs etter flere overtråkk, hvis den

har fått mulighet til å vokse sammen igjen,noe ikke alltid skjer.

Ligamentene ryker litt variablet fra fibula, talus eller midt i substansen. Noen ganger løsner talofibulare med en større eller

mindre benavulsjon fra fibula. Disse ser ut til å ha vanskelig for å feste seg igjen, selv om de pinnes fast. I de fleste tilfeller ser det

også ut til at avulsjonsskadene overses på røntgen, antagelig fordi standardbildene av ankelen gir for mye overlapping av strukturer.

Både lig.calcaneofibulare og lig.talofibulare ant. kan løsne i en blokk

i en avulsjon fra fibula, fordi festene ligger så tett i hverandre. Avulsjoner fra talus er mere sjelden.

I noen tilfeller av overtråkk oppstår det skade på subtalare

ligamenter og det kan også gi en instabil ankel og simulere vanlig overtråkk. Dette blir ofte feiltolket som talocrural ruptur, men kan

skilles klinisk.

Ankelligamentskader er en typisk skade fram til 40 års alderen. Ettersom alderen øker vil hyppigheten av laterale malleolfrakturer

øke. Malleolfrakturer oppstår imidlertid når kraften som påvirker ankelen, er tilstrekkelig stor. Skadeforløpet vil her også bety mye.

Hyppigst oppstår det frakturer i laterale malleol. Det er oftest rotasjonspreg på slike brudd eller at bruddet har et skrått forløp

ned mot tverrspalten mellom talus og tibia. Isolert er disse

bruddene forholdsvis stabile. Noen, spesielt de litt høyere bruddene(proks. for leddspalten) kan oppstå som resultat av

syndesmoseruptur. På medialsiden kan det sjeldnere oppstå avrivninger som klinisk gir

løsning av hele eller deler av lig. deltoideum. Kombinasjonskader kalles bimalleolære frakturer.Som en tredje

variant kan også bakre kant av tibia briste. Det kalles ofte for "trimalleolære frakturer. Med unntak av syndesmosen vil brudd ofte

si at ligamentene i stor grad er intakt, helt eller delvis.

Klinikk: Typisk for ligamentskade i ankelen er overtråkk. Det hovner

vanligvis mye opp hvis det er et førstegangstilfelle. Senere vil overtråkk gi mindre hevelse. Karstrukturer rives over og dersom

kapselen revner vil det blø inn i leddet, fordi det her er et lavere

trykk. Ved laterale ligamentupturer, vil det være akutt vondt, med

mulighet til å stå på benet etter skaden, noe de med brudd sjelden klarer. Smerten er sterkest over båndene der rupturen er, og sprer

seg litt utover, pga at vevskaden ikke bare er lokalisert til båndet. Ubehandlet vil det hovne opp en god del i fot og nedre del av

leggen ved slike skader. Smerter kan kjennes oppover på lateralsiden av leggen langs peroneusmusklene.

Totalruptur på lateralsiden gir også typisk smerter under mediale malleol, pga av at talus presses mot underkanten og gir en periostal

smerte. Det er sjelden å finne større skader på lig. deltoideum ved lateralt overtråkk.

Testing av stabilitet er vanskelig i akutt fase pga. smertene. Det er

vanligvis mer smerter ved partielle skader enn ved totale rupturer.

Det viktigste i den akutte fasen er å ta standpunkt til fraktur eller

båndskade. Ved store hevelser i ankelen bør leggen testes på brudd

i fibula helt opp til proksimale ende. (mistanke om syndesmoseskade).

Skuffetest og sidevaklingstest er de viktigste testene på ligamentruptur. Forsert ekstensjon vil belaste syndesmosen, da

talus presser tibia og fibula fra hverandre. Gode kliniske utførte tester er bedre enn røntgenologiske tilt-tester

og skuffetester. Fraktur i laterale malleolen utelukkes best ved å trykke inn fra

baksiden av malleolen, og ved indirekte kompresjon av tibia og fibula høyere på leggen.

Ved skade på med. siden som er vesentlig sjeldnere (ca 2% i vårt

materiale og ved Oslo Legevakt), vil det mest være den fremre delen av båndet som skades, og der smertene er mest utpreget.

Det kan forekomme noe medial glipping ved ruptur av mediale

bånd.

Rupt.lig. talofib.ant

Hyppigste båndskade i ankelen

Klinikk:

Smertene er mest intense ned mot fibulaspissen og litt i forkanten av denne.det er hevelse på forsiden av laterale malleol.

Skuffetest og sidevaklingstest gir oftest begge pos. utslag, men ved sidevaklingstest med foten i lett ekstensjon vil ankelen være

stabil(Intakt calcaneofib. ligament)

Rupt. calc.fibulare

Sjelden som isolert skade.

Klinikk: Smerter ved fibulaspissen og litt bakover. Sidevakling er pos.

Skuffetest neg dersom ikke lig.talofib.ant er skadet.

Rupt. talofib.ant. og calcaneofib.

Klinikk:

Lig. calcaneofibulare skades hyppigst sammen med lig. talofibulare anterior. Det gir både skuffetest pos. og sidevakling pos. Smerter

langs fibulaspissen og foran denne. Det kan palperers smerter

under mediale malleol, og rommene bak malleolene vil ved

førstegangsskade være hovne.

Rupt. lig. deltoideum

Sjelden total, mest partiell i den fremre delen av ligamentet. Det

kan forekomme dyp og overfladisk skade.

Klinikk: Smerter og antydning til søkk ved palpasjon der båndskaden er.

Foten kan glippe innover ved belastning.

Ruptur subtalart

Smertene sitter noe lengre ned enn malleolen og palp. av

fibulaspissen er neg. Sidevakling kan føles pos, men ved selektiv testing av talus kjennes det ingen glipping i talocruralleddet.

Syndesmoseruptur (Lig.tibiofibulare ant.)

Syndesmosen holder ankelgaffelen sammen, dvs tibia og fibula. Forutsetning for at flere deler av syndesmosen skal ryke, er at

lig.tibiofibulare ant. eller post. ryker,med eller uten brudd. Det bakre båndet kjenner vi dårligere til enn det fremre, fordi det

fremre båndet er bedre tilgjengelig for klinisk undersøkelse. Syndesmosen kan ryke i forbindelse med frakturer i lat. og mediale

malleol, i kombinasjon med andre båndskader og som avulsjoner, særlig fra tibias forkant.

Syndesmoseskader regnes som noe mere alvorlig ankelskade, og har stor tendens til å forlenge plagene i ankelen.

Patologi: Mye tyder på at rotasjon i skadeøyeblikket sammen med adduksjon

i ankelen er med på å rive i stykker lig.tibiofibulare ant. Når båndet

skades, vil den interossøse membranen mellom tibia og fubula ryke. Det fører til økt bending på fibula med fare for fraktur fra noe over

ankelleddspalten, helt opp til caput fibula. Særlig typisk for syndesmoseskade er rotasjonsbrudd høyt på fibula, uten direkte

traume.

Klinikk:

Det foreligger få gode kliniske tester på syndesmoseskade. Ved større kombinerte båndskader i ankelen, bør leggen testes på

fibulabrudd. Smertene oppstår fortil i nedre delen av tibia i spalten

mellom tibia og fibula. Smertene lokaliseres noe høyere opp på fibula enn skadene på lig.talofib.ant. Ofte er det imidlertid

kombinasjonskader, som ikke gjør funnene entydige. Ekstensjon i ankelleddet vil presse tibia og fibula fra hverandre og

gi smerter.(Talus er bredere fortil enn baktil.) Rtg.stressbilder kan gi mistanke om syndesmoseruptur ved

breddeforøkning, hvis det ikke allerede ved standardbilder viser stor bredde. Det mest typiske er samtidig rotasjonsbrudd i fibula,

som ikke kan oppstå med mindre syndesmosen gir etter. Supplerende us:

Rtg. er viktig i de fleste tilfeller der syndesmoseskader mistenkes.

Behandling: Akutte ligamentskader i ankelen behandles primært med

avlastning ,kompresjon og ising. Kompresjonen er viktigere enn isingen, idet den raskere holder igjen blødning.

Elevasjon gir mindre trykk og føles bedre. Isingen gir smertelindring. Derfor er det vanlig akutt å ise med en gang.

Eksakt diagnose akutt kan være vanskelig å stille, fordi det er

vondt og undersøkelsen hindres av dette. Det er på den annen side viktigst å ta standpunkt til om det kreves røntgen (brudd)

eller noen form for reponering (Brudd eller luksasjoner).

Ellers kan mere eksakt diagnose vente til smertene har dempet seg, vanligvis etter 2-3 dager. Viktigst er å jobbe med

hevelseskontroll. (Fys.terapi-medikamentelt).

Ved flere-gangs overtråkk vil hevelsen sjelden være stor, om det hovner i det hele tatt. Akutt kompresjon og ising kan bringe

tilstanden under kontroll fra minutter til noen få dager. Tidlig aktivisering på sykkel med tape og evt øvelser gir ofte raskt

resultet.

Dersom senere overtråkk blir hyppige og belastende med hevelse i ankelleddet, kalles det funksjonell instabilitet (i motsetning til

anatomisk instabilitet, skuffetest pos,sidevakling pos).

I disse tilfeller foreligger bare to muligheter, yttre stabilisering med

tape,orthose eller operativ behandling. Det er sjelden akt. å operere akutte tilfeller, da flere enn 80% blir

bra ved konservativ behandling. Det bør gå min. 6 uker fra en førstegangs skade til noe standpunkt til operasjon er aktuelt.

Det er nødvendig å forberede en idrettsutøver på at det kan ta 10-

12 uker før en ankel er bra etter operasjon.

Behandling av syndesmoseskader

Slike skader har en tendens til å bli oppdaget gjennom en treg ankelbåndtilhelning. I mange tilfeller kreves 4-5 mnd konservativ

behandling før skaden er bra nok til tøffere idrettsaktivitet.

Syndesmoseskader krever i mange tilfeller operativ behandling, spes. der det opplagt er breddforøkning i ankelgaffelen.

Syndesmoseskrue settes da inn i ca 6 uker. Oftest skjer dette sammen med frakturbehandling i lat. malleol

og/eller andre frakturer. Avlastningen må være kontrollert i de første 6 ukene, da faren for

mere varige smerter ellers er tilstede. Det er ikke avgjort nødvendig med operativ behandling i alle

tilfeller, men skadens alvorlighetsgrad bør forklares for pasienten,

slik at behandlingen kan skje kontrollert. I slike tilfeller er det sjelden aktuelt å starte med løpstrening før det

har gått flere uker,i noen tilfeller opp til 10-12 uker. Viktig å kontrollere så ikke ekstensjonen i ankelen blir et

problem.Stivner det til her vil pasienten ha et betydelig gangproblem i framtiden(pga redusert dorsalfleksjon).

Peroneus-seneluksasjon

Ved vridninger i ankelen og samtidig spenning av

peroneusmusklene, kan retinaklene baktil like over ankelleddet revne fra periost. Dersom dette skjer, kan senene gli forover og på

utsiden av laterale malleol. I spent tilstand kjennes og ses tydelig en glippebevegelse. Det kan gjøre vondt og føre til hevelse i

området. De fleste slike tilfeller melder seg vanligvis til undersøkelse etter en

stund, fordi seneglippingen føles ubehagelig, og fordi det hovner

opp. Diagnosen er lett å stille, men krever oftest testing av

peroneussenene ved å stresse senene.(Eversjon-Ekstensjon)

Behandlingen er vanligvis operativ enten ved at retinakelvevet festes påny, eller at det anlegges en benhindring bak på fibula.

Uansett metode er hensikten å hindre senene å glippe over bakkanten av fibula.

Behandlingstiden er vanligvis 4-6 uker og det kan ikke tillates større belastninger på foten i denne fasen, da vevs- eller benbroen

må få tilhelt sterkt nok.

Tibialis posterior luksasjon.

Motparten til peroneusluksasjon på lateralsiden er tibialis

posteriorluksasjon på medialsiden. Mekanismene er ganske like de på lateralsiden.

Behandlingen er oftest kirurgisk med stabilisering av senekanalen. Tidsaspektet for treningsavbrekk er 6-8 uker.

Seneskader

Ved siden av achilles er det vanligvis tibialis anterior som kan

revne.Mest skjer det på degenerativ basis i festet.Skaden er lett å diagnostisere pga dropfot og manglende kontrurer.Skaden er

alvorlig for funksjonen og må opereres snarest.

Flexor hallucis longus kar revne på baksiden av mediale malleol. Det er relativt sjelden.

Andre seneskader kommer som oftest vev skarpe skader,kniv,skøyter og lignende.

Fot

Brudd 5.metatars (Jones fraktur)

Basisbrudd I 5. Metatars er et problem I idretten. Her sitte peroneus

brevis festet.I forbindelse med ankelovertråkk kan det derfor oppstå

brudd her. Behandlingen vanskeliggjøres av strekket fra senen. I tillegg

tilheler disse skadene langsomt.

Jones fraktur

Klinisk er det lett tilgang til bruddet lateralt. Test av peroneus brevis

vil forsterke mistanken om brudd og røntgen avgjør bruddtype.

Behandling:

Konservativt vil det kreves flere uker å få disse til å tilhele. Når

belastning ikke gjør vondt kan aktiviteten økes. Hvis tilhelningen er

problematisk vil det være akt å skru bruddet sammen.

Brudd metatarser

Skaftfrakturer kommer oftest av støt eller tråkk på foten.

Det hovner ofte mye opp og smertene kan rel. lett lokaliseres.

Behandling:

Oftest konservativ behandling over 4-6 uker. Walker er vanlig idag.

Metatarsfraktur

Brudd tær

Med unntak av stortåen er det konservativ behandling ved brudd i tærne.

Tærne blir stive og hovne ved brudd. Denne tilstanden kan holde seg

ved like I flere måneder etter brudd.

Behandling:

Aktivitet kan tilpasses smerter. Tær kan tapes til hverandre.

Brudd stortå:

Skaden er sjelden. Mest foreligger avulsjoner.

Brudd er aktuelle for operasjon. Ved avulsjoner kan det være akt å

fjerne disse da de ofte er for små til å feste.