Upload
buikhanh
View
230
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
04.10.2011
1
Anafilaksi, Akut Alerjik Reaksiyonlar
Uzm.Dr.Haldun Akoğlu20.01.2011
Tintinalli, © 2011
Neler Öğrenmeliyiz?
� Anafilaksi tanımının 3’lü kriterlerini
� Klasik olmayan prezentasyonlarını�Neleri neleri atladık bugüne kadar?
� Ayırıcı tanıdaki diğer hastalıklar neler?�Anafilaksi, allerjik rxn, ürtiker, ishal?
� Doğru epinefrin tedavisi ve dozu
� Doğru 2.basamak tedavileri ve dozları
� Taburculukta doğru reçete
Anafilaksi
� Hayatı tehdit edicidir
� Dolaşım ve/veya solunum yetm. yapar
� Tx: ABC, sıvı, adrenalin
� Antihistaminler, K’steroidler, glukagon
� IV Ep, MekVent, TransKut Pace, IABP
� Charles Richet ve Paul Portier, Fransız
� Monako Prensi Albert’in yatında Prens Albert kendilerinden Portuguese man-of-war deniz anasının dokungaçlarındaki zehir üzerinde çalışmalarını salık verir
� Köpekler üzerinde bu toksini ve bir anemon zehrini test ederler
Charles Richet Paul Portier Portuguese man-o-warPortekiz savaş gemisi
Virüs Hastalık
Virüs Hastalık
Virüs Hastalık
Charles Richet Paul Portier Portuguese man-o-warPortekiz savaş gemisi
Toksin Zehirlenme
Zehirlenme
Zehirlenme
Toksin
Toksin
04.10.2011
2
Charles Richet Paul Portier Portuguese man-o-warPortekiz savaş gemisi
Toksin Zehirlenme
ÖlümToksin
“hypersensitive reaction anaphylaxis”
1913 NOBEL TIP ÖDÜLÜ
Anafilaksi Tanımı
1. Akut başlangıçlı (dakikalar ila saatler)
+ deri ve/veya mukozal tutulum döküntü, kaşıntı, flushing, dudak, dil, uvula şişliği
+ en az aşağıdakilerden biri (+)
solunum sıkıntısı
↓ KB
diğer organ disfonk
Anafilaksi Tanımı
2. Olası antijene maruziyet (o hasta için)
+ hemen ardından (dakikalar ila saatler)
+ 2 ya da daha fazlası (+)
deri ve/veya mukoza tutulumu
solunum sıkıntısı
↓ KB
sürekli GI belirtiler (kramp, kusma)
Anafilaksi Tanımı
3. Bilinen antijene maruziyet (o hasta için)
+ hipotansiyon
Sampson HA et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117(2):391–397.
� Anafilaktik → Ig E bağımlı�Duyarlılaşma gerekir
� Anafilaktoid → Ig E bağımlı olmayan�Duyarlılaşma gerekmez
Anafilaksi
Epidemiyoloji
� Mast hücreleri ya da bazofillerin ani degranülasyonuna yol açabilen herşey sebep olabilir
En sık sebepler:
� Yiyecekler – öz.çocuklarda
� İlaçlar – B laktam 400-800 ölüm/yıl ABD
� Böcek ısırıkları – 100 ölüm/yıl ABD
� İmmünoterapi
04.10.2011
3
Sık Görülen Anafilaksi Sebepleri
� İlaçlar� B-laktam� ASA� TMP-SMX� Vanko� NSAİİ� Herhangi bir ilaç
� Diğer � Arı sokması� Böcekler� Kontrast madde� Aşılar� Lateks
� Yiyecekler ve katkıları� Su kabuklusu� Soya fasulyesi� Fındık-fıstık� Buğday� Süt� Yumurta� Salisilat� Çekirdek� Sülfitler
Epidemiyoloji
� Hayatboyu prevalansı %0,05-%2
� Anafilaksiden ölüm oranı %1
Klinik
� Sistemik alerjik reaksiyon� Difüz ürtiker ve anjiyoödem
+/- karın ağrısı ve kramp
+/- bulantı/kusma
+/- ishal
+/- bronkospazm
+/- rinore
+/- konjonktivit
+/- disritmi
+/- hipotansiyon
Klasik prezentasyon
� Kaşıntı� Kutanöz flushing
� Ürtiker� Boğazda doluluk/şişlik hissi� Anksiyete� Göğüs üzerinde gerginlik� Nefes darlığı� Baş dönmesi
����
����
Klasik prezentasyon
� Bilinç bulanıklığı
� Solunum sıkıntısı
� Dolaşım kollapsı
� Bilincin kapanması
� Kardiyorespiratuvar arest
����
����
Klasik prezentasyon
� Maruziyetten sonra ortalama 1 saat içinde
� Aniden
� Ne kadar hızlı, o kadar ağır
� Tedavi edilse bile rekürrens riski ↑↑ %3-20�Maruziyetten 4-8 saat sonra
� İlk atak bitiminden 3-4 saat sonra
04.10.2011
4
Tanı = Klinik
� 2-3 organ s,steminde tutulum varsa
� Hipotansiyon olmayabilir
� Havayolu problemi olmayabilir
� Örn. Gözlerde kaşıntı + bulantı/kusma + bronkospazm = Anafilaksi
Anafilaksinin Klinik Görünümleri
� Solunum� Rinit, farinks ödemi, larinks ödemi, öksürük, bronkospazm, dispne
� Dolaşım� Disritmi, kollaps, kardiyak arest
� Deri� Kaşıntı, ürtiker, anjiyoödem, flushing
� GastroIntestinal� Bulantı, kusma, kramplar, diyare
� Göz� Kaşıntı, göz yaşarması, kızarıklık
� GenitoÜriner� Urgency, kramplar
Anafilaksi Klinik Tanı Kriterleri
1. Akut başlangıçlı (dakikalar ila saatler)
+ deri ve/veya mukozal tutulum döküntü, kaşıntı, flushing, dudak, dil, uvula şişliği
+ en az aşağıdakilerden biri (+)
solunum sıkıntısı
↓ KB
diğer organ disfonk
Anafilaksi Klinik Tanı Kriterleri
2. Olası antijene maruziyet (o hasta için)
+ hemen ardından (dakikalar ila saatler)
+ 2 ya da daha fazlası (+)
deri ve/veya mukoza tutulumu
solunum sıkıntısı
↓ KB ya da eşlenik belirtiler
sürekli GI belirtiler (kramp, kusma)
Anafilaksi Klinik Tanı Kriterleri
3. Bilinen antijene maruziyet (o hasta için)
+ hipotansiyon
Sampson HA et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117(2):391–397.
� Bilinen fıstık alerjisi olan çocuk
� Snickers çukulata ısırmış
� Baş dönmesi var, dilinin ağzına büyük geldiğini söylüyor
� Anafilaksi mi? Alerjik reaksiyon mu?
04.10.2011
5
� Bilinen fıstık alerjisi olan çocuk
� Snickers çukulata ısırmış
� Baş dönmesi var, dilinin ağzına büyük geldiğini söylüyor
� Anafilaksi mi? Alerjik reaksiyon mu?
� Uzakdoğu seyahatinde bir Japon suşi lokantasında yemek
� 2 saat sonra otel odasında ishal, bulantı, kusma, karın krampları
� Baş dönmesi de gelişmeye başlamış
� Anafilaksi mi? Alerjik reaksiyon mu? Enfektif Gastroenterit mi?
Yemek Kökenli Hastalık Etkenleri ve İnkübasyon Süreleri1-6 saat 6-24 24-48 2-6 gün 6-14+ gün
Astrovirüs C.Perfinges C.Botulinum Campylo-bacter
Brucella
Norovirus B.Cereus diyare toksini
ETEC Şigella Cryptosporidium
B.Cereus preforme toksin
V.parahaemolyticus
Salmonella Şiga-toksin Ecoli
E.Histolitica
Staph toksin Trichinella V.Cholera Giardia
Ciguatoksin Yersinia HepA
Scombroid toksin Listeria
Tetrodotoksin S.typhi
Ağır metaller
MSG
Tintinalli, © 2011
ciguatoxin, maitotoxin, scaritoxin ve palytoxin üreten tropik dinoflegellat
Tetradotoksin
04.10.2011
6
Yemek Kökenli Hastalık Etkenleri ve İnkübasyon Süreleri1-6 saat 6-24 24-48 2-6 gün 6-14+ gün
Astrovirüs C.Perfinges C.Botulinum Campylo-bacter
Brucella
Norovirus B.Cereus diyare toksini
ETEC Şigella Cryptosporidium
B.Cereus preforme toksin
V.parahaemolyticus
Salmonella Şiga-toksin Ecoli
E.Histolitica
Staph toksin Trichinella V.Cholera Giardia
Ciguatoksin Yersinia HepA
Scombroid toksin Listeria
Tetrodotoksin S.typhi
Ağır metaller
MSG
Tintinalli, © 2011
� Uzakdoğu seyahatinde bir Japon suşi lokantasında yemek
� 2 saat sonra otel odasında ishal, bulantı, kusma, karın krampları
� Baş dönmesi de gelişmeye başlamış
� Anafilaksi mi? Alerjik reaksiyon mu? Enfektif Gastroenterit mi?
� Uzakdoğu seyahatinde bir Japon suşi lokantasında yemek
� 2 saat sonra otel odasında ishal, bulantı, kusma, karın krampları
� Baş dönmesi de gelişmeye başlamış
� Anafilaksi mi? Alerjik reaksiyon mu? Enfektif Gastroenterit mi?
Ayırıcı Tanı
� Vazovagal reaksiyon – en sık karışan
Anafilaksi Vazovagal
� Hipotansiyon Hipotansiyon
� Taşikardi Bradikardi
� Diyaforez Solukluk
Kütanöz Belirtiler
� Karsinoid sendrom� Sistemik mastositoz� Postprandiyal sendromlar
–Monosodyum glutamat alımı–Sulfit alımı–Skombroidozis–Alkol alımı
� Feokromositom � GI tm (vazoaktif polipeptid salıgılayan tm) � Niyasin� “Kırmızı-Adam sendromu” (Vanko) � Hematolojik maligniteler (lösemi)
04.10.2011
7
Monosodyum Glutamat
� Yiyeceklere katıldığında beyin yenen yiyeceği güzel olarak algılıyor.
� Tatlı, tuzlu, ekşi fark etmiyor
� Tüm yiyecek üreticileri, fast-food zincirleri ve artık küçük esnaf dahi bu tuzu kullanıyor
Kardiyorespiratuar-Nörolojik
� KV kollaps� Kardiyojenik / Septik / Hipovolemik şok, � PTE / AKS� Aritmiler
� Astım atağı� Yabancı cisim aspirasyonu� Vokal kord disfonksiyonu
� Nöbet� Hipoglisemi� Vazovagal reaksiyon� Aritmiler
Tedavi
Önce tedavi et…
...sonra soru sorarsın
Tedavi
� Tüm akut alerjik reaksiyonlarda olası anafilaksi riski sebebiyle en yüksek triyaj uygulaması (göğüs ağrısı gibi) yapılmalıdır
� Anafilaksi şüphesinde en önemli tedavi basamağı epinefrin uygulamasıdır
� ABC, Epi, IV sıvı, O2, dekontaminasyon
Epinefrin akut anafilakside uygulanması ve seçilmesi gereken ilk ilaçtır
Ancak halen yeterli şekilde uygulanmamaktadır
Tintinalli, © 2011
Epinefrin Uygulaması:
0,3-0,5 ml 1:1000 dilüsyonda 0,3-0,5 mg
INTRAMUSKÜLER (IM)
Yanıta göre 5-10 dk.da bir tekrar
04.10.2011
8
IM uygulamaya yanıt yoksa:
0,5 ml 1:1000 dilüsyondaki ampulden
0,1 ml (mg) 10 cc SF içinde 5-10 dk.daINTRAVENÖZ (IV)
Yanıt yoksa1 ml (mg) %5 500 cc Dex/SF içinde
0,5-2 ml/dk30-120 cc/saat infüzyon
Sıvı Uygulaması
� Kristaloidler / SF
1-2 Litre bolus
2.Basamak tedaviler
� 1.basamak tedaviye dirençli ya da kontraendike olan hastalarda, ya da rekürrensi önlemek için
� Kortikosteroid: Tüm hastalara verilmeli
� Metilprednizolon (Prednol®) 80-125 mg IV
� Hidrokortizon 250-500 mg IV
2.Basamak tedaviler
� Antihistaminler: Tüm hastalara verilmeli
� Difenhidramin/feniramin 25-50 mg IV
� Benison®/Avil® amp 20/25 mg
� Epinefrin, sıvı, steroid ve H1-blokörlerine dirençli şokta H2-blokörler etkilidir
� Ranitidin 25-50 mg IV
� Ulcuran/Ranitab® amp 25 mg 1-2 ampul
2.Basamak tedaviler
� Wheezing varsa:
albuterol/salbutamol nebul ile inhale
ilk tedavi 2.5-5 mg,
5-10 mg/sa sürekli inhalasyon ile devam
Ventolin® 2 nebul ilk tedavi,
saatte 2-4 tane ile devam
2.Basamak tedaviler
� Ventoline direnç varsa:� İpratropyum bromid 250-500 mcg nebul ardından
20 dk’da bir tekrar� Atrovent® 1-2 nebul, 20 dk.da bir� Magnezyum sülfat
MgSo4 2 gram IV 20 dakikada
� B-Blokör tedavisi alan refrakter hipoT’da� Glukagon 1 mg IV 5 dk.da bir hipoT geçene kadar� ardından 5-15 mcg/dk infüzyon� Glukagen Hypokit® 1 flk 5 dk.da bir
04.10.2011
9
Anafilaksi Tedavisi Özet� ABC, O2 (SO2>%90 yeter), dekontaminasyon� 0,3-0,5 mg IM (0,3-0,5 ml 1:1000’lik) 5-10 dk.da bir� 0,1 ml (mg) 10 cc SF içinde 5-10 dk.da IV (0,5 ml
1:1000’lik ampul)� 1 ml (mg) 500cc %5Dex içine 30-120 cc/sa� SF 1-2 Litre bolus� Prednol® 80-125 mg IV� Avil® 50 mg IV (2 amp)� Ulcuran® 25-50 mg IV (1-2 amp)
� Wheezing (+) ise� Ventolin 2 nebul, 2-4 neb/saat� Atrovent 1-2 nebul, 3-6 neb/saat� MgSo4 2 gram IV
� B-Blokör alıyorsa� Glukagon Hypokit® 1 mg (1 flk) 5 dk.da bir
Anafilaksi ve Arest
� Kardiyorespiratuvar kollaps geçiren arest hastalarda:
� IV adrenaline yanıtsız hipoT durumunda
� Dopamin 10 mikrog/dk
� Atropin 0,02 mg/kg
önerilmektedir
� Glukokortikoidler ve H1 blokörler için de aynısı geçerli
Ekim 2010
Taburculuk / Yatış
� Acilde ted alan alerjik rxn hastalarının %4’ü
� Epinefrin verilen tüm hastalar acilde takip edilir
� Komplikasyon yoksa 4-6 saat
Taburcu sevki ve reçetesi
Hastayı taburcu ederken mutlaka sevkini ve reçetesini yaz!!!
� Alerjen hakkında uyar� Maruziyetten kaçınmasını söyle� EpiPen enjektörü (yok ama gelecek)� Alerji bilekliği takması
� Avil tb 2x1� Prednol 16 mg tb 3x1 – 5x1� Alerji-immünoloji doktoruna sevk
Ürtiker ve Anjiyoödem
Uzm.Dr.Haldun Akoğlu20.01.2011
Tintinalli, © 2011
04.10.2011
10
Ürtiker (kurdeşen) Anjiyoödem
Ürtiker tedavisi
� Destek tedavisi, Semptomatik tedavi
� Prednol® 80-125 mg IV� Avil® 50 mg IV (2 amp)� Ulcuran® 25-50 mg IV (1-2 amp)� Soğuk uygulama
� Nadiren Epinefrin
Anjiyoödem tedavisi
� ACE İnhibitörü sık sebeplerden
� Prednol® 80-125 mg IV
� Avil® 50 mg IV (2 amp)
� Ulcuran® 25-50 mg IV (1-2 amp)
� Soğuk uygulama
� Epinefrin
� Kullanılmaya devam ediliyor ancak faydalı değiller
Anjiyoödem tedavisi
� ACE İnhibitörü STOP
� Başka AntiHT yaz – ARB hariç
Herediter Anjiyoödem
� AD, kompleman yolak defekti�C1 esteraz inhibitör seviyeleri düşük�Disfonksiyonel C1 esteraz inhibitörü yüksek�Akut ataklar arasında C4 seviyesi düşük
� Tipik allerji ilaçları faydasız� Profilaksi için atenüe androjenler
�Stanozolol 2 mg/gün�Danazol 200 mg/gün, Danasin® 2x1
� Akut atakta C1 esteraz konsantresi, TDP
04.10.2011
11
Serum Sickness
� TMP-SMX, Sefaklor, Sulfanomidler, Furosemid, Glipizid, Tiyazid, Diazoksit, Gümüş sulfadiyazin, Mafenid asetat, Bumatamid, Selekoksib
� İlaca başlandıktan sonra 1-2.haftada başlar� Bıraktıktan sonra 4-6 hafta daha devam
eder� Genel yorgunluk hali, artraljiler, artrit,
kaşıntı, ürtiker, ateş ,adenopati, HSM
UK Anafilaksi Kılavuzu - 2008
� Google docs�https://docs.google.com/leaf?id=0Bz8-
pWh5sBpfYTlkM2JkZmUtYmM4ZS00MzMzLTgzOTItMjcyMjA0YmRmZTg5&sort=name&layout=list&num=50
KEAH Acil Tıp Kliniği
� İşlediğimiz tüm derslerin sunumları� https://docs.google.com/leaf?id=0Bz8-
pWh5sBpfNWQyNDkyNGItNDJjZS00ODUxLTk1OTUtNDkwNjg5YmM3MzVj&hl=en
� Yabancı Sunumlar� https://docs.google.com/leaf?id=0Bz8-
pWh5sBpfZmRhYTU3NTktZmI4MS00NzBiLTk3NWMtMDJkYzYxNTQ4OTlh&hl=en
� Önemli makaleler� https://docs.google.com/leaf?id=0Bz8-
pWh5sBpfODY0ZGQwYjItZmZjMi00NzM5LWE2YzMtN2MxNmUyMTc3MjQz&hl=en
[email protected]@sbkeah.gov.tr