BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2012

UNIVERSITAS HASANUDDIN

PEMERIKSAAN-PEMERIKSAAN UNTUK DETEKSSI DINI PREEKLAMPSIA

Disusun oleh :Amelia Kurnia Ekasari

C111 07 015

Pembimbing :dr. Sitti Arafah

Konsulen :Dr. Efendi Lukas, Sp.OG (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2012

1

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama : Amalia Kurnia Ekasari

NIM : C111 07 015

Judul Laporan Kasus : Penyakit Jantung dalam Kehamilan

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Oktober 2012

Konsulen

Dr. Efendi Lukas, Sp.OG (K)

Pembimbing

dr. Sitti Arafah

2

DAFTAR HADIR PEMBACAAN REFERAT

Hari/tanggal : Jumat / 12 Oktober 2012

Tempat : Gedung Pinang

Pembimbing : dr. Sitti Arafah

Supervisor : Dr. Efendi Lukas, Sp.OG (K)

Judul : Pemeriksaan-pemeriksaan untuk Deteksi Dini Preeklampsia

NO NAMA STAMBUK MINGGU TTD

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Makassar, Oktober 2012

Mengetahui,

Konsulen

Dr. Efendi Lukas, Sp.OG (K)

Pembimbing

dr. Sitti Arafah

3

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN ..................................................................... ii

DAFTAR HADIR PEMBACAAN LAPORAN KASUS ............................ iii

DAFTAR ISI.................................................................................................. iv

A. PENDAHULUAN.................................................................................... 1

B. EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO............................................ 2

C. ETIOLOGI…........................................................................................... 6

D. PATOFISIOLOGI………........................................................................ 10

E. KLASIFIKASI......................................................................................... 12

F. DIAGNOSIS PREEKLAMPSIA............................................................. 14

G. DETEKSI DINI PADA PREEKLAMPSIA ............................................ 16

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 21

LAMPIRAN

4

DETEKSI DINI PADA PREEKLAMPSIA

A. Pendahuluan

Preeklampsia merupakan suatu gangguan multisistem idiopatik yang spesifik pada

kehamilan dan nifas. Pada keadaan khusus, preeklampsia juga didapati pada kelainan

perkembangan plasenta, dimana digambarkan disuatu kehamilan hanya terdapat trofoblas

namun tidak terdapat jaringan fetus (kehamilan mola komplit). Meskipun patofisiologi

preeklampsia kurang dimengerti, jelas bahwa tanda perkembangan ini tampak pada awal

kehamilan. Telah dinyatakan bahwa pathologic hallmark adalah suatu kegagalan total atau

parsial dari fase kedua invasi trofoblas saat kehamilan 16-20 minggu kehamilan, hal ini pada

kehamilan normal bertanggung jawab dalam invasi trofoblas ke lapisan otot arteri spiralis.

Seiring dengan kemajuan kehamilan, kebutuhan metabolik fetoplasenta makin meningkat.

Bagaimanapun, karena invasi abnormal yang luas dari plasenta, arteri spiralis tidak dapat

berdilatasi untuk mengakomodasi kebutuhan yang makin meningkat tersebut, hasil dari

disfungsi plasenta inilah yang tampak secara klinis sebagai preeklampsia. Meskipun menarik,

hipotesis ini tetap perlu ditinjau kembali.1

Pre-eklampsia berat dan eklampsia merupakan risiko yang membahayakan ibu di

samping membahayakan janin melalui placenta. Setiap tahun sekitar 50.000 ibu meninggal di

dunia karena eklampsia. Insidens eklampsia di negara berkembang berkisar dari 1:100 sampai

1:1700. Beberapa kasus memperlihatkan keadaan yang tetap ringan sepanjang kehamilan.

Pada stadium akhir yang disebut eklampsia, pasien akan mengalami kejang. Jika eklampsia

tidak ditangani secara cepat akan terjadi kehilangan kesadaran dan kematian karena

kegagalan jantung, kegagalan ginjal, kegagalan hati atau perdarahan otak. Oleh karena itu

kejadian kejang pada penderita eklampsia harus dihindari. Karena eklampsia menyebabkan

angka kematian sebesar 5% atau lebih tinggi.2

5

Di Indonesia preeklampsia berat dan eklampsia merupakan penyebab kematian ibu

berkisar 1,5 persen sampai 25 persen, sedangkan kematian bayi antara 45 persen sampai 50

persen. Eklampsia menyebabkan 50.000 kematian/tahun di seluruh dunia, 10 persen dari total

kematian maternal. Kematian preeklampsia dan eklampsia merupakan kematian obsetrik

langsung, yaitu kematian akibat langsung dari kehamilan, persalinan atau akibat komplikasi

tindakan pertolongan sampai 42 hari pascapersalinan.3

Preeklampsia merupakan suatu diagnosis klinis. Definisi klasik preeklampsia

meliputi 3 elemen, yaitu onset baru hipertensi (didefinisikan sebagai suatu tekanan darah

yang menetap ≥ 140/90 mmHg pada wanita yang sebelumnya normotensif), onset baru

proteinuria ( didefinisikan sebagai › 300 mg/24 jam atau ≥ +2 pada urinalisis bersih tanpa

infeksi traktus urinarius), dan onset baru edema yang bermakna. Pada beberapa konsensus

terakhir dilaporkan bahwa edema tidak lagi dimasukkan sebagai kriteria diagnosis.1

B. Epidemiologi dan Faktor Resiko

Kejadian preeklampsia di Amerika Serikat berkisar antara 2 – 6 % dari ibu hamil

nulipara yang sehat. Di negara berkembang, kejadian preeklampsia berkisar antara 4 – 18 %.

Penyakit preeklampsia ringan terjadi 75 % dan preeklampsia berat terjadi 25 %. Dari seluruh

kejadian preeklampsia, sekitar 10 % kehamilan umurnya kurang dari 34 minggu. Kejadian

preeklampsia meningkat pada wanita dengan riwayat preeklampsia, kehamilan ganda,

hipertensi kronis dan penyakit ginjal. Pada ibu hamil primigravida terutama dengan usia

muda lebih sering menderita preeklampsia dibandingkan dengan multigravida. Faktor

predisposisi lainnya adalah ras hitam, usia ibu hamil dibawah 25 tahun atau diatas 35 tahun,

mola hidatidosa, polihidramnion dan diabetes.4

6

Walaupun belum ada teori yang pasti berkaitan dengan penyebab terjadinya

preeklampsia, tetapi beberapa penelitian menyimpulkan sejumlah faktor yang mempengaruhi

terjadinya preeklampsia. Faktor risiko tersebut meliputi;5

a. Usia

Insidens tinggi pada primigravida muda, meningkat pada primigravida tua. Pada wanita

hamil berusia kurang dari 25 tahun insidens > 3 kali lipat. Pada wanita hamil berusia lebih

dari 35 tahun, dapat terjadi hipertensi laten.

b. Paritas

Angka kejadian tinggi pada primigravida, muda maupun tua, primigravida tua risiko lebih

tinggi untuk preeklampsia berat. Faktor yang mempengaruhi pre-eklampsia frekuensi

primigravida lebih tinggi bila dibandingkan dengan multigravida, terutama primigravida

muda. Persalinan yang berulang-ulang akan mempunyai banyak risiko terhadap

kehamilan, telah terbukti bahwa persalinan kedua dan ketiga adalah persalinan yang paling

aman. Pada The New England Journal of Medicine tercatat bahwa pada kehamilan

pertama risiko terjadi preeklampsia 3,9% , kehamilan kedua 1,7% , dan kehamilan ketiga

1,8%.2

Kehamilan dengan preeklampsia lebih umum terjadi pada primigravida, keadaan ini

disebabkan secara imunologik pada kehamilan pertama pembentukan blocking

antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna sehingga timbul responimun yang

tidak menguntungkan terhadap histoincompability placenta.3

c. Ras hitam

Analisa kehamilan pada 5.622 nulipara yang melahirkan di Rumah Sakit Parkland dalam

tahun 1986, dan 18% wanita kulit putih, 20% wanita Hispanik serta 22% wanita kulit

hitam menderita hipertensi yang memperberat kehamilan (Cuningham dan Leveno, 1987).

Insiden hipertensi dalam kehamilan untuk multipara adalah 6,2% pada kulit putih, 6,6%

7

pada Hispanik, dan 8,5% pada kulit hitam, yang menunjukkan bahwa wanita kulit hitam

lebih sering terkena penyakit hipertensi yang mendasari.2

d. Faktor Genetik

Jika ada riwayat preeklampsia/eklampsia pada ibu/nenek penderita, faktor risiko

meningkat sampai 25%. Diduga adanya suatu sifat resesif (recessive trait), yang ditentukan

genotip ibu dan janin. Terdapat bukti bahwa preeklampsia merupakan penyakit yang

diturunkan, penyakit ini lebih sering ditemukan pada anak wanita dari ibu penderita

preeklampsia. Atau mempunyai riwayat preeklampsia/ eklampsia dalam keluarga.

Kecenderungan untuk preekalmpsia-eklampsia akan diwariskan. Chesley dan Cooper

(1986) mempelajari saudara, anak, cucu dan menantu perempuan dari wanita penderita

eklampsia yang melahirkan di Margareth Hague Maternity Hospital selam jangka waktu

49 tahun, yaitu dari tahun 1935 sampai 1984. Mereka menyimpulkan bahwa preeklampsia

– eklampsia bersifat sangat diturunkan, dan bahwa model gen-tunggal dengan frekuensi

0,25 paling baik untuk menerangkan hasil pengamatan ini; namun demikian, pewarisan

multifaktorial juga dipandang mungkin.2

e. Diet/gizi

Tidak ada hubungan bermakna antara menu/pola diet tertentu (WHO). Penelitian lain :

kekurangan kalsium berhubungan dengan angka kejadian yang tinggi. Angka kejadian

juga lebih tinggi pada ibu hamil yang obese/overweight.

f. Tingkah laku/sosioekonomi

Kebiasaan merokok : insidens pada ibu perokok lebih rendah, namun merokok selama

hamil memiliki risiko kematian janin dan pertumbuhan janin terhambat yang jauh lebih

tinggi. Aktifitas fisik selama hamil atau istirahat baring yang cukup selama hamil

mengurangi kemungkinan/insidens hipertensi dalam kehamilan.

8

g. Hiperplasentosis

Proteinuria dan hipertensi gravidarum lebih tinggi pada kehamilan kembar, dizigotik lebih

tinggi daripada monozigotik.

h. Mola hidatidosa

Degenerasi trofoblas berlebihan berperan menyebabkan preeklampsia. Pada kasus mola,

hipertensi dan proteinuria terjadi lebih dini/pada usia kehamilan muda, dan ternyata hasil

pemeriksaan patologi ginjal juga sesuai dengan pada preeklampsia.

i. Riwayat preeklampsia.Kehamilan pertama

Hasil penelitian Agung Supriandono dan Sulchan Sofoewan menyebutkan bahwa

terdapat 83 (50,9%) kasus preeklapmsia mempunyai riwayat preeklapmsia, sedangkan

pada kelompok kontrol terdapat 12 (7,3%) mempunyai riwayat preeklampsia berat.2

j. Obesitas

Kegemukan disamping menyebabkan kolesterol tinggi dalam darah juga menyebabkan

kerja jantung lebih berat, oleh karena jumlah darah yang berada dalam badan sekitar 15%

dari berat badan, maka makin gemuk seorang makin banyak pula jumlah darah yang

terdapat di dalam tubuh yang berarti makin berat pula fungsi pemompaan jantung.

Sehingga dapat menyumbangkan terjadinya preeklampsia. 2

k. Kehamilan multipeL

Preeklampsia dan eklampsia 3 kali lebih sering terjadi pada kehamilan ganda dari 105

kasus kembar dua didapat 28,6% preeklampsia dan satu kematian ibu karena eklampsia.

Dari hasil pada kehamilan tunggal, dan sebagai faktor penyebabnya ialah dislensia uterus.

Dari penelitian Agung Supriandono dan Sulchan Sofoewan menyebutkan bahwa 8 (4%)

kasus preeklampsia berat mempunyai jumlah janin lebih dari satu, sedangkan pada

kelompok kontrol, 2 (1,2%) kasus mempunyai jumlah janin lebih dari satu.

9

l. Diabetes

Hasil penelitian Agung Supriandono dan Sulchan sofoewan menyebutkan bahwa dalam

pemeriksaan kadar gula darah sewaktu lebih dari 140 mg % terdapat 23 (14,1%)

kasus preeklampsia, sedangkan pada kelompok kontrol (bukan preeklampsia) terdapat 9

(5,3%).2

C. Etiologi

Apa yang menjadi penyebab terjadinya preeklampsia hingga saat ini belum diketahui.

Terdapat banyak teori yang ingin menjelaskan tentang penyebab dari penyakit ini tetapi tidak

ada yang memberikan jawaban yang memuaskan. Teori yang dapat diterima harus dapat

menjelaskan tentang mengapa preeklampsia meningkat prevalensinya pada primigravida,

hidramnion, kehamilan ganda dan mola hidatidosa. Selain itu teori tersebut harus dapat

menjelaskan penyebab bertambahnya frekuensi preeklampsia dengan bertambahnya usia

kehamilan, penyebab terjadinya perbaikan keadaan penderita setelah janin mati dalam

kandungan, penyebab jarang timbul kembali preeklampsia pada kehamilan berikutnya dan

penyebab timbulnya gejala-gejala seperti hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma.

Banyak teori-teori yang dikemukakan oleh para ahli yang mencoba menerangkan

penyebabnya, oleh karena itu disebut “penyakit teori”. Namun belum ada yang memberikan

jawaban yang memuaskan. Teori sekarang yang dipakai sebagai penyebab preeklampsia

adalah teori “iskemia plasenta”. Teori ini pun belum dapat menerangkan semua hal yang

berkaitan dengan penyakit ini (Rustam, 1998).4,6

Pada pemeriksaan darah kehamilan normal terdapat peningkatan angiotensin, renin,

dan aldosteron, sebagai kompensasi sehingga peredaran darah dan metabolisme dapat

berlangsung. Pada pre-eklampsia dan eklampsia, terjadi penurunan angiotensin, renin,

dan aldosteron, tetapi dijumpai edema, hipertensi, dan proteinuria. Berdasarkan teori

10

iskemia implantasi plasenta, bahan trofoblas akan diserap ke dalam sirkulasi, yang dapat

meningkatkan sensitivitas terhadap angiotensin II, renin, dan aldosteron, spasme pembuluh

darah arteriol dan tertahannya garam dan air. Teori iskemia daerah implantasi plasenta,

didukung kenyataan sebagai berikut:2

1. Pre-eklampsia dan eklampsia lebih banyak terjadi pada primigravida, hamil ganda, dan

mola hidatidosa.

2. Kejadiannya makin meningkat dengan makin tuanya umur kehamilan

3. Gejala penyakitnya berkurang bila terjadi kamatian janin.

Dampak terhadap janin, pada pre-eklapsia / eklampsia terjadi vasospasmus yang

menyeluruh termasuk spasmus dari arteriol spiralis deciduae dengan akibat menurunya aliran

darah ke placenta. Dengan demikian terjadi gangguan sirkulasi fetoplacentair yang berfungsi

baik sebagai nutritive maupun oksigenasi. Pada gangguan yang kronis akan menyebabkan

gangguan pertumbuhan janin didalam kandungan disebabkan oleh mengurangnya pemberian

karbohidrat, protein, dan faktor-faktor pertumbuhan lainnya yang seharusnya diterima oleh

janin. 2

Adapun teori-teori lainnya adalah ;

1. Peran Prostasiklin dan Tromboksan

Pada preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler,

sehingga sekresi vasodilatator prostasiklin oleh sel-sel endotelial plasenta berkurang,

sedangkan pada kehamilan normal, prostasiklin meningkat. Sekresi tromboksan oleh

trombosit bertambah sehingga timbul vasokonstriksi generalisata dan sekresi aldosteron

menurun. Akibat perubahan ini menyebabkan pengurangan perfusi plasenta sebanyak

50%, hipertensi dan penurunan volume plasma.5, 6

2. Peran Faktor Imunologis

11

Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama karena pada kehamilan pertama

terjadi pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna

sehingga timbul respons imun yang tidak menguntungkan terhadap Histikompatibilitas

Plasenta. Pada preeklampsia terjadi kompleks imun humoral dan aktivasi komplemen.

Hal ini dapat diikuti dengan terjadinya pembentukan proteinuria. 5, 6

3. Peran Faktor Genetik

Menurut Chesley dan Cooper (1986) bahwa Preeklampsia / eklampsia bersifat

diturunkan melalui gen resesif tunggal. Beberapa bukti yang menunjukkan peran faktor

genetic pada kejadian Preeklampsia-Eklampsia antara lain: 5, 6

a) Preeklampsia hanya terjadi pada manusia.

b) Terdapatnya kecendrungan meningkatnya frekwensi Preeklampsia-Eklampsia pada

anak-anak dari ibu yang menderita Preeklampsia-Eklampsia.

c) Kecendrungan meningkatnya frekwensi Preeklampsia-Eklampsia pada anak dan cucu

ibu hamil dengan riwayat Preeklampsia-Eklampsia.

4. Iskemik dari uterus.

Sperof (1973) menyatakan bahwa dasar terjadinya Preeklampsia adalah iskemik

uteroplasentar, sehingga terjadi ketidakseimbangan antara massa plasenta yang meningkat

dengan aliran perfusi sirkulasi darah plasenta yang berkurang. Disfungsi plasenta juga

ditemukan pada preeklampsia, sehingga terjadi penurunan kadar 1 α-25 (OH)2 dan

Human Placental Lactogen (HPL), akibatnya terjadi penurunan absorpsi kalsium dari

saluran cerna. Untuk mempertahankan penyediaan kalsium pada janin, terjadi

perangsangan kelenjar paratiroid yang mengekskresi paratiroid hormon (PTH) disertai

penurunan kadar kalsitonin yang mengakibatkan peningkatan absorpsi kalsium tulang

yang dibawa melalui sirkulasi ke dalam intra sel. Peningkatan kadar kalsium intra sel

12

mengakibatkan peningkatan kontraksi pembuluh darah, sehingga terjadi peningkatan

tekanan darah.5

Pada preekslampsia terjadi perubahan arus darah di uterus, koriodesidua dan plasenta

adalah patofisiologi yang terpenting pada preeklampsia, dan merupakan faktor yang

menentukan hasil akhir kehamilan. Perubahan aliran darah uterus dan plasenta

menyebabkan terjadi iskemia uteroplasenter, menyebabkan ketidakseimbangan antara

massa plasenta yang meningkat dengan aliran perfusi darah sirkulasi yang berkurang.

Selain itu hipoperfusi uterus menjadi rangsangan produksi renin di uteroplasenta, yang

mengakibatkan vasokonstriksi vaskular daerah itu. Renin juga meningkatkan kepekaan

vaskular terhadap zat-zat vasokonstriktor lain (angiotensin, aldosteron) sehingga terjadi

tonus pembuluh darah yang lebih tinggi. Oleh karena gangguan sirkulasi uteroplasenter

ini, terjadi penurunan suplai oksigen dan nutrisi ke janin. Akibatnya terjadi gangguan

pertumbuhan janin sampai hipoksia dan kematian janin.5

5. Defisiensi kalsium.

Diketahui bahwa kalsium berfungsi membantu mempertahankan vasodilatasi dari

pembuluh darah.2

6. Disfungsi dan aktivasi dari endotelial.

Kerusakan sel endotel vaskuler maternal memiliki peranan penting dalam

pathogenesis terjadinya preeklampsia. Fibronektin dilepaskan oleh sel endotel yang

mengalami kerusakan dan meningkat secara signifikan dalam darah wanita hamil dengan

preeklampsia. Kenaikan kadar fibronektin sudah dimulai pada trimester pertama

kehamilan dan kadar fibronektin akan meningkat sesuai dengan kemajuan kehamilan.4

Jika endotel mengalami gangguan oleh berbagai hal seperti shear stress

hemodinamik, stress oksidatif maupun paparan dengan sitokin inflamasi dan

hiperkolesterolemia, maka fungsi pengatur menjadi abnormal dan disebut disfungsi

13

endotel. Pada keadaan ini terjadi ketidakseimbangan substansi vasoaktif sehingga dapat

terjadi hipertensi. Disfungsi endotel juga menyebabkan permeabilitas vaskular meningkat

sehingga menyebabkan edema dan proteinuria. Jika terjadi disfungsi endotel maka pada

permukaan endotel akan diekspresikan molekul adhesi. seperti vascular cell adhesion

molecule-1(VCAM-1) dan intercellular cell adhesion molecule-1 (ICAM-1). Peningkatan

kadar soluble VCAM-1 ditemukan dalam supernatant kultur sel endotel yang diinkubasi

dengan serum penderita preeklampsia, tetapi tidak dijumpai peningkatan molekul adhesi

lain seperti ICAM-1 dan E-selektin. Oleh karena itu diduga VCAM-1 mempunyai

peranan pada preeklampsia. Namun belum diketahui apakah tingginya kadar sVCAM-1

dalam serum mempunyai hubungan dengan beratnya penyakit. Disfungsi endotel juga

mengakibatkan permukaan non trombogenik berubah menjadi trombogenik, sehingga

bisa terjadi aktivasi koagulasi. Sebagai petanda aktivasi koagulasi dapat diperiksa D-

dimer, kompleks trombin-antitrombin, fragmen protrombin 1 dan 2 atau fibrin monomer.7

D. Patofisiologi Preeklampsia

Patogenesis terjadinya Preeklamsia dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. Penurunan kadar angiotensin II dan peningkatan kepekaan vaskuler .

Pada preeklamsia terjadi penurunan kadar angiotensin II yang menyebabkan

pembuluh darah menjadi sangat peka terhadap bahan-bahan vasoaktif (vasopresor),

sehingga pemberian vasoaktif dalam jumlah sedikit saja sudah dapat menimbulkan

vasokonstriksi pembuluh darah yang menimbulkan hipertensi. Pada kehamilan normal

kadar angiotensin II cukup tinggi. Pada preeklamsia terjadi penurunan kadar prostacyclin

dengan akibat meningkatnya thromboksan yang mengakibatkan menurunnya sintesis

angiotensin II sehingga peka terhadap rangsangan bahan vasoaktif dan akhirnya terjadi

hipertensi.4

14

2. Hipovolemia Intravaskuler

Pada kehamilan normal terjadi kenaikan volume plasma hingga mencapai 45%,

sebaliknya pada preeklamsia terjadi penyusutan volume plasma hingga mencapai 30-40%

kehamilan normal. Menurunnya volume plasma menimbulkan hemokonsentrasi dan

peningkatan viskositas darah. Akibatnya perfusi pada jaringan atau organ penting menjadi

menurun (hipoperfusi) sehingga terjadi gangguan pada pertukaran bahan-bahan metabolik

dan oksigenasi jaringan. Penurunan perfusi ke dalam jaringan utero-plasenta

mengakibatkan oksigenasi janin menurun sehingga sering terjadi pertumbuhan janin yang

terhambat (Intrauterine growth retardation), gawat janin, bahkan kematian janin

intrauterin.4

3. Vasokonstriksi pembuluh darah

Pada kehamilan normal tekanan darah dapat diatur tetap meskipun cardiac output

meningkat, karena terjadinya penurunan tahanan perifer. Pada kehamilan dengan

hipertensi terjadi peningkatan kepekaan terhadap bahan-bahan vasokonstriktor sehingga

keluarnya bahan- bahan vasoaktif dalam tubuh dengan cepat menimbulkan

vasokonstriksi. Adanya vasokonstriksi menyeluruh pada sistem pembuluh darah artiole

dan pra kapiler pada hakekatnya merupakan suatu sistem kompensasi terhadap terjadinya

hipovolemik. Sebab bila tidak terjadi vasokonstriksi, ibu hamil dengan hipertensi akan

berada dalam syok kronik. Perjalanan klinis dan temuan anatomis memberikan bukti

presumtif bahwa preeklampsi disebabkan oleh sirkulasi suatu zat beracun dalam darah

yang menyebabkan trombosis di banyak pembuluh darah halus, selanjutnya membuat

nekrosis berbagai organ. Gambaran patologis pada fungsi beberapa organ dan sistem,

yang kemungkinan disebabkan oleh vasospasme dan iskemia, telah ditemukan pada

kasus-kasus preeklampsia dan eklampsia berat. Vasospasme bisa merupakan akibat dari

kegagalan invasi trofoblas ke dalam lapisan otot polos pembuluh darah, reaksi imunologi,

15

maupun radikal bebas. Semua ini akan menyebabkan terjadinya kerusakan/jejas endotel

yang kemudian akan mengakibatkan gangguan keseimbangan antara kadar

vasokonstriktor (endotelin, tromboksan, angiotensin, dan lain-lain) dengan vasodilatator

(nitritoksida, prostasiklin, dan lain-lain). Selain itu, jejas endotel juga menyebabkan

gangguan pada sistem pembekuan darah akibat kebocoran endotelial berupa konstituen

darah termasuk platelet dan fibrinogen.4,8

Vasokontriksi yang meluas akan menyebabkan terjadinya gangguan pada fungsi

normal berbagai macam organ dan sistem. Gangguan ini dibedakan atas efek terhadap ibu

dan janin, namun pada dasarnya keduanya berlangsung secara simultan. Gangguan ibu

secara garis besar didasarkan pada analisis terhadap perubahan pada sistem

kardiovaskular, hematologi, endokrin dan metabolisme, serta aliran darah regional.

Sedangkan gangguan pada janin terjadi karena penurunan perfusi uteroplasenta.8

E. Klasifikasi4

Menurut The National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working

Group, penyakit hipertensi pada kehamilan dibagi menjadi empat grup yaitu (Lim, 2009) :

1. Hipertensi dalam kehamilan (Gestational hipertensi)

Gejala yang timbul adalah peningkatan tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih pada awal

kehamilan, tidak terdapat proteinuria, tekanan darah kembali normal kurang dari 12

minggu setelah kelahiran dan diagnosis bisa ditegakkan jika setelah pasien melahirkan.

2. Hipertensi Kronis

Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang terjadi sebelum kehamilan atau sebelum

usia kehamilan 20 minggu dan bukan merupakan penyebab dari penyakit tropoblastik

kehamilan. Hipertensi yang terdiagnosa setelah usia kehamilan 20 minggu dan menetap

16

selama lebih dari 12 minggu setelah melahirkan termasuk dalam klasifikasi hipertensi

kronis.

3. Preeklampsia atau Eklampsia

Pasien dengan tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih setelah usia kehamilan 20 minggu

dengan sebelumnya memiliki tekanan darah normal dan disertai proteinuria (≥ 0,3 gram

protein dalam spesimen urin 24 jam). Eklampsia dapat didefinisikan sebagai kejang yang

bukan merupakan dikarenakan penyebab apapun pada wanita dengan preeklampsia.

4. Superimposed Preeklampsia (dalam Hipertensi Kronis)

Proteinuria dengan onset yang cepat (>300 mg dalam urin 24 jam) dengan wanita hamil

dengan hipertensi tetapi tidak terjadi proteinuria sebelum usia kehamilan 20 minggu.

Peningkatan tekanan darah atau proteinuria atau penurunan jumlah platelet hingga

dibawah 100.000 secara tiba-tiba pada wanita dengan hipertensi atau proteinuria sebelum

usia kehamilan 20 minggu.

Preeklampsia dibagi menjadi dua yaitu preeklampsia ringan dan preeklampsia berat.

Preeklampsia ringan didefinisikan dengan terdapatnya hipertensi (tekanan darah ≥ 140/90

mmHg) yang terjadi dua kali dalam rentang waktu paling sedikit 6 jam. Proteinuria adalah

terdapatnya protein 1+ atau lebih dipstick atau paling sedikit 300 mg protein dalam urin 24

jam. Edema dan hiperrefleksia sekarang bukan merupakan pertimbangan utama dalam

kriteria diagnosis preeklampsia ringan.4

Kriteria diagnosa preeklampsia berat adalah apabila terdapat gejala dan tanda sebagai

berikut : 4

Sistolik ≥ 160 mmHg atau diastolik ≥ 110 mmHg yang terjadi dua kali dalam waktu

paling sedikit 6 jam

Proteinuria lebih dari 5 gram dalam urin 24 jam - Edema pulmonal - Oligouria (<400 ml

dalam 24 jam)

17

Sakit kepala yang menetap

Nyeri epigastrium dan atau kerusakan fungsi hati

Trombositopenia

Keterbatasan perkembangan intrauterus

Peningkatan kadar enzim hati dan atau ikterus

Skotoma dan gangguan visus lain

Perdarahan retina

Koma

F. Diagnosis Preeklampsia

1. Gejala subjektif

Pada preeklampsia didapatkan sakit kepala di daerah frontal, skotoma, diplopia,

penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrium, mual atau muntah-muntah. Gejala-gejala

ini sering ditemukan pada preeklampsia yang meningkat dan merupakan petunjuk bahwa

eklampsia akan timbul. Tekanan darah pun akan meningkat lebih tinggi, edema dan

proteinuria bertambah meningkat.9

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik yang dapat ditemukan meliputi; peningkatan tekanan sistolik

30mmHg dan diastolik 15 mmHg atau tekanan darah meningkat lebih dari 140/90mmHg.

Tekanan darah pada preeklampsia berat meningkat lebih dari 160/110 mmHg dan disertai

kerusakan beberapa organ. Selain itu kita juga akan menemukan takikardia, takipnu,

edema paru, perubahan kesadaran, hipertensi ensefalopati, hiperefleksia, pendarahan otak.9

Diagnosis preeklampsia dapat ditegakkan dari gambaran klinik dan pemeriksaan

laboratorium. Dari hasil diagnosis, maka preeklampsia dapat diklasifikasikan menjadi dua

golongan yaitu; 9,10

18

1) Preeklampsia ringan, bila disertai keadaan sebagai berikut:

Tekanan darah 140/90 mmHg, atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih, atau

kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih setelah 20 minggu kehamilan dengan

riwayat tekanan darah normal.

Proteinuria kuantitatif ≥ 0,3 gr perliter atau kualitatif 1+ atau 2+ pada urine kateter

atau midstream.

2) Preeklampsia berat, bila disertai keadaan sebagai berikut:

Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih.

Proteinuria 5 gr atau lebih perliter dalam 24 jam atau kualitatif 3+ atau 4+.

Oligouri, yaitu jumlah urine kurang dari 500 cc per 24 jam.

Adanya gangguan serebral, gangguan penglihatan, dan rasa nyeri di epigastrium.

Terdapat edema paru dan sianosis

Hemolisis mikroangiopatik

Trombositopeni (< 100000 sel/mm3 atau penurunan trombosit dengan cepat)

Gangguan fungsi hati

Pertumbuhan janin terhambat.

Sindrom HELLP

3. Penemuan Laboratorium

Hemoglobin dan hematokrit akan meningkat akibat hemokonsentrasi. Trombositopenia

biasanya terjadi. Penurunan produksi benang fibrin dan faktor koagulasi bisa terdeksi.

Asam urat biasanya meningkat diatas 6 mg/dl. Kreatinin serum biasanya normal tetapi bisa

meningkat pada preeklampsia berat. Alkalin fosfatase meningkat hingga 2-3 kali lipat.

Laktat dehidrogenase bisa sedikit meningkat dikarenakan hemolisis. Glukosa darah dan

19

elektrolit pada pasien preeklampsia biasanya dalam batas normal. Urinalisis dapat

ditemukan proteinuria dan beberapa kasus ditemukan hyaline cast.4

G. Deteksi Dini Preeklampsia

Preeklampsia dan eklampsia merupakan komplikasi kehamilan yang berkelanjutan

dengan penyebab yang sama. Oleh karena itu, pencegahan atau diagnosis dini dapat

mengurangi kejadian dan menurunkan angka kesakitan dan kematian. Diagnosis dini

bertujuan untuk memulai terapi preventif dengan pembarian asetilsalisilasid 100 mg sebelum

kehamilan 16 minggu (mengurangi risiko preeclampsia berat). Deteksi dini didasarkan pada

tiga kunci utama yang terfokus dan melengkapi satu sama lainnya: riwayat medis yang

lengkap, sejumlah biofisikal parameter seperti tekanan darah, kekakuan areri dan

pemeriksaan Doppler pembuluh darah maternal dan penentuan parameter biokimiawi yang

menunjukkan gangguan plasental. Untuk dapat menegakkan diagnosis dini diperlukan

pengawasan hamil yang teratur dengan memperhatikan kenaikan berat badan, kenaikan

tekanan darah, dan pemeriksaan untuk menentukan proteinuria.2,10

Pemeriksaan antenatal yang teratur dan teliti dapat menemukan tanda-tanda dini pre-

eklampsia, dan dalam hal itu harus dilakukan penanganan semestinya. Karena para wanita

biasanya tidak mengemukakan keluhan dan jarang memperhatikan tanda-tanda preeklampsia

yang sudah terjadi, maka deteksi dini keadaan ini memerlukan pengamatan yang cermat

dengan masa-masa interval yang tepat. Sebuah studi populasi yang didukung oleh Fetal

Medicine Foundation yang bertujuan untuk mengembangkan suatu model untuk memprediksi

preeclampsia berdasarkan factor maternal dan marker biofisika dan biokimia pada kehamilan

11-13 minggu menunjukkan bahwa prediksi yang efektif dapat dicapai pada usia kehamilan

tersebut.11

20

Tidak ada prediktor tunggal preeklampsia antara perempuan risiko rendah atau tinggi.

Perempuan dengan peningkatan risiko preeklamsia harus dipertimbangkan untuk stratifikasi

risiko melibatkan multivariabel klinis dan pendekatan laboratorium. Banyak penanda

biokimia yang digunakan untuk meramalkan adanya preeclampsia. Marker tersebut umumnya

dipilih berdasarkan abnormalitas patofisiologik spesifik seperti disfungsi plasenta, aktivasi

koagulasi dan endothelial dan inflamasi sistemik. Konsentrasi biomarker ini dapat meningkat

atau menurun di awal kehamilan sebelum onset preeclampsia. Namun, beberapa data

menunjukkan bahwa marker tersebut inkonsisten, dan banyak marker tidak cukup spesifik

atau prediktif untuk penggunaan klinik rutin. Sebuah review sistematik memperlihatkan

bahwa parameter maternal seperti IMT, status medis ibu sebelumnya dan riwayat obstetric,

meningkatkan akurasi prediktif preeclampsia dengan kombinasi penanda biokimiawi dan

ultrasonografi.10,12,13,14,15

USG Dopler merupakan suatu metode yang digunakan dalam menilai velositas aliran

darah arteri uterine pada trimester kedua. Gelombang velositas abnormal yang terbentuk

ditaandai dengan indeks resistansi yang tinggi atau early diastolic notch (unilateral atau

bilateral). Komplikasi kehamilan dengan temuan dopler abnormal arteri uterine pada

trimester kedua berhubungan dengan peningkatan lebih dari enam kali kejadian

preeclampsia.13

I. Penilaian Klinik

a. Penilaian Factor Risiko

Penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta pada

tahun 2007–2009 berdasarkan tingkat ANC ibu Kejadian preeklampsia/eklampsia didominas

oleh kelompok penderita yang melakukan ANC kurang dari 4 kali 76,3%, sedangkan 23,7%

21

terjadi pada kelompok penderita yang melakukan ANC lebih dari dan sama dengan 4 kali.

Hasil ini sesuai dengan teori faktor penyebab preeklampsia/eklampsia.3

Tujuan dari antental care (ANC) adalah mengenal dan menangani sedini mungkin

penyulit yang terdapat saat kehamilan, saat persalinan dan kala nifas. Mengenal dan

menangani penyakit yang menyertai kehamilan serta memberikan nasihat dan petunjuk yang

berkaitan dengan kehamilan, persalinan, kala nifas, laktasi dan aspek keluarga berencana

untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan anak. Pelayanan antenatal meliputi

permasalahan yang berhubungan dengan kesehatan secara umum, deteksi secara dini

terhadap risiko tinggi pada kehamilan, screening untuk mengidentifkasi factor risiko, upaya

pengobatan untuk mencegah komplikasi dari penyakit yang diderita dan intervensi dalam

upaya mencegah penyakit yang timbul dan persalinan yang mempunyai peralatan yang

lengkap. 3

Pelayanan antenatal lengkap adalah jika seorang ibu hamil yang mendapatkan

pelayanan antenatal dengan pola standar 4 kali selama kehamilan, yaitu 1 kali pada triwulan

pertama, 1 kali pada triwulan kedua dan 2 kali pada triwulan ketiga. Pelayanan antenatal yang

berkualitas (sesuai standar) dapat mendeteksi gejala dan tanda yang berkembang selama

kehamilan. Jika ibu tidak memeriksakan diri hingga paruh kedua masa kehamilan, diagnosis

hiptertensi kronis akan sulit dibuat karena tekanan darah biasanya menurun selama trimester

kedua dan ketiga pada wanita dengan hipertensi. Kunjungan antenatal kurang dari 4 kali

dengan demikian akan meningkatkan risiko menderita pereklampsia/eklampsia. 3

Dalam kunjungan antenatal, factor risiko preeclampsia harus di identifikasi. Setiap

kunjungan antenatal, tekanan darah dan urinalisis dilakukan untuk mendeteksi hipertensi dan

proteinuria yang baru.16

22

Banyak factor risiko preeclampsia yang diketahui saat kunjungan antenatal. Di

Inngris, penanda risiko preeclampsia diidentifikasi saat kunjungan antenatal, telah

direkomendasikan sebagai screening preeclampsia di masyarakat.12

Table 1. Penanda Risiko Preeklampsia12

Butuh serangakaian pemeriksaan agar dapat meramalkan suatu preeclampsia dengan lebih

baik. Praktisi kesehatan diharapkan dapat mengidentifikasi factor risiko preeclampsia dan

mengontrolnya, sehingga memudahkan dilakukannya pencegahan primer.

Table 2. Klasifikasi Risiko yang Dapat Dinilai pada kunjungan antenatal pertama17

Risiko Tinggi Untuk Preeklampsia

Preeclampsia pada kehamilan sebelumnya Kehamilan multiple Penyakit yang menyertai kehamilan

Hipertensi kronik Diabets mellitus Penyakit ginjal kronis Sindroma antifosfolipid

Factor Risiko Tambahan

IMT > 35

23

Penyakit vascular dan pembuluh darah Usia ibu > 40 tahun Nullipara/kehamilan pertama pada pasangan baru/kehamilan sebelumnya

berjarak > 10 tahun Riwayat preeclampsia pada ibu dan saudara perempuan Kehamilan dengan inseminasi donor sperma, oosit atau embrio Tekanan diastolic > 80 mmHg Prooteinuria (dipstick > +1 pada 2 kali pemeriksaan berjarak 4-6 jam atau

secara kuantitatif 300 mg/24 jam

b. Pemeriksaan tekanan darah atau kenaikannya

Hipertensi adalah tanda yang paling sering dan potensial sebagai manifestasi klinis

yang paling berbahaya pada kelainan hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan.

Peningkatan tekanan darah pada kelainan ini disebabkan oleh peningkatan resistensi

perifer sistemik dan merupakan ciri-ciri penyakit yang cukup dini. Pengukuran tekanan

darah atau MAP pada trimester kedua tidak berguna untuk diagnosa dini preeklampsia.

Jika terjadi peningkatan tekanan darah diastolik, atau MAP trimester kedua bisa berarti

apapun, ini adalah hipertensi transient tapi bukan penyakit preeklampsia-eklampsia yang

sebenarnya, dengan hubungannya terhadap morbiditas dan mortalitas perinatal. Evaluasi

perubahan peningkatan tekanan darah merupakan metode yang tidak berguna dalam

skrining wanita hamil yang rawat jalan terhadap impending eklampsia atau

preeklampsia.18

Tekanan darah menurun dengan adanya kehamilan, dan secara signifikan lebih rendah

di akhir trimester pertama. Karena diagnosis preeclampsia berdasarkan pada pengukuran

tekanan darah, maka ini harus dilakukan secara akurat. Pengukuran tekanan darah

bergantung pada alat, tekhnik dan kesalahan pengamat. Sphygmomanometer merkuri

tradisional digunakan untuk mengukur tekanan darah dalam kehamilan. Kesalahan alat

termasuk ketidakmampuan untuk melihat meniscus, meniscus tidak kembali ke nol dan

kesalahan pada pompa. Kesalahan teknik termasuk posisi pasien yang salah, kesalahan

24

ukuran manset yang menyebabkan estimasi berlebihan (5-10 mmHg diastolic dan 7-13

mmHg sistolik) jika manset terlalu kecil menyebabkan estimasi yang rendah, gagal

menempatkan manset pada level jantung.. Sphygmomanometer aneroid juga digunakan

secara luas di masyarakat, meskipun validasinya terbatas pada wanita hamil. Aneroid

dapat menjadi kurang akurat dan membutuhkan kalibrasi regular (biasanya enam

bulan).19

Rekomendasi pengukuran tekanan darah:12,15

1. Tekanan darah sebaiknya diukur pada posisi duduk dengan lengan pada level

jantung.

2. Menggunakan ukuran manset yang sesuai (panjang 1.5 kali dari lingkar lengan).

3. Korotkoff fase V digunakan untuk menandakan diastolic.

4. Jika tekanan darah pada salah satu lengan lebih tinggi, lengan dengan nilai lebih

tinggi digunakan untuk seluruh pengukuran tekanan darah.

5. Tekanan darah dapat diukur dengan sphygmomanometer merkuri, alat aneroid, atau

alat tekanan darah otomatis yang telah divalidasi untuk digunakan pada

preeclampsia.

c. Pemeriksaan kenaikan berat badan atau edema

Salah satu tanda yang terlihat pada kelainan hipertensi yang diinduksi kehamilan

adalah pembengkakkan, tetapi ini bukanlah tanda yang dapat dipercaya. Edema sedang

dapat ditemukan pada 60%-80% kehamilan normotensi, dan edema pedis, yang meluas

ke tibia bagian bawah, adalah hal yang sering ditemukan pada wanita hamil normal.

Edema mengenai 85% wanita dengan kelainan hipertensi yang diinduksi kehamilan.

Tanda-tanda diagnostik dari kelainan hipertensi yang diinduksi kehamilan biasanya

mendahului gejala.Tanda-tanda klasik yang terjadi adalah edema, peningkatan tekanan

25

darah, dan proteinuria. Walaupun demikian, penampakkan yang lain dapat terjadi, dan

edema bukanlah hal yang sangat diperlukan untuk mendiagnosis kelainan hipertensi

yang disebabkan kehamilan. Peningkatan berat badan tidak dapat digunakan untuk

memprediksikan perkembangan kelainan hipertensi yang diinduksi kehamilan, dan

peningkatan berat badan yang berlebihan saja tidak memberikan prognosis yang tidak

baik terhadap luaran perinatal.18

Table 3. Peningkatan berat badan yang direkomendasikan oleh Institute of Medicine

(1990) berdasarkan kategori IMT sebelum kehamilan.20

Kategori BMI Peningkatan Berat Badan Total yang

direkomendasikan (kg)

Rendah <19,8 12.5 - 18

Normal 19.8 – 26 11.5 – 16

Tinggi 26 – 29 7 – 11.5

Obesitas >29 > 7

II. Petanda Biokimia

Penting untuk memperhatikan bahwa kebanyakan wanita dengan kelainan hipertensi

yang diinduksi kehamilan adalah asimptomatik. Kurangnya gejala ini, pada kenyataannya,

adalah bagian yang penting dari rasionalnya kunjungan perawatan antenatal yang sering pada

kehamilan lanjut. Tes-tes laboratorium telah digunakan untuk memprediksikan, diagnosis,

dan memonitor progresifitas penyakit. Diagnosis “preeklampsia” seringkali didasarkan pada

tes laboratorium.18

a. Asam urat.

26

Preeklampsia hiperurisemia disebabkan oleh penurunan urat clearance oleh ginjal,

dan asam urat clearance turun secara tidak proposional pada preeklampsia dibandingkan

dengan kreatinin dan urea clearance. Penjelasan patofisiologi untuk penurunan yang

spesifik dari urat clearance didasarkan pada pola bifasik keterlibatan ginjal dalam

preeklampsia. Kerusakan fisiologi tubular, suatu ciri dini keterlibatan ginjal dalam

preeklampsia, menghasilkan berkurangnya renal clearance terhadap asam urat sehingga

terjadi peningkatan kadar asam urat plasma. Kemudian dalam perkembangan penyakit,

saat proteinuria nampak, fungsi glomerular bersama dengan urea dan kreatinin clearance

menjadi rusak. Preeklampsia hiperurisemia sedikit banyak berhubungan dengan

penurunan volume plasma dan aktifitas plasma renin. 18

Preeklampsia hiperuresemia kemungkinan disebabkan oleh kombinasi vasokonstriksi

intrarenal (peritubular) dan hipovolemia. Peningkatan kadar asam urat berhubungan

dengan beratnya lesi preeklampsia pada biopsi ginjal, derajat patologi uteroplasenta

vaskuler, dan jeleknya keadaan janin. 18

Hiperurisemia telah dilaporkan menjadi prediktor yang lebih baik daripada tekanan

darah terhadap luaran perinatal yang tidak baik. Pada kebanyakan pasien, peningkatan

kadar urat nampaknya bersamaan dengan terjadinya peningkatan tekanan darah dan

terjadi sebelum perkembangan stadium proteinuria dari penyakit. Kadar asam urat telah

digunakan untuk diagnosis dini preeklampsia tapi tidak untuk hipertensi itu sendiri. 18

Secara keseluruhan, nilai asam urat dalam memprediksikan preeklampsia nampaknya

terbatas. Pengukuran serial kadar asam urat (dimulai pada kadar trimester pertama) pada

pasien-pasien dengan risiko tinggi (seperti hipertensi kronik) untuk

perkembanganpreeklampsia berguna untuk diagnosis dini preeklampsia dan identifikasi

pasien-pasien hipertensi dengan peningkatan risiko untuk luaran perinatal yang tidak

27

baik. Sebagai tambahan, asam urat mungkin digunakan sebagi indikator untuk

memperkirakan beratnya penyakit dalam menyebabkan terjadinya preeklampsia. 18

b. Proteinuria

Adanya proteinuria bermakna adalah hal yang diperlukan untuk diagnosis klasik dari

preeklampsia. Proteinuria adalah tanda lanjut dari kelainan hipertensi yang diinduksi

kehamilan dan adalah refleksi dari penyakit yang lanjut. HELLP (hemolysis, elevated

liver enzymes, low trombosits) syndrome dan eklampsia (didahului kejang-kejang)

dapat terjadi tanpa proteinuria. 18

Terjadinya proteinuria adalah ekspresi dari disfungsi glomelular dan biasanya

bersamaan dengan penurunan kreatinin clearance. Hipertensi ditambah proteinuria

berhubungan dengan peningkatan risiko kematian perinatal, dibandingkan dengan

kehamilan normotensi dan hipertensi tanpa proteinuria. Karena perkembangan

proteinuria merupakan ciri lanjut dari penyakit, penggunaan rutin dari dipstick urin pada

populasi risiko rendah normotensi hanya merupakan pengukuran yang tidak efektif

terhadap peningkatan berat badan maternal. Tes mikroalbuminuria telah dicoba dengan

tujuan untuk memprediksikan preeklampsia. Secara keseluruhan, tampaknya nilainya

kecil dalam penggunaan teknik yang tepat untuk mendeteksi proteinuria dalam diagnosis

dini preeklampsia. Tanda lainnya, seperti peningkatan tekanan darah, penurunan jumlah

trombosit, dan peningkatan kadar asam urat plasma, tampaknya mendahului terjadinya

mikroalbuminuria yang dapat dideteksi. 18

Ekskresi protein urin meningkat pada kehamilan normal, dengan batas teratas 200-

260 mg dalam 24 jam dan ekskresi albumin urin 29 mg dalam 24 jam. Gold standard

untuk menetukan proteinuria adalah ekskresi protein urin 24 jam. Tes dipstick untuk

protein urin merupakan cara yang mudah dan simple namun tidak akurat. Konsentrasi

protein pada sampel urin sewaktu bergantung pada beberapa factor, termasuk jumlah

28

urin. Positif palsu dapat disebabkan kontaminasi duh vagina, cairan pembersih, dan urin

yang bersifat basa. Consensus Australian Society for the Study of hypertension in

Pregnancy (ASSHP) dan panduan yang dikeluarkan oleh Royl College og Obstetric and

Gynecology (RCOG) menetapkan bahwa pemeriksaan proteinuria dipstick hanya dapat

digunakan sebagai tes skrining dengan angka positif palsu yang tinggi, dan harus

dikonfirmasi dengan pemeriksaan protein urin tamping 24 jam atau rasio protein banding

kreatinin.12,15,17

c. Ekskresi kalsium urin.

Hipokalsiuria terjadi pada kebanyakan pasien dengan stadium lanjut dari penyakit.

Preeklampsia hipokalsiuria (seperti penurunan urat clearance) adalah ekspresi dari

disfungsi tubular. Sanchez-Ramos dkk mempelajari nilai kalsium urin sebagai petanda

dini untuk preeklampsia pada 103 wanita nulipara. Pada 10 - 24 minggu kehamilan,

pasien-pasien yang kemudian mengalami preeklampsia mengekresikan kalsium urin lebih

sedikit secara bermakna daripada pasien-pasien yang tetap normotensi. Pengurangan ini

terus terjadi selama kehamilan. Perbedaan insidensi (87%) preeklampsia antara wanita

hamil dengan nilai ekskresi kalsium pada atau dibawah nilai ambang 195 mg/24 jam dan

dengan mereka yang nilainyadiatas kadar tersebut (2%) adalah sangat bermakna. 18

Karena fungsi tubular dirusak pada stadium lebih dini dari proses penyakit

preeklampsia daripada fungsi glomerular, rasio kalsium : kreatinin urin (Uca/Ucr) telah

digunakan untuk diagnosis dini preeklampsia. Rodriguez dkk menghitung nilai rasio

Uca/Ucr antara kehamilan 24 - 34 minggu. Rasio Uca/Ucr 0.04 atau lebih rendah

dilaporkan memiliki sensitifitas 70%, spesifitas 95%, nilai duga positif 64%, dan nilai

duga negatif 96% (11.4% insiden preeklampsia). Sebagai perbandingan, Hutchesson dkk

serta beberapa peneliti lainnya tidak mampu menunjukkan reduksi dalam ekskresi

kalsium urin pada wanita preeklampsia yang terjadi sebelum onset hipertensi dan

29

keterlibatan ginjal. Masse dkk, menemukan tidak ada perbedaan eksresi kalsium urin

antara preeklampsia dan pasien normotensi. Secara keseluruhan, mengukur ekskresi

kalsium urin tampaknya terlalu kecil atau tidak bernilai dalam diagnosis dini atau prediksi

preeklampsia. 18

d. Human Chorionic Gonadotropin (hCG).

Beberapa penelitian menemukan peningkatan kadar β-hCG pada kelainan hipertensi

yang diinduksi kehamilan, dan hal ini didukung bahwa determinasi β-hCG dapat

memiliki nilai untuk diagnosis dini preeklampsia. Hasil dari penelitian besar

dipublikasikan oleh Muller dkk. Dalam program skrining prospektif trisomi 21 hCG, data

dari 5776 pasien diperiksa untuk menilai hubungan antara hCG dan hipertensi yang

diinduksi kehamilan (PIH = pregnancy induced hypertension; n = 234), preeklampsia

(n=34), small for gestational age (SGA) neonatus (n = 236); kadar hCG (dengan median

yang multipel) lebih tinggi pada tiga populasi dengan kelainan patologik. Perbedaan ini

secara statistik bermakna pada pasien dengan SGA neonatus dan preeklampsia tapi tidak

pada PIH. Penulis tidak menyediakan data untuk menghitung nilai duga positif, tapi data-

data mereka menunjukkan bahwa dengan nilai cut-off hCG 2 median multipel, 10%

populasi akan dipertimbangkan berada pada risiko dan 30% kasus preeklampsia akan

diidentifikasi. Dengan nilai cut-off hCG 1 median multiple, 50% populasi

dipertimbangkan berada pada risiko dan 100% kasus preeklampsia akan diidentifikasi. 18

Secara keseluruhan, kebanyakan penelitian menemukan bias yang besar dan

cenderung tumpang tindih antara kadar β-hCG pada kehamilan normotensi dan

hipertensi. Sehingga, nilai klinik pengukuran β-hCG untuk memprediksikan atau

memantau kelainanhipertensi yang diinduksi kehamilan tampaknyasangat terbatas. 18

III.Petanda Hematologi

30

a. Faktor VIII-Related Antigen/ Factor VIIIc.

Rasio faktor VIII-related Antigen terhadap faktor VIIIc (rasio fVIIIrag/fVIIIc) pada

orang sehat adalah 1.0 . Peningkatan numerator pada rasio ini, fVIIIrag, berhubungan

dengan pelepasan endotelial terhadap antigen ini. Beberapa penulis telah menunjukkan

peningkatan dini dari rasio fVIIIrag/FVIIIc pada penyakit hipertensi yang diinduksi

kehamilan dan hubungan positif antara derajat peningkatan rasio dan beratnya penyakit,

derajat hiperurisemia, infark plasenta, luaran perinatal yang jelek, dan hubungan negatif

yang kuat antara rasio ini dan masa hidup trombosit. Peningkatan fVIIIrag, dan oleh

karena itu rasio adalah paling mudah dicatat dalam preeklampsia yang berhubungan

dengan hambatan pertumbuhan janin. Pelepasan endotelial terhadap fVIIIrag tidak

meningkat pada hipertensi kronik. Pengukuran fVIIIrag atau rasio fVIIIrag/fVIIIc

berguna dan merupakan indikator yang lebih sensitif untuk beratnya dan derajat

kerusakan sel endotelial dan meluasnya insufisiensi plasenta pada kelainan hipertensi

yang diinduksi kehamilan. Rasio tersebut berhubungan dengan retardasi pertumbuhan

janin dan morbiditas dan mortalitas perinatal. Dalam waktu, peningkatan fVIIIrag

menjadi pararel dengan peningkatan kadar asam urat serum dan peningkatan tekanan

darah. 18

b. Fibronektin.

Fibronektin adalah glikoprotein permukaan sel yang utama. Bentuk yang larut dalam

plasma terutama disintesis oleh sel-sel endotelial dan hepatosit. Kadar fibronektin plasma

sama atau hanya sedikit meningkat pada kehamilan normal dibandingkan dengan individu

yang tidak hamil. Karena wanita hamil dengan hipertensi kronik memiliki kadar

fibronektin normal, peningkatan fibronektin plasma bukan merupakan konsekuensi yang

sederhana dari hipertensi. Dalam menyebabkan preeklampsia, kebanyakan studi

menunjukkan secara konsisten peningkatan sekitar dua sampai tiga lekukan pada kadar

31

fibronektin plasma. Sumber yang pasti dari peningkatan kadar fibronektin tidaklah pasti;

ini dapat berasal dari (1) kerusakan sel endotelial atau aktivasi dalam sirkulasi

uteroplasenta atau sistemik, atau keduanya atau (2) peningkatan produksi hepatosit, atau

ini dapat menjadi tanda kerusakan plasenta. Ballegeer dkk membandingkan plasma

fibronektin, plasminogen activator inhibitor (PAI-1), fVIIIrag, dan asam urat dan

menyimpulkan bahwa fibronektin adalah prediktor preeklampsia terbaik. Evaluasi adanya

peningkatan kadar fibronektin pada minggu 25 - 32 kehamilan pada diagnosis dini

preeklampsia, mereka menemukan sensitifitas 96% dan spesifisitas 94%. Berdasarkan

penulis ini, peningkatan plasma fibronektin mendahului peningkatan tekanan darah pada

rata-rata 4- 6 minggu. 18

Sebelumnya, ditemukan bahwa peningkatan fibronektin mendahului peningkatan

tekanan darah sekitar 4 minggu pada pasien-pasien dengan hipertensi gestasional dan

sekitar 12 minggu pada pasien dengan preeklampsia sebelumnya. Mengukur kadar

fibronektin dapat dilakukan dengan tehnik immunokimia yang tersedia pada kebanykan

rumah sakit dan mungkin menolong dalam diagnosis dini preeklampsia, khususnya tipe

berat dengan onset dini. 18

c. Hitung Trombosit.

Masa hidup trombosit lebih pendek secara bermakna pada kelainan hipertensi yang

diinduksi kehamilan, khususnya ketika terjadi komplikasi retardasi pertumbuhan janin,

dibandingkan dengan kehamilan tanpa komplikasi. Pada wanita preeklampsia, turunnya

hitung trombosit terjadi kurang lebih bersamaan dengan peningkatan kadar asam urat, dan

keduanya mendahului perkembangn proteinuria sekitar 3 minggu. Standar deviasi pada

jumlah sirkulasi trombosit wanita hamil normotensi dan hipertensi menghalangi

penggunaan hitung trombosit sebagai metode yang efektif untuk deteksi dini pada wanita

nulipara risiko rendah. 18

32

d. Kadar Hemoglobin, Hematokrit, Mean Corpuscular Volume.

Peningkatan kadar hemoglobin dan hematokrit abnormal (Hb/Hct) adalah prediktor

yang lebih baik terhadap luaran perinatal yang jelek daripada kadar estriol atau human

placental lactogen (hPL) rendah abnormal. Kadar Hb/Hct ibu yang tinggi berhubungan

dengan berat badan lahir rendah dan berat plasenta rendah, peningkatan insiden

prematuritas dan mortalitas perinatal, dan peningkatan resistensi vaskuler perifer, dan

bentuk hipertensi maternal. 18

Pengukuran serial Hb/Hct sangat berguna dalam memantau kehamilan dengan risiko

tinggi terjadi insufisiensi uteroplasenta dan dalam memantau bentuk penyakit yang

menyebabkan kelainan hipertensi yang diinduksi kehamilan atau komplikasi kehamilan

oleh retardasi pertumbuhan janin, atau keduanya. Peningkatan kadar petanda hemoglobin

pada trimester kedua mendahului perkembangan kelainan hipertensi yang diinduksi

kehamilan dan berguna sebagai prediktor. Nilai prediktif kadar hemoglobin yang dinilai

adalah rendah. 18

IV. Penilaian Doppler Ultrasound pada Sirkulasi Uteroplasenta.

Ada tidaknya perubahan fisiologi pembuluh darah uteroplasenta adalah dasar

patofisiologi untuk penggunaan pemeriksaan aliran Doppler dalam diagnosis dini

preeklampsia. Peningkatan resistensi gelombang velositas aliran uteroplasenta menunjukkan

hubungan dengan hasil pemeriksaan patologi placental bed dan plasenta. Perubahan vaskuler

patologis ini terdapat dalam proporsi yang bermakna pada kehamilan normotensi dengan

komplikasi retardasi pertumbuhan janin. Resistensi indeks = RI gelombang velositas aliran

darah uteroplasental (FVWs = Flow Velocity Waveforms) menurun pada kehamilan dini

sampai minggu 20-26 kehamilan dan kemudian menjadi stabil sampai aterm. Velositas aliran

darah end-diastolic yang tinggi dan rasio yang rendah selama separuh akhir kehamilan

33

menunjukkan resistensi perifer yang rendah pada uteroplasental vascular bed. Tidak ada

metode standar yang mendukung FVWs uteroplasenta.Pearce dan McParland mendukung

bahwa kedua sisi uterus sebaiknya diperiksa dan FVWs dilaporkan sebagai berikut: 18

1. Resistensi rendah seragam: FVWs dari kedua sisi uterus memiliki RI kurang dari 0.58.

2. Resistensi tinggi seragam: FVWs dari kedua sisi uterus memliki RI lebih besar dari 0.58.

3. Bentuk resistensi campuran: satu gelombang (bervariasi dari sisi plasenta) adalah resistensi

rendah (RI<0.58); gelombang dari sisi lainnya adalah resistensi tinggi.

Ada banyak informasi tentang bentuk gelombang daripada hanya indeks FVWs. Ada

tidaknya noktah adalah sangat penting dalam hal ini. Noktah diastolik dini pada FVWs

uteroplasenta telah dilaporkan pada kehamilan normal sampai sekitar minggu 26 kehamilan.

Pada sisi plasental uterus, hal ini jarang ditemukan setelah kehamilan 20 minggu. Pada tahun

1986, Campbell dkk adalah yang pertama melaporkan penggunaan velosimetri Doppler

uteroplasenta sebagai tes skrining pada kehamilan dini untuk hipertensi, retardasi

pertumbuhan janin, dan asfiksia janin. Studi pertama ini memberikan hasil yang menjanjikan

secara ekstrim. Nilai duga yang sempurna ditemukan pada studi ini disebabkan oleh rate

komplikasi 25 % pada kelompok studi. 18

Penelitian akhir-akhir ini melaporkan dalam literatur mengenai nilai klinik evaluasi

Doppler Ultrasound terhadap sirkulasi uteroplasenta menghasilkan hasil yang sangat

bervariasi. Variasi-vaariasi ini mungkin berhubungan dengan perbedaan teknik yang luas

sama seperti definisi yang berbeda tentang kelainan hipertensi yang diinduksi kehamilan.,

retardasi pertumbuhan janin, gawat janin, dan luaran perinatal yang jelek. Walaupun

demikian, alasan utama kesimpulan yang bervariasi mengenai nila FVWs Doppler pembuluh

darah uteroplasenta adalah kemungkinan peneliti menggunakan proses seleksi yang berbeda

34

dalam membagi populasi dengan bentuk aliran Doppler uteroplasenta normal atau abnormal.

Ketidaknormalan kadangkala didasarkan pada FVWs yang sangat jelek, rata-rata RI empat-

sisi, atau kadangkala FVWs terbaik. Bias terjadi pada “lesi-lesi preeklampsia” dalam arteri

spiralis mendukung bahwa hal ini lebih masuk akal untuk mencari bentuk aliran Doppler

terjelek, dan peneliti-peneliti yang menggunakan FVWs terjelek secara konsisten melaporkan

hasil yang paling baik dengan Doppler uteroplasenta dalam deteksi dini preeklampsia. Hasil

pemeriksaan Doppler ultrasound terhadap sirkulasi uteroplasenta sebagai tes skrining untuk

berbagai derajat hipertensi mengecewakan, tapi dalam deteksi dini preeklampsia berat yang

berhubungan dengan luaran perinatal yang jelek, Doppler uteroplasenta telah memiliki

sensitivitas yang tinggi. Keuntungan lainnya adalah relatif mudah digunakan, tidak mahal,

dan tidak invasif. Penggunaan aliran Doppler dapat dilakukan pada kehamilan dini dan cocok

untuk intervensi terapeutik dengan usaha untuk mengurangi insiden preeklampsia dan

komplikasi-komplikasinya. 18

Hasil dari beberapa studi dengan velosimetri aliran Doppler berwarna dalam diagnosis

dini preeklampsia adalah menjanjikan. Harrington dkk menemukan bahwa noktah bilateral

pada kehamilan 19 - 21 minggu memiliki sensitivitas lebih dari 70% dan nilai duga positif

27%, 31.2%, dan 37.5%, secara respektif, untuk preeklampsia, Bayi-bayi SGA, dan beberapa

komplikasi. Pada studi lainnya 652 wanita dengan kehamilan tunggal, Harrington dkk

menunjukkan bahwa adanya noktah bilateral pada akhir trimester pertama (kehamilan 12-16

minggu) berhubungan dengan rasio odd tipikal 42 (Confidence interval 95% (CI) 5.66-312)

untuk berkembang menjadi preeklampsia kemudian dalam kehamilan. Oleh sebab itu, untuk

sesaat tidak ada tes yang baik yang tersedia untuk memprediksikan preeklampsia. Evaluasi

Doppler ultrasound terhadap sirkulasi uteroplasenta sebagai metode skrining secara

keseluruhan dan pengukuran (serial) kadar fibronektin pada pasien-pasien risiko tinggi

memungkinkan mendapatkan tes terbaik saat ini. 18

35

V. Biomarker Lainnya

Sebagai penyakit yang heterogen, sindrom preeclampsia memiliki fenotip yang

berbeda dengan etiologi yang berbeda dan melibatkan berbagai system organ yang berbeda

pula. Dengan adanya lebih dari satu penyebab preeclampsia sehingga diperlukan lebih dari

satu biomarker yang dibutuhkan untuk mengidentifikasi semua individu dengan risiko

preeclampsia. Biomarker yang berbeda untuk fetal/plasenta atau factor maternal

menunjukkan kelompok risiko atau fenotip yang berbeda.19

Gambar 1. Marker biokimia dan biofisikal yang menentukan etiologi fetal/placental dan maternal yang menentukan risiko terjadinya preeclampsia.

1. Factor Fetal/placental

1) Invasi tropoblas

a. PLGF

36

Regulasi Placenta-like growth factor (PLGF) dapat terganggu pada preeclampsia.

Penurunan kadar PLGF bebas terjadi pada wanita yang akan berkembang menjadi

preeclampsia. 19

b. IGFBP-1, PAPP-A

Pengukuran protein plasenta yang meregulasi invasi trofoblas membantu

memprediksi preeclampsia. Insulin –like growth factor IGFII dan Insulin –like

growth factor binding protein IGFBP-1 terlibat pada migrasi dan invasi sel

trofoblas ekstravili. Beberapa studi longitudinal menunjukkan bahwa pada awal

kehamilan penurunan IGFBP-1 ditemukan dari 16 minggu selanjutnya pada

wanita yang nantinya preeclampsia. Penurunan IGFBP-1 mRNA desidua

ditemukan pada plasenta preeclampsia. Pengukuran pregnancy associated plasma

protein A (PAPP-A), protease spesifik IGF binding protein yang disekresi

sinsiotrofoblas, dilaporkan berguna untuk memprediksi hasil kegamilan yang

buruk. Penurunan level PAPP-A terjadi selama trimester pertama kehamilan pada

sirkulasi ibu yang nantinya berkembang menjadi preeclampsia.10,19

c. HLA-G

Adanya studi provokatif terbaru menunjukkan bahwa variasi gen HLA fetal

berperan penting pada implantasi dini, kegagalan pada tingkat ini menyebabkan

kegagalan atau berkontribusi terhadap perkembangan preeclampsia. HLA-G

merupakan antigen kelas I nonklasik yang diekspresikan pada invasi sitotrofoblas

dimana antigen ini dipercaya menghambat aktivasi sel NK dan T maternal pada

desidua. Ekspresi HLA-G dihubungkan dengan peningkatan invasi. 19

2) Hipoksia plasenta

a. sFlt-1

37

Pada kehamilan normal, serum sFlt-1 meningkat sesuai bertambahnya usia

kehamilan. Namun, levelnya meningkat enam kali lebih tinggi pada preeclampsia,

mungkin dikarenakan kurangnya fungsi VEGF. Preeclampsia terjadi dalam dua

tahap. Pada preklinikal tahap 1, endotelialisasi sitotrofoblas terganggu dan invasi

arteri spiralis ke miometrium tidak adekuat. Tahap kedua pada akhir kehamilan.

Stress oksidatif plasenta menghasilkan protein anti-angiogenik seperti sFlt-1,

prostaglandin dan sitokin kedalam sirkulasi maternal. Bersamaan dengan itu,

plasenta yang hipoksik mengurangi produksi factor pro-angiogenik seperti PIGF

dan VEGF. Rasio sFlt-1 dan sEng terhadap PIGF merupakan penanda yang lebih

baik daripada pengukuran secara tersendiri. Plasental protein 13 dilaporkan juga

berguna sebagai biomarker trimester pertama, terutama jika dikombinasi dengan

pemeriksaan Dopler. 19,21,22

b. VEGF

Vascular endothelial growth factor (VEGF) berperan dalam gangguan system

vascular pada kehamilan namun beberapa menyatakan dalam ekspresi VEGF

plasenta. VEGF bekerja melalui dua reseptor dengan afinitas yang tinggi, fms like

tyrosine kinase (Flt atau VEGFR1) dan kinase domain receptor (KDR atau

VEGFR2). Flt-1 solubel (sFlt-1) yang bersirkulasi di plasma, mengikat VEGF dan

PLGF dan mengurangi aktifitas bilogiknya. Hal ini sekarang yang dinyatakan

bahwa preeclampsia ditandai dengan total VEGF yang normal atau tinggi namun

VEGF bebas dan PLGF rendah karena produksi berlebihan dari sFLT. Produksi

VEGF atau VEGFR-1 meningkat pada preeclampsia. 19

VEGF165b merupakan isoform dari VEGF-A (VEGF konvesional) yang bekerja

menghambat efek VEGF165 dengan berikatan pada reseptor utamanya VEGFR-2

dan menghamnbat kerjanya, seperti proliferasi sel enotelial dan migrasinya.

38

VEGF165b juga berikatan dan mengaktivasi Flt-1 meningkatkan konduktivitas

hidraulik kapiler. Pada kehamilan 12 minggu, konsentrasi VEGF165b plasma

secara bermakna lebih rendah pada pasien yang nantinya menjadi preeclampsia

dibandingkan dengan plasma dari kehamilan normotensi. Hasil penelitian saat ini

menunjukkan bahwa VEGF165b gagal untuk diregulasi pada trimester pertama

kehamilan yang nantinya berkomplikasi pada preeclampsia.23

3) Oksigen reaktif- lipid peroksidase

Preeclampsia ditandai dengan disfungsi endotel vaskuler menyeluruh. Adanya

penanda umum stres oksidatif seperti peningkatan malondialdehid, marker lipid

peroksidase yang dapat digunakan pada wanita dengan preeclampsia, semakin banyak

penanda spesifik yang dapat digunakan. 19

4) Fungsi plasenta

a. Aktivin/inhibin

Konsentrasi aktivin A, peptide derivate plasenta, meningkat pada semester

pertama pasien yang nantinya menjadi preeclampsia dibandingkan wanita dengan

kehamilan normal. Konsentrasi serum inhibin A, proα C yang memuat inhibin dan

total aktivin A meningkat secara bermakna pada pasien preeclampsia yang

menandakan bahwa marker ini sensitive.10,24

b. CRH/CRHBP

Konsentrasi corticotrophin-releasing hormone (CRH) yang disintesis trofoblas

meningkat secara eksponensial selama kehamilan. CRH meningkat pada pasien

preeclampsia yang disertai dengan penurunan CRH binding protein (CRHbp). 19

c. PAI-2

Molekul lainnya yang berhubungan dengan sel endothelial seperti plasminogen

activator inhibitor -1 dan 2 (PAI-1 dan PAI-2) dan factor von Willebrand telah

39

diamati sebagai marker yang cocok dalam mengukur status fungsional vascular

uterin dan sistemik.25

2. Predisposisi maternal

1) Sindrom metabolic

a. Leptin

Leptin yang diproduksi dan disekresi oleh adiposity juga disintesis di plasenta dan

prosuksinya meningkat sepanjang kehamilan, kemungkinan untuk meningkatkan

sirkulasi asam lemak dan glukosa. Pada preeclampsia, peningkatan leptin secara

signifikan berbeda dari minggu ke 20 kehamilan dan seterusnya pada wanita yang

nantinya menjadi preeclampsia. 19

b. Insulin, Glukosa, SHBG

Peningkatan resistensi insulin terlihat pada kehamilan dan paling tinggi pada

trimester ketiga ketika hipertensi muncul. Terdapat hubungan yang kuat anatara

intoleransi glukosa dan perkembangan hipertensi pada kehamilan. Tidak ada level

glukosa yang pasti yang dapat membedakan wanita yang nantinya akan tetap

normotensi dan mereka yang nantinya menjadi hipertensi pada kehamilan. Insulin

plasma puasa pada kehamilan 20 minggu wanita Afrika-Amerika yang nantinya

berkembang menjadi preeclampsia secara signifikan lebih besar disbanding

mereka yang nantinya tetap normotensi. Akhir-akhir ini, serum SHBG diteliti

sebagai penanda resistensi insulin pada kehamilan. SHBG potensial sebagai

penanda resistensi insulin karena variabilitasnya minimal antara puasa dan

postprandial. Peningkatan SHBG pada trimester pertama secara independen

berhubungan dengan peningkatan risiko preeclampsia. 19

2) Fungsi endothelial

a. PAI-1

40

Pada preeclampsia, aktivitas plasminogen activator inhibitor (PAI-1) meningkat

secara bermakna dan merupakan marker disfungsi endotelial. 19

3) Antioksidan – vitamin C dan E

Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Klemmensen et al. menunjukkan penurunan

preeclampsia berat/eklampsia/ HELLP dengan peningkatan asupan vitamin C dan

sedikit meningkat keparahan penyakit dengan intake vitamin E yang tinggi.25

4) Fungsi imun – autoantibody AT1R

Hadirnya autoantibody terhadap reseptor angiotensin II AT1 ditemukan pada serum

pasien dengan preeclampsia. Antibody ini juga meregulasi AT1 dengan cara yang

sama seperti angiotensin II namun merangsang produksi superoksida dari plasenta

atau jaringan vascular. Mereka juga menghambat invasi trofoblas dan meningkatkan

produksi trofoblas PAI-1. 19

DAFTAR PUSTAKA

1. Pangemanan Wim T. Komplikasi akut pada preeklampsia. Disampaikan pada acara Ilmiah lustrum VIII FK Unsri; 2002 Oktober 4; Palembang.

41

2. Rozikhan. Faktor-faktor risiko terjadinya preeklampsia berat di rumah sakit Dr.H. Soewondo Kendal (tesis). Semarang: Universitas Diponegoro; 2007.

3. Djannah SN, Arianti IS. Gambaran epidemiologi kejadian preeclampsia/eklampsia di RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta tahun 2007-2009. Buletin Penelitian Sistem Kesehatan 2010 Okt; 13(4):378-385.

4. Universitas Sumatra Utara. Hubungan antara peeklampsia dengan bblr. Sumatera Utara: FK USU;2009.

5. Murni AM, Adriany D, Hartuti A, HT Lorenta, Hamdja I. Preeklampsia (referat). Purwokerto:Universitas Jendral Sudirman; 2011.

6. Simona Gabriella R. Patofisiologi preeclampsia (referat). Maluku:Universitas Pattimura: 2009.

7. Dharma R, Wibowo N, dan Raranta HPT. Disfungsi endotel pada preeklampsia. Makara, Kesehatan 2005 Des; 9(2): 63-69.

8. Hipertensi Dalam Kehamilan. Scribd [serial online] 2005 (Cited 2012 Sept 1); [16 screens]. Available from: URL: http://www.scribd.com.htm

9. Universitas Sumatra Utara. Peeklampsia. Sumatera Utara:FK USU; 2007.

10. Mikat B, Gellhaus A, Wagner N, Birdir C, Kimmig R, and Koninger A. Review article: early detection of maternal risk for preeclampsia. ISRN International Scholarly Research Network Obstetrics and Gynecology [serial online] 2012 June 19 (Cited 2012 Sept 1); 2012: [16 screens]. Available from: URL: http://jcem.endojournals.org/content/96/2/403/full.html.

11. Akolekar R, Syngelaki A, Sarquis R, Zvanca M, and Nicolaides KH. Prediction of early, intermediate and late pre-eclampsia from maternal factors, biophysical and biochemical markers at 11-13 weeks. Prenatal Diagnosis [serial online] 2011 (Cited 2012 Sept 1); 31:66-74. Available from: URL: http://www.fetalmedicine.com/fmf/preeclampsia.html.

12. Timothy Rowe, editor. Diagnosis, evaluation and management of the hypertensive disorder of pregnancy. JOGC Journal of Obstetrics and Gynecology Canada 2008 March; 30(3) Suppl 1:1-23.

13. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 2005; 365:785-99.

14. Giguere Y, Charland M, Bujold E, Bernard N, Grenier S, Rousseau F et al. Combining biochemical and ultrasonographic markers in predicting preeclampsia: a systematic review. Clinical Chemistry 2010; 56(3):361-374.

42

15. Shennan A. Chapter 25: hypertensive disorders. In: Edmonds DK, editor. Dewhurst’s Textbook of Obstetrics and Gynecology. 7th ed. Massachusetts (USA): Blackwell Publishing; 2007. p.227-35.

16. Abbott D, Shennan A. Hypertension in pregnancy and preeclampsia. Scribd [serial online] 2005 (Cited 2012 Sept 1); [7 screens]. Available from: URL: http://www.scribd.com.html .

17. Wibowo N, Irwinda R, Gumilar E, Mose J, Rukmono, Kristanto H et al. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran “Preeklampsia”. Bakti Husada.

18. Pangemanan Wim T. Pencegahan preeklampsia. Scribd [serial online] (Cited 2012 Sept 1); [23 screens]. Available from: URL: http://www.scribd.com.html.

19. Myatt L and Carpenter LB. Prediction of pre-eclampsia. In: Lyall F, Belfort M, editors.Pre-eclampsia Etiology and Clinical Practice. UK: Cambridge University Press; 2007. p.215-31.

20. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, editors. Chapter 8. prenatal care. In: Williams Obstetrics. 23rd ed. USA: The McGraw-Hill Companies; 2010. p.

21. Chen Y. Novel angiogenic factors for predicting preeclampsia: sFlt-1, PIGF, and soluble endoglin. The Open Clinica Chemistry Journal 2009; 2:1-6.

22. Li Y, Puryer M, Lin E, Hale K, Salamonsen LA, Manuelpilai U et al. Placental hTRa3 is regulated by oxygen tension and serum levels are altered during early pregnancy in woman destined to develop preeclampsia. JCEM Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2011 February 1; 96(2):403-11.

23. Bills VL, Varet J, Millar A, Harper SJ, Soothill PW, Bates DO. Failure to up regulate VEGF165b in maternal plasma is a first trimester predictive marker for pre-eclampsia. Clinical Science 2009; 116:265-72.

24. Kanagasabai S. Biochemical markers in the prediction of pre-eclampsia, are we there yet?. The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics [serial online] 2010 (Cited 2012 Sept 1); 14(1): [screens]. Available from: URL: http://www.ispub.com/journal/the-internet-journal-of-gynecology-and-obstetrics/volume-14-number-1/biochemical-markers-in-the-prediction-of-pre-eclampsia-are-we-there-yet.html.

25. Perkin Elmer. Maternal health educational series towards early detection pre-eclampsia. Finland: TPerkinElmer Inc; 2010. p.29-41.

43

44