R/R AML: glikolizė, oksidacinisfosforilinimas, antiapoptozė

• 25 graftai AML.• Gydymas AraC

• Geras atsakas/blogas atsakas į AraC

• Hipotezė kad jaunesnės ląst (LSC) – išgyvena nepasitvirtino.

• Po AraC išliekančios ląstelės neturi skirtumų ląstelės fazėje, nėra ankstesnio brendimo, nėra ženklesnių genų/paviršiaus markerių pokyčių.

• AraC veikia ir jaunesnes, ir brandesnes leukemines ląsteles

AraC atspariose leukeminėse ląstelėse oksidacinis fosforilinimas ypač suaktyvėjęs.

– Aukšto OXFOS genų raišką padidėjus– Didesnė mitochondrijųmasė ir aktyvumas

• Po AraC ženkliai geresnis išgyvenamumas, kai leukem blastai žemo OKSFOS

3 taikiniai

• Mitochondrijų DNR ir baltymų sintezė• RR oksidacija• Elektronų pernaša

Riebalų rūgščių oksidacija

• Etoxomovir• RR stabdomas patekimas į mitochondriją.

mtDNR• Cirkuliari 16.6 kb dvigrandė DNR • mtDNR koduoja 13 baltymų, transliacija ribosomose mitochondrijų matrixe.

Transliacijos inhibicija

• Tigeciklinas• Mažina kvėpavimo grandinių aktyvumą

• Persodinti AML graftai – 3 savaitės gydytos tigeciklinu/vs negydytos.

• Iš gydytų pelių persodinti graftai kitoms pelėms 

• maximali saugi dozė 300mg/d• atsakų nebuvo• problema: >2mkmol/l konc – didėja rišimasis su baltymais. Efektyvi konc 5‐10mkmol/l.

• Per greitas t1/2!• Continuous infusion???

mtDNR biosintezė• mtDNR biosintezė 

priklausoma nuo nukleotidų tiekimo

• Citoplazminė nukleotidų kinazėir nukleotidų transportavimas į mitochondrijasaktyvus AML blastuose

• Dideoxycitidine(ddC, Zalcitabine).

• Citidino analogas,fosforilinamas į ddCTP, patenka į mitochondriją

• Blokuojama POLG.

• ddC – uždraustas ir išimtas iš gamybos.• Nukleozidų analogų atvirkštinės transkriptazės inhibitorius (NRTI)

• Trečias patvirtintas vaistas ŽIV gydymui• Dėl toksiškumo nustotas gaminti 2006‐12‐31.

– Periferinė neuropatija (dėl aksonų degeneracijos)– Pankreatitas

NRTI klasė

• Blokuoja DNR polimerazę (POLG) mitochondrijose

• POLG inhibavimas:

ddC >> ddI > d4T ≥ ZDV >>> TDF = 3TC = FTC = ABC

ddI (didanosinas, Videx)

• Naudojamas ŽIV gydyme, prieinamas• ddI kinazių verčiamas į dideoxiadenozintrifosfatą, patenka į mitochondrijas, blokuojama POLG

• Pankreatitas, polineuropatija, optinis neuritas, portinė hipertenzija. 

• Jokių studijų AML  

Elektronų pernašos sistemos

• I fenforminas, metforminas, rotenonas• II – malonatas (nuodas)• III atovaquone, antimycin• IV – co, cianidai, azidai• V ‐ oligomicin

• Maliarijai, babezijai, pneumocystis, toxoplazmai gydyti.

• III kvėpavimo grandinės blokavimas• Krūties vėžio ląstelės apoptuoja• Oksidacinis stresas• Veiklioji konc 1mkmol/l, kuomet gydomojikonc >50k didesnė.

Metforminas

• Biguanidas, 2 tipo CD vartojamas vaistas, nesukeliantis hipoglikemijų.

• I kvėpavimo grandinės blokavimas ‐> kaupiasi adenozinmonofosfatas‐> AMPK aktyvinimas

• Fenforminas, metformino pusbrolis, uždraustas dėl toksiškumo.

Efektyvumas

• T‐ALL ląstelių linijose, pelių modeliuose• CML (T315I) ląstelių linijose.• Aktyvumas AML ląstelių linijose, pelėse

2 deoxyglucose

• Glikolizės slopinimas.

• Glikolizės ir baltymų glikozilinimo slopinimas (svarbus FLT3,cKIT receptoriuose)

• MCL1 inhibicija

Sinergija su AraC arba BH3 mimetiku(ABT – 737)

Problemos:

• Sunku pasiekti tikslines koncentracijas.• Pasiektos c max 0,7 mmol/l.

Metformin + 2‐DG?

• Įrodyta sinergija pelių modeliuose – T‐ALL– Prostatos Ca

Summa sumarumVaistas Taikinys Trūkumas

Metformin Kvėpavimo grandinė I

Pabandėm

Fenforminas Kvėpavimo grandinė I

Uždraustas, toksiškas

Atovaquone Kvėpavimograndinė III

Nėra duomenų su AML ląstelėm.

ddC (zalcitabinas) mtDNR sintezė Uždraustas, toksiškas

ddI (didanosinas) mtDNR sintezė Nėra duomenų su AML ląstelėm.

2‐DG glikolizė Tikslinėkoncentracija

Tigeciklinas I, IV kvėpavimo grandinės

Tikslinėkoncentracija

Etoxomovir RR oksidacija Uždrautas, toksiškas

Antiapoptozė vs apoptozė

• Venetoclax – BCL‐2 selektyvus inhibitorius• Derinyje su LDAraC/HMA atsakai R/R AML:

– CR 23%, 6month OS – 31%– Nėra atsakų po aloKKLT.

MCL‐1 inhibicija

Aktinomicinas D

– Klasikinis citostatikas, sutrikdo RNR sintezę.– Slopina MCL1 sintezę, sinergistiškai veikia su BH3 mimetiku ląstelių linijose.

– 2015 metais aktinomicino monoterapija R/R NPM1+ AML:  3/7 pacientų CR (43%)

Patirtis VULSK R/R AML

Venetoclax + LDAraC – 5 pacientai.Previous treatment

Molek Age No of cycles Response Current status

Patient 1 7+3, HDAraC

‐ 76 5 CR (AfterCycle 1)

Relapseafter Cycle 5. ActD + metformin+venetoclax

Patient 2 7+3 x2 (HOVON)

TP53 58 3 CR (after cycle 2)

CR (after aloSCT)

Patient 3 7+3, HDAraC, AloKKLT –IdaFLAG + DLI ‐Decitabine

DNMT3A, IDH2, EZH2, ASXL1,RUNX1, PHF6

64 2 PD (2 cycles)

ActD+metformin+venetoclax

Patient 4 NOPHO Blocks

PHF6, TET2 78 1 LFS (1 cycle) LFS

Patient 5 (+metformin)

Decitabine– IdaFLAG + aloKKLT

del7q 63 1 PD Deceased

Venetoclax + LDAraC + metforminPrevious treatment

molek Age No of cycles

Response Current status

Patient 1 7+3, HDAraC

‐ 76 1 PD ActD+venetoclax+metformin

Patient 3 7+3, HDAraC, AloKKLT –IdaFLAG + DLI ‐Decitabine

NMT3A, IDH2, EZH2, ASXL1,RUNX1, PHF6

64 2 SD (2 cycles)

ActD+venetoclax+metformin

Patient 6 (be venetoclax!)

LDAraCx14 IDH2,U2AF1, BCOR

78 1 SD Decitabine

Venetoclax + ActD+ metforminPrevious treatment

molek Age No of cycle

Response AE

Patient1

7+3, HDAraC

‐ 76 1 TBE 2018‐02‐05

1. Pseudomembraniniskolitas, grade 22. Neutropenija, grade 4

Patient 3

7+3, HDAraC, AloKKLT –IdaFLAG + DLI ‐Decitabine

NMT3A, IDH2, EZH2, ASXL1,RUNX1, PHF6

64 1 TBE 2018‐02‐21

1. Diarėja, grade 22. Pykinimas, grade 2

Idėjos, diskusijos:

• OxFOS vs glikolizės aktyvumas, metabolitai, genų raiška? Dinamika gydymo metu?

• Didanosino, atovaquono efektyvumas?• Kombinuota terapija?• 2‐DG kombinacijose?• MCL1 aktyvumas?