ANALGESIA Y SEDACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA … · Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012 Estrategia para la valoración del dolor Niños menores de 4 años o con incapacidad para

Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

ANALGESIA Y SEDACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA DE

PEDIATRÍA

Curso Ercilla. Enero 2012

Susana Capapé[email protected] de Pediatría. Hospital Universitario Cruces


Justificación

“ La valoración y tratamiento del dolor en los niños es una parte importante de la práctica pediátrica, y el fallo en proporcionar un adecuado control del dolor nos lleva a una mala y poco ética práctica médica.”

The ethics of pain control in infants and children. Walco GA, Cassidy RC, Schechter NL. N Engl J Med 1994;331(8):541-43


Objetivos

Identificar situaciones en las que sea necesario el uso de analgesia y/o sedación

Bases para realizar una buena valoración y tratamiento adecuado del dolor en los niños

Opciones de analgesia y/o sedación para procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos en niños


Indicaciones

Control del dolor Dolor agudo: cefaleas, dolor abdominal, problemas ORL,

contusiones... Técnicas diagnóstico-terapéuticas dolorosas:

reparación de heridas exploraciones oculares punciones venosas inmunizaciones cirugía menor (retirada molluscum…)

Sedación Disminuir la ansiedad y el temor que las técnicas

diagnóstico-terapéuticas en el entorno sanitario genera en el niño

Disminuir la movilidad y conseguir un niño más colaborador


Elegir una intervención

¿Tiene el niño dolor?Analgesia

¿El procedimiento que voy a realizar en el niño es doloroso?

Analgesia ¿Está el niño ansioso o puede estarlo durante el

procedimiento (incluso controlando el dolor)? Siempre sedación no farmacológica Considerar sedación farmacológica


Caso clínico1: fractura

Niño de 10 años que tras caída de bicicleta acude al Centro de Salud

Afectado por el dolor (se queja), pálido, sudoroso. Exploración normal, salvo evidente deformidad a nivel distal de antebrazo derecho


Caso clínico1:fractura

¿Si fueramos uno de nosostros…?


¿Actitud?

1. Radiografía en Centro de Salud y remito

al Hospital

2. Ibuprofeno oral y remito al Hospital para

tratamiento urgente

3. Valoro grado de dolor, control dolor

(analgesia+inmovilización) y remito al

Hospital

4. No pierdo el tiempo, remito al Hospital

directamente


Valoración del dolor (I)

Lo habitual: proceso que padece el niño

Lo ideal ESCALAS VALORACIÓN DOLOR


¿Por qué evaluar el dolor?

Cuantificar y medir el dolor objetivamente Proporcionar un tratamiento adecuado y verificar

su eficacia Tener un lenguaje común entre profesionales Instaurar una relación de confianza con el niño, se

da cuenta de que le creemos

ESCALAS VALORACIÓN DEL DOLOR


¿Cuándo evaluar el dolor?

Sistemáticamente, como la medición de la temperatura, aunque no haya dolor aparente

En todas las situaciones susceptibles de producir dolor

Si se detecta un dolor intenso, la evaluación se repite tras la administración del analgésico, en el momento de máximo efecto de éste


Valoración del dolor (II)

Edad

Desarrollo neurológico

Diferencias percepción del dolor

Diferencias en la forma de expresarlo


Valoración del dolor (III)

A partir de lo que cuenta el paciente:MÉTODOS SUBJETIVOS

Observación paciente: MÉTODOS CONDUCTUALES

Alteraciones fisiológicas: MÉTODOS FISIOLÓGICOS


MÉTODOS CONDUCTUALES

Cuantificación dolor a través comportamiento (cambios en la expresión facial, la postura, movimientos corporales…)

Útiles: Etapa preverbal (< 3-4 años) Alteraciones neurológicas

Inconvenientes: Requieren aprendizaje Interpretación por parte del observador

Escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)


Escala conductual FLACC

0 1 2

CaraCara relajada

Expresión neutra

Arruga la nariz Mandíbula tensa

Piernas Relajadas Inquietas Golpea con los pies

Actividad Acostado y quieto

Se dobla sobre el abdomen

encogiendo las piernas

Rígido

Llanto No llora Se queja, gime Llanto fuerte

Capacidad de consuelo

Satisfecho Puede distraerse

Dificultad para consolarlo

LEVE:1-2

MODERADO:3-6

INTENSO:7-8

INSOPORTABLE:9-10


MÉTODOS SUBJETIVOS

Cuantifican dolor: Información dada por el niño

(autoevaluación) Útiles en mayores de 3-4 años Inconvenientes:

Dependen nivel compresión del niño Dependen de la habilidad del clínico

Escala caras, Escala analógica visual, Escala numérica, Escala verbal


MÉTODOS SUBJETIVOS

0 2 4 6 8 10


Estrategia para la valoración del dolor Niños menores de 4 años o con incapacidad para

expresarse (niño discapacitado…): hetero-evaluación mediante escala conductual.

Niños de entre 4 y 7 años: auto-evaluación mediante escala de caras. Si no es posible evaluar el dolor mediante la escala de caras, recurrir a la hetero-evaluación.

Niños mayores de 7 años: auto-evaluación mediante escala visual analógica. Si no es posible evaluar el dolor mediante la escala visual analógica, recurrir a la auto-evaluación mediante escala de caras.


FC, FR, TA, dilatación de las pupilas, palidez, sudoración, frialdad, cambios hormonales y metabólicos

Inconveniente: Minimizados o amplificados de forma

aislada Poco útiles de forma aislada

MÉTODOS FISIOLÓGICOS


Valoración del dolor-tratamiento

%

Diferencia periodo PRE y POSTP:0,0

9

42,3

64,563,3

75

0

10

20

30

40

50

60

70

80

leve-moderado intenso-insoportable

Periodo PRE

Perido POST

P<0,01

I Beca SEUP de Investigación en Urgencias Pediátricas


•Dolor intenso: 9/10

•Pálido, sudoroso, quejándose

•Sospechamos una fractura desplazada

En nuestro caso, ¿qué escala elegimos?


Control del dolor (I)

Elección del fármaco Valoración cuantitativa del dolor Proceso que padece paciente

( características infamatorias o no…) Vía de administración

http://images.google.es/imgres?imgurl=http://fundacionannavazquez.files.wordpress.com/2007/07/farmacos_quimio1.jpg&imgrefurl=http://fundacionannavazquez.wordpress.com/2007/06/27/&h=248&w=222&sz=20&hl=es&start=5&tbnid=FQQzopKNw7Z2nM:&tbnh=111&tbnw=99&prev=/images%3Fq%3Df%25C3%25A1rmacos%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DG


¿Actitud para control del dolor?

1. No administraría analgesia derivaría al Hospital, ya que se trata de una fractura desplaza (tto Q)

2. Ibuprofeno oral3. Metamizol oral+Inmovilización4. Opiode (morfina subcutánea)

+Inmovilización


Control del dolor (II)

LEVE

MODERADO

INTENSO

INSOPORTABLE

Paracetamol

Ibuprofeno

Ibuprofeno

Codeina+/-

Paracetamol

Metamizol

Diclofenaco

Naproxeno

Metamizol

Ketorolaco

±

Opioide

Morfina

Fentanilo

ANALGESIA SISTÉMICA


En nuestro caso, la mejor opción:

OPIODE: MORFINA IV, IM,SC 0,1 mg/kg (máximo 10-15 mg) Comienzo acción en 5 minutos, pico máximo 20 minutos Duración 3-4 horas

Analgesia, cierto grado de sedación, puede causar depresión respiratoria (dependiente de la dosis), cierto efecto hipotensor


Analgésicos opiodes: morfina

Segura y eficaz si conocemos su farmacocinética, vías de administración, dosis habituales

Efectos secundarios mínimos si se usa adecuadamente

INICIO DEL EFECTO ≤ 10 MINUTOS,

BUEN CONTROL DEL DOLOR (95,1%)

NO SE REGISTRO NINGÚN EFECTO SECUNDARIO

41 PACIENTES

EDAD (RANGO 17-144 MESES)

FUNDAMENTALMENTE EN FRACTURAS, DOLOR

ABDOMINAL


Otras medidas para control del dolor

Inmovilización Alivia dolor Evita deformidad Evita lesión de estructuras

adyacentes

Siempre tras analgesia


Caso clínico 2: dolor abdominal

Niño de 6 años que consulta por dolor abdominal de 18 horas de evolución asociando vómitos y fiebre moderada

TEP estable. Llora y se queja de dolor Valoración del dolor (escala caras): 9/10 EF: dolor localizado en FID con defensa

abdominal


¿Administraría morfina en este caso?

1. Si2. No


¿Por que no tratamos adecuadamente el dolor severo?

Miedo a los efectos secundarios Miedo a la adicción a opiáceos No estar familiarizado con el uso de

analgésicos mayores y sus dosis Miedo a enmascaramiento de

signos/ síntomas o cambios en la exploración física


Enmascaramiento de síntomas

A randomized clinical trial of analgesia in children wiht acute abdominal pain. Kim Mk et al. Acad Emerg Med. 2002; 9 (4): 281-7.

“La morfina proporciona una reducción significativa del dolor en niños con abdomen agudo sin

afectar negativamente a la exploración física ni a la capacidad para identificar aquellos niños con cuadros

quirúrgicos”

Early analgesia for children with acute abdominal pain. Green R et al. Pediatrics 2005; 116(4): 978-83.

“ La morfina reduce el dolor abdominal y no impide el diagnóstico de apendicitis”


Puntos clave

Siempre valoración del dolor, teniendo en cuenta

edad y desarrollo neurológico

Analgesia adecuada según el grado de dolor, incluyendo analgésicos mayores en control del dolor severo


Caso clínico 3: reparación de herida

Niña de tres años que tras caída casual presenta herida incisa profunda en frente de 3 cm de longitud que precisa sutura quirúrgica

¿Opciones reparación?


Niña de 3 años de edad con herida incisa: opciones

Sin analgesia

Anestésico Tópico: LAT

Anestésico Local: Lidocaína

Anestésico +sedación

Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012 Krauss B, Green SM. Sedation and analgesia for procedures in children. New England Journal of Medicine. 2000 Mar 30;342(13):938-45.


• La mejor opción

L: LidocaínaA: AdrenalinaT: Tetracaína

Anestesia en reparación de heridas


Anestésico tópico: LAT

LAT: lidocaína 4%+ adrenalina 0,1%+

tetracaína 0,5%

Dosis 1-3 ml manteniéndose tapado

Esperar 15-30 min. Duración 1 hora

Especialmente útil en heridas cara y cuero

cabelludo

No en mucosas, labios, superficies amplias de

quemaduras o abrasiones, ni en zonas muy

dístales como orejas, pene, dedos y colgajos

cutáneos


Anestésicos tópicos

Heridas:LAT (lidocaína 4% , adrenalina 0,1% y

tetracaína 0,5%) Piel intacta:

EMLA (lidocaína 2,5% y prilocraína 2,5%) Cloruro de etilo Lidocaína 4% liposomal

Otros: Tetracaína (lubricante urológico,

colirio) Lidocaína aerosol


Anestésicos tópicos

Crema EMLA (lidocaína 2,5% y prilocaína 2,5%): 1-2 grs/10 cm2.

Esperar 60 min. Anestesia 0,3-0,5 cm de profundidad. Dura varias horas.

Cloruro de etilo: aplicar a 15 - 30 cm de la piel, dura 1 min. Piel intacta, no en mucosas

Venopunciones, drenaje absceso, retirada cuerpos extraños…

Otros:

Tetracaína : exploraciones oculares, lubricante urológico

Lidocaína en aerosol


Aplicación no dolorosa Útiles para una gran cantidad de procedimientos No existen habitualmente contraindicaciones Los puede aplicar médico o enfermera tras formación

sencilla. Fácil aprendizaje No necesitamos infraestructura específica, no son

fármacos subsidiarios de producir efectos mayores como depresión respiratoria

Solo necesitamos conocerlos y disponer de ellos

“ANESTÉSICOS TÓPICOS DEBEN USARSE SIEMPRE QUE SEA POSIBLE”

Relief of Pain and Anxiety in Pediatric Patients in Emergency Medical Systems. William T. Zempsky, MD, Joseph P. Cravero, MD and Committee on Pediatric Emergency Medicine, and Section on Anesthesiology and Pain Medicine. Pediatrics 2004; 114(5): 1348-1356.


Anestésicos locales

Lidocaína 0,5%-1 %- 2% Inicio rápido (3-5 min), dura 30’- 2 h; con adrenalina 1h-3h Dosis: 1-2 mg/kg (máx 5 mg/kg); con adrenalina 2-4 mg/kg (máx 7 mg/kg)

Mepivacaína 1-3% Inicio rápido (3-5 min), dura 1- 3 h; con adrenalina 2h-6h Dosis: 5-6 mg/kg

Bupivacaína 0,25%-0,75% Comienzo lento 15 minutos. Duración más prolongada (2-4 horas) Dosis: 1,5-2,5 mg/kg; con adrenalina 3 mg/kg


Infiltración local

Preparar la medicación fuera del alcance visual del niño

Tamponar con bicarbonato 1:9. Infiltrar a través de lo bordes

desvitalizados de la herida Usar una aguja fina Inyectar la lidocaína progresivamente

en pequeñas cantidades Esperar el efecto anestésico antes de

iniciar el procedimiento


Lidocaína tamponada


Técnicas no farmacológicas

Técnicas no farmacológicas: : reducción de la percepción del dolor y la ansiedad Neonato y lactantes: caricias, la succión no nutritiva

(chupete) y la administración de sacarosa oral Preparación previa Técnicas de relajación, distracción: juguetes, canciones Imaginación: evocación de imágenes…


Glucosa o sacarosa vía oral

No establecidas dosis óptimas: Glucosa 0,5 ml-2ml 24% - 50%

Revisión sitématica de EC: Niños entre 1–12 meses en los que se administra sacarasa o glucosa durante la vacunación tienen menor incidencia de llanto y menor duración de éste.Effi cacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review. Denise Harrison, Bonnie Stevens, Mariana Bueno, Janet Yamada, Thomasin Adams-Webber, Joseph Beyene, Arne Ohlsson6 Arch Dis Child 2010;95:406–413.

El azúcar proporciona control del dolor en recién nacidos en procedimientos como punción de talón o venopunciones. El azúcar disminuye el llanto y las muecas de dolor. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures.Cochrane Database Syst Rev 2010; (1): CD001069


Niña de 3 años de edad con herida incisa agitada: sedación farmacológica

¿Qué objetivo buscamos con la sedación farmacólogica?: Inmovil Controlar la ansiedad: ansiolisis/sedación mínima

¿Qué opciones dispongo¿ Bendoziadepina: midazolam Óxido nitroso

Conseguir nivel de sedación deseado

Rápido

Rápida recuperación


Midazolam

Sedación, hipnosis, ansiólisis, relajación muscular, amnesia, anticonvulsivante. No analgesia.

Diferentes vías administración (oral, IN, IV). Efecto secundario más importante depresión

respiratoria; en ocasiones reacciones paradójicas (agitación, llanto, movimientos involuntarios …).

Antídoto: flumazenil (0,01 mg/kg, máximo 0,2 mg/dosis, se puede

repetir cada 2 min hasta total 1 mg).


Midazolam oral/nasal

•¿Cómo lo administramos y dosis?•¿Dónde y vigilancia?•¿Cuándo iniciamos el procedimiento?•¿Cuándo el paciente recibe el alta?


Midazolam

MDZ oral MDZ intranasalDosis

Inicio

Duración

Efectividad

Preparación

Tolerancia

0,5-0,75 mg/kg. Máx.15 mg

30 min

60-90 min

Buena

Fórmula con jarabe, sabor amargo, pH ácido, estabilidad 15-60 días

Rechazo, vómito

0,2-0,5 mg/kg. Máx. 7,5 mg

10-15 min

45-60 min

Buena

Directamente de la ampolla, pH ácido, escozor, mejor con atomizador

Resistencia

Material resolver problemas vía aéreaMaterial resolver problemas vía aérea


Midazolam atomizador nasal

Utilización del atomizador nasal:

- disminuye escozor nasal, tos y estornudos

- mejor disponibilidad (se pierde menos fármaco en

orofaringe, niveles más altos en LCR)

- mejor aceptación por el paciente

La dosis total se reparte entra ambas fosas nasales.

No se puede usar si IVRA.

Biodisponibilidad 50-83%. Comienzo efecto antes

que el oral (10 minutos).

Lane RD, Schunk JE. Atomized intranasal midazolam use for minor procedures in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2008 May; 24 (5): 300-3.

• n 205• bien tolerado• efectivo y seguro para ansiolisis


1. Mucosa nasal intacta y limpia de secreciones2. Dosis repartida en ambas fosas nasales sin diluir3.Ligera hiperextensión de cuello4. Administrar firme y rápida5. Vigilancia: pulsioximetría


Alta e instrucciones

Signos vitales estables Documentada una adecuada

vía aérea Estar sentado y hablar sin

ayuda, siendo preferible que sea capaz de deambular

Niños pequeños capaces de realizar ciertas funciones adaptadas a su edad

Constatar que el paciente será acompañado hasta el domicilio por sus padres o cuidadores

En las siguientes 24 horas, no dejen sólo al niño en la bañera o hacer ejercicios que requieran cierta coordinación como bicicleta o natación


Caso 4: drenaje absceso

Niña de 6 años precisa drenaje de absceso

Analgesia-sedación: Objetivo: control del dolor+sedación mínima/ansiolisis

Óxido nitroso + EMLA


Óxido Nitroso

Analgésico, ansiolítico, amnésico

50% óxido nitroso / 50% oxígeno

Absorción y eliminación pulmonares (rápido comienzo de acción y rápida eliminación)

Indicado: reparación de heridas, extracción de cuerpos extraños, drenaje e incisión de abscesos, curas de heridas y quemaduras, venopunción…

Contraindicaciones: lesión intracraneal, alteración de nivel de conciencia, sospecha de neumotórax, enfisema, íleo intestinal, distensión abdominal u obstrucción intestinal, situaciones de embolismo



Administración óxido nitroso

Administrar a través de máscara facial o boquilla conectada al filtro

Administrar al menos 3 minutos antes de comenzar el procedimiento

No más de 60 minutos Durante el procedimiento debe

responder a estímulos verbales. Si no, retirar temporalmente

Monitorización: clínica, pulsioximetria

Personal: un médico y una enfermera

Al finalizar oxígeno 100% 3-5 minutos (opcional)


Puntos clave

El uso de anestésicos tópicos debe ser universal para la realización de procedimientos menores dolorosos

La presencia de los padres y técnicas de sedación no farmacológica, facilitan los procedimientos y aumenta la satisfacción de la familia y el profesional sanitario

La sedación farmacológica con midazolam y óxido nitroso para procedimientos menores dolorosos es segura y eficaz por lo que no existen justificaciones para no usarla


GRACIAS

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ANALGESIA Y SEDACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA … · Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012 Estrategia para la valoración del dolor Niños menores de 4 años o con incapacidad para