Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlarında Prokalsitonin ve CRP

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlarında

Prokalsitonin ve CRP

Doç. Dr. Aykut ÇilliAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs

Hastalıkları Anabilim Dalı, Antalya

CRP ve PCT ile ilişkili çalışmalar

• Fungal enfeksiyonlar• HIV• Transplantasyon • Febril nötropeni• Sepsis• VİP• TB• SARS• Çocuk hastalar

Plan

• Giriş• Tanısal bir parametre olarak PCT ve CRP’nin

ASYE’larındaki yeri• Etiyoloji ve prognozla ilişkisi• Ağır TKP’de PCT• PCT’nin antibiyotik kullanımı üzerindeki etkisi• Sınırlılıklar• Sonuçlar

CRP

•Karaciğerde üretilen bir akut faz proteini.

•Üretimi enfeksiyon veya doku hasarı sonucu salgılanan sitokinlerce tetiklenir.

•Serum konsantrasyonu genellikle <3 mg/L, fakat 500 mg/L kadar artabilir.

Prokalsitonin (PCT)

• Aktif hormon olan kalsitoninin bir öncüsüdür.• Hormonal aktivitesi olmayan, yarılanma ömrü uzun, normalde

plazmada saptanmayan küçük (13 kd) bir proteindir.• PCT bakteriyel enfeksiyonlarda belirgin olarak artar.

NH3COOH

Sinyal dizisi Aminokalsitonin

Kalsitonin Katakalsin

PROCALCİTONİN

Enfeksiyonların tanısında, PCT’nin tanısal doğruluğu ve optimum cut-off değerleritamamen kullanılan duyarlı testlere bağlıdır.

Tanısal bir parametre olarak PCT ve CRP’nin ASYE’larındaki

yeri

• Amaç: Klinik semptomlar, bulgular ve biyomarker’ların TKP’deki tanısal ve prognostik doğruluğunu değerlendirmek

Müller B et al, BMC Infect Dis 2007

ASYE şüphesi olan 545 hasta

373 TKP

132 diğer SYE

40 diğer tanılar


Pnömoni tanısında farklı parametrelerin ROC değerleri

A. AC gr olmadan TKP’yi belirlemedeki tanısaldoğruluk oranları

B. Radyolojik olarak tanımlanmış TKP’yibelirlemedeki tanısal doğruluk oranları

PCT > CRP, p=0.36PCT, CRP > temp,WBC,chest ausc,sputum p<0.001

PCT > CRP, p=0.04PCT > temp,WBC,chest ausc,sputum p<0.001


C. Radyolojik olarak TKP’den şüphelenildiğinde ki(non-enfeksiyöz nedenler de dahil) tanısal doğrulukoranları

D. Bakteriyemik TKP’yi belirlemedeki tanısaldoğruluk oranları

PCT>CRP, p<0.001 PCT>CRP, p=0.01

Pnömoni tanısında farklı parametrelerin ROC değerleri


Radyolojik olarak pnömoni tanısı konulmuş olgularda CRP’nin tanısal doğruluğu

Akciğer grafisindeki infiltrasyonun gerek ekarte edilmesinde ve gerekse tanısının konulmasında CRP yeterince sensitif ve spesifik bir biyomarker değildir.

van der Meer V et al, BMJ 2005

Sistematik derleme: 6 çalışma, N=1178Sensitivite: %10 - %98Spesifisite: %44 - %99

TKP etiyoloji ve prognozunun

belirlenmesinde CRP ve PCT

• 1-yıllık prospektif çalışma • TKP’li 185 yetişkin hasta• Hastalar mikrobiyolojik tanılarına, PSI ve

PCT düzeylerine göre gruplandırılmışlar

Masia M et al, Chest 2005


Düşük PSI risk sınıflaması (I-II) Yüksek PSI risk sınıflaması (III-V)

p=0.08


• Amaç: Başvurudaki PCT ve CRP serum düzeylerinin etiyolojik ve prognostik değerini belirlemek.

• TKP’li 96 hasta• Tüm hastalarda yüksek CRP düzeyleri (>10 mg/l) var.• Sadece 60 hastada yüksek PCT düzeyleri (>0.1 µg/l)

var.• APACHE II skoru, PCT ile güçlü şekilde ilişkili (p=0.006)

fakat CRP ile belirgin ilişkisi yok.

Hedlund J et al, Infection 2000

Hedlund J et al, Infection 2000

p<0.03

Beovic et al, CMI 2005

•Hafif TKP’li 116 hasta•62’sinde etiyolojik tanı var

P=0.021

P<0.0001

Atipik etiyolojiyi ekarte etmekte PCT düzeyleri yararlı bir araç olabilir

• Amaç: Serum CRP’nin TKP’li hastalarda etiyolojik ve prognostik yararını değerlendirmek.

• Toplum-kökenli vaka-kontrol çalışması• TKP’li 201 hasta ve 84 kontrol

Almirall J et al, Chest 2004

Patojen Olgular (n) Ortalama p değeri

S pneumoniae 25 166.0 0.0002

C pneumoniae 21 137.7 NS

M pneumoniae 8 115.6 NS

C burnetii 5 47.4 0.056

Viral etiyoloji 25 98.3 NS

L pneumophila 5 178.0 0.033

Tablo 1. TKP’li 89 hastada etken patojene göre serum CRP düzeyleri


• TKP’li hastaların hospitalizasyonlarına karar vermede erkeklerde 106 mg/L ve kadınlarda 110 mg/L eşik değer olarak alındığında, CRP’nin sensitivitesi % 80.5 ve spesifisitesi % 80.7’dir.


Bakım yeri Olgular, no ortalama p değeriEv 83 76.9 <0.0001

Hastanede bakım 118 132.0

Toplam 201 110.7

Tablo 2. TKP’li hastalarda bakım yerine göre serum CRP düzeyleri

¥ TKP ile uyumlu semptomlarla birlikte, serum CRP > 33 mg/L olması yararlı bir marker’dır.

¥ S. pneumoniae veya L. pneumophila etken olduğunda serum CRP düzeyleri daha yüksek.

¥ Serum CRP > 106 mg/L olması hastalığın ağırlığının belirleyicisi gibi gözüküyor.


• Amaç: CRP, TKP’de etiyolojik tanıda bir marker olarak kullanılabilir mi?

• TKP’li 1222 hastanın kohort analizi.• CRP düzeyleri 258 hastada değerlendirilmiş.

Vazquez EG et al, Eur Respir J 2003

Etken Hastalar (n) CRP ort (mg/dl)

Tipik bakteriyel pnömoni 141 16

Legionella pneumophila pnömonisi 30 25.23*

Atipik pnömoni 52 12.64

Viral 35 14.45

Toplaml 258 16.18

Tablo 1. CRP düzeyleri ve etiyolojik tanı


*p=0.0002

Agent OR %95 CI p-değeri

L. pneumophila pnömoni/ pyogenic pnömoni

5.7 2.4-13.6 <0.0001

L. pneumophila pnömoni/ atipik pnömoni

13 3.6-47.7 <0.0001

L. pneumophila pnömoni/ viral pnömoni

7.8 2.0-29.0 <0.01

L. pneumophila pnömoni/non- L. pneumophila pnömoni

6.9 3.02-15.8 <0.0001

Tablo 2. CRP düzeyleri ve etiyolojik tanı : çok değişkenli analiz


Ağır TKP’de Prokalsitonin

• Amaç: Ağır TKP’de PCT’nin tanısal ve prognostik değerini belirlemek.

• YBÜ’ne kabul edilen 110 hasta %50 PCT ≥ 2 ng/ml %30 0.5 ≤ PCT < 2 ng/ml %20 PCT ≤ 0.5 ng/ml

Boussekey N et al, Infection 2005



• Amaç: Ağır TKP’li hastalarda PCT’nin prognostik önemini değerlendirmek

• YBÜ’de prospektif gözlemsel çalışma• Durumu kritik TKP’li 100 hasta

Boussekey N et al, Intensive Care Med 2006

Boussekey N et al, Intensive Care Med 2006

p=0.03

p<0.001

Yaşamayanlarda PCT düzeyleri artarken, yaşayanlarda azaldı (p=0.01)

KOAH akut atakta CRP bir marker olarak kullanılabilir mi?

• KOAH akut ataklı 116 ardışık hasta

• Pnömoni eşlik eden veya etmeyen KOAH akut ataklı hastalar karşılaştırıldı.

Weis N et al, Eur J of Intern Med 2006

AntonisenSkor=1(N=62)

AntonisenSkor=2(N=17)

AntonisenSkor=3(N=36) N=51

BK sayısı 11 11 11.3 12

CRPa, b 8 49 37 97

Pnömoni ile uyumlu bulguları olmayan AC grafisiPnömoni ile uyumlu akciğer grafisi

a Antonisen skor 1, 2 veya 3’den daha az (p<0.001)b Pnömonik infiltrasyonu olanlarda CRP, olmayanlardan belirgin olarak yüksek (p<0.001)


* KOAH akut atak nedeniyle başvuran hastaların yaklaşık %50’sinde CRP değerleri normaldi

I: Pnömonisi ve balgam prülansında artışı olmayan 64 hastaII: Pnömonisi olmayan, balgam prülansı artışı olan 51 hastaIII: Pnömonili 51 hasta

P<0.001


Prokalsitonin rehberliğindeki tedavilerin antibiyotik

kullanımı üzerindeki etkileri

• Prospektif, kontrollü, randomize gruplu, tek-kör çalışma

• ASYE şüphesi ile kabul edilen 243 hasta• Başlangıç özellikleri benzer

ASYE’da PCT rehberliğinde tedavi

Christ-Crain M et al, Lancet 2004

ASYE şüphesiolan 243 hasta

119 standart-tedavi grubu 45 pnömoni 31 KOAH akut atak 31 Bronşit 3 Astım 9 Diğerleri

124 PCT-rehberli grup 42 pnömoni 29 KOAH akut atak 28 Bronşit 10 Astım 15 Diğerleri


PCT (ng/ml)< 0,1 Bakteriyel enfeksiyon yok

AB kullanılmaması kuvvetle önerilir0,1 – 0,25 Bakteriyel enfeksiyon olası değil

AB kullanılmaması önerilir

0,25 – 0,5 Bakteriyel enfeksiyon olasılığı varAB kullanılması önerilir

> 0,5 Bakteriyel enfeksiyon olasılığı güçlüAB kullanılması kuvvetle önerilir

PCT-Algoritması


*Klinik ve laboratuvar parametrelerinde herhangi bir olumsuzluğa yol açmadan AB reçeteleme oranı %50 azaldı.


• Randomize çalışma• TKP’li 302 ardışık hasta

• Başlangıç özellikleri (klinik, laboratuvar, mikrobiyolojik ve PSI) benzer.

TKP’de PCT-rehberliğinde antibiyotik kullanımı

Christ-Crain M et al, AJRCCM 2006

Kontrol grup (n=151)

Prokalsitonin grup (n=151)

Christ-Crain M et al, AJRCCM 2006

Ort AB süresi=12 gün (kontrol)Ort AB süresi=5 gün (prokalsitonin)

*(P<0.05)

KOAH akut atağın PCT-rehberliğinde tedavisi

• Prokalsitonin-rehberliğinin standart tedavi ile karşılaştırıldığı randomize, kontrollü çalışma

• Tek merkezli, tek-kör çalışma

Stolz D et al, Chest 2007

Hospitalizasyon gereksinimi olan 208 hasta

102 prokalsitonin grup

106 standard grup

% 51 < 0.1 ng/ml% 29 0.1-0.25 ng/ml% 20 > 0.25 ng/ml


Prokalsitonin rehberliği AB reçeteleme oranını belirgin olarak azalttı (%40’a karşı %72, p<0.0001)





Potansiyel sınırlılıklar

CRP

• Geç pik düzeyleri ve uzamış yanıt.• Suboptimal spesifisite (özellikle ağır

inflamasyonu ve enfeksiyonu olan hastalarda).

• Steroid veya diğer immünsüpresif tedavi alan hastalarda CRP düzeyleri baskılanır.

Prokalsitonin

• Optimal cut-off sınırları değişken.• Yanlış-negatif ve yanlış-pozitif sonuçlar.• Farklı test performansları ile farklı ölçümler

var.• Enfeksiyonun çok erken bir marker’ı değil.• Tek bir PCT değeri iyi bir prognostik

marker değil.• Lokalize bakteriyel enfeksiyonlarda düşük

kalabilir.

CRP mi, PCT mi?

Prokalsitonin ve CRP’nin farklılıkları

PCT CRP

Sekr. başl. zamanı 4 sa 8 sa

Pik zamanı 8 sa 36 sa

Maliyet ~10 $ ~5 $

Uygulama Kolay KolaySonucu elde etmek 2 sa 4 dak

PCT, CRP: hangisi daha iyi?(sistematik derleme ve meta-analiz)

Simon L et al, CID 2004

Bakteriyel enfeksiyonların viral enfeksiyonlardan ve bakteriyel enfeksiyonlarındiğer enfeksiyon dışı nedenlerden ayırt edilmesinde, PCT’nin genel doğrulukoranı CRP’den yüksektir.

13 studies N=1497

Sonuçlar-I

• CRP ve PCT testleri klinik tanıya sadece yardımcıdır.

• CRP (<10 mg/L) ve PCT değerleri (<0.1 µg/L) düşük olduğunda antibiyotik tedavisinden uzaklaşılabilir.

• PCT, ASYE’larında antibiyotik kullanım oranını güvenilir ve belirgin olarak azaltabilir.

• Bakteriyel enfeksiyonun prognozu PCT düzeyleri ile korele gözüküyor.

• Bakteriyel enfeksiyonun tanısında PCT, CRP’den daha sensitif ve spesifiktir.

• Klinisyenler her biyomarker’ın sınırlılıklarını mutlaka akılda tutmalıdırlar.

Sonuçlar-II

Documents

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlarında Prokalsitonin ve CRP