Alt solunum yolu enfeksiyonlarında yeni etkenler

Dr. Haluk Çokuğraşİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

EpidemiyolojiDünyada her yıl <5 yaş 10.5 milyon çocuk ölüyor!%18’inden pnömoniler sorumlu Ülkemizde “0” yaş grubunda bebek ölümlerinin %48.4’ü, 1- 4 yaş grubunda çocuk ölümlerinin %42.1’i pnömoni nedeniyle.ASYE “0” yaş grubu ölümlerde 2. sırayı, 5 yaş altıçocuk ölümlerinde 1. sırayı almakta Sağlık Bakanlığı-1998

Toplum Kökenli Pnömoniler

TKP’in % 37’si çocukluk çağında

Etkenler % 20 – 60 belirlenemez.

Hastalık olguların % 8 – 30’unda “karışık”infeksiyon biçiminde

“Yeni etkenler...”

İnsan metapneumovirüsleriKuş gribiSARS (Coronavirüsler)

İnsan metapneumovirüsleriİlk kez 2001 yılında solunum sistemi hastalığına yol açan bir etken olarak tanımlanmıştır .Alt solunum yolu enfeksiyonlarıiçerisindeki sıklığı% 1,5-% 24.Preterm doğmuş süt çocukları mortalite ve morbidite açısından en riskli grup

Van den Hoogen BG, Nat Med 2001;7:719-24

Principi N, Clin Microbiol Infect 2006; 12(4):301-8.

Hastalık spektrumu ve epidemiyolojik özellikleri büyük ölçüde RSV’ye benzer:

Basit soğuk algınlığıKrup Bronşiyolit Pnömoni Reaktif havayolu hastalığı

HMP ile infeksiyon daha çok kış ve erken ilkbahar aylarında. Hospitalize edilen 668 çocuğun %4’ünde etken olarak HMP virüslerini gösterilmiştir.

Mullins JA, et al. Human metapneumovirus infection among children hospitalized with acute respiratory illness. Emerg Infect Dis. 2004;10-700-5.

Klinik semptomlar ve radyolojik bulgular diğer alt solunum yolu infeksiyonlarından farksız.Sıklıkla yaşamın ilk bir yılında Daha sonraları reinfeksiyonlar da olabilmektedir.Risk faktörleri (RSV gibi)

Prematürite, BPD, Konjenital kalp hastalığı, Küçük yaş

Tanı: PCR, multiplex rapid viral test, virüs izolasyonuTedavi: Semptomatik Gerektiğinde oksijen tedavisi ve mekanik ventilasyon uygulanabilir.

Coronavirüsler:Coronavirüsler antijenik ve genetik özelliklerine göre 4 farklı gruba ayrılırlar.Genellikle soğuk algınlığı gibi hafif solunum yolu infeksiyonlarındansorumludurlar.

SARS

İlk kez Kasım 2002’de Guangdong’da(Çin) bir tür atipik pnömoni salgını.Etkenin coronavirüsler olduğu daha sonraları saptanabilmiştir (SARS-CoV). Bu salgında, 1 yılda 8000’den fazla kişi SARS nedeniyle kaybedilmiştir.

http://images.google.com.tr/imgres?imgurl=http://www.epicentro.iss.it/focus/sars/map2003_04_09.jpg&imgrefurl=http://www.epicentro.iss.it/focus/sars/sars.htm&h=708&w=1000&sz=106&tbnid=AKbYkhgU31EccM:&tbnh=105&tbnw=149&hl=tr&start=20&prev=/images%3Fq%3DSARS%26svnum%3D10%26hl%3Dtr%26lr%3D%26sa%3DG

Mortalite erişkinlerde daha yüksek (%10 )Hastalık çocuklarda ise daha hafif.Kronik hastalığı olanlarda, diabetlilerde, kalp hastalığı olanlarda ve yaşlılarda infeksiyon % 50 oranında ölümcül.

Krilov LR.. Curr Opin Infect Dis. 2004;17(5):391-5.

Leung C, et al. Severe acute respiratory syndrome in children. Pediatrics. 2004;113:535-43.

İki-on günlük bir kuluçka döneminden sonra ağır solunum yetersizliği ile sonlanan hızlı gidişli bir solunum yolu infeksiyonu ortaya çıkmaktadır.

Tanı: PCRBugün için spesifik bir tedavi yoktur.Oksijen takviyesi ya da mekanik ventilasyon tedavide yararlıolabilmektedir.

Kuş gribi etkeni (H5N1)İnfluenza virüsleri antijenik özelliklerine göre A, B, ve C tiplerine ayrılırlar. A tipi insanlarda ve hayvanlarda, özellikle ciddihastalığa neden olur ve pandemiler yapabilir. A virüsleri iki yüzey glikoproteinine, hemagglütinin(H) ve nöraminidaza (N) göre alt tiplere ayırılırlar. B tipleri sadece insanlarda; B ve C tipleri daha hafif bir hastalıktan sorumludurlar

Meissner HC. Reducing the impact of viral respiratory infections in children . Pediatr Clin N Am. 2005;52:695-710.

A tipi virüsH ve N yüzey glikoproteini, epidemiyolojiközellikler ve patogenezle ilişkili. H glikoproteini virüsün respiratuar epiteletutunmasına ve viral replikasyona neden olur.N glikoproteini enfekte hücrelerden olgunlaşmış virüs salınmasını kolaylaştırır.

A tipi virüslerÖzellikle kuşlar arasında, ayrıca atlar, domuzlar ve insanlarda da yayılabilmektedirler. Kuşlar influenzavirüslerinin doğal rezervuarlarıdır.

H5N1 virüsüAvian(kuşlara ait) influenzaYaklaşık yüzyıldan beri bilinmekteİlk insan vakası 1997’deKuşlar-Kümes hayvanları-İnsanlarİnsan-İnsan geçişi yok (?)1917, 1957, 1968’deki insan influenza pandemilerinde kaynak kuşlar mı ?

Kuşlardan insana H5N1 virüsünün bulaşmasıilk kez 1997’de Hong Kong’da Bu salgında 18 kişide infeksiyon, 6’sı ölmüş.2004’ün başlarında Uzak Doğu ülkelerinde kuş gribine rastlanmış ve 100 milyon kuşitlaf edilmiştir.2004’ün son aylarında ikinci bir salgın.

Larkin M. Avian Flu: sites seek to respond and reassure. Lancet Infect Dis. 2005;5(3):141-2.

Van Bölgesinde Avian İnfluenzaVakaları

Prof. Dr. Ahmet Faik ÖNER

Başlangıçta ve en anormal düzeydeki laboratuar bulguları

Hasta 1 Hasta 2 Hasta 3 Hasta4

Hasta5

Hasta 6 Hasta 7 Hasta 8

Hasta 9

Hasta 10

Hemoglobingr/dl

15.414

159,8

13,39,2

10,57,9

11,99,9

1310,6

12,410

13,59,7

12 11.8

WBC X103/mm3

1,21

1,921,16

1,71,14

3,01,41

7,13,16

4,41,28

4,32,2

3,32,1

8,2 5,6

Lymphocyte X 103/mm3

0,6 1,1 0,55 1,4 2,1 1 1,6 1,4 2,6 2,2

PLTx103/mm3

7161

9065

4744

15389

26455

8776

125110

12675

234 232

ALTU/l

8 44186

104159

1831

1853

2245

2342

2225

12 15

ASTU/l

30 3381238

399776

50135

43141

50169

72179

107129

25 19

GGTU/l

1551

818

8 1013

1213

57

LDHU/l

677 40327482

21025218

11381914

6862559

6042633

11343240

19372232

420 410

CKU/l

52 34294500

30954200

690750

3451396

4742236

2974649

95200

82 144

AmilazU/l

42 117466

172176

69156

105139

73176

244769

124175

60

Başlangıçta ve en anormal düzeydeki laboratuar bulguları

Hasta 1 Hasta 2 Hasta 3 Hasta4

Hasta5

Hasta 6 Hasta 7 Hasta 8

Hasta 9

Hasta 10

PTSec

32 14,315

14,815,2

12,213

13,514

1416

1215

13,613,9

14 13

aPTTSec

101 50,267,2

48,355,8

30,844

35,139

3440

42,551

36,140

32 30

D-dimerMg/dl

5.45.8

5,257,9

3,57,85

18,130

2,118

1,87,2

1,22,65

33,4

0,5 0,4

FibrinogenMg/dl

37 220210

177165

286176

329167

349256

297183

274142

371 376

Ferritin ng/ml 1500 1500 1500 217 NA 1500 77

TriglyseridMg/dl

94 78265

NA 122219

188244

Oxygensaturation

67 42 57 88 89 99 99 86 99 99

Fatma Koçyiğit 31.12.2005

Fatma Koçyiğit 3.1.2006

Hülya Koçyiğit 31.12.2005

Hülya Koçyiğit 2.1.2006

Ayşegül Özcan 2.1.2006

Saat 22.00

Ayşegül Özcan 3.1.2006

Saat 08.00

Ayşegül Özcan 5.1.2006

Ayşegül Özcan 6.1.2006

Ayşegül Özcan 21.1.2006

Ayşegül Özcan 23.1.2006

Yusuf Tunç 2.1.2006

Yusuf Tunç 5.1.2006

Yusuf Tunç 22.1.2006

Fatma Özcan 10.1.2006

Fatma Özcan 11.1.2006

Fatma Özcan 12.1.2006

Fatma Özcan 14.1.2006

Muhammed Özcan10.1.2006

Muhammed Özcan 16.1.2006

Muhammed Özcan 20.1.2006

Muhammed Özcan 23.1.2006

Yusuf Özcan 2.1.2006

Yusuf Özcan 4.1.2006

Yusuf Özcan 8.1.2006

Yusuf Özcan 15.1.2006

Yusuf Özcan 23.1.2006

Prognostik faktörler Yaşayan vakalar (6) Ölen vakalar (4)

Yaş (Yıl) 8 (3-18) 13,5 (11-15)

E/K 3/3 1/3

Altta yatan hastalık 0 0

Semptom başlangıcı-yatışarasındaki süre

4,1 (1-10) 8,5 (8-10)

Yatıştaki BK 4700 (3000-7100) 2305 (1200-4400)

Yatışta lenfopeni 2/6 4/4

Yatışta trombositopeni 2/6 4/4

Başlangıç-Oseltamivirarasındaki süre

5,1 10

CK Başlangıç ve pik 275/1415,4 1762/2747

Başlangıç ve pik LDH 1054/2073 1853/4002

TanıErken dönemde kültürHızlı tanısal testler (ELISA)Hemagglutinasyon inhibisyon testleri

TedaviOseltamivirBakteriyel spektrumu kapatacak şekilde ABKortikosteroidIVIGŞok tedavisiMekanik ventilasyon

İnfluenza tedavisiZanamivir: İnhale, profilakside yeri yok; >7 yaş (10mg bid)Oseltamavir: Oral, profilaktik kullanılabilir; >1 yaş (30-75 mg bid)Amantadine: Oral; profilaktik kullanılabilir; >1 yaş 5 mg/kg (maks.150 mg)Rimantadine: Amantadine gibi, profilaktik kullanılmaz.

Klinik SeyirMortalite %40Ölenler >10 yaşÖlüm nedeni pulmoner yetersizlikPrognozda önemli bulgular

Tedavide gecikmeLDH,CK düzeyleriLökopeni, lenfopeni, trombositopeni

Kuş gribinin henüz insandan insana bulaştığı gösterilememiştir. Tedavide solunum desteğinin sağlanmasıesastır. Antiviral ajanlar olan oseltamivir ve zanamivir, erken başlanıldığında hastalığın seyrine etki edebilmektedir.

DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER...