3.PATOFISIOLOGI6Kulit merupakan barrieryang kuat untuk transfer energi ke lapisan di bawahnya. Area luka di bagain kulit terbagi menjadi 3 zona, yaitu zona koagulasi, zona stasis dan zona hiperemia.1,2

1.Zona KoagulasiDaerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi protein) akibat pengaruhpanas.2.Zona StatisDaerah yang berada langsung di luar zona koagulasi, terjadi kerusakan endotel pembuluh darah disertai kerusakan trombosit dan leukosit, sehingga terjadi gangguan perfusi (no flow phenomena), diikuti perubahan permeabilitas kapiler dan respons inflamasi lokal. Proses ini berlangsung selama 12-24 jam pasca cedera dan mungkin berakhir dengan nekrosis jaringan.3.Zona HiperemiDaerah di luar zona statis, ikut mengalami reaksi berupa vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi seluler.B.FASE LUKA BAKAR6Dalam perjalanan penyakit dibedakan 3 fase pada luka bakar, yaitu :1.Fase awal, fase akut, fase syokPada fase ini problem yang berkisar pada gangguan saluran nafas karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini juga terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit, akibat cedera termis yang bersifat sistemik.2.Fase setelah syok berakhir / diatasi / fase subakutFase ini berlangsung setelah syok berakhir / dapat di atasi. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) dapat menimbulkan masalah, yaitu :a.Proses inflamasiProses inflamasi yang terjadi pada luka bakar berbeda dengan luka sayat elektif; proses inflamasi di sini terjadi lebih hebat disertai eksudasi dan kebocoran protein.Pada saat ini terjadi reaksi inflamasi lokal yang kemudian berkembang menjadi reaksi sistemik dengan dilepaskannya zat-zat yang berhubungan dengan proses immunologik, yaitu kompleks lipoprotein (lipid protein complex, burn-toxin) yang menginduksi respon inflamasi sistemik (SIRS =Systemic Inflammation Responsesyndrome).b.Infeksi yang dapat menimbulkan sepsisc.Proses penguapan cairan tubuh disertai panas / energi (evaporative heat loss) yang menyebabkan perubahan dan gangguan proses metabolisme.

3.Fase lanjutFase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbul penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain yang terjadi karena kerapuhan jaringan atau organ-organ stuktural, misalnyabouttonirre deformity.4.KLASIFIKASILUKABAKAR2,3Klasifikasi luka bakar dibagi atas berdasarkan penyebab/ etiologi (seperti dijelaskan diatas) dan kedalaman luka bakar.A. Klasifikasi berdasarkan penyebabLuka bakar dibedakan menjadi beberapa jenis, antara lain: Luka bakar karena api Luka bakar karena air panas Luka bakar karena bahan kimia (yang bersifat asam atau basa kuat) Luka bakar karena listrik dan petir Luka bakar karena radiasi Cedera akibat suhu sangat rendah (frost bite)B.Klasifikasi berdasarkan kedalaman lukaLama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak, maka semakin luas dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi.1.Luka bakar derajat satuDitandai dengan luka bakar superfisial dengan kerusakan pada lapisan epidermis. Tampak eritema. Penyebab tersering adalah sengatan sinar matahari. Pada proses penyembuhan terjadi lapisan luar epidermis yang mati akan terkelupas dan terjadi regenerasi lapisan epitel yang sempurna dari epidermis yang utuh dibawahnya. Tidak terdapat bula, nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Dapat sembuh spontan selama 5-10 hari.2.Luka bakar derajat duaKerusakan terjadi pada lapisan epidermis dan sebagian dermis dibawahnya, berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi. Pada luka bakar derajat dua ini ditandai dengan nyeri, bercak-bercak berwarna merah muda dan basah serta pembentukanblisteratau lepuh.biasanya disebabkan oleh tersambar petir, tersiram air panas. Dalam waktu 3-4 hari, permukaan luka bakar mengering sehingga terbentuklah krusta tipis berwarna kuning kecoklatan seperti kertas perkamen. Beberapa minggu kemudian, krusta itu akan mengelupas karena timbul regenerasi epitel yang baru tetapi lebih tipis dari organ epitel kulit yang tidak terbakar didalamnya. Oleh karena itu biasanya dapat terdapat penyembuhan spontan pada luka bakar superfisial ataupartial thickness burn.

Gambar. 1 bula pada telapak tangan karena memegang dandang panas, luka in i digolongkan ke dalam luka bakar derajat dua, karena epidermis berada diatas lukaDibedakan menjadi 2 (dua):a.Derajat II dangkal (superfisial)Kerusakan mengenai sebagian superfisial dari dermisApendises kulit seperti folikel rambut, kelenjer keringat, kelenjer sebasea masih utuhPenyembuhan terjasi spontan dalam waktu 10-14 hari.b.Derajat II dalam (deep)Kerusakan mengenai hampir saluruh bagian dermisApendises kulit sperti folikel rambut, kelenjer keringat, kelenjer sebasea sebagian masih utuh.Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.

Gambar.2 luka bakar derajat dua dalam, pada anak yang tersiram kopi panas, luka berwarna merah muda, lunak pada penekanan, dan tampak basah, sensasi nyeri sulit ditentukan pada anak.3.Luka bakar derajat tigaTerjadi kerusakan pada seluruh ketebalan kulit. Meskipun tidak seluruh tebal kulit rusak, tetapi bila semua organ kulit sekunder rusak dan tidak ada kemampuan lagi untuk melakukan regenerasi kulit secara spontan/ reepitelisasi, maka luka bakar itu juga termasuk derajat tiga. Penyebabnya adalah api, listrik,atau zat kimia. Mungkin akan tampak berwarna putih seperti mutiara dan biasnya tidak melepuh, tampak kering dan biasanya relatif anestetik. Dalam beberapa hari, luka bakar semacam itu akan membentukescharberwarna hitam, keras, tegang dan tebal.

Gambar.3 ;luka bakar derajat tiga, pada anak yang memegang pengeriting rambut luka kering tidak kemerahan dan berwarna putihSelama periode pasca luka bakar dini sampai 5 hari, akan sulit untuk membedakan luka bakar derajat dua atau tiga, tetapi pada minggu kedua sampai minggu ketiga pasca luka bakar di mana tampak drainase dan eschar yang terpisah dari luka bakar derajat tiga. Setelah eschar diangkat, sisa jaringan dibawahnya (biasanya lapisan subkutan) akan membentuk jaringan granulasi, suatu massa yang terdiri dari sel-sel fibroblas dan jaringan penyambung yang kaya pembuluh darah kapiler. Permukaan jaringan granulasi yang berwarna merah tua itu terbentuk setelah 21 hari, dan dalam waktu 1 sampai 2 minggu kemudian sebaiknya dilakukanskin graft.

Gambar 4Klasifikasiluka bakarberdasarkan kedalaman lukaKlasifikasiPenyebabPenampakan luarSensasiWaktu penyembuhanJaringan parut

Luka bakar dangkal (superficial burn)Sinar UV, paparan nyala apiKering dan merah; memucat dengan penekananNyeri3 6 hariTidak terjadi jaringan parut

Luka bakar sebagian dangkal (superficial partial-thickness burn)Cairan atau uap panas (tumpahan atau percikan), paparan nyala apiGelembung berisi cairan, berkeringat, merah; memucat dengan penekananNyeri bila

terpapar udara dan panas7-20 hariUmumnya tidak terjadi jaringan parut; potensial untuk perubahan pigmen

Luka bakar sebagian dalam (deep partial-thickness burn) Cairan atau uap panas (tumpahan), api, minyak panasGelemb-text-color; border-style: none solid solid none; border-width: medium 1pt 1ptung berisi cairan (rapuh); basah atau kering berminyak, berwarna dari putih sampai merah; tidak memucat dengan penekananTerasa dengan penekanan saja>21 hariHipertrofi, berisiko untuk kontraktur (kekakuan akibat jaringan parut yang berlebih)

Luka bakar seluruh lapisan (full thickness burn) Cairan atau uap panas, api, minyak, bahan kimia, listrik tegangan tinggiPutih berminyak sampai abu-abu dan kehitaman; kering dan tidak elastis; tidak memucat dengan penekananTerasa hanya dengan penekanan yang kuatTidak dapat sembuh (jika luka bakar mengenai >2% dari TBSA)Risiko sangat tinggi untuk terjadi kontraktur

Tabel 2 Klasifikasikedalamanluka bakar65.PERHITUNGANLUASLUKABAKAR1,2,3Walaupun hanya perkiraan saja ,the rule of nine, tetap merupakan petunjuk yang baik dalam menilai luasnya luka bakar: kepala, 7 persen, dan leher, 2 persen sehingga totalnya 9 persen. Setiap ekstrimitas atas, 9 persen : dan bagian anterior,2 x 9 persen. Badan bagian posterior, 13 persen, dan bokong 5 persen, sehingga total 18 persen: dan setiap ekstrimitas bawah, 2 x 9 : dan genitalia , 1 persen.

Gambar 5. Perhitungan luas luka bakar berdasarkan Rule of Nine oleh WallaceUntuk area luka bakar yang tersebar kita dapat memperkirakan persentasenya dengan menggunakan tangan dengan jari-jari pasien, dimana jari-jari dalam keadaan abduksi, dimana sama dengan kurang lebih 1 persen dari total luas permukaan tubuh pasien.Pada anak-anak terdapat perbedaan dalam luas permukaaan tubuh, yang umumnya mempunyai pertimbangan lebih besar antara luas permukaan kepala dengan luas ekstrimitas bawah dibandingkan pada orang dewasa. Area kepala luasnya adalah 19 persen pada waktu lahir (10 persen lebih besar daripada orang dewasa). Hal ini terjadi akibat pengurangan pada luas ekstrimitas bawah, yang masing-masing sebesar 13 persen. Dengan bertambahnya umur setiap tahun, sampai usia 10 tahun, area kepala dikurangi 1 persen dan jumlah yang sama ditambah pada setiap ekstrimitas bawah. Setelah usia 10 tahun, digunakan persentase orang dewasa. Rumus rule of nine dari Wallace tidak digunakan pada anak dan bayi karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena itu, digunakan rumus 10 untuk bayi, dan rumus 10-15-20 dari Lund dan Browder untuk anak.

Gambar6.Perhitungan luas luka bakarmenurut Lund and BrowderAreaLahir-1 tahun1 4 tahun5 9 tahun10 14 tahun15 tahundewasa2nd*3rd*TBSA

Kepala1917131197

Leher222222

Badan bagian depan131313131313

Badan bagian belakang131313131313

Pantat kanan2.52.52.52.52.52.5

Pantat kiri2.52.52.52.52.52.5

Genitalia (kemaluan)111111

Lengan kanan atas444444

lengan kiri atas444444

Lengan bawah kanan333333

Lengan bawah kiri333333

Tangan kanan (telapak tangan depan dan punggung tangan)2.52.52.52.52.52.5

Tangan kiri (telapak tangan dan punggung tangan)2.52.52.52.52.52.5

Paha kanan5.56.588.599.5

Paha kiri5.56.588.599.5

Betis kanan555.566.57

Betis kiri555.566.57

Kaki kanan (bagian tumit sampai telapak kaki)3.53.53.53.53.53.5

Kaki kiri3.53.53.53.53.53.5

Total:

*derajat dua saat ini merupakan luka bakar sebagian baik dangkal maupun dalam; derajat 3 sebagai luka bakar seluruh lapisan (full-thickness)Tabel 3. Penilaian luas area tubuh menurut Lund and Browder6.DERAJATKEPARAHAN LUKA BAKAR1Berdasarkan berat-ringannya luka bakar (American Burn Association):I. Luka Bakar Berat ( Major Burn Injury )Derajat II, terbakar>25% area permukaan tubuh pada dewasaDerajat III, terbakar >25% area permukaan tubuh pada anak-anakDerajat III, terbakar >10% area permukaanKebanyakan meliputi tangan, muka, mata, telinga, kaki atau perineum Kebanyakan pasien meliputi :-Luka inhalasi-Luka elektrikal-Luka bakar dengan komplikasi traumaII. Luka Bakar SedangDerajat II, terbakar 15-25% area permukaan tubuh pada dewasaDerajat II, terbakar 10-20% are permukaan tubuh pada anak-anakDerajat III, terbakar