Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Kako izgleda tipičan bolesnik od PB?
Hughes et al., 1993
Starost na početku PB 62,5
Dužina života 75,6
Početak bolesti
Asimetrični početak 72%
Samo ruka 65%
Ruka i noga 33%
Tremor kao početni znak 69%
Izolovani tremor 42%
Akinezija i rigiditet 31%
Tip bolesti
Dominira tremor 11%
Akinetičko-rigidna forma 23%
Mešovita forma 65%
Reakcija na L-dopu
Odlična 24%
Dobra 53%
Umerena 17%
Loša ili izostaje 6%
Komplikacije
Fluktuacije 61%
Diskinezije 60%
Konfuznost 66%
Demencija 44%
Дефиниције
� Aкинезија: одсуство или сиромаштво већине покрета
� Хипокинезија: смањена фреквенца и амплитуда спонтаних покрета, што је посебно уочљиво код аутоматских покрета
� Брадикинезија: тешко и успорено вршење покрета, посебно код започињања и извођења појединачног покрета, укључујући прогресивно смањење његове амплитуде до потпуног изостанка покрета током понављања једноставних моторних радњи
Lee et al., 1994; Maetzler et al., 2009; Rodriguez-Oroz et al., 2009
Брадикинеза и дoпамин
� Степен нигростријатног оштећења (флуоридопа ПЕТ) корелира са клиничком тежином брадикинезије
� У узнапредовалој ПБ, побољшање брадикинезије и ригидитета након појединачне дозе леводопе обезбеђује се нивоима допамина који се ствара на нивоу Д2 рецептора� побољшање паркинсоног тремора у миру и аксијалних симптома није повезано са синаптичким нивоима допамина у стријатуму
Timmermann et al., 2007; Pavese et al., 2006; Rodriguez-Oroz et al., 2009; Allen et al., 2009; Berardelli et al., 2001
Знаци хипо/брадикинезије
� Општи знаци� тешкоће у започињању покрета� успорени вољни покрети (брадикинезија)� смањена амплитуда вољних покрета (хипокинезија)� брзо замарање при извођењу репетитивних покрета� тешкоће у извршавању секвенцијалних покрета� губитак спретности у финим радњама� повремено заустављање при вршењу моторних задатака
� Специфични� хипомимија� ретко трептање� хипофонија� дизартрија� сијалореја� микрографија� тешко обављање брзих понављаних покрета (пронација-супинација)� тешко устајање из столице� спор ход са вучењем ногу и кратким корацима� снижено махање рукама током хода
Paulson i Stern, 2004
� Испитивање: вршење брзих секвестрираних покрета (пронација-супинација руку, брзо додиривање палца и кажипрста, давање ритма ногом или тзв. степ-тест...)
� Брадикинезија се мења у стањима стреса или изненадних стимулуса (бежање од опасности, реакција на добачену лопту) – kinesia paradoxa или аkinesia paradoxa
� То указује на очуваност моторних програма које је немогуће другачије подстаћи сем на спољне надражаје (јак звук, брзо приближавање предмета)
хипо/брадикинезијa
Kako testirati bradikineziju - najkardinalniji simptom Parkinsonove bolesti
1. Ponavljani pokreti opozicije palca i kažiprsta – “finger tapping” test
2. Ponavljano otvaranja i zatvaranje šaka
3. Ponavljani pokreti pronacije i supinacije podlaktica
4. Imitacija pokreta sviranja na klaviru
15 sekundi
Neznatno smanje
amplitude i frekvencije
Smanje frekvencije i amplitude
pokreta
Zdrava osoba Parkinsonova bolest
Nije sve tako jednostavno kako izgleda na prvi pogled !!!
Progresivno smanjenje amlitude i frekvencije – dekrement – arrest
Hipo i bradikinezija su L-dopa reaktivni simptomi, ali dekrement odgovora pri repetitvnom ponavljanju i dalje postoji
Ригидитет/ригор (>90% болесника)
� Повишен тонус мишића током палпације у миру, али посебно уочљив отпор при пасивним покретима (најбоље споро) у одређеном зглобу (врат, ручје, лакат, колено...)� феномен оловне цеви: oтпор се не мења током вршења пасивног покрета
� феномен зупчаника: има испрекидани карактер појаве и нестајања
� Захвата и флексоре и екстензоре → отуда семифлектирани положај трупа и екстремитета
� Froment-ов знак: појава/појачање ригора на једном
екстремитету уколико моторно ангажујемо супротни
Rodriguez-Oroz et al., 2009; Jankovic, 2008; Maetzler et al., 2009; Andrews et al., 1972; Broussolle et al., 2007
Testiranje rigora
- Doživljaj otpora pri pasivnim pokretima vrata i u zglobovima ručja, lakta, kolena
- Fenomen “olovne šipke”
- Sumnja na spasticitet – brži pasivni pokreti – fenomen “peroreza”
- Sumnja na rigor – sporiji pasivni pokreti – fenomen “zupčastog točka”
- Koristan znak - “Negroov” fenomen – potenciranje rigora pri aktivnim pokretima
kontralateralnog ekstremiteta
“... тремор у миру (4-6 Hz) са или без постуралног/кинетичког тремора екстремитета,
превасходно дистално”
� Почетна манифестација у ∼ половине болесника (69%) и то са једне стране (15% га никад не развије)
� Након асиметрије и одговора на леводопу, тремор у миру је најјачи дијагностички предиктор ПБ
� Чист тремор у миру (статички) редак; чешћа је његова комбинација са постуралним/кинетичким тремором� изоловани постурални тремор као почетни симптом
� Повремено, тремор вилице и језика (тремор главе и гласа указује на есенцијални тремор)
� 9% gubi tremor u toku bolesti!!!
Martin et al., 1973; Hughes et al., 1992; Jankovic et al., 1995; 1999; Litvan 2003; Chaudhuri et al., 2005
Tremori u Parkinsonovoj bolesti
Tip Opis Komentar Incidenca
I Čist ST ili ST plus PT/KT, ista frekvenca
Česta pauza tremora između prelaska iz statički u posturalni položaj (npr. ispružene ruke)
Čist ST redakNajčešća kombinacija ST i PT/KT
II ST plus PT/KT, različita frekvenca
Frekvenca PT/KT > od ST (>1.5 Hz) bez harmoničke frekvence sa ST; verovatno kombinacija ET sa PB
< 10% svih bolesnika od PB
III Čist PT/KT Frekvenca 4-9 Hz, često smatran varijantom ET ili formom koja se ne može razlikovati od fiziološkog tremora
Izolovani PT/KT,posebno teški čistiPT, redak u PB
ST=statički tremor; PT=posturalni tremor; KT=kinetički tremor; PB=Parkinsonova bolest
Kraus et al., 1998
� “Re-emergent” tremor u miru: tip posturalnog tremora koji se javlja nakon izvesne latence (srednja latenca ∼ 10 s) tokom održavanja položaja, pošto iz položaja relaksacije ispružimo ruke (frekvenca ista kao u mirovanju ~5.5 Hz)
Opservacija - testiranje tipičnog tremora u PB
Тремор у ПБ: не чисто “допаминергички” знак
� Не мора да се погоршава са прогресијом ПБ
� Различит и често врло разочаравајућ одговор на леводопу и допаминеске агонисте
� Тежина тремора не корелира да допаминским дефицитом у стријатуму
Bhidayasiri, 2005; Deuschl et al., 2000; 2001; Milanov, 2002; Maetzler et al., 2009
Morfološke razlike PB sа i bez statičkog tremora
• Тremor u miru korelira sa ↑ metaboličkom i oscilatornom aktivnošću cerebeluma, talamusa i motorne kore (cerebelo-talamo-kortikalne projekcije)
• α-sinukleinski agregati u gliji malog mozga i Purkinjeovim ćelijama
cerebelarni generator
vs.
interakcija BG i cerebelo-talamo-kortikalnih krugova
Benninger et al., 2009; Antonini et al., 1998; Deiber et al., 1993; Fukuda et al., 2004; Deuschl et al., 2000; Mori et al., 2003; Piao et al., 2003
Šta sve uzrokuje tremor u miru?
� iPB� Infarkt strijatuma� Infarkt talamusa� PSP� Postencefalopatski� MSA� Hronična demijelinizirajuća neuropatija sa benignom
igM paraproteinemijom� Hronična inflamatorna demijelinizirajuća neuropatija� Psihogeni� Infarkt moždanog stabla� Hemoragija srednjeg mozga� Veliki subduralni hematom� Veliki frontotemporalni meningeom
Постурална нестабилност у ПБ
� Постурална нестабилност услед губитка постуралних рефлекса обично се испољава у каснијим стадијумима ПБ(обично не пре III стадијума по Hoehn-Yahr-овој класификацији)
� Повезана са бржом прогресијом болести и тежом онеспособљеношћу
� И у раним стадијумима, болесници са ПБ имају смањене границе стабилности тела (компензована инфраклиничка постурална нестабилност)� особе које су се субјективно жалиле на нестабилност се имале 1,8 пута
веће шансе да развију ПБ (рани симптом?)
Bloem et al., 1998; Boonstra et al ., 2008; Chastan et al., 2008; Suarez et al., 2009
Постурална нестабилност у ПБ
� Mоже да се побољша уз допаминергичке лекове рано током ПБ (побољшање ригидитета и брадикинезије?)� постоји корист од вежбања, физикалне терапије, вежби хода и принципа “сигурности” у кућним условима!
� У узнапредовалим случајевима нема одговора или је он слаб� Леводопа може да погорша постуралну нестабилност(?)
� Палидотомија и ДБС СТЈ или ГПи имају контроверзне ефекте (обично не веће од оних који су добијени леводопом)� Фокусирање на друга једра (нпр. ППН, zona incerta)� Губитак холинергичких неурона у ППН у ПБ и ПСП корелира са степеном нестабилности
Jelinger, 1988; Boonstra et al., 2009; Maurer et al., 2003; Chong et al., 2000; Bronte-Stewart et al., 2002; Sethi, 2008; Visser et al., 2008; Louis et al., 1999
Ispitivanje balansa u PB
� Reakcije uspravljanja (ustajanje iz stolice/kreveta)
� Reakcije održavanja (Rombergov test)
� Anticipatorne reakcije (podizanje predmeta sa poda)
� Protektivni posturalni odgovori (test retro, antero i lateropulzije)
� Drugi funkcionalni testovi (okretanje u krevetu, penjanje uz
stepenice, tandem hod)
� Izvođenje više istovremenih zadataka (“stop walking when
talking”, nošenje drugih predmeta u rukama tokom hoda,
kombinacije)
� Testovi (Get Up and Go Test, Tinetti ili Bergov test, specifične
skale hoda ili freezinga u PB)
�Тest potezanja (trzajni test)
- raširen položaj nogu (u nivou ramena) –
- prethodno objasnimo princip testa pacijentu
- naglo potezanje put nazad
- više od 2 koraka unazad ili izostanak reakcije ukazuje na poremećaj posturalnosti
Normalna reakcija Poremećaj posturalnosti
Tandem hod
- Očuvan u ranim stadijumima Parkinsonove bolesti (3-5 godina)
- Rani poremećaj ukazuje da se ne radi o Parkinsonovoj bolesti
Normalano izvođenje Poremećen tandem hod
Ostali testovi u testiranju posturalnosti u parkinsonovj bolesti
Test stajanja na jednoj nozi
Normalan nalaz >duže od 10 sekundi < Abnormalan test
Normalan nalaz Abnormalan test
Česti klinički znaci PB
Tremor
Rigiditet
Akinezija i bradikinezija Smanjeno treptanje
Hipomimija Smanjena motorna agilnost (ekstremiteti)
Mikrografija Otežano ustajanje iz stolice
Skraćen korak i bez odizanja Otežano okretanje u krevetu
Kifoza Poremećaj hoda i posturalnosti
Otežano okretanje Festinacija (pro/retropulzija)
Freezing Značajno oštećenje balansa
Poremećena artikulacija Seboreja
Otežano gutanje i nakašljavanje Sijaloreja
Pozitivan glabelarni refleks Rano oštećenje konvergencije
Моторни знаци који не реагују на леводопу
� Постурална нестабилност� Поремећаји хода� Падови
� Freezing хода� Поремећаји говора� Поремећаји гутања� Положајни деформитети (?)
Značaj ispitivanja hoda u dijagnozi PB
- Nasuprot napred pomenutih testova u kojima se ispituje voljna motorika, prilikom ispitivanja hoda se ispituje tipična automatizovana motorna aktivnost
- Centri u kičmenoj moždini
- Bipedalni hod – evolucijska prednost koja sa produženjm životnog veka i u bolesti postaje najfragilniji nedostatak
- Bipedalni hod – simetrična aktivnost sa anti-fazom kontralateralnih ekstremiteta
- Uočavanje poremećaja tokom hoda jedan je najkorisnijih testova u dijagnozi Parkinsonove bolesti
Моторни знаци који не реагују на леводопу
� Постурална нестабилност� Поремећаји хода� Падови
� Freezing хода� Поремећаји говора� Поремећаји гутања� Положајни деформитети (?)
Падови у ПБ
• 38% - 68% болесника са ПБ пада сваке године(поновљени падови у ∼ 50%)
• Болесници са ПБ који су преживели 20 година, ≥ од једног пада се јавља код 87%, а 35% има фрактуре(посебно, глава фемура)• ризик од прелома кука је већи 2.8 пута код жена и
5.3 пута код мушкараца са ПБ
• Болесници најчешће падају током хода, окретања или устајања из столице!!!
Hely et al., 2005; Melton et al., 2006; Latt et al., 2009
Učestali padovi
Posturalna nestabilnost
Poremećaj hoda (ON-OFF)
Kognitivni deficit
Depresija
Ortostatska hipotenzija
Lekovi
Proprioceptivni senzibilitet
Povrede
Strah od padova
Imobilizacija
Teška onesposobljenost i visok mortalitet
Uzroci padova u PB i starijoj populaciji Posledice
Oboleli od PB ne samo da češće padaju već se češće i povređuju
- Zdrave starije osobe ispružaju ruke u pravcu mogućeg pada, te tako doprinose čestim farkturama podlaktica.
• odsustvo adekvatne zaštite rukama ili drugih kompenzatornih
mehanizama održavanja ravnoteže
• bolja prognoza u slučaju preloma podlaktice+kuka u poređenju
sa izolovanim prelomima kuka
- Nasuprot, bolesnici sa PB adukuju ruke u odnosu na trup, čime kao nezaštićen izlažu trohanter u kuku
Моторни знаци који не реагују на леводопу
� Постурална нестабилност� Поремећаји хода� Падови
� Freezing хода� Поремећаји говора� Поремећаји гутања� Положајни деформитети (?)
“Freezing” hoda
� “kratak prekid (par sekundi, ali obično >30 s), epizodični izostanak ili izraženo smanjenje pokretanja stopala put napred uprkos nameri da se hoda”
♠ Precipitira približavanje vratima, “dual-tasking”, skretanje pažnje, gužva, bilo kakva vrsta psihološkog pritiska
♣ Smanjujeemocije, uzbuđenje, zvučni signali odgovarajućeg ritma, ciljni prostor spuštanja stopala, penjanje uz stepenice…
Terapija FOG-a u PB
� Farmakoterapija• Povećaj dopaminergičku terapiju za FOG u “off” stanju• Razmotri smanjenje lekova za FOG u “on” stanju• Preveniraj motorne fluktuacije• Ima smisla pokušati sa amantadinom (100-400 mg/dan)
� Stereotaktička neurohirurgija• DBS STN ili GPi (PPN?)
� Fizioterapija ili bihejvioralni pristup• Trening hoda i balansa (npr. korišnjenje “ključeva”)• Koriste se pomagala
Феномен залеђивања (freezing of gait; ФОГ)
� Типови ФОГ�Оклевање при окретању�Оклевање при започињању хода� У уским просторима (кроз довратак, улаз у лифт...)�Пред циљем�На отвореном простору
Motorni i senzorni “trikovi” u FOG-u
� Promena oslonca telesne težine� Hod u stranu� Izvođenje repetitivnih pokreta tela� Stajanje na petama� Pokušaj naglog i brzog hoda� Dugi koraci� Marširanje poput vojnika� Hod u ritmu muzike� Ritmičko tapšanje rukama� Preskakanje objekta (zamišljene linije)� Posmatranje drugih osoba koje hodaju� ...
Моторни знаци који не реагују на леводопу
� Постурална нестабилност� Поремећаји хода� Падови
� Freezing хода� Поремећаји говора� Поремећаји гутања� Положајни деформитети (?)
Posturalni deformiteti u PB
� Strijatna ruka/stopalo(obično kasne faze, ali i do 10% nelečenih)
� Kamptokormija� Pisa sindrom� Sindrom “pale” glave
Ashour et al., 2005