Alcoi. TROMBÓTICA VENOSA (ETV) EN EL PACIENTE NO

PROFILAXIS DE LA PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD ENFERMEDAD TROMBTROMBÓÓTICA VENOSA TICA VENOSA (ETV) EN EL PACIENTE (ETV) EN EL PACIENTE NO QUIRNO QUIRÚÚRGICO.RGICO.GUGUÍÍAS AS PRETEMEDPRETEMED Y Y PROMETEOPROMETEO..

Vicente Giner Galvañ.FEA Medicina Interna.

Sección de Medicina Interna. Hospital Verge dels Lliris. Alcoi. Alacant.15

Secció de Medicina InternaHospital Verge dels Lliris.

Alcoi.


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Profilaxis de la ETV en Profilaxis de la ETV en el paciente no el paciente no quirquirúúrgico.rgico.


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• 50% TVP proximal no tratadas→EP en 3 meses


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Historia natural de la ETV: Etiopatogenia.

Tríada de Virchow (1856):

Éstasis venoso: edad avanzada, inmovilidadprolongada, IAM, insuficiencia cardíaca, AVC, injuria espinal, síndrome de hiperviscosidad, policitemia, EPOC severo…

Lesión endotelial: cirugía, TEP previo, trauma, catéteres venosos…

Hipercoagulabilidad: cáncer, obesidad, uso de estrógenos, embarazo o postparto, sepsis, tabaquismo, síndrome nefrótico, trombofílias…

Enfermedad Enfermedad TrombTrombóóticatica Venosa Venosa (ETV) en Espa(ETV) en Españña.a.Registro RIETE.


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Incidencia de ETV en población española.Comparativo.

ETVPrevalencia ETV: 3-5%.Estevan JM, Protocolos de patología vascular para atención primaria. Oviedo: INSALUD, 2000

Tasa incidencia en 2003: 124 casos/100.000 hab/año.Enfermedad tromboembólica venosa en España. FEMI. Madrid: SEMI y S&H, 2006.

DM2Prevalencia: 4,4% (IC95: 2,0-4,8) y el 5,5% (IC95: 5,2-5,9).Gac Sanit vol.20 no.2 Barcelona Mar./Apr. 2006

Tasa Incidencia: 60-150 casos nuevos/100.000 habitantes/añoGrupo de Investigación Clínica del Sureste (GICS). Aten Primaria 2002.


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Incidencia de ETV en población española.Evolutivo.


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Costes directos de la ETV en España.

≈ 60.000.000 €(9.983.160.000 pesetas)


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Costes indirectos de la ETV en España.

≈ 9.000.000 €(1.497.474.000 pesetas)


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Costes indirectos de la ETV en España.


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Impacto de la ETV en el medio hospitalario.

Una de cada diez muertes en el medio hospitalario se deben a enfermedad trombótica venosa (ETV).

Es la primera causa de muerte evitable.


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Aplicación de profilaxis en pacientes hospitalizados. Registro RIETE.

Paciente quirúrgico

Paciente no quirúrgico

69%

26%


Alcoi.




Se estima que mediante una adecuada profilaxis se podría evitar un 56% de casos de Trombosis Venosa Profunda (TVP) y un 52% de TromboembolismosPulmonares (TEP).


Alcoi.

Aplicación de profilaxis en pacientes hospitalizados. Registro RIETE.



69%

26%


Alcoi.


El 75% de casos de ETV hospitalarias ocurre en el paciente El 75% de casos de ETV hospitalarias ocurre en el paciente no quirno quirúúrgicorgico



Se estima que mediante una adecuada profilaxis se podría evitar un 56% de casos de Trombosis Venosa Profunda (TVP) y un 52% de TromboembolismosPulmonares (TEP).


Alcoi.

Incidencia de ETV en población española.Evolutivo.


Alcoi.

ETV como diagnóstico secundario.Evolución.


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ETV como diagnóstico secundario. Tipo de paciente.


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Aplicación de profilaxis en pacientes hospitalizados. Evidencias.

1.- La ETV hospitalaria es más frecuente en el paciente no quirúrgico.


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Pronóstico de la ETV según tipo de paciente.Registro RIETE.


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0

1

2

3

4

5

6

recidivas hemorragiagrave

EP mortal hemorragiamortal

médicos, N=756

quirúrgicos: N=884

Pronóstico de la ETV según tipo de paciente.Registro RIETE.


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2.- La ETV en el paciente no quirúrgico tiene peor pronóstico.


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Apenas existe información sobre ETV enPacientes no quirúrgicos.


Numerosos ensayos clínicos

Protocolos claramente establecidos


Muy escasos estudios

No protocolos claramente establecidos de actuación

Ensayos clínicios de profilaxis en pacientesmédicos ingresados


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TVP (flebo)o EP clínica

TVP (eco)o EP clínica

TVP (flebo)o EP clínica

objetivo

47%p = 0.039

48%p = 0.002

63%p < 0.0002RRR

5.6%2.6%5.5%profilaxis

10.5%5.0%14.9%placebo

Fondaparinux2,5 mg/día

Dalteparina5000 UI/día

Enoxaparina20 ó 40 mg/día

fármaco

ARTEMISn = 849

PREVENTn = 3681

MEDENOXn = 738

Ensayos clínicios de profilaxis en pacientesmédicos ingresados


Alcoi.

202045451010NNT

47%47%47%p = 0.039p = 0.039p = 0.039

48%48%48%p = 0.002p = 0.002p = 0.002

63%63%63%p < 0.0002p < 0.0002p < 0.0002RRRRRRRRR

5.6%5.6%5.6%2.6%2.6%2.6%5.5%5.5%5.5%profilaxisprofilaxisprofilaxis

10.5%10.5%10.5%5.0%5.0%5.0%14.9%14.9%14.9%placeboplaceboplacebo

Fondaparinux2,5 mg/día

Dalteparina5000 UI/día

Enoxaparina20 ó 40 mg/día

fármaco

ARTEMISn = 849

PREVENTn = 3681

MEDENOXn = 738


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3.- Aunque es menor la información en el paciente no quirúrgico, los datos demuestran que la profilaxis de la ETV en el paciente no quirúrgico ingresado es efectiva.


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Eficacia a 4 meses de la profilaxis de la ETV del paciente médico con enoxaparina.Estudio MEDENOX.

0.02.04.06.08.0

10.012.014.016.018.0

All VTE Proximal DVT PE

PlaceboEnoxaparin 20 mg

Enoxaparin 40 mg

Patie

nts

(%)

p=0.0003

p=0.0180

17.1%17.5%

7.0% 6.5%5.3%

2.2%

- 59%

- 66%

Not Significant

VTE: Venous Thrombotic event. DVT: Deep venous thrombosis. PE: Pulmonary embolism.


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Supervivencia en la profilaxis del ETV del paciente médico a altas dosis.Estudio MEDENOX.


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3.- Aunque es menor la información en el paciente no quirúrgico, los datos demuestran que la profilaxis de la ETV en el paciente no quirúrgico ingresado es efectiva, siendo recomendable el uso de dosis altas.


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Profilaxis de la ETV en el paciente no quirúrgico.Conclusiones.

La profilaxis de la ETV en pacientes no quirúrgicos reúne los criterios que se recomiendan para la elección de un problema susceptible de mejorar mediante una guía de práctica clínica:

Frecuencia elevada

Gravedad potencial elevada

Variabilidad en la práctica clínica con un alto nivel de incertidumbre

Elevado impacto potencial en los pacientes

Alto consumo de recursos

Guías de Práctica Clínica PRETEMED y PROMETEO.


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PROMETEO

Algoritmos de decisión en profilaxis de la

ETV en AP en paciente no quirúrgico


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Objetivos y Metodología de la Guía PRETEMED 2007.

ObjetivoIdentificación del paciente hospitalizado con patología no quirúrgica y susceptible de realizar profilaxis de ETV.

MetodologíaRevisión pormenorizada y sistematizada de la bibliografía sobre peso de cada uno de los factores de riesgo y eficacia/efectividad de su tratamiento.


Alcoi.

Identificación del paciente de riesgo para ETVGuía PRETEMED 2007.

PRETEMED 2003 26

PRETEMED 2007 38

EdiciEdicióónn Factores analizadosFactores analizados

Revisados 225 de 3.845 artículos publicados hasta Dcbre 2006


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Identificación del paciente de riesgo para ETVGuía PRETEMED 2007.

PRETEMED 2007 48 iniciales

EdiciEdicióónn Factores analizadosFactores analizados

10 sin evidencias38 analizados 38 analizados

34 de riesgo34 de riesgo


Alcoi.

Listado de factores: Incidencia de ETV y Ponderación del riesgo (I).Guía PRETEMED 2007.

*

*: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%).


Alcoi.

Listado de factores: Incidencia de ETV y Ponderación del riesgo (II).Guía PRETEMED 2007.


*


Alcoi.

Listado de factores: Incidencia de ETV y Ponderación del riesgo (III).Guía PRETEMED 2007.


*


Alcoi.

Listado de factores: Incidencia de ETV y Ponderación del riesgo (IV).Guía PRETEMED 2007.


Alcoi.

Recomendaciones (I).Guía PRETEMED 2007.

___________________________________

________________________________________


Alcoi.

Recomendaciones (II).Guía PRETEMED 2007.


Alcoi.

Recomendaciones (III).Guía PRETEMED 2007.


Alcoi.

Recomendaciones (IV).Guía PRETEMED 2007.


Alcoi.

Recomendaciones (V).Guía PRETEMED 2007.


Alcoi.

Recomendaciones (VI).Guía PRETEMED 2007.


Alcoi.

Recomendaciones (VII).Guía PRETEMED 2007.


Alcoi.

Listado de factores: Incidencia de ETV y Ponderación del riesgo (VIII).Guía PRETEMED 2007.


Alcoi.

Recomendaciones (IX).Guía PRETEMED 2007.


Alcoi.

Cálculo del riesgo individual ETV.Guía PRETEMED 2007.


Alcoi.



Alcoi.



Alcoi.

Indicaciones de profilaxis según riesgo individual.Guía PRETEMED 2007.



Alcoi.

Medidas de profilaxis de la ETV en paciente no quirúrgico (i).Guía PRETEMED 2007.


Alcoi.

Medidas de profilaxis de la ETV en paciente no quirúrgico (ii).Guía PRETEMED 2007.


Alcoi.

Medidas de profilaxis de la ETV en paciente no quirúrgico (ii).Guía PRETEMED 2007.

Tipos de heparinas de bajo peso molecular

50 UI/kg/ 24 h175 UI/kg/24 hTinzaparinaInnohep®

0,6ml/24 h85,5 UI/kg/12 hNadroparinaFraxiparina®

40mg/24 h 1,5 mg//kg/24 hEnoxaparinaClexane®

2.500-5.000 UI/24 h200 UI/kg/24 h o 100 UI/kg/12 h

DalteparinaFragmin

2.500-3.500 UI/24 h 115 UI/kg/24 hBemiparinaHibor®

Dosis profilácticaDosis terapéuticaFármaco


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Medidas de profilaxis de la ETV en paciente no quirúrgico.Guía SEMI 2004.


Alcoi.

Médico de AP y profilaxis ETV Continuar profilaxis iniciada en el hospital.

Continuar profilaxis de pacientes con inmovilización por traumatismos de EEII.

Profilaxis de la ETV en el paciente ambulatorio.


Alcoi.

Médico de AP y profilaxis ETV Continuar profilaxis iniciada en el hospital.

Continuar profilaxis de pacientes con inmovilización por traumatismos de EEII.

Profilaxis de la ETV en el paciente ambulatorio.

Detección de pacientes no hospitalizados beneficiarios de profilaxis TVP


Alcoi.

La ETV hay que buscarla…y al paciente susceptible de tenerla también.

Sobre todo en Atención Primaria

PROMETEO

Algoritmos de decisión en profilaxis de la

ETV en AP en paciente no quirúrgico

Profilaxis de la ETV desde AP

La entrada en el algoritmo debe ser desde la sospecha de un encamamiento prolongado (>4 días) y reversible, que pueda originar un enlentecimientotemporal del flujo sanguíneo, único precipitante significativo en el medio extrahospitalario.

El tiempo de encamamiento sin profilaxis constituye un factor de riesgo de ETV, especialmente en mayores de 50 años, independientemente del proceso que condiciona el reposo.

Encamamiento > 4 días (*)

< 40 años 40-60 años > 60 años




Infección grave como causa del encamamiento

Neoplasia activa

Patología Crónica

EPOC Insuficiencia Cardiaca




Hiper-estrogenismo

ETV previaidiopática

Estados de hipercoagulabilidad


Se recomienda profilaxis con HBPM> 4

Se sugiere profilaxis con HBPM4

Considerar el uso de medidas físicas1-3RecomendaciónRiesgo

ajustado

Cálculo del riesgo Ajustado (RA)RA= Procesos precipitantes (rojo) + Otras circunstancias de riesgo (verde)

Aplicar solo si al menos un proceso rojo o un proceso asociado con peso ≥ 2


1. Rasmussen M. FAME. J Thromb Haemost 2006;4

2. Hull R, methodology for the EXCLAIM study. J Thromb Thrombolysis 2006; 22

Inicio precoz48 primeras horas

Duración óptimano clara1, 2

duración media 10 días (7-14)mientras dura hospitalizacióncontinuación domiciliaria si se mantiene riesgo

Dosis HBPMaltas


GraciasGracias


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Fragmín®. Ficha Técnica.


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Clexane®. Ficha Técnica.


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Hibor®. Ficha Técnica.


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Arixtra®. Ficha Técnica.

Nuevos anticoagulantes

1.- Inhibidores del factor Xa: Fundaparinux,

2.- Inhibidores directos de la Trombina: Melagatran-Ximelagatran, Hirudina, Dabigatrán (Pradaxa®), Rivaroxaban y Apixaban

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