ANAMNESIS HISTORIA CLINICA - NIO

ANTECEDENTES PERSONALES

NOMBRE: Leslie Natalia Duarte GmezFECHA DE NACIMIENTO: 6 de Enero 2007EDAD 7 aos SEXO: Femenino

HISTORIA FAMILIAR

PADRES (EDAD, OCUPACION, ANTECEDENTES) NOMBRE DEL PADRE:_Edgar Alonso Duarte_____TELF.:_3203066315______________ OCUPACION: Administrador de Empresas EDAD 35 aos NOMBRE DE LA MADRE _Johana Gomez_________TELF.:_3124970559______________ OCUPACION Estilista EDAD: 28 aos NOMBRE DEL REPRESENTANTE Johana__Gomez____TELF.:3124970559_______ HERMANOS: __Ninguno_______________________ EDADES: _____________ CENTRO DE ESTUDIO: Colegio la Nueva Juventud____GRADO: _2 grado______ LUGAR DE HABITACIN: Mz w- 480 _Manuela Beltrn_________________ CON QUIN CONVIVE? Con la madre y el padrastro

PROBLEMA ACTUAL MOTIVO DE CONSULTA PROBLEMA ACTUAL Madre que manifiesta estar preocupada por su hija, debido a su bajo rendimiento escolar, ya que le paga clases extras y ni as la nia llega al nivel de sus compaeros escolares, debido a esto la maltrata fsicamente, luego se siente culpable y no sabe qu hacer ante la situacin.

INICIO Y CURSO (SNTOMAS)

Paciente que ha presentado problemas en su desarrollo biofsico, cognitivo, y socio afectivo desde su nacimiento, debido a que no tuvo un periodo completo de gestacin y su desarrollo ha sido tardo. Se encuentra estudiando y se le ha dificultado el aprendizaje y no responde a un nivel cognitivo correspondiente a su edad. Se asla de sus compaeros, ya que no sabe interactuar con ellos.

FACTORES DESENCADENANTES DEL PROBLEMA ACTUAL (AGRAVANTES Y REPERCUSIN EN SU VIDA SOCIAL, RIESGOS PARA S O PARA LOS DEMS) Paciente seis Mesina ,debido a su desarrollo tardo, la madre la esforzado para que de un mejor rendimiento escolar y esto ha conllevado a la paciente a sentir un rechazo por sus estudios.

LTIMOS TRATAMIENTOS RECIBIDOS (FSICOS Y PSICOLGICOS)

FECHA: Febrero 2013 TIPO: Psiclogo FECHA: Abril 2013 Tipo: Neurlogo FECHA: Octubre 2013 TIPO: Terapia Ocupacional

ANAMNESIS MATERNA Y FAMILIARA). EMBARAZOS PREVIOS NoB). ENFERMEDADES, CIRUGIAS, FIEBRES, ENFERMEDADES CUTANEASHipotiroidismo,Preclampsia

C) MONITORIZACION INTRAUTERINA SiD). PERDIDA DEL BIENESTAR FETAL Si

E). DURANTE EL EMBARAZO LA MADRE TUVOANEMIA: No HIPERTENSION si TOXEMIA siTRASTORNOS RENALES No TRASTORNOS CARDIACOS NoHEMORRAGIAS No SARAMPION NO ACCIDENTES: NoPROBLEMAS EMOCIONALES Si AMENAZA DE ABORTO SiOTRAS ENFERMEDADES (DESCRIPCION)

F). TIEMPO DE RUPTURA DE LA MENBRANA CORANICANINGUNAG).MEDICACION TOMADA DURANTE EL EMBARAZO POR INDICACION MEDICA NingunaH).SIN INDICACION MDICA Ninguna

I).INGESTA DE ALCOHOL, DROGAS

OTRAS NINGUNA x

J). ESTADO DE ANIMO QUE APARECIERON CUANDO FUE CONCEBIDO Tristeza, angustia y desanimo.D). RELACION DE LA PAREJA EN EL MOMENTO DE LA CONCEPCIONEstable

HISTORIA PERINATAL

A). LUGAR DEL PARTO (DOMICILIO, CLINICA, HOSPITAL, OTRO)Eps Saludcoop B). FORMA DEL PARTO (VENTOSAS, FORCES CESAREA, NORMAL)Cesrea C. HUBO ANESTESIA?Si

D).SENTIMIENTOS DE LA MADRE AL VER SU HIJOAlegra, ternura y preocupacin por su condicin prematurez

E). PESO AL NACER: 700 gramosF) LLORO ENSEGUIDA? siG). HUBO ASFIXIA? No CUANTO DURO?

H) HUBO NECESIDAD DE INCUBADORA U OXIGENO?siCUANTO TIEMPO? 2 meses

I). PRESENTO CIANOSIS? (COLOR AZUL O NEGRO PROVOCADO POR LA MALA CRCULACION,FALTA DE OXIGENO: NoJ) PRESENTO ICTERICIA?(COLOR AMARILLO QUE CORRESPONDE A ENFERMEDAD DEL HIGADO, ( MAL PROCESAMIENTO DE LA BILIBURRINANo

HISTORIA DEL DESARROLLO

1.1. DESARROLLO DEL LENGUAJE

A). SONRISA SOCIAL 4 meses

B) EDADES EN QUE SOSTUVO LA CABEZA 6 meses

C. SE SENTO 15 meses

D). GATEO (EN CASO NEGATIVO EXPLICAR CAUSAS) No

E). BIPEDESTACION 15 meses

F). CAMINO 18 meses

G). PRIMERAS PALABRAS Mama, papa

H). EDAD DE LAS PRIMERAS FRASES 24 meses

I). LENGUAJE ACTUAL: Presenta poca fluidez, dificultad en el lenguaje expresivo, y dificultad en el lenguaje receptivo

J). ALTERACIONES DEL LENGUAJE (TARTAMUDEZ, DISLALIA ETC)Presenta Dislalia1.2 RESPIRACIONA) DUERME CON LA BOCA ABIERTA? SiB) MOJA LA CAMA? NoC) HALITOSIS? NoD) RONCA O HACE APNEAS? RoncaE) ALGUNA ALERGIA? NingunaF) HA PADECIDO O PADECE DE ALGUNA PATOLOGIA OBSTRUCTIVA?No

CONTROL DE ESFNTERES: ENCOPRESIS SI ( ) NO (x ). CONTROL A LOS (2 ) AOS. ENURESIS SI ( ) NO ( x ). CONTROL A LOS ( 2 ) AOS MOTRICIDAD GRUESA: NormalMOVIMIENTO DE PINZA: 10 meses ALIMENTACIN: Presenta falta de apetito CRIANZA POR PARTE DE LOS PADRES: SOLO PADRE: SOLO MADRE: AMBOS: OTRO(S) PARIENTE(S) (INDICAR): La madre y el padrastro

H). JUEGO INFANTIL JUEGA SOLO O CON OTROS NIOS: Sola AMIGOS IMAGINARIOS: Si

CARCTER Y COMPORTAMIENTO EN LOS PRIMERO AOS:

RELACIN SOCIAL (NIEZ) PADRE: MADRE: NormalCON LOS HERMANOS: No tieneOTROS FAMILIARES: Poco socialeVECINOS: MAESTROS Poco sociableGRADO DE INTEGRACIN CON ELLOS: Ninguno I). ESCOLARIDAD: INGRESO A LA ESCUELA (SE ADAPT?): Ingreso a la edad de 5 aos y se adapto INTEGRACIN CON LOS COMPAEROS: Muy poca, casi nula

COMPORTAMIENTO EN EL SALN DE CLASES: Es una persona voluntariosa de difcil manejo, poco compaerista, distrada.

EN LAS HORAS DE ESPARCIMIENTO (RECREO): permanece solitaria RELACIN CON LOS DEMS: Evita relacionarse con sus compaeros ya que siente que ellos la rechazanAISLAMIENTO: SI ( x) NO ( ). EXPLIQUE: Por su carcter y poca interaccin con los dems

J). RESPONSABILIDADES O TAREAS ASIGNADAS EN CASA Su madre la mantiene estudiando gran parte del da, ya que despus de salir de la escuela, recibe clases a parte. K). NIVEL DE ENERGA: MUCHA: PROMEDIO: x POCA: NULA: MEDIDAS DE DISCIPLINA La madre autoritaria L). ACTIVIDADES FAVORITAS (DEPORTES, ARTES, EJEMPIFIQUE): Cantar, dibujar

M). EXPERIENCIAS DURANTE LOS ESTUDIOS PRIMARIOS (RECURSO Y APOYO, PROBLEMAS DE INDISCIPLINA): No trabaja durante la clase y presta poca atencin

DIFICULTADES ACADMICAS (CMO HA SIDO LA EXPERIENCIA DE LOS EXMENES Presenta un bajo rendimiento escolar ya que presenta dislexia, discalculia.

N). ENFERMEDADES Y ACCIDENTES: CoqueluchoideO).ANTECEDENTES FAMILIARES Rama Paterna Abuelo: NingunaAbuela: NingunaPadre: NingunaTos paternos: Ninguna

Rama materna Abuelo: GastritisAbuela: NingunaPadre: NingunaTos maternos: Depresin Hermanos(as) COLATERALES (ALGN FAMILIAR QUE HAYA SUFRIDO TRASTORNOS MENTALES U ORGNICOS, CONDUCTAS DELICTIVAS No

P).CONDUCTA NO VERBAL DIMENSIN NO VERBAL CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO I KINESTESIAS OJOS - CONTACTO OCULAR DIRECTO x- FALTA DE CONTACTO OCULAR SOSTENIDO x- BAJAR LA VISTA, MIRAR HACIA EL SUELO O EVITAR LA MIRADA x- MIRAR FIJAMENTE A UNA PERSONA O UN OBJETO x - MOVIMIENTO O PARPADEO RPIDO DE OJOS; CEJAS CONTRADAS x- CERRAR O SURCAR LOS PARPADOS x- HUMEDAD EN LOS OJOS x- MOVIMIENTO DE OJOS x- DILATACIN DE LAS PUPILAS x BOCA - SONRISA x- LABIOS TENSOS. SELLADOS x- MUERDE O LE TIEMBLA EL LABIO INFERIOR x - BOCA ABIERTA SIN HABLAR x EXPRESIN FACIAL - CONTACTO OCULAR CON SONRISA x- OJOS TENSOS Y SURCOS EN LAS CEJAS, LA BOCA CERRADA x- OJOS RGIDOS, BOCA RGIDA (INANIMADA) x- EL CLIENTE SE PONE ROJO, APARECEN MANCHAS ROJAS EN SU xCUELLO CABEZA - MUEVE LA CABEZA DE ARRIBA HACIA ABAJO x- AGITA LA CABEZA DE IZQUIERDA A DERECHA x- LA CABEZA Y LA MANDBULA CUELGAN HACIA EL PECHO x HOMBROS - ENCOJE LOS HOMBROS x- DIRIGIDOS HACIA EL FRENTE x- HOMBROS ENCOGIDOS, RECOGIDOS O EN OTRA DIRECCIN QUE EL TERAPEUTA - BRAZOS CRUZADOS FRENTE AL PECHO x- MANOS TEMBLOROSAS - PUOS AGARRADOS A ALGN OBJETO O MANOS CERRADAS - BRAZOS SUELTOS, GESTICULA CON BRAZOS Y MANOS x - POCOS GESTOS, MANOS Y BRAZOS TENSOS PIERNAS Y PIES - LAS PIERNAS Y LOS PIES PARECEN CMODOS Y RELAJADOS x- CRUZA Y DESCRUZA LAS PIERNAS REPETIDAMENTE x- MUEVE UN PIE INSISTENTEMENTE - LAS PIERNAS Y LOS PIES PARECEN TENSOS Y CONTROLADOS - DE CARA AL TERAPEUTA O EN DISPOSICIN FRONTAL - GIRA EL CUERPO EN OTRA DIRECCIN A LA DEL TERAPEUTA, SE ACURRUCA EN EL ASIENTO x - BALANCEO EN LA SILLA, SE REVUELVE EN EL ASIENTO - TENSO, POSTURA ERECTA Y RGIDA EN LA PUNTA DE LA SILLA x- RETUERCE EL PELO REPETIDAMENTE, GOLPEA LA PESA CON LOS DEDOS x

SUMARIO DIAGNSTICO RESULTADOS DE EXMEN TRATAMIENTO Y EVOLUCIN

APROXIMACIN DIAGNSTICA Paciente presente dificultad en el aprendizaje, dislexia, discalculia, dislalia, y falta de motivacin escolar