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Alternativas diagnósticas en cardiopatía isquémica.
Dr Juan Miguel Ruiz Nodar Hemodinámica y Cardiología Intervencionista
Hospital General de Alicante
Hospital Clínica Benidorm
Benidorm, 30 de noviembre 2012
¿Por qué valorar lesiones invasivamente en
el laboratorio de hemodinámica?
•Lesión moderada con: • Ausencia de test de isquemia.
• Otra lesión severa en otro vaso/mismo vaso.
• Dudas test de isquemia realizado: • BCRI, ECG patológicos
• Incapacidad funcional
• Lesión mal visualizada: • Ramas colaterales.
• Angulación.
• Reestenosis intrastent.
RÁPIDEZ DECISIÓN
CONVENCIMIENTO INTERVENCIONISTA
NO REFLEJO ÓCULO-DILATADOR”
50% de pacientes llegan a la sala de
hemodinámica sin “pruebas de isquemia” (Grace A. JAMA. 2008)
1929
FORSSMANN
HEMODINAMICA: DESARROLLO HISTORICO
1929 Forssmann Primer cateterismo
1941 Cournand Cateterismo diagnóstico
1950 Zimmerman Cateterismo izquierdo
1958 Sones Cinecoronariografía
1964 Dotter Angioplastia periférica
1976 King Cierre CIA
1977 Grüntzig ACTP
1986Puel, Sigwart y Serruys 1ª Implantación de Stent
1988 Fitzgerald IVUS
1995 De Bruyne, Pijls Guía de Presión
Registro nacional hemodinámica 2010: Diagnóstico intracoronario
1- Guía de Presión.
2- Eco intracoronario (IVUS)
3- Histología virtual.
4- Tomografía de coherencia óptica
Técnicas auxiliares de diagnóstico
1- GUÍA DE PRESIÓN
Fisiología coronaria
Reserva coronaria:
Situación Basal: la relación entre presión y flujo no es lineal, amplio plateau
Hiperemia máxima: dicha relación pasa a ser lineal. La pendiente de dicha relación expresa la resistencia coronaria (R)
FFR = Pd Pa ___
Pd (PressureWire)
Pa (AO pressure via catheter)
Definición de FFR “Máximo flujo sanguineo alcanzado en una arteria coronaria estenótica
dividido por el máximo flujo en la misma arteria sin estenosis”
Reserva Fraccional de Flujo (FFR)
At maximum hyperemia
=1 P
P = FFR
a
d
myo
FFR normal= 1.0
Pa Pd Pd = Pa
100 100
FFR en presencia de una estenosis
Pa Pd Pd < Pa
100 70
=0.7 P
P = FFR
a
d
myo
¿Qué significa la Reserva Fraccional de Flujo?
FFR=0.4
Nos indica que el flujo coronario que recibe el
miocardio dependiente del vaso es tan sólo el 40%
del flujo que recibiría de no estar presente la
estenosis estudiada.
FFR < 0.75 Ischemia,
specificity 100%
FFR > 0.75 Ischemia very unlikely,
sensitivity 88%
FFR tiene una excelente correlación con la inducción de isquemia.
FFR = 1.0 Normal artery
Puntos de corte a tener en cuenta
Indicaciones de la Guía de Presión
1-Valoración de significación de lesiones moderadas
2-Revascularización multivaso
Guías Europeas 2010
Ultimas Guías ESC: Pruebas funcionales (no invasivas o FFR) es
fundamental en determinar si un paciente debe o no debe ser
revascularizado*.
FFR ha recibido la más alta recomendación:
Class I
Level of Evidence A
* Wijns, et al., Eur Heart J (2010) 31(20): 2501-2555 first published online August 29, 2010
Valoración de lesiones moderadas
N Test S (%) E (%) VP+ (%) VP- (%)
Pijls 1996 1 45 Ergo,DBT, talio 88 100 100 88
De Bruyne 1995 2 60 Ergo 100 87 - -
Caymaz 2000 3 40 SPECT Tl 201 91 100 100 90
Fearon 2000 4 10 SPECT Tl 201 90 100 100 95
1N Engl J Med 1996;334:1703-1708.
2 Circulation 1995;92:39-46.
3J Invasive Cardiol 2000;12:345-350
4 Am J Cardiol 2000;86:1013-1014
Comparación de GP (FFR 0,75) con test no invasivos:
Fiabilidad del test
Revascularización multivaso
ANGIO-group N=496 FFR-group N=509 P-value
# Indicated lesions per patient 2.7 ± 0.9 2.8 ± 1.0 0.34
DES per patient 2.7 ± 1.2 1.9 ± 1.3 <0.001
FFR-Guided
Angio-Guided
FAME study: Results
Pim A.L. Tonino, et al. FAME. NEJM 2009;360;3:213-24
FAME study: Death and MI after 2 years
Pim A.L. Tonino, et al. FAME. NEJM 2009;360;3:213-24
Guía de Presión en resumen….
La Guía de Presión obtiene una información funcional:
1- Proporciona mediciones precisas..
2- Es independiente de las condiciones hemodinámicas bajo las que se realizan las mediciones.
3- Fácil de realizar y sencilla de interpretar.
5- Técnica segura y no es cara.
Es una técnica muy resolutiva, tanto para el cardiólogo
– Permite al cardiólogo intervencionista tomar decisiones clínicas.
– Muy buena correlación clínica con test no invasivos
La FFR NO valora “actividad” de la lesión.
– Mucha prudencia en cuadros inestables
2- IVUS
Conceptos básicos – Fundamentos
– Qué vemos
Indicaciones
¿En que se fundamenta?
Calidad de imagen= Resolución espacial+ Contraste
Resolución espacial: capacidad de diferenciar pequeños objetos
adyacentes.
Trasductores 40 mmHz: 150 micras / penetración 4-8 mm
¿Qué vemos?
-Intima/placa: La placa es densa y se ve blanco
-Media: musculo liso. No refleja ecos. Negro
-Adventicia: colágeno que refleja los ecos. Blanco
¿Qúe vemos?
Tamaño vaso
Longitud segmento
Tipo de placa
Aplicación clínica
Durante el intervencionismo.
Evaluacion de la lesión previa a la ACTP.
Caracterización de la placa.
Evaluación de la reestenosis.
Trasplante cardiaco (vasculopatía post-Tx).
Durante el intervencionismo
Preparación de la angioplastia previa al stent
Abordaje del tronco
– Diámetro real
– Calcificación
– Estudio de la bifurcación
Estudio del stent implantado
– Aposición
– Expansión
Evaluación de lesiones intermedias
Lesiones dudosas:
– Estenosis del 40-70%
– Bifurcaciones
– Ostiales
– Lesiones del tronco
– Imágenes con contenido intraluminal
Evaluación de lesiones intermedias
Parámetros a tener en cuenta*:
– Area luminal mínima <4mm2 (6 mm2 en el tronco)
– Diámetro luminal mínimo <1.8 mm2.
– Carga de placa >70%.
Area >4mm2, la tasa de eventos al año es
muy baja (4.4%)**.
* Briguori, Colombo. Am J Cardiol 2001;87:136-41
* Nishioka. JACC 1999; 33:1870-8
**Abizaid, Mintz. Circulation 1999;100:256-61
IVUS resumiendo
Buena correlación en lesiones intermedias con pruebas funcionales y con guía de presión.
Enorme información morfológica.
Soporte de gran utilidad en el intervencionismo complejo (tronco, lesiones largas, bifurcaciones, calcio, etc).
Heart 2011;97:330-7
¿Qué nos aporta el TAC?
Aldrovandi. Circ Cardiovas Imaging 2008;1:205-11
Screening de dolor torácico o sospecha
de ausencia de lesiones.
¿Y donde ubicamos la Resonancia Cardiaca?
Bodí. Rev Esp Cardiol. 2009;62(8):858-66
Rev Esp Cardiol 2011;64:965-71
CONCLUSIONES:
Las Test diagnósticos en cardiopatía isquémica deben aportarnos información principalmente funcional: SPECT y RM cardiaca.
El TAC coronario aporta información morfológica que puede ser útil en el screening del “dolor torácico”.
En el laboratorio de hemodinámica disponemos de herramientas para valorar isquemia y arterias culpables.
– Guía de presión e IVUS son complementarias y nunca excluyentes.
El cateterismo debe ser el último escalón diagnóstico y terapeutico.
Gracias
