Algoritmo diagnostico delle infezioni da

Clostridium difficile

Dr Biagetti Carlo

UO Malattie Infettive Rimini

AUSL della Romagna

Definizione di caso ai fini della sorveglianza

Definizione di caso ai fini della sorveglianza

Definizione di caso in ambito clinico

Clinica

• Le manifestazioni dell’infezione da CD con ceppi produttori di

tossina passano dallo stato di portatore asintomatico, alla diarrea

media o moderata fino alle forme fulminanti e qualche volta fatali di

colite pseudomembranosa e megacolon tossico.

Asintomatico Shock settico

Diagnosi

•Il laboratorio non è in grado di distinguere il portatore

asintomatico dal paziente con colite da CD, pertanto la

selezione dei pazienti a cui richiedere l’esame microbiologico

risulta fondamentale in tutto l’iter diagnostico e terapeutico

successivo

esposizione Fattori di

rischio

Risposta

immunitaria

Fattori di rischio

Es obiettivo

Clinica

Lab

Fattori di rischio

• L’età superiore a 60 anni è di per sé un fattore di rischio, che

diviene più significativo oltre gli 80.

• Recente ospedalizzazione

• Co-morbosità severe: insufficienza renale cronica, fibrosi cistica,

chirurgia del tratto intestinale e biliare, neoplasie ematologiche ecc.

• Immunodepressione, anche per terapie farmacologiche.

• Alimentazione con sondino naso-gastrico.

• Utilizzo di inibitori di pompa protonica

Fattori di rischio

Terapia antibiotica (in corso , ma anche 5-10 gg dopo

la sospensione)

Frequente Occasionale Rara

Fluorchinolonici Macrolidi Amminoglicosidi

Clindamicina Bactrim Tetracicline

Cefalospsorine Metronidazolo

Penicilline Vancomicina

DiarreaAltri

sintomi

Esame

obiettivoLab

Colon

scopia

Portatore

asintomticoAssente Assente Normale

Assenza di

alterazioniNormale

Colite con

diarrea

• Più di 3 scariche di

diarrea al giorno

• Presenza di leucociti

e muco nelle feci

• SOF:+

Nausea,

anoressia,

febbre,

malessere,

disidratazione

Addome disteso

e dolente alla

palpazione

Leucocitosi

neutrofila,

ipercreatinemia

Segni di colite

diffusa o a chiazze

Colite

fulminante

• La diarrea può

peggiorare o ridursi a

causa di ileo

paralitico e

megacolon tossico

Letargia,

ipotensione,

febbre, dolore

addominale

Addome acuto

con segni di

peritonismo

Severa leucocitosi

neutrofila, acidosi,

IRA

Colonscopia

controindicata;

RX addome:

DIA>7cm

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale

• Diarrea da farmaci

• Malattie infiammatorie croniche intestinali

• Nutrizione parenterale

• Shock settico

• Addome acuto

• Ileo paralitico

+

-

Diagnosi

Coltura per C. difficile:

prevede la semina del campione, previo arricchimento, su terreni selettivi

differenziali e l’identificazione di specie. Ritenuto il test più sensibile e anche

specifico a condizione che venga saggiata la capacità degli isolati di

produrre tossine (coltura tossinogenica TCCA). A causa del tempo

richiesto (coltura più identificazione) non è indicata quale test di screening.

Ricerca della tossina B mediante coltura di tessuti (TCCA):

tissue colture cytotoxin assay, comprensivo di test di neutralizzazione.

Ritenuta il gold standard per sensibilità (10 pg di tossina B) e specificità

presenta alcuni inconvenienti (necessità di linee cellulari, scarsa

standardizzazione,TAT > 48 ore)

Single Vs Multistep

Specificità Sensibilità

Single step 94-97% 86-92%

Multi step 92-100% 68-100%

• To determinethe natural history and need for treatment of patients

who are toxin immunoassay negative and polymerase chain

reaction (PCR) positive (Tox−/PCR+) for CDI

• Prospective observational cohort study at a single academic

medical center among 1416 hospitalized adults tested for C

difficile toxins 72 hours or longer after admission between

December 1, 2010, and October 20, 2012

• At baseline, Tox−/PCR+ patients had lower C difficile bacterial load and

less antibiotic exposure, fecal inflammation, and diarrhea than Tox+/PCR+

patients (P < .001 for all).

•Trai pazienti ospedalizzati con sospetta CDI le complicanze e i decessi

sono avvenuti tutti nel gruppo Tox+.

•Nel 58.7% dei pazienti del gruppo Tox-/PCR+ non trattati, non è stato

nuovamente richiesto un test per CDI e solo il 13% alla fine ha ricevuto un

trattamento completo analogo al gruppo Tox+

• I pazienti Tox-/PCR+ hanno un outcome analogo a quello dei Tox-/PCR-

•La metodica one step è gravata da un alto rischio di overdiagnosi,

overtreatment e costi elevati.

•Mai dimenticare che esistono pazienti con CDI severa che risultano negativi

al test, per cui nei pazienti gravi con forte sospetto di CDI è consigliato il

trattamento anche con test negativi

Conclusioni

• I portatori asintomatici di CD sono il 3-7% della popolazione generale, fino il

15% di chi è stato ricoverato in ospedale e fino il 50% dei pazienti ospiti

delle lungodegenze.

• Pertanto i test microbiologici vanno richiesti solo in un adeguato contesto

clinico ed epidemiologico.

• Il CDC segnala che al passaggio dai test immunoenzimatici a quelli in PCR

l’incidenza di CDI è aumentata del 43-67%.

• L’approccio single step è gravato da un rischio di overdiagnosi e

overtrattamento.

• Il clinico dovrebbe venire a conoscenza del risultato tox-/PCR+ e decidere

se eseguire il trattamento o meno.

• Sulla base dell’outcome dei pazienti Tox-/PCR+ rimandare il trattamento è

ragionevole