Amibiasis en León, Nicaragua:sobrediagnóstico y sobretratamiento.

Byron Leiva MSc., PhD.Departamento de Microbiología y ParasitologíaFacultad de Ciencias MédicasUNAN- León

Amibiasis:

Es una infección intestinal producida por un protozoo Entamoeba histolytica capaz de invadir la mucosa intestinal, producir diarrea y diseminarse a otros órganos.

Mediante las técnicas de biología molecular se confirmó la tesis de Brumpt en 1930 y a finales de los 90 se aceptó la especie E. dispar.

La aceptación de Entamoeba dispar como una especie morfológicamente similar a E. histolytica tiene profundas implicaciones para la epidemiología de la amibiasis.

Ciclo de vida de Entamoeba histolytica

Actualmente el hallazgo de amebas en heces plantea la interrogante: ¿esEntamoeba histolytica o Entamoeba dispar

Métodos de diagnóstico

Deteción de antígenosExamen microscópico E. dispar880 bp

E. histolytica880 bp

PCRGene targetssrRNA

Antecedentes en Niacargua: En 1990, tres encuestas se llevadas a cabo en Managua,

se encontró que: El 71% de los casos de amibiasis intestinal no tenía

bases comparables de diagnóstico. En el segundo, solamente el 11,7% de los diagnósticos

de laboratorio como Entamoeba histolytica planteadas por cuatro centros de salud eran correctas.

En el tercero el 9,4% de los médicos sabían bien lo que era la amebiasis intestinal.

Los resultados sugieren que la amebiasis intestinal se diagnostica en exceso en Managua.

En 1996 se reporta en un estudio en León, el 18% de prevalencia al examen microscópico en heces.

López Cruz S, Rev Cubana Med Trop. 1991 Apr-Aug;43(2):80-4.

Parasitos detectados

Centros salud Dpto. de Microbiologia

Directo Directo Otros*

N (%) N (%) N (%)

Protozoan

Blastocystis hominis 24 (18) 47 (35) 44(32.8

)2

Cryptosporidium sp. 0 (0) 0 (0) 1 (0.7)3

Cyclospora cayetanensis 0 (0) 0 (0) 3 (2.2)3

Dientamoeba fragilis 0 (0) 0 (0) 3 (2.2)2

E. histolytica/E. dispar 32 (24) 6 (4,5) 8 (6)2

Giardia intestinalis 18 (13.4) 21 (15,7)

22(16.4

)2

Isospora belli 0 (0) 0 (0) 1 (0.7)3

Helminths

Ascaris lumbricoides 5 (3.7) 3 (2.2) 5 (3.7)1

Hymenolepis nana 0 (0) 3 (2.2) 8 (6)1

Trichuris trichiura 3 (2.2) 7 (5.2) 7 (5.2)1

*Formalin-ethyl acetate sedimentation technique 1, Iron Hematoxylin staining2 and modified Ziehl- Neelsen staining3

Comparación de examen microscópico de las heces en centros de salud y Departamento de Microbiología, UNAN-

León, 2003.

Examen microscópico Entamoeba histolytica/E. dispar y PCR, en un grupo de pacientes con diarrea y grupo control, León, 2003 – 2004.

Grupo de con diarreaN= 134

Grupo controlN= 480

Especies (PCR)Ex.

Microscópico =8

Ex. Microscópico

=58

Entamoeba dispar 10 (7.5%) 34 (8%)

Entamoeba histolytica

2 (1.5%) 3 (0.6%)

Total 12 37

Comparacion de dos métodos de ELISA para la deteccion de E. histolytica, León 2009. Tabla 1

ELISA Techlab IIE. histolytica

MicroscopyE. hsitolytica/E. dispar

Positive Negative Total

Positive 6 44 50

Negative 2 18 20

Total 8 62 70

12 % positivos K 0.012 (Low concordance) The relation between ELISA Techlab II and Microscopy, only 6 samples were positive in both.

Tabla 2

Remel

Microscopy Positive Negative Total

Positive 34 16 50

Negative 3 17 20

Total 37 33 70

68% positivas K = 0.444 (medium concordance)Here in this table, 34 positive by microscopy were positive by ELISA test (Remel), that mean high sensitivity.

2 Centros de saludExpediente de100 pacientes:Con síntomas intestinales, edad, examen microscópico de heces

Estudio retrospectivo

Sobrediagnóstico y sobretratamiento

Estudio de Control de calidad

15 laboratorios de Centros de salud, del

Dpto. de León

Estudio de Control de Calidad:Panel de 10 muestras con parásitos intestinales

No. Parasitos

01 Quistes de Endolimax nana

02 Huevos de Trichuris trichiura

03 Quistes de Giardia intestinalis

04 Huevos de Ascaris lumbricoides

05 Huevos deTaenia sp.

06 Quistes de Entamoeba coli

07 Huevos de Hymenolepsis nana

08 Quistes Entamoeba histolytica /E. dispar

09 Negativo

10 Quistes de Entamoeba hartmanni

Resultados

Control de calidad en 15 laboratorios en el Dpto. de León

Parasitos V. positivo False (+)

E. histolytica/E. dispar 15 15

Entamoeba hartmanni 1 0

Endolimax nana 7 2

Taenia sp. 6 1

Giardia intestinalis 11 1

Entamoeba coli 12 1

Trichuirs trichiura 13 1

Ascaris lumbricoides 14 1

Hymenolepsis nana 14 0

Fracaso en la identificación de parásitos

Evaluación de condiciones de trabajo en 15 laboratorios del departamento de León

Parámetros evaluados N= 15 (%)

Trabajo permanente en coproparasitología

7(47)

Figuras y libros en el laboratorio

8 (53)

Grado académico de Lic. 1 (7)

Ocular micrométrico 0 (0)

Uso de Iodo, en examen general

13 (87)

Tratamientos con drogas anti-parasitarias en 100 pacientes con síntomas gastro intestinales en dos centros de salud

DrogaE. histolytica/E. dispar

Otros* parasito

No ex.microsc Total

Metronidazol 23 12 21 56

Albendazol 0 15 17 32

Tinidazol 5 0 2 7

Metro+Alb. 4 0 0 4

Tinida+Alb. 0 0 1 1

Total 32 27 41 100

*G. intestinalis 9

Tratamientos con drogas anti-parasitarias en 100 pacientes con síntomas gastro intestinales en dos centros de salud

DrogaE. histolytica/E. dispar

Otros* parasito

No Ex.microsco Total

Metronidazol 23 12 21 56

Albendazol 0 15 17 32

Tinidazol 5 0 2 7

Metro+Alb. 4 0 0 4

Tinida+Alb. 0 0 1 1

Total 32 27 41 100

Sobre tx.** 30 ? 21 51+

*G. intestinalis 9 ** Estimado

Conclusiones

En los laboratorios de centros de salud, hay confusion de E. histolytica/E. dispar con otras amebas

Los helmintos son mejor identificados que los protozoos.

Todos los pacientes fueron tratados con algun antiparasitario

El uso de metronidazol fue en un 56% de los pacientes

Consecuencias del sobrediagnostico

Mal manejo de pacientes con problemas intestinales

Desarrollo de resistencia En parásitos y bacterias

Alteración de la flora normal

Efectos colaterales del tratamiento

Impacto económico Metronidazol/Tinidazol costo 70.000 US dólar/año

en León

Agradecimientos Estudiantes de Farmacia: David Gonzalez, Sandra Chavarría, Claudia Calixto Lic. Rosa Argentina Cruz, Dpto. Servicios Farmacéuticos, FF

CC QQ Estudiantes de Bioanálsis Clínico:Teresa Hernández, Miriam

Robelo, Sergio Rueda. Dpto. De Microbiología y Parasitología SIDA/SAREC