Alt solunum yolu enfeksiyonlarında tanı ve tedavide yapılan yanlışlar

Prof.Dr.Ergin ÇİFTÇİAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları BD

ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARINDA TANI ve TEDAVİDE YAPILAN YANLIŞLAR

“Ne gelir elimizden insan olmaktan başka?”

Edip Cansever

EDİP CANSEVER

GİRİŞUnutulmayan Sözler

EDİP CANSEVER

1986

Virüsler

Bakteriler

Mantarlar

Parazitler

ETKENLER

İNSAN ve ÇEVREBulaş

ETKENLER

İNSAN ve ÇEVREBulaş

Virüsler

Bakteriler

Mantarlar

Parazitler

BAĞIŞIKLIK SİSTEMİBAĞIŞIKLIK SİSTEMİ

ENFEKSİYON ENFEKSİYON

Trakea

Bronş

Bronşiyol

Alveol

SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARIAlt Solunum Yolu Enfeksiyonları

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/9f/Illu_conducting_passages.svg

ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARIPnömoni

PNÖMONİ PNÖMONİ

Gelişmiş bir ülkede pnömoniden ölen bir çocuğa karşın düşük gelir düzeyine sahip ülkelerde daha fazla sayıda çocuk kaybedilmektedir.

Sizce bu sayı kaçtır?

A. 2B. 20C. 200D. 2 000E. 20 000

SORUAlt Solunum Yolu Enfeksiyonları

Gelişmiş bir ülkede pnömoniden ölen bir çocuğa karşın düşük gelir düzeyine sahip ülkelerde daha fazla sayıda çocuk kaybedilmektedir.

Sizce bu sayı kaçtır?

A. 2B. 20C. 200D. 2 000E. 20 000


EPİDEMİYOLOJİ EPİDEMİYOLOJİ

Gelişmekte olan ülkelerde, her yıl 150 milyondan daha fazla çocuk pnömoni tanısı almaktadır.

Dünya genelinde yeni pnömoni tanısı alan tüm olguların %95’inden fazlası gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir.

Her yıl 11-20 milyon çocuğun pnömoni nedeni ile hastaneye yatırılıyor.

Her yıl 2 milyondan fazla çocuğun yaşamını yitirdiği tahmin edilmektedir.

Lancet 2010; 375(9730): 1969-87.


SIKLIK MORTALİTE

Bulletin of the World Health Organization 2008; 86: 408-416.

Ülke düzeyinde çocukluk çağı klinik pnömoni insidansı

Beş yaşından küçük çocuklardapnömoni ve diğer nedenlerden

ölümlerin dağılımı


TÜRKİYE’DE PNÖMONİDEN ÖLÜM

TUİK, Türkiye İstatistik Yıllığı, 2010



Trakea

Bronş

Bronşiyol

Alveol



6 Yaşında kız5 gün önce burun akıntısı, öksürük, hafif ateş ÜSYEAteşi 39°C, öksürük, nefes darlığı yakınmasıyla getiriliyorStridoru var, solunum sesleri normal Akciğer grafisi normal BK: 22 000/mm3 CRP: 230 mg/dL Krub OtitDeksametazon, Adrenalin, Ampisilin-sulbaktamAcil serviste solunumu duruyor.

En olası tanı nedir?

A. LarenjitB. TrakeitC. BronşitD. BronşiyolitE. Pnömoni


6 Yaşında kız5 gün önce burun akıntısı, öksürük, hafif ateş ÜSYEAteşi 39°C, öksürük, nefes darlığı yakınmasıyla getiriliyorStridoru var, solunum sesleri normal Akciğer grafisi normal BK: 22 000/mm3 CRP: 230 mg/dL Krub OtitDeksametazon, Adrenalin, Ampisilin-sulbaktamAcil serviste solunumu duruyor.




HAVAYOLU TIKANIKLIĞI HAVAYOLU TIKANIKLIĞI



REYNOLDS SAYISI

Re Reynolds sayısıv Velosited Dansiteη Viskozite r Yarıçap

POİSEUİLLE KANUNU

R Rezistansl Uzunlukη Viskozite r Yarıçap

REZİSTANS TÜRBÜLANS

Loftis L. Acute infectious upper airway obstructions in children.Semin Pediatr Infect Dis 2006; 17:5-10.


HAVAYOLU TIKANIKLIĞI HAVAYOLU TIKANIKLIĞI

FARENGEAL TIKANIKLIKPeritonsiller apseRetrofarengeal apse

LARENGEAL TIKANIKLIKEpiglottitLarenjitLarengotrakeit-bronşit

TRAKEAL TIKANIKLIKBakteriyel trakeit

ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARIBakteriyel Trakeit


BAKTERİYEL TRAKEİT BAKTERİYEL TRAKEİT

Yutma güçlüğü, salya akması bulunmaz

Hasta sırtüstü yatabilir

Adrenalinden fayda görmez

Genelde entubasyon gerekir

Genellikle 5-7 yaş çocuklarda görülür

Viral enfeksiyonu takiben görülür

Arada kısa bir iyileşme dönemi bulunabilir

Yüksek ateş

Boğuk öksürük

Toksik görünüm

Solunum sıkıntısı

Salamone FN, Bobbitt DB, Myer Cmet al. Bacterial tracheitis reexamined: is there a less severe manifestation?Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: 871-876.





ETKENLERStaphylococcus aureus

Moraxella catarrhalisHaemophilus influenzae NTAnaerob bakteriler



TEDAVİVankomisin + Beta-laktam antibiyotik


ÜST SOLUNUM YOLU TIKANIKLIĞI YAPAN ENFEKSİYONLAR

Doğru Ü, İnce E, Çiftçi E. Epiglottit, larenjit, laringotrakeobronşit. Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi, 2008: 749-754.

EPİGLOTTİT KRUP BAKTERİYEL TRAKEİT

Yaş 2-10 yaş 6 ay-3 yaş 3-10 yaş

Etiyoloji Bakteriyel Viral Bakteriyel

Ön hastalık Yok ÜSYE ÜSYE

Boyun filmi Epiglotun büyümesi

Vallekula kapanması

Subglottik daralma Subglottik daralma

Trakea içinde çizgisel, noktalı dansiteler

Entübasyon gereksinimi %100 %1-6 %50

Diğer tedaviler Antibiyotik Soğuk buhar

Adrenalin

Deksametazon/budesonid

Helyum-oksijen

Antibiyotik


Viral enfeksiyonun 5-7. gününde ateş yükselirse

bakteriyel enfeksiyon geliştiğini düşün!

EVE GİDERKEN…


2 Aylık kızBir haftadır burun akıntısı, nadir öksürük ÜSYEÖksürük giderek artmış

Ateşi 36.7°C, Solunum sayısı: 40/dkSolunum sesleri normal Akciğer grafisi normal ÜSYE

Aynı gün acil servise apne ile getiriliyor. En olası tanı nedir?



2 Aylık kızBir haftadır burun akıntısı, nadir öksürük ÜSYEÖksürük giderek artmış

Ateşi 36.7°C, Solunum sayısı: 40/dkSolunum sesleri normal Akciğer grafisi normal ÜSYE

Aynı gün acil servise apne ile getiriliyor. En olası tanı nedir?




Trakea

Bronş

Bronşiyol

Alveol



BOĞMACA BOĞMACA

İnsan B. pertussis’in bilinen tek konağı.

Bulaşma, enfekte bireylerin solunum sistemi salgılarının damlacık yoluyla yayılması sonucu oluşur.

Hasta ile ev içinde temas edenlerden bağışık olmayanların %90 kadarı hastalık etkenini almaktadır.

Kuluçka süresi 4-21 gün (7-10 gün)Paroksismal

dönem

İyileşmedönemi

Kataraldönem

ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARIBoğmaca

BOĞMACA BOĞMACA

KATARAL DÖNEMBurun akıntısıGöz yaşarmasıHafif konjunktival hiperemiKırıklıkHafif derecede ateşKuru öksürük

Paroksismaldönem

İyileşmedönemi

Kataraldönem


BOĞMACA BOĞMACA

PAROKSİSMAL DÖNEMÖksürükKısa ekspriatuvar patlama ve iç çeker tarzda nefes almaGünde > 30 kez sıklığında olabilirGece daha sıktırKendiliğinden başlayabilirGürültü, soğuk hava, beslenme başlatabilirSiyanoza neden olabilecek kadar şiddetli olabilirKusma ile sonlanabilirYüzde kızarma, terleme, senkop görülebilirYapışkan balgam çıkartılabilirÖksürük nöbetleri arasında hasta iyi görünür ve genellikle uyur

Paroksismaldönem

İyileşmedönemi

Kataraldönem


BOĞMACA

Paroksismaldönem

İyileşmedönemi

Kataraldönem


BOĞMACA

BOĞMACA BOĞMACA

PAROKSİSMAL DÖNEMÖksürükAltı aydan küçük bebeklerde

Tipik boğmaca öksürüğü görülmeyebilir Apne

Büyük çocuklar ve erişkinlerdeİnatçı kuru öksürük

Paroksismaldönem

İyileşmedönemi

Kataraldönem


4 aylık erkekParoksismal öksürük, morarma yakınmaları ile getiriliyor.Boğmaca düşünerek yatırarak Eritromisin ile 14 gün tedavi verildi. Taburcu olduktan 3 gün sonra yine öncekine benzer öksürük atakları ile başvuruyor.

Tedavide hangisi en uygundur.

A. Eritromisin tedavisini yinelerimB. Klaritromisin 7 gün veririmC. TMP-SMX 14 gün veririmD. Kültürü yineler sonucu pozitifse yenden bir makrolid veririmE. Antibiyotik tedavisi vermem


4 aylık erkekParoksismal öksürük, morarma yakınmaları ile getiriliyor.Boğmaca düşünerek yatırarak Eritromisin ile 14 gün tedavi verildi. Taburcu olduktan 3 gün sonra yine öncekine benzer öksürük atakları ile başvuruyor.

Tedavide hangisi en uygundur.

A. Eritromisin tedavisini yinelerimB. Klaritromisin 7 gün veririmC. TMP-SMX 14 gün veririmD. Kültürü yineler sonucu pozitifse yenden bir makrolid veririmE. Antibiyotik tedavisi vermem


BOĞMACA BOĞMACA

İYİLEŞME DÖNEMİÖksürük şiddeti ve sıklığı azalırÖksürüğün tamamen kesilmesi haftalar alabilirViral enfeksiyon veya solunum irritanları paroksismal öksürük yapabilir

Paroksismaldönem

İyileşmedönemi

Kataraldönem


BOĞMACA BOĞMACA

KOMPLİKASYONLARKonjunktiva kanamasıPeteşiEpistaksisSSS kanamasıEnsefalopatiKonvülsiyonPnömotoraksUmblikal ve İnguinal fıtıkRektal prolapsus

PnömoniOtit


2 aylık hastaya boğmaca tanısı koydunuz

Hastada hangi laboratuvar bulgusunu beklemezsiniz?

A. TrombositozB. LökositozC. LenfositozD. ESH normal olmasıE. Atipik lenfosit görülmesi


2 aylık hastaya boğmaca tanısı koydunuz

Hastada hangi laboratuvar bulgusunu beklemezsiniz?

A. TrombositozB. LökositozC. LenfositozD. ESH normal olmasıE. Atipik lenfosit görülmesi


BOĞMACA

LABORATUVARLökosit sayısı 15 000-100 000/mm3

Lenfositoz vardırLenfositler T ve B hücre kökenliNormal küçük hücrelerAtipik lenfosit görülmezErişkinlerde ve kısmen bağışıklığı olan çocuklarda belirgin değildir

Trombositoz görülebilir

Lökositoz ve trombositoz ağır klinik tablo ve mortalite ile ilişkilidir

CRP ve ESH normaldir

BOĞMACA


BOĞMACA

AKCİĞER GRAFİSİGenellikle normaldir

Perihiler infiltrasyonAtelektazi PnömotoraksPnömomediastinumCilt altı amfizemi

Eğer parankimal konsolidasyon varsa sekonder bakteriyel enfeksiyon düşünülür

LABORATUVARKültürde B. pertussis üremesi kesin tanı koydurucudur.

PCR ile etken gösterilebilir.

BOĞMACA


BOĞMACA

HASTANEYE YATIRILMASI GEREKEN HASTALAR

< 6 aylık bebeklerAltta yatan bir durum/hastalığı olanlar

Prematür doğmuş bebeklerKardiyak sorunu olanlarKas hastalığı olanlarNörolojik hastalığı olanlarAkciğer hastalığı olanlar

HASTANEDE İZLEMGerektiğinde derhal canlandırma yapılabilmeliKalp hızı, solunum sayısı ve oksijen saturasyonuAğızdan beslenmeye devam edebilirİnhalasyon yoluyla ilaç verilmemeliHastanın nöbetleri gözlenmeli ve kaydedilmeliCiddi olmayan nöbetlere müdahale edilmemeli

Süresi < 45 saniyeYüzde kızarma var fakat siyanoz yokNöbet sonunda taşikardi, bradikardi ve hipoksemi kendiliğinden düzeliyorKendini kurtaracak iç çekme veya kuvveti varNöbeti kendisi balgam çıkartarak sonlandırıyorNöbet sonrası bitkin fakat yanıtsız değil

Gerektiğinde oksijen, solunumu uyarma, sekresyonların aspirasyonu gibi müdahaleler deneyimli personel tarafından yapılmalıHayatı tehdit eden öksürük nöbeti varsa entubasyon ve mekanik ventilasyon

BOĞMACA


BOĞMACA

ANTİBİYOTİK DOZ VERİLİŞ YOLU

Eritromisin40-50 mg/kg/gün (dört eşit doz), 14 günEn fazla 2 g/gün

Oral

Klaritromisin 15-20 mg/kg/gün (iki eşit doz), 7 günEn fazla 1 g/gün

Oral, IV

Azitromisin 10 mg/kg/gün (günde tek doz), 5 gün En fazla 500 mg/gün

Oral

TMP-SMZ8 mg/kg/gün (iki eşit doz), 7 günEn fazla 320 mg/gün

Oral


BOĞMACA

TEDAVİ

SalbutamolKortikosteroidler

BULAŞTIRICILIK DÖNEMİKataral dönem en bulaştırıcı dönemidir

Eritromisin alan hastalar tedavinin 5. gününden itibaren bulaştırıcı değildir

BOĞMACA


BOĞMACA

HASTANEDEN ÇIKARMA

48 saatten uzun süredir hastalığın şiddeti artmamış veya azalmış

Öksürük nöbetlerine müdahale gerekmememiş

Komplikasyon görülmemiş

Hastanın beslenmesi yeterli

Aile çocuğa evde bakabilecek yeterlilikte

HASTA İLE TEMAS EDENLERİN BAKIMIKEMOPROFİLAKSİ

Ev halkı bireyleriKreş-okul arkadaşları, öğretmenler, bakıcılarEvi sık ziyaret akrabalar ve arkadaşlara

EritromisinKlaritromisinAzitromisin

BOĞMACA


Öksürük şikayeti ile gelen çocuğu

öksürüğünü görmeden eve gönderme!

EVE GİDERKEN…



Trakea

Bronş

Bronşiyol

Alveol



3 aylık kız hasta öksürük ve hırıltı yakınması ile getiriliyorAteşi 37.8°CSolunum sayısı: 60/dkWheezingi ve sibilan ronküsleri var




3 aylık kız hasta öksürük ve hırıltı yakınması ile getiriliyorAteşi 37.8°CSolunum sayısı: 60/dkWheezingi ve sibilan ronküsleri var




3 aylık kız hasta öksürük ve hırıltı yakınması ile getiriliyorAteşi 37.8°CSolunum sayısı: 60/dkWheezingi ve sibilan ronküsleri varBilateral krepitan ralleri var

Hastada hangi tedavi uygulanabilir?

A. Nazal oksijenB. Nebülize salbutamolC. Nebülize adrenalinD. Nebülize ipatropium bromidE. Nebülize budesonid


F. Nebülize hipertonik salinG. AntibiyotikH. RibavirinI. DeksametazonJ. Nazogastrik beslenme

3 aylık kız hasta öksürük ve hırıltı yakınması ile getiriliyorAteşi 37.8°CSolunum sayısı: 60/dkWheezingi ve sibilan ronküsleri varBilateral krepitan ralleri var

Hastaya hangi başlangıç tedavisi uygulanabilir?

A. Nazal oksijenB. Nebülize salbutamolC. Nebülize adrenalinD. Nebülize ipatropium bromidE. Nebülize budesonid


F. Nebülize hipertonik salinG. AntibiyotikH. RibavirinI. DeksametazonJ. Nazogastrik beslenme

BRONŞİYOLİT BRONŞİYOLİT

Öksürük

Burun akıntısı

Hafif ateş

Hışıltı

Takipne

Retraksiyon

Siyanoz

Apne

ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARIBronşiyolit


Öksürük

Burun akıntısı

Hafif ateş

Hışıltı

Takipne

Retraksiyon

Siyanoz

Apne


Karaciğer ve dalağın aşağıya itilmesi

Wheezing

Ekspiryum uzunluğu

Sibilan ronküsler

Krepitan raller

BRONŞİYOLİT

AKCİĞER GRAFİSİ

Havalanma artışı

Kostalarda düzleşme

Diyafragma düzlenmesi

KTİ azalması

İnfiltrasyon

Atelektazi


BRONŞİYOLİT

NorfloksasinSiprofloksasinEnoksasinFleroksasinLomefloksasinOfloksasinLevofloksasinRufloksasin

SparfloksasinTosufloksasinGatifloksasin PazufloksasinGrepafloksasin

VİRÜS

RSV

Parainfluenza virüsİnfluenza virüsAdenovirüsRhinovirüsMetapnömovirüsBocavirüs

ATİPİKBAKTERİ

M. pneumoniae

M. tuberculosis

HistoplasmaMİKOBAKTERİ

MANTAR



Oksijen

Bronkodilatatör tedaviSalbutamolAdrenalinİpatropiumTeofilin

Kortikosteroid

Antiviral tedaviRibavirin (Altta yatan hastalığı olan ve ciddi hastalıkta)


Hırıltı şikayeti ile gelen küçük çocuklarda

antibiyotik verme, destek tedavisini esirgeme!

EVE GİDERKEN…



Trakea

Bronş

Bronşiyol

Alveol



5 Yaşında erkek hasta öksürük ve ateş yakınması ile getiriliyorAteşi 39.5°CSolunum sayısı: 40/dkSol altta solunum sesleri azalmışHerpes labialisi var




5 Yaşında erkek hasta öksürük ve ateş yakınması ile getiriliyorAteşi 39.5°CSolunum sayısı: 40/dkSol altta solunum sesleri azalmışHerpes labialisi var




Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae

AÜTF Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Arşivi





NorfloksasinSiprofloksasinEnoksasinFleroksasinLomefloksasinOfloksasinLevofloksasinRufloksasin

SparfloksasinTosufloksasinGatifloksasin PazufloksasinGrepafloksasin

YENİDOĞAN

Grup B streptokokE. coliK. pneumoniaeL. monocytogenes

S. aureus

1-3 AY

B grubu streptokok

C. trachomatis

S. pneumoniaeH. influenzaeS. aureusS. pyogenes

S. pneumoniaeH. influenzaeS. aureusS. pyogenes

M. pneumoniaeC. pneumoniae

S. pneumoniaeS. aureusS. pyogenes

4 AY-5 YAŞ

≥ 5 YAŞ

TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİBakteriyel Etkenler

TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİYaşa Göre Etkenler

ETKENLER

Erken bebeklik Okul çocuğu Adolesan

Virüs pnömonisiBakteri pnömonisi

%40

%80

Atipik pnömoni

Birden fazla etken: %20-40

Lobar

Bronkopnömoni

İnterstisyel

ETKENE GÖRE TUTULUMA GÖRE

Bakteriyel Atipik

Viral Spesifik: Mikobakteri, Mantar


ATİPİK PNÖMONİ

Ani başlangıç

“Hasta görünüm”

>38.5 °C ateşle birlikte takipne ve göğüs duvarında çekilmeler

Lokalize göğüs ağrısı ve sepsis bulguları Hışıltı olmaması

Karın ağrısı

Lobar, segmental konsolidasyon, plevral effüzyon, bronkopnömoni

TİPİK PNÖMONİ

VİRAL BAKTERİYEL

Nezle, hafif ateş ve öksürük var Toksisite yokBelirgin hipoksi HışıltıSolunum güçlüğü

Havalanma artışıAtelektazilerPeribronşiyal ve intersitisiyel infiltrasyonlar

Sıklıkla okul çağında (>3 yaş)Genel durum ve FM bulguları iyiUzamış, öksürükSes kısıklığı, miyaljiHışıltı, ronkus, ral

Yama tarzında veyabuzlu cam görünümünde infiltrasyon, hiler LAP


SEMPTOM ve BULGULAR TAKİPNE SINIRLARI

Ateş

Öksürük

Takipne

Göğüs ağrısı

Retraksiyonlar

İnleme

Siyanoz

Apne

Baş sallama

Burun kanadı solunumu

Yaş Normal solunum hızı

(solunum

hızı/dakika)

Takipne sınırı

(solunum

hızı/dakika)

0-2 ay 40-60 60

3-11 ay 25-40 50

1-5 yaş 20-30 40

>5 yaş 15-25 30


OSKÜLTASYON OSKÜLTASYON

Krepitan ral

Solunum seslerinde azalma

Bronşial solunum sesi

Frotman

Sibilan ronküs


OSKÜLTASYON OSKÜLTASYON

OSKÜLTASYON BULGUSU OLMAYAN

DURUMLAR

Küçük lober pnömonilerde

İnterstisiyel pnömonide

Sadece sırttan dinlenen hastalarda

Ağlayan çocukta

Hızlı ve yüzeyel soluyan küçük bebeklerde

Ciddi bronkokonstriksiyon olan hastada

Dehidrate hasta



PALPASYON ve PERKÜZYON PALPASYON ve PERKÜZYON

Matite

Vibrasyon torasik artması

Vibrasyon torasik azalması


NABIZ OKSİMETRESİ KAN GAZLARI

Yenidoğanda normali: %92-94

Bebek ve çocuklarda normali: ≥ %95

Solunum sıkıntısı olan ve hastaneye yatması

gereken her hastada kan gazları

bakılmalıdır

Oksijen almakta olan bir hastada:

PaO2: < 60 mmHg

PaCO2: > 60 mmHg

Solunum yetmezliğini gösterir

Yoğun bakımda izlenmesi gerekir


RADYOLOJİK İNCELEME RADYOLOJİK İNCELEME

Pnömoni tanısını kesinleştirir

Etkeni kesin olarak göstermez

Öykü ve klinik bulgular eşliğinde olası etken

grubunun tahmin edilmesini sağlayabilir

Her hastada çekilmesi şart değildir

Bazı hastalarda mutlaka grafi çekilmelidir

Tanı kesin değilse

Hastalık şiddetliyse

Komplikasyon şüphesi varsa

Yineleyen enfeksiyon durumunda


AKCİĞER GRAFİSİ AKCİĞER GRAFİSİ

BAKTERİYEL PNÖMONİ

Lober veya segmental pnömoni

Yuvarlak pnömoni

Bronkopnömoni

Akciğer apsesi

Pnömatosel

Plevral efüzyon

VİRAL PNÖMONİ

Havalanma artışı

Perihiler diffüz interstisyel infiltrasyon

İki taraflı dağınık subsegmental infiltrasyonlar

Plevral efüzyon

ATİPİK PNÖMONİ

Bronkopnömoni

Lober veya segmental pnömoni

Plevral efüzyon

Hiler lenfadenopati








Streptococcus pneumoniae


Streptococcus pyogenes


Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus


Haemophilus influenzae tip b Haemophilus influenzae tip b



VİRAL PNÖMONİ VİRAL PNÖMONİ


RSV İnfluenza


Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae




Chlamydia pneumoniae Chlamydia trachomatis


Chlamydia pneumoniae

RADYOGRAFİ KONTROLÜ

Radyolojik düzelme klinik iyileşmenin

ardından geldiğinden iyileşmenin

izlenmesinde faydası yoktur

Tedaviye yanıtı iyi olmayan hastalarda

Komplikasyon düşünülen hastalarda


RADYOGRAFİ KONTROLÜ

KONTROL GRAFİ ÇEKİLMESİ GEREKENLER

Round pnömoni

Alveolar kollaps (atelektazi)

Aynı anatomik bölgede tekrarlayan pnömoni

Yabancı cisim aspirasyonu, anatomik anomali,

kitle şüphesi varsa

İlk bulguların ortaya çıkışından 4-6 hafta

sonra çekilmeli


BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

Komplikasyon düşünülen durumlarda

Komplike ampiyem

Akciğer apsesi

Pnömatosel

Pnömotoraks

Tedaviye yanıt vermeyen hastalarda

Nötropenik hastalar

Tüberküloz

Aspergilloz

Yüksek rezolüsyonlu BT

İnterstisyumu tutan hastalıklarda

Aspergilloz

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ


PLEVRAL EFÜZYON PERİKARDİYAL EFÜZYON



PERİKARDİYAL EFÜZYON

BAKTERİYEL VİRAL ATİPİK

15 000-40 000/mm3 < 5 000/mm3

Normal / hafif yüksek < 20 000/mm3 Normal / hafif yüksek

Sola kayma Lenfosit egemenliği Nötrofil egemenliğiC. trachomatis: Eozinofili

Ampiyemde > 700 000/mm3 Normal Normal

Yüksek Normal / hafif yüksek Normal / hafif yüksek

Yüksek Normal / hafif yüksek Normal / hafif yüksek

LÖKOSİT

FORMÜL

TROMBOSİT

ESH

CRP

ATİPİKVİRALBAKTERİYEL

Bu testler etken grupları arasında kesin ayrım yapılmasını sağlamaz



BK : 20 900/mm3

ESH : 110 mm/saatCRP : 27.4 mg/dL

BK : 20 300/mm3

ESH : 124 mm/saatCRP : 32.4 mg/dL




ETKEN GÖSTERİLMESİ

Pnömonide kesin etkenin gösterilmesi

zordur

Genellikle hafif ve orta şiddetteki

enfeksiyonda etkeni saptamaya yönelik test

yapılmaz

Bazı durumlar göz önüne alınarak bu testler

yapılabilir

Hastalığın şiddeti

Altta yatan hastalık

Klinik bulgular



VİRÜSLER ve ATİPİKLER

1. Kültür

Gelişmiş laboratuvarlarda yapılabilir

Nazofarengeal aspirat veya boğaz sürüntüsü

2. Nükleik asid saptanması


3. Antijen Saptanması


4. Seroloji

IgM pozitifliği

IgG’de 4 kat titre artışı



37 ºC 4 ºC

Mandell's Principles and Practices of Infectious Diseases, 2005



Chlamydia trachomatis




BAKTERİYEL PNÖMONİ

Kan kültürü Balgam Gram boyama ve kültürü Nazofarenks kültürü Trakeostomi, endotrakeal, nazotrakeal

tüp kültürü BAL kültürü Tanısal torasentez İdrarda ve serumda antijen tayini

(Pnömokok, Hib) PCR: Kan, plazma, buffy coat Perkütan akciğer aspirasyon kültürü Açık veya kapalı akciğer biyopsisi


Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus

GRAM GRAM



FiO2 >%60 iken oksijen saturasyonu

>%92 sürdürülemiyorsa

Tekrarlayan apne ya da solunumda düzensizlik

Şok varlığı

Solunum hızı ve kalp tepe atımında artış

Şiddetli solunum sıkıntısı ve çocukta yorulma

bulguları (PCO2 normal olsa da)

HASTANE YOĞUN BAKIM

2 ayın altında pnömoni tanısı alan her bebek

2 ayın üstündeki çocuklarda;Hipoksemi (SpO2≤ %92)

Solunum güçlüğü bulguları

Takipne varlığı (>70/dk, süt çocuğu >50/dk, büyük çocuk)

Bilinç düzeyinde bozulma

Ağızdan beslenememe

Dehidratasyon / önemli miktarda kusma

Toksik görünüm

Oral antibiyotiklere yanıtsızlık

Multilober, geniş atelektazi, apse, pnömotosel, efüzyon

Hızlı radyolojik ilerleme

Tedavi uyumsuzluğu (Anne/babanın tedaviye uymaması)

Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği

Toraks Derneği Çocukluk Çağında Toplum Kökenli Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi 2009


PENİSİLİN G İÇİN FDA DİRENÇ SINIRLARI

Minimum İnhibitör Konsantrasyon (MIC) (μg/mL)

Duyarlı (S) Orta duyarlı (I) Dirençli (R)

Streptococcus pneumoniae(Pnömoni) YENİ

≤2 4 ≥8

Streptococcus pneumoniae(Pnömoni) ESKİ

≤0.06 0.12-1.0 ≥2

Streptococcus pneumoniae(Menenjit)

≤0.06 0.12-1.0 ≥2

www.fda.gov, Nisan 2008


PNÖMONİDE KLİNİK SINIFLANDIRMA



ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ




Clin Infec Dis Clin Infect Dis. 2011;53:e25-76.


Bakteri pnömonisi

Atipik pnömoni

İnfluenza pnömonisi

Orta ve şiddetli hastalıkta

AYAKTAN HASTA< 5 yaş Amoksisillin : 90 mg/kg/gün

Amoksisillin-KlavulanatAzitromisinKlaritromisin Eritromisin

Oseltamivir

≥ 5 yaş Amoksisillin : 90 mg/kg/günAmoksisillin-Klavulanat± Makrolid

AzitromisinKlaritromisin Eritromisin Doksisiklin (>7 yaş)

OseltamivirZanamivir (> 7 yaş)


Clin Infec Dis Clin Infect Dis. 2011;53:e25-76.


Bakteri pnömonisi

Atipik pnömoni

İnfluenza pnömonisi

Orta ve şiddetli hastalıkta

YATAN HASTA•Tam aşılı Ampisilin

Penisilin G

Alternatif olarakSeftriakson veya Sefotaksim

CA-MRSA şüphesinde Vankomisin veya Klindamisin eklenmelidir.


OseltamivirZanamivir (>7 yaş)

•Tam aşılı olmayan çocuk •Ağır pnömoni •Komplike pnömoni

Seftriakson veya Sefotaksim

CA-MRSA şüphesinde Vankomisin veya Klindamisin eklenmelidir


OseltamivirZanamivir (>7 yaş)

HASTANEDE TEDAVİ


KOMBİNASYON TEDAVİSİ MONOTERAPİDEN ÜSTÜN MÜ?

Curr Opin Crit Care 2006; 12:470–476

Bakteriyemi ile seyreden pnömokok pnömonisinde kombine antibiyotik tedavisi


KOMBİNE TEDAVİ KOMBİNE TEDAVİ

Curr Opin Crit Care 2005; 18: 157-163


DESTEK TEDAVİSİ DESTEK TEDAVİSİ

Oksijen tedavisi SaO2 < % 92 oksijen tedavisi

(ince nazal kanülle) Burun pasajı açılmalı

Sıvı tedavisi Solunum güçlüğü ve yorgunluk

nedeniyle sıvı alamaz Solunum sayısı ile orantılı

olarak insensibl sıvı artırılmalı Uygunsuz ADH salınımı

Antipiretik ve analjezikler

Beslenmenin sürdürülmesiKalori gereksiniminin karşılanmasıEser element desteği

Malnutrisyonu olan pnömonili çocuklarda Zn desteği

Ağır pnömonilerden iyileşmeyi hızlandırmakta

Hipoksi süresini kısaltmakta Mortaliteyi azaltmakta


DESTEK TEDAVİSİ

Göğüs fizyoterapisinin tedaviye ek katkısı yok

Postural drenaj için baş-aşağı pozisyonun yararlı katkısı kanıtlanmamıştır

Mukolitik ilaçlar önerilmezNebülize bronkodilatatörler veya

serum fizyolojik kullanımı hastalığın gidişine ek katkıda bulunmaz

Oral ya da inhale steroid desteğinin hastalığın gidişini iyileştirdiğine dair kanıt yoktur


TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ

Klinik yanıt 48 saat sonra değerlendirilir Ateş; 2-4 günde düşer Beyaz küre; ilk haftada normale gelir Oskültasyon bulguları; ilk haftada

düzelmeyebilir, Öksürük; birkaç haftadan 4 aya

kadar uzayabilir Klinik düzelme varlığında radyolojik

düzelme 3 aya kadar uzayabilir Tedaviye devam kararında radyolojik

yanıt rol oynamamalıTedaviye klinik yanıt var ise, tedavi

aynen sürdürülür


TEDAVİ İLE DÜZELME YOK

1. KOMPLİKASYONAmpiyem, apse, perikardit, ARDS, bronşiyolitis obliterans...

2. ETKENİN YANLIŞ TAHMİN EDİLMESİ-HATALI TEDAVİ

3. ALTTA YATAN BAŞKA BİR HASTALIKKistik fibrozis, yabancı cisim aspirasyonu, reaktif hava yolu hastalığı, bronşektazi, reflü, immün yetmezlik, aspirasyon, kas gücü yetersizliği...

4. YANLIŞ TANI

PERİKARDİYAL EFÜZYON







TEDAVİ SÜRESİ

Genellikle 10-21 gün tedavi verilir(Klinik düzelmeden ve ateş düştükten sonra

5-7 gün daha olmalı)

Pnömokok pnömonisi 7 – 10 günAtipik pnömoni 14 günStafilokok pnömonisi 3 haftaEtkeni belirisiz ağır pnömoni 2-3 hafta

ARDIŞIK TEDAVİ


KOMPLİKASYONLAR PLEVRAL SIVI

Plevral sıvı

Bronkoplevral fistül

Akciğer apsesi

Perikardit

Mediastenit

Sepsis-lokalize bakteriyel enfeksiyon

Solunum yetmezliği

Parapnömonik efüzyon

Parankim inflamasyonuna sekonder olarak

toplanan sıvıdır.

Miktar olarak azdır.

Fazla olmadığı sürece boşaltılması

gerekmez.

Ampiyem

Alttaki enfeksiyonun plevral aralığa

yayılmasına bağlı gelişir.

Çoğunlukla boşaltılması gerekir.


Görünüm

pH

Yoğunluk

Hücre sayısı

Nörofil oranı

Protein

LDH

Sıvı protein/Kan protein

Sıvı LDH/Kan LDH

Glikoz

TRANSUDA

Seröz

7.40-7.50

< 1.016

< 10 000/mm3

%50

< 3 g/dL

< 200 U/L

< 0.5

< 0.6

≥ 60 mg/dL

EKSUDA

İnce Eksuda

7.35-7.45

> 1.016

> 10 000/mm3

> %90

> 3 g/dL

> 200 U/L

> 0.5

> 0.6

< 60 mg/dL

AMPİYEM

Pürülan

< 7.20

> 1.016

> 50 000/mm3

> %95

> 3 g/dL

> 1000 U/L

> 0.5

> 0.6

< 40 mg/dL

Ultrasonografi Serbest sıvı Serbest sıvı Koyu-loküle sıvı


AMPİYEM TEDAVİSİ PLEVRAL SIVI

Antibiyotik

Drenaj

Tekrarlayan torasentez

Tüp drenaj

Fibrinolitik tedavi

Cerrahi tedavi

Hangi hastanın drene edilmesi gerektiği konusunda tam fikir birliği yoktur

Ateşli her parapnömonik effüzyonu drene edenler vardır


AMPİYEM TEDAVİSİ AMPİYEM TEDAVİSİ

Ocak 1998-Ağustos 2002 Ampiyem tanısıyla izlenen 35 hasta25'i (%71) erkek, 10'u (%29) kızOrtalama yaş 52.6±34.5 ay (11 ay-10 yaş). Hastaneye başvurudan önceki yakınma süresi 4-15 gün 24 hasta (%68.5) önceden (1-17 gün) antibiyotik almışEn sık yakınma ateş (%100), öksürük (%76), nefes darlığı (%57), göğüs ağrısı (%26) ve karın ağrısı (%26) 10 hastada (%28.5) akciğer apsesi, 6 hastada (%17) perikardit.Başlangıçta seçilen antibiyotik tedavisi

26 hastada (%74) SAM4 hastada (%11) vankomisin+SAM5 hastada (%15) vankomisin+seftriakson

Hastaların %60'ına kapalı su altı drenajı %40'ına aralıklı torasentez uygulandı.

Kapalı su altı drenajı süresi ortalama 7.9±5.8 gün (3-22 gün). Perikardit saptanan üç hastaya perikardiyal KSAD uygulandı.Hastanede kalış süresi ortalama 15.8±7.2 gün (5-35 gün) Antibiyotik tedavi süresi ortalama 29.2±9.2 gün (14-50 gün). Nekrotizan pnömonili bir hasta kaybedildiBunun dışında bütün hastalar sekelsiz iyileşti.

Hastaların hiçbirine dekortikasyon işlemi uygulanmadı.

Türk Pediatri Arşivi 2004; 39: 31-35

S. pneumoniae (2 hasta)H. İnfluenzae tip b (2 hasta) S. aureus (1 hasta)


Pnömoni düşündüğün çocuğu çok iyi dinle!

Antibiyotiği yaşını düşünerek seç!

EVE GİDERKEN…


Documents

Alt solunum yolu enfeksiyonlarında tanı ve tedavide yapılan yanlışlar