06-05-2013

1

ALMEN KIRURGI-1

Infektion og inflammation

Blødning

Shock

Almen kirurgi

• Faget Almen kirurgi (6. sem.) omfatter en

gennemgang af en række kirurgiske emner

omfattende hele kroppen, i modsætning til

Speciel kirurgi (7., 8., 9. og 10. sem.), som

omhandler kirurgiske problemer i tygge-

organet og tilgrænsende regioner.

Almen kirurgi

1. Infektion og

betændelse

2. Blødning og

shock

3. Traumatiske

læsioner

4. Kemiske og

termiske

læsioner

5. Plastik- og

rekonstruk-

tionskirurgi

6. Sygdomme

i led

7. Frakturlære 8. Arterier, vene-

lymfesystem

9. Traumatiske

læsioner i

CNS

06-05-2013

2

Infektion og inflammation

• Infektion: Indtrængen af mikroorganismer i

en makroorganisme, deres formering og

fremkaldelse af sygdom.

• Infektionsformlen:

antal mikroorg. x virulens

Infektion = ---------------------------------------

resistens

Infektion og inflammation

• Antal: Kritisk inoculum: Mindst 105

mikroorganismer

• Virulens: Farlighed, invasitet og

patogenitet

• Resistens: Lokale og generelle

Infektion og inflammation

• Infektionsspredning:

a) Luftbåren (støv, dråber)

b) Kontaktsmitte (kønssygdomme)

c) Inokulation (stik)

• Krydsinfektion:

Spredning fra pt. til pt.

• Indgangsporten er som regel hud eller slimhinder

06-05-2013

3

Infektion og inflammation

• Inflammation = betændelse.

Organismens reaktion på ethvert irritament,

Inflammationen kan opfattes som første led

i en helingsproces og er derfor nødvendig

for organismen for at kunne reparere en

skade.

Infektion og inflammation

• Inflammationen har fem kardinalsymptomer:

- Tumor: hævelse (ødem pga. vasodilation)

- Rubor: rødme (pga. vasodilation)

- Calor: varme (pga. vasodilation)

- Dolor: smerte (pga. frigørelse af algogene

substanser: Prostaglandiner, K+ og H+, brady-

kinin og histamin)

- Functio laesa: nedsat funktion (pga. påvirket

muskulatur, fx trismus eller defense musculaire)

06-05-2013

4

Infektion og inflammation

Definition af nogle udtryk:

• Granulationsvæv: Nydannet væv, rigt på kar

og fibroblaster. Er normalt rødligt,

• Absces: Pusansamling i et ikke-præformeret

hulrum (da. byld).

• Pus: Består af døde celler og døde bakterier,

oftest gulligt og ildelugtende

Infektion og inflammation

• Empyem: Pusansamling i præformeret

hulrum, fx sinusempyem.

• Phlegmone: Diffus, ikke-velafgrænset

infektion i vævene. Kaldes også for

cellulitis.

• Gasphlegmone: Luftansamling i vævene.

Kan føre til gasgangræn.

Infektion og inflammation

• Sepsis: Infektion i blodbanen; høj feber.

• Pyæmi: Pus i blodet

• Lymfangitis: ”Blodforgiftning”. Er i virke-

ligheden en betændelse langs lymfekarrene.

• Lymfadenitis: Hævede lymfeknuder

06-05-2013

5

Behandling af infektion og

inflammation1. ”Ubi pus – ubi evacui” = Hvor der er pus,

skal der drænes = Incision og drænage =

I & D.

2. Antibiotika. Dræber eller hæmmer vækst af mikroorganismer.

Kan gives profylaktisk = forebyggende eller

kurativt = helbredende.

I de fleste tilfælde understøtter antibiotika kroppens naturlige forsvarsmekanismer

Behandling af infektion og

inflammation

3. Antiinflammatorika:

Hæmmer prostaglandinsyntesen

a) glukokortikosteroider =

binyrebarkhormoner

b) NSAI = non-steroide antiinflammatorika

fx ibuprofen

Behandling af infektion og

inflammation

4. Fysiske metoder:

a) varme omslag eller infrarød lampe

b) ispose eller klorætylspray

(muskelkramper)

06-05-2013

6

Behandling af infektion og

inflammation

5 Analgetika:

a) lokalanalgetika (membranstabiliserende)

b) NSAI (hæmmer Cox 1 og Cox 2)

c) Selektive Cox-2 hæmmere

d) ASA (hæmmer Cox 1og Cox 2)

e) paracetamol (hæmmer Cox 3)

Blødning

• Blødning (hæmorrhagia) er udtræden af

blod fra karrene til ydre eller indre

overflader.

• Blødning kan være:

- arteriel (lyserød og sprøjtende)

- venøs (mørkerød og jævnt løbende)

- kapillær (sivende)

Hæmostase: Standsning af blødning

Naturlig koagulation

Kræver 13 faktorer

Extern Intern

Thromboplastin

Thrombin

Fibrinogen Fibrin

(koagel)

06-05-2013

7

Patienter i

antikoagulationsbehandling (Ak)

• INR = International normalized ratio

• Er en standard med hvilken man angiver

koagulationsevnen hos den enkelte pt.

• Er hos normale 1

• Ligger terapeutisk på 2,0-3,5 hos pt. i Ak-beh.

• Vedr. operative indgreb: INR ændres ikke,

hvis den er < 3, ellers reguleres den nedad.

Andre metoder til hæmostase

• Kompres med fugtet gaze i 5-10 min.

• Ligatur (omstikling med sutur)

• Elektrokoagulation

Andre metoder til hæmostase

• Resorbérbare hæmostatika:

- Surgicel (oxideret regeneret cellulose)

- Spongostan (gelatinesvamp)

- Lyostypt (kollagensvamp)

- Fibrinklæber (udfældet fibrin)

• Ikke-resorbérbart hæmostatikum:

- Stryphnon-gaze (adrenolon)

06-05-2013

8

SHOCK

• Et misforhold imellem karbanens kapacitet

og den cirkulerende blodvolumen.

• Cirkulerende blodvolumen udgør ca. 7% af

legemsvægten, dvs. en 5-6 l blod hos voksne

SHOCK

• Tab på ½ l (= 1 portion blod), ca. 10%. Volumen kompenseres hurtigt ved:

- karkontraktion i hud

- indløb af væske fra interstitialrummet

Blodceller kompenseres senere

• Ved blodtab på 15-20% er der risiko for udvikling af shock, dvs. et akut fald i systoliske blodtryk

Det systoliske blodtryk SBT

Afhænger af følgende faktorer:

- SV = slagvolumen (normalt ca. 70 ml)

- PF = pulsfrekvensen (normalt 70 slag/min)

- PM = perifere modstand (arteriolekonstriktion)

SBT = SV x PF x PM

SV afhænger af det venøse tilbageløb

06-05-2013

9

Det systoliske blodtryk SBT

SBT = SV x PF x PM

• SV afhænger af det venøse tilbageløb (VT).

• Falder VT, så falder SV og SBT.

• Kompenseres i første omgang ved ↑ PF og

↑ PM (bleghed) (= ↓ O2-forsyning i de

perifere væv. Forringet perfusion).

Karbanen

Den cirkulerende blodvolumen

Volumen falder:

1. Hæmorragisk shock

pga. blodtab

2. Væsketab pga. forbrænding

(elektrolytshock)

06-05-2013

10

Karbanens

kapacitet

udvides, fx ved

-Anafylaktisk

shock (histamin)

-Endotoksisk

shock (infektion)

-Overdosering

med lokalanalge-

tika

Shock

• Endeligt kan shock også opstå ved, at

hjertets pumpefunktion reduceres, fx ved en

blodprop eller tiltagende grad af hjertesvigt

(morbus cordis incompesatus).

• Kaldes for kardiogent shock

Behandling af shock

• Væske iv. (saltvand,

plasma eller blod)

• Vasokonstriktor

(adrenalin)

• Glukokortikoid

(SoluCortef®)

• Myekardiestimulerende

(dopamin, digitalis)

06-05-2013

11

Cellevæggen

• Er normalt en semipermeabel membran.

• Den er permeabel for vand, elektrolytter,

glukose, aminosyrer og urinstof, men ikke

for proteiner.

Osmotisk ligevægt

hypoton

hyperton

Overhydrering

• Tilførsel af for meget væske, som normalt

vil udskilles gennem nyrerne.

• Væsken fordeler sig ligeligt i ekstra- og

intracellulærfasen, som derved bliver

hypoton.

• Der kan optræde lungeødem og subkutane

ødemer

06-05-2013

12

Normalt væsketab

• Per dag 2,5 til 2,8 liter

- sved: 1,0 til 1,5 liter + NaCl

- urin: 1,0 til 2,0 liter + salte + affaldsstoffer

-tarm: 0,1 liter + salte + affaldsstoffer

Normalt væsketab

• I nyreglomeruli filtreres ca. 2.000 liter væske per døgn.

• Af dette resorberes 1.998 til 1.999 liter tilbage i Henles slynger

• Resultat: 1-2 liter urin

• God regel: Vand følger Na+

• I tarmen secerneres 7-8 liter væske/døgn.

I colon sker der en resorption af vand.

Dehydrering: Tilførsel af for lidt væske

• Ældre mennesker (drikker for lidt vand)

• Permanente dræn

• Ileus (tarmslyng)

• Forbrændinger

• Opkastning (vomitus)

• Diaré

• Tarmfistler

• Ascites (for meget væske i bughulen)

• Hydrothorax (væske i lungerne)

06-05-2013

13

Nedsat væsketilførsel

• Ved hjerneødem

• Ved inkompenseret mb. (mb= morbus =

sygdom) cordis

Tørst

• Udløses af intracellulær vandmangel i

hjerneceller (tørstcenter i hypothalamus)

Hypoton dehydrering

• Elektrolytab > væsketab

• Vand går fra ekstra- til intracellulærfase:

• Ekstracellulærvæske og blodvolume: ↓

• Fører til shock og nyresvigt

• Der er ikke tørst

06-05-2013

14

”Miners’ cramp”

• Skyldes tab af Na+ og vand i forbindelse

med kraftig sveden.

• Kun vandet bliver erstattet

• Der optræder derfor en hypoton dehydrering

Isoton dehydrering

• Optræder når vand og elektrolytter tabes i

lige store mængder, fx fra højtsiddende

tarmfistler, galdefistler, opkastninger og

diaré.

• Nedsat diurese, ↓ BT og shock

Turistdiaré

• Infektion i mavetarmkanalen

• Der mistes store mængde væske og elektrolytter

• Behandles bedst med kogt vand + salt + sukker:

Til 1 liter kogt vand tilsættes 1 spiseskefuld brun

sukker (rig på K+ og energi) og 1 barneskefuld

køkkensalt ( Na+ og Cl-)

• Der drikkes 2-3 liter af denne blanding dagligt

• Suppleres med bananer og tomater (salte)

06-05-2013

15

Hyperton dehydrering

• Optræder hvis vandtabet > elektrolyttabet.

• Cellerne dehydreres pga. hypertoni i ekstracellulærrummet:

• Der vil optræde tørst pga. intracellulær vandmangel

Ændringer i vævs-pH

• pH reguleres normalt af:

HCO3- og proteiner

• Normal vævs-pH er 7,40

Acidose: pH < 7,35

• Metabolisk acidose ses ved sukkersyge,

spec. hyperglycæmi (ketoacidose) eller

forgiftning med acetylsalicylsyre (især

børn)

• Respiratorisk acidose ses ved dårlig

ventilation, fx emfysem, astma eller KOL

(kronisk obstruktiv lungelidelse)

06-05-2013

16

Alkalose (baseose): pH > 7,45

• Metabolisk alkalose ses ved opkastninger

og ventrikelsug samt øget tilførsel af base

(antacida)

• Respiratorisk alkalose ses ved

hyperventilation: ↓ pCO2 → cerebral

vasokonstriktion (konfusion), carpopedal

spasmer (↓ se-Ca = tetani) og

bevidsthedstab