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Please complete this form in BLOCK LETTERS and return it to your financial advisors or send it to us at the below address:

2701, 27/F., Berkshire House, 25 Westlands Road, Island East, Hong Kong. Plan Number プラン番号

ローマ字表記（ブロック体）にて必要事項をご記入いただき、お客様のサポート会社もしくは弊社上記住所までご返送ください。

Please select the appropriate service that you would like to apply: 希望する項目をお選びください。

1) Change of Payment Method 支払方法の変更

I/We would like to change my/our payment method to the following selection with immediate effect:

私/私達は下記の通り支払方法の変更を希望します。

Credit card クレジットカード Payment Method in CNY 人民元支払 JPY Direct Debit Authorization 預金口座振替

Bank Standing Instruction 銀行自動送金 Telegraphic Transfer 銀行送金 Others その他

Therefore, the regular contribution amount of my/our Plan will be adjusted from _________(currency) __________________(amount) to

_________(currency) __________________(amount) (if applicable).

私/私達のプランの積立金額を (通貨) (金額)から (通貨) (金額)に変更希望します。 Notes: The regular contribution amount and the currency only can be reduced or changed after the Initial Contribution Period. 注意： 積立金の減額ならびに支払通貨の変更は初期口座期間完了後より申請が可能となります。

2) Change of Contribution Frequency 支払頻度の変更 I/We would like to change the contribution frequency of the captioned Plan. The new contribution frequency will be:

私/私達は下記の通り支払頻度の変更を希望します。

Monthly毎月 Quarterly四半期毎 Semi-annually半年毎 Annually年毎

Note: This part is only applicable to the Plan which has completed the Initial Contribution Period. The new contribution frequency will be effective from the next contribution collection date.

注意: 支払頻度の変更は、初期口座期間完了後より申請が可能となります。変更後の支払頻度は、翌支払日より適応されます。

3) Change of Plan Valuation Currency プラン評価通貨の変更

I/We would like to change my/our Plan Valuation Currency from _____________ to _____________.

私/私達はプラン評価通貨を _______________ から _______________ に変更することを希望します。

Note: Please refer to Terms and Conditions for the availability of currency choice. 注意：選択可能な通貨はプラン約款をご確認ください。

4) Decrease of Contribution 積立金の減額

I/We would like to decrease my/our contribution as follows: 私/私達は積立金の減額を希望します：

Current Regular

Contribution

現在の積立金

Currency 通貨:

Total New Regular

Contribution

減額後の積立金

Currency 通貨:

USD 米ドル

AUD 豪ドル

HKD 香港ドル

EUR ユーロ

CNY 人民元

JPY 日本円

USD 米ドル

AUD 豪ドル

HKD 香港ドル

EUR ユーロ

CNY 人民元

JPY 日本円

Amount

金額:

Amount 金額:

Notes 注意: 1. The regular contribution only can be reduced after the Initial Contribution Period.

積立金の減額は初期口座期間完了後より申請が可能となります。 2. For details on the minimum contribution requirement, please refer to the relevant literature or Terms and Conditions.

最低積立金額については、商品パンフレットまたは約款をご確認ください。 3. The asset allocation after the reduction of contribution will be distributed in accordance with the current asset allocation or portfolio services

instructions2&3

.

減額後の積立金は、現行のアセットアロケーションやポートフォリオに基づき配分されます2&3。

5) Other Service Request その他

Alteration of Plan Contribution Form

支払いに関する変更依頼書

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Plan Number プラン番号

6) Application of Contribution Holiday 積立休止 (Applicable for “Intelligence” Plan Only 「インテリジェンス」プランのみ適用可)

I/We would like to apply Contribution Holiday for my/our Plan: (tick one from below three options) 私/私達は積立休止を申請します:（以下から 1つ選択）

1. with immediate effect, and will resume contribution in _______ (mm) __________ (yyyy).

積立をすぐに休止し、 __________ 年 _______ 月から再開します。

2. since _______(mm) __________ (yyyy), and will resume contribution in _______ (mm) __________ (yyyy).

__________ 年 _______ 月から休止し、 __________ 年 _______ 月から再開します。

3. with immediate effect and will resume contribution until further notice. すぐに積立休止をし、私/私達からの連絡後に再開します。

Notes 注意: 1. It is not allowed to apply Contribution Holiday if there is any missing contribution in Initial Contribution Period. Contribution Holiday will be started after all

missing contributions in Initial Contribution Period are cleared. 初期口座期間中の積立金未払がある場合は、積立休止はできません。積立休止は初期口座期間中のすべての積立金未払を解消してからの開始となります。

2. Contribution Holiday will last for 24 months at most. The Plan will be converted into Paid-up automatically if we do not receive contribution for 24 consecutive months. The Paid-up status will be maintained until the Plan be fully encashed, terminated or the contribution resumed. 積立休止は最長 24 か月となります。弊社にて、連続して 24 か月積立金受領がなかった場合、プランは自動的に積立停止となります。積立停止の状態はプランが全額取崩し、解約または積立再開となるまで維持されます。

3. 0.02% per month of Paid-up charge on Initial Account Value will be applied to the Plan during Paid-up status. 初期口座の時価に対して毎月 0.02％の積立停止手数料は、積立停止期間中に発生します。 4. The remaining Contribution Payment Term and the Plan Maturity Date will remain unchanged even Contribution Holiday has been applied or the Plan has

been at Paid-up status during the Contribution Payment Term. 積立残年数およびプラン満期日が積立休止や積立停止により変更となることはありません。 5. All the relevant Plan charges will continuously be charged during Contribution Holiday / Paid-up status. プランに関連する全ての費用は積立休止中や積立停止中も継続して発生します。 6. If the value of the Plan is insufficient to cover the Plan charges, the Plan will be terminated without value and all benefits will be ceased. プランの評価額がプランに関する費用を補うのに不十分な場合、プランは評価額を失い、解約となり、プランの利益に関わる一切のお手続きができなくなります。

7. In order to resume the contribution of the Plan, please complete “Reinstatement/Repayment of Contribution Form” and submit it with the new payment authorization form or Telegraphic Transfer receipt (if applicable) to us. プランの積立を再開する場合、「プラン再開/支払い再開依頼書」と新たに支払依頼書もしくは銀行送金控え（該当の場合）を弊社へご提出ください。

8. The Paid-up charges are not refundable even all contributions in Paid-up status will have been paid after the charges have been applied. 積立停止手数料は発生後、たとえ積立停止期間中の全ての積立金を支払っても、返金不可となります。 9. If there is any missing contribution in the first 10 Plan years for the Plan with Contribution Payment Term 10 years or above, the Plan will not be entitled to

receive Plan Fee Refund at maturity. 契約期間が 10年以上のプランで、プラン開始から初めの 10年間に積立金未払がある場合、プラン満期時にプラン費還元対象になりません。

7) Application of Paid-up 積立停止 (Applicable for “Smart” Plan Only 「スマート」プランのみ適用可)

I/We would like to apply Paid-up for my/our Plan: (tick one from below three options) 私/私達は積立停止を申請します:（以下から 1つ選択）

1. with immediate effect, and will resume contribution in _______ (mm) __________ (yyyy).

積立をすぐに停止し、 __________ 年 _______ 月から再開します。

2. since _______(mm) __________ (yyyy), and will resume contribution in _______ (mm) __________ (yyyy).

__________ 年 _______ 月から停止し、 __________ 年 _______ 月から再開します。

3. with immediate effect and will resume contribution until further notice. すぐに積立停止をし、私/私達からの連絡後に再開します。

Notes 注意: 1. It is not allowed to apply Paid-up if there is any missing contribution in Initial Contribution Period. Paid-up will be started after all missing contributions in

Initial Contribution Period are cleared. 初期口座期間中の積立金未払がある場合は、積立停止の申込はできません。積立停止は初期口座期間中のすべての積立金未払を解消してからの開始となります。

2. The Plan will be converted into Paid-up status automatically if we do not receive contribution for 6 consecutive months after the contribution is resumed each time. The Paid-up status will be ended if the Plan is fully encashed, terminated or the contribution resumed. 積立再開後、連続して 6ヵ月間積立金の支払がない場合、プランは自動的に積立停止となります。積立停止の状態はプラン全額取崩し、解約または積立再開となるまで維持されます。

3. The remaining Contribution Payment Term and the Plan Maturity Date will remain unchanged even Paid-up has been applied during the Contribution Payment Term. 積立残年数およびプラン満期日が積立停止により変更となることはありません。

4. All the relevant Plan charges will continuously be charged during Paid-up status. プランに関連するすべての費用は、積立停止中も継続して発生します。

5. If the value of the Plan is insufficient to cover the Plan charges, the Plan will be terminated without value and all benefits will be ceased. プランの評価額がプランに関する費用を補うのに不十分な場合、プランは評価額を失い、解約となり、プランの利益に関わる一切のお手続きができなくなります。

6. In order to resume the contribution of the Plan, please complete “Reinstatement/Repayment of Contribution Form” and submit it with the new payment authorization form or Telegraphic Transfer receipt (if applicable) to us. プランの積立を再開する場合、「プラン再開/支払い再開依頼書」と新たに支払依頼書もしくは銀行送金控え（該当の場合）を弊社へご提出ください。

7. If the contribution has not been completed at least 180 installments for contribution term in 15 years or more during the Contribution Payment Term, the Plan will not be entitled to receive Registration Fee Refund at Plan maturity. 契約期間が 15年以上あり、積立期間中に最低 180 ヶ月分の支払が完了しなかった場合、プラン満期時の登記費還元対象になりません。

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Signature of the Plan Owner/

Authorized Signatory

名義人/サイン権限者署名

Signature of the Plan Owner/

Authorized Signatory

名義人/サイン権限者署名

Printed Name

氏名

Printed Name

氏名

Signature of the Plan Owner/

Authorized Signatory

名義人/サイン権限者署名

Signature of the Plan Owner/

Authorized Signatory

名義人/サイン権限者署名

Printed Name

氏名

Printed Name

氏名

Plan Number

プラン番号

Date Signed

日付

D M Y

日 月 年

Declaration and Signature 誓約および署名

Declaration 誓約 I/We understand that my/our alteration on the contribution will be treated in line with the Terms and Conditions of my/our Plan. 私/私達は、この度の支払いに関する変更がプラン約款に基づき実行されることを理解しています。 I/We hereby declare that any personal information of third parties provided by me/us to Metis Global Limited/Metis Global (Cook Islands) Limited*

(“Metis”) (whether provided under this application or otherwise provided) in relation to this application has been obtained by me/us in compliance with the PDPO/Personal Information Collection Statement* and the relevant third party has agreed to the disclosure of his/her personal information to Metis in

relation to this application for the purposes as set out in the Personal Information Collection Statement. I/We agree to indemnify and hold harmless, on

demand against all losses, liabilities and costs which Metis may incur arising out of, or in connection with, any breach of the declaration set forth in this paragraph.

私/私達は、当依頼書に関連し、私/私達よりメティスグローバルリミテッド/メティスグローバル（クックアイランド）リミテッド（以下「メティス」とする）へ提供され

た第三者の個人情報は、香港個人情報保護条例/お客様プライバシーに関する声明に基づき私/私達により収集されていること、また、第三者の個人情報が「お客様プライバシーに関する声明」に記載される目的においてメティスへ開示されることを第三者が同意していることを確認します。私/私達は本項

に定める誓約違反に関連および起因する全ての損害、負債、経費に対してメティスが責任を負わないことに同意します。

Servicing Agent/Portfolio Manager (if applicable) サービスエージェント/ポートフォリオマネージャー （該当の場合） I/We agree to Metis disclosing all information relating to my/our Plan to my/our appointed Portfolio Manager and Servicing Agent. I/We will let Metis know

in writing if I/we decided to change my/our appointed Portfolio Manager or Servicing Agent. I/We also understand that my/our authorized Portfolio

Manager or Servicing Agent is acting on my/our behalf and not on Metis’ behalf. 私/私達はメティスが私/私達のプランに関連する全ての情報を私/私達が任命したポートフォリオマネージャーおよびサービスエージェントへ開示すること

に同意します。私/私達は任命先のポートフォリオマネージャーおよびサービスエージェントを変更する場合、メティスへ書面にて通知します。また、私/私

達が任命したポートフォリオマネージャーおよびサービスエージェントは私/私達の代理人であり、メティスの代理人として機能しないことを理解しています。

Availability 米国FATCA I/We declare that I am/we are not (and I am/we are not making this application on behalf of) a U.S. resident/citizen or a U.S. person as defined under

FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act). If my/our tax residency and status change or I/we become a U.S. citizen or tax resident, I/we must notify Metis immediately (and in any event within 30 days of I/we becoming a US citizen or US tax resident) and submit a new “Declaration of Self-Certification

Form” or US IRS Form W- 9.

私/私達は、米国のFATCA（外国口座税務コンプライアンス法）にて定める米国人、米国居住者および米国市民ではなく、またはそれらの代理人として当申請を行う訳ではないことを誓約します。私/私達の納税地および納税状況に変更が生じた場合、または私/私達が米国市民もしくは納税義務を伴う米国

居住者に該当する状況となった場合、直ちに（およびいかなる場合も私/私達が米国市民もしくは納税義務を伴う米国居住者になった日から30日以内に）

メティスへ報告し、ならびに新たな「自己申告に関する誓約書」または米国IRS（内国歳入庁）の納税申告書フォーム（W-9書式）を提出します。

Commission/Referral Fee Disclosure for Intermediaries 手数料/紹介手数料の開示 I/We understand, acknowledge and agree that, as a result of my/our purchasing and taking up the Plan issued by Metis, Metis will pay the Intermediaries

Commission/Referral Fee during the continuance of the Plan including renewals, for arranging the said Plan. Where I am/we are a body corporate, the

authorized person who signs on behalf of myself/ourselves further confirms to Metis that he or she is authorized to do so. I/We further understand that the

above agreement is necessary for Metis to proceed with the application.

私/私達は、私/私達がメティスの発行する当プランを契約および購入した場合、メティスが仲介業者へ仲介手数料/紹介料を支払うことに同意します。また、私/私達が法人で当プランを申込み、且つ私/私達に代わりサイン権限者が署名をする場合、メティスへそのことを事前に確認する必要があることを認

識しています。

Legal 合意管轄 I/We understand that Metis is an authorized Trust Company in Hong Kong/Cook Islands*. I/We acknowledge and agree that the Plan Schedule, if issued,

will be governed by the laws of Hong Kong/Cook Islands* and be subjected to the jurisdiction of the Hong Kong/Cook Islands* courts. I/We fully

understand the risks (including but not limited to the counterparty risks, market and financial risks associated with assets in the Plan) and merits, as well as the legal, tax and accounting characteristics and the consequences of asset allocation in the Plan. I/We have consulted my/our own financial, accounting,

tax and legal advisors as I/we deem necessary or appropriate.

私/私達はメティスが香港/クック諸島*にて認可を受けた信託会社であることを理解しています。私/私達はプランが実行された場合、プランの法的な解釈には香港/クック諸島*の法律が適用されること、ならびに香港/クック諸島*裁判制度の管轄になることを理解および同意しています。私/私達はリスク（カウ

ンターパーティーリスク、市場リスクおよびプランのアセットに関連するファイナンシャルリスクを含むがこれらだけに限定しない）および利点、法務、税務、

会計特性、プランのアセット配分によって起こる結果について理解しています。私/私達は必要または適切と感じた場合、私/私達自身のファイナンシャルアドバイザー、会計士、税理士、法律顧問に助言を求めます。

*Please delete as appropriate 必要に応じて削除してください

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Notes 注意:

1. Apart from this “Alteration of Plan Contribution Form”, please also enclose the relevant payment method form (if applicable) and send them to Metis together.

「支払に関する変更依頼書」と併せて、該当の支払依頼書（該当の場合）を弊社までご提出ください。

Remarks for payment methods 注意事項： Where contributions are paid by JPY Direct Debit Authorization/Credit Card/Payment Method in CNY, there will be a handling charge

between 0.5% to 1.2% (depends on the type of payment method) of each contribution paid. The handling charge will be collected in addition to the total contribution amount. 預金口座振替/クレジットカード/人民元支払をご選択の場合、支払毎に 0.5%～1.2%の手数料（支払方法により異なる）が発生します。手数料は積立金の合計金額に加算されます。

If you change the payment method to Credit Card/Bank Standing Instruction/JPY Direct Debit Authorization, please submit the relevant authorization form with this application. Future regular contributions will be collected on the next appropriate date or around due date or the relevant collection date after the bank authorization has been set up. 支払方法をクレジットカード/銀行自動送金/預金口座振替に変更する場合、当依頼書と併せ該当の支払依頼書を提出ください。新たな引落設定が完了後、次の引落日に支払いが実行されます。

If you are using “Bank Standing Instruction” (“BSI”) as payment method and would like to change to another payment method, you need to cancel the original BSI. Please check with your bank for necessary procedure. 現行のお支払方法が「銀行自動送金」であり、他の支払方法へ変更される場合、「銀行自動送金」における送金設定をお客様ご自身にて解除する必要があります。ご利用の銀行まで必要なお手続きについてご確認ください。

If you are currently using “Bank Standing Instruction” as your payment method and would prefer to use the same method for paying future contributions after the contribution amount is reduced, please complete a “BSI cancellation Letter” provided by your designated bank. Attach the new “BSI authorization form” with the reduced regular contribution and submit both forms to your designated bank. 現行のお支払方法が「銀行自動送金」で、減額後も同じ支払方法を利用される場合、ご利用の銀行指定の自動送金キャンセル依頼書と減額後の積立金が記載された新たな自動送金設定依頼書をご利用の銀行へご提出ください。

If you have chosen T/T or Payment Method in CNY as the payment method, please contact us to obtain the “Bank Details on Telegraphic Transfer” for remitting reference. Please also provide the wire transfer receipt (the name and bank account number must be visible) to us with this application for further processing. お支払方法に銀行送金もしくは人民元支払を選択の場合は、メティスグローバルリミテッド/メティスグローバル（クックアイランド）リミテッド*（以下「メティス」とする）に連絡し「電信送金先銀行情報」を入手してください。また、送金完了後は、名義人氏名および銀行口座番号が記載された送金控えをメティスにご提出ください。

For Payment Method in CNY, please also submit the completed “Confirmation of Contribution Made by CNY” and the copy of identity document used to open the bank account, such as the latest in valid version of certified copy of China ID card. 人民元支払の場合、記入済みの「人民元支払依頼書」および口座開設の際に使用した身分証明書(有効期限内の中国身分証明書の認証済みコピー等)をご提出ください。

2. If you would like to change your asset allocation (if applicable) for future contributions, please complete and submit the “Asset Switching /

Redirection Form” with this application, or redirect asset allocation from the Metis/Metis CI website. 今後の新規積立金に関するアセットアロケーション（該当の場合）の変更をご希望の場合、当依頼書と併せて「アセットスイッチング/新規積立分アセット配分変更依頼書」をご提出いただくか、メティス/メティスCIのウェブサイトよりアセットアロケーションの変更を行ってください。

3. If you would like to change your Asset Portfolio Management Service (if applicable) of the Plan, please attach the “Appointment / Change /

Termination of Asset Portfolio Management Service Form” and relevant service agreement or Acknowledgement (if applicable) with this application. ポートフォリオマネジメントサービス（該当の場合）の変更をご希望の場合、当依頼書と併せて「ポートフォリオマネジメントサービスに関する依頼書」および関連のサービス合意書もしくは確認書（該当の場合）をご提出ください。