Anastesi Jantung Kaplan (1)

8/13/2019 Anastesi Jantung Kaplan (1)

1/12

1021

Pengambilan Keputusan dan Penilaian ulang

Diagnosis dari gagal ventrikel kanan tidak terlalu rumit. Penyebabnya antara lain hipertensi sekunder

sampai hipertensi pulmonal jangka panjang (yang diperburuk dengan pembedahan). Pengobatan gagal

ventrikel kanan dimulaii dengan milrinone dan nitric oxide. Terlihat gambaran effuse paru secara

signifikan pada foto radiografi, yang telah berkurang;tidak ada tanda tanda pneumonia yang terlihat;

dan tidak terlihat emboli pulmonal pada CT spiral. TEE direncanakan untuk hari berikutnya. TAPSE dan

derajat TR digunakan untuk meninjau kembali keberhasilan pengobatan (TAPSE lebih objektif dan TR

lebih subjektif). Follow up TEE 24 jam kemudian menunjukkan TR ringan dan peningkatan TAPSE (1,5

cm). ini barhubungan dengan derajat tes fungsi liver (Liver Function Tests;LFTs) dan INR. Kultur darah

pada hari berikutnya negatif dan pemberian antibiotic dihentikan

Case Study 2

seorang pria berusia 47 tahun mengalami pembedahan three-vessel CABG pada arteri koroner kiri. Dia

sebelumnya sehat, hanya terdapat hipertensi dan hiperkolesterolemia. Dia berhenti merokok 5 tahun

yang lalu. Dari hasil anamnesa, dia pernah dirawat di rumah sakit untuk nyeri dada dan elevasi segmen

ST. Angiogram menunjukkan terdapat stenosis cabang utama kiri 90% dengan fungsi Ventrikel Kiri yang

terkompensasi. Dia dibawa kamar operasi untuk operasi bypass darurat.

Setelah pembedahan di ruang ICU, yang menjadi perhatian utama adalah intermiten hipotensi dan

diobati dengan infuse epinephrine dengan dosis 5ug/min. asidosis laktat, dengan serum laktat 4 mmol/L,

dan drainase kateter thoraks antara 100 sampai 150 mL/jam selamat 6 jam terakhir diobati dengan 4

unit plasma beku segar dan 6 unit PRC. Selama jam jam sebelumnya, tekanan darah dan indeks

jantungnya cenderung menurun dan kandungan laktat cenderung meningkat. Drainase kateter thoraks

telah menurun antara 40 sampai 60 mL/jam. Output urin mulai menurun, dan vasopressin serta

norepinephrine telah ditambahkan untuk memelihara tekanan darah

Kerangka masalah

Kasus ini dipertimbangkan sebagai kemunduran hemodinamik dengan penyebab yang belum diketahui.

Tujuan utama pengobatan adalah untuk mengembalikan fungsi Ventrikel kanan dan Kiri dan, jika salah

satu atau kedua bagian ditemukan mengalami kegagalan, untuk menentukan pnyebab. Pengobatan

termasuk vital signs (termasuk tekanan arteri pulmonal dan indeks jantung); penilaian perfusi sistemik

(kadar laktat, dan output urin); dan indikator penting lainnya (drainase kateter toraks). Diferensial pada

kasus cukup luas, dengan pilihan pengobatan yang berbeda-beda;dengan demikian, TEE sangat penting

untuk menilai patologi utama. Termasuk diferensial diagnosis berupa hipovolemia, disfungsi ventrikel

(baik kiri ataupun kanan), inkompetensi valvula (kebanyakan katub mitral), atau tamponade jantung

(cairan atau bekuan darah)

Pengumpulan Data

Interpretasi TEE menunjukkan pengisian underfilled LV dengan fraksi ejeksi. Ventrikal kanan normal

dengan sedikit kekurangan pengisian , dengan petunjuk terdapatnya kompresi pada atrium kanan.

Diagnosis yang mungkin pada tamponade kordis tidak terlalu rumit dan passion dibawa ke kamar

operasi untuk drainase tamponade. Tamponade pada pengaturan perioperasi menghadirkan dilema

pada TEE. Cairan bebas seringkali tidak terdapat, dan fungsi tekanan ventilasi positif membuat ventrikel


2/12

1021

kanan dan atrium kanan kolaps secara tidak biasa, terutama pada fase awal. Keberadaan bekuan darah

bisa berefek isolasi pada atrium kanan atau ventrikel kanan dan kadang kadang, IVC atau SVC. Jika

dicurigai tamponade, pemeriksaan yang hati hati pada semua area ini sangat penting. Edem pada

miokardium atau jaringan di sekitar pericardium bisa salah terinterpretasikan sebagai bekuan darah,

sehingga dapat terjadi positif palsu (lihat video 4 melalui 8, tersedia online). Harus diingat bahwa

tamponade merupakan diagnose klinik (peningkatan tekanan pengisian dengan keberadaan underfilled

ventrikel dan pengurangan kardiak output) dan TEE harus sudah dikonfirmasi mengenai kecurigaan ini.

Kemungkinan lain, meskiipun kateter toraks di dalam pericardium, untuk menimbulkan tamponade bisa

karena kateter toraks menjadi tersumbat atau karena bekuan darah terbentuk didalam pericardium itu

sendiri. Setelah diagnosis, harus diadakan follow up bersama pembedahan untuk menghubungkan hal

hal yang ditemukan pada apa apa yang terlihat di TEE

Studi Kasus 3

Seorang wanita 65 tahun mengalami three-vessel CABG. Dengan riwayat medis, menghabiskan 70 kotak

rokok setahun, hipertensi, kanker kolon, diobati 4 tahun sebelumnya. Penyelidikan preoperasinya

ditemukan penyakit three-vessel dan normal ventrikel kiri. Tes preoperasi darah termasuk ABG

semuanya dalam keadaan normal, seperti juga foto toraks. Tes fungsi paru menunjukkan penyakit

obstruksi jalan udara tingkat sedang. Tidak ada yang istimewa pada prosedru bedahnya, tetapi terdapat

kesulitan oksigenasi pada pasien pada periode post-CPB.

Pasien masuk ke ICU dengan 100% oksigen dengan saturasi 92%. Selama 4 jam pertama setelah

pembedahan, pasien terus mengalami desaturasi intermiten pada 100% Fio2. secara hemodinamis,

pasien stabil dan diberhentikan dari semua inotropik, tetapi masih tetap terdapat intermiten dan

persisten desaturasi oksigen

Kerangka masalah

Desaturasi setelah pembedahan CABG tidak umum, dan biasanya bisa diterapi dengan baik dengan

meningkatkan inspirasi oksigen, penambahan positif akhir-tekanan ekspirasi, dan tunggu sampai paru

kembali mengembang. Diferensial diagnosisnya cukup banyak dan termasuk penyakit paru yang sudah

ada terlebih dahulu, anestesi, posisi terlentang, ateletaksis, edem pulmo dan transfuse atau cedera

paru akut yang terinduksi CPB. Satu penyebab yang potensial sering terlihat sebagai right-to-left shunt.

Atrial septal defect (ASD), ventrikel septal defek, atau patent foramen ovale bisa menyebabkan

shunting, yang biasanya left-to-right, tapi dalam kondisi dimana tekanan PA meningkat, tekanan

sistemik menurun, atau TR meningkat, shunting bisa membalik menjadi right-to-left, yang menyebabkan

desaturasi yang tidak responsive terhadap oksigen. Kondisi ini biasa terdapat pada periode posoperasi,

terutama pada pasien intubasi

Interpretasi dan pengumpulan data

Meskipun pemeriksaan TEE bukanlah pemeriksaan penunjang pertama yang dilakukan pada pasien di

ICU dengan Fio2yang tinggi, ini bisa digunakan disaat penyebab lain bisa disisihkan ketika dicurigai ASD.

Meskipun intraoperasi ekokardiografi seharusnya mendeteksi ada foramen ovale yang paten atau ASD,

bisa jadi terkadang terlewat atau teridentifikasi dan diabaikan pada prosedur ruang tertutup (lihat video

9, tersedia online). Jika tidak dilaksanakan TEE, maka TEE harus dilaksanakan pada periode posoperasi,


3/12

1021

sambil dicari kemungkinan ASD dengan right-to-left shunting (yang bisa terjadi intermitten) aliran warna

akan membantu dalam menentukan arah aliran darah. Bubble studi bisa dilaksanakan untuk

membuktikan potensiasi dari right-to-left shunting (terutama apabila shunting terjadi tanpa provokasi

manuver seperti manuver valsava). Pengobatan difokuskan pada pengurangan tekanan sebelah kanan

dan meningkatkan tekanan sebelah kiri. Namun, padakasus berat yang unresponsive pada manajemen

medis, pengembalian pada ruang operasi untuk memperbaiki ASD bisa terjamin. Jika manajemen medis

sukses, kemudian pasien harus lebih hati hati terhadap kondisinya dan konsultasi pada bagian

kardiologi. Apabila pasien kembali ke kamar operasi, dan ditemukannya reopening bisajadi berhubungan

dengan gambaran TEE. Jika intraoperasi ekokardiogram telah dilaksanakan dengan pembedahan awal,

ini harus ditinjau ulang dengan indikasi adanya ASD

Daftar pustaka


4/12

1021

MANAJEMEN KARDIOVASKULER POSTOPERASI

Poin kunci

1. Memelihara transport oksigen dan pengiriman oksigensecara tepat ke jaringansesuai dengankebutuhan metabolic adalah tujuan dari control sirkulasi postoperasi

2. Beberapa parameter dari fungsi jantung memburuk setelah pembedahan jantung. Pendekatanterapetik untuk mengembalikan fungsi sangat penting

3. Iskemi miokardia sering muncul setelah pembedahan, dan ini berhubungan dengan kebalikandari kardiak outcome. Beberapa cara telah diteliti untuk mereduksi komplikasi ini

4. Disfungsi biventrikuler postoperasi umum terjadi, dibutuhkan intervensi untuk mengoptimakanheart rate dan irama jantung, menyediakan preload yang dapat diterima, dan mengatur

afterload dan kontraktilitas. Pada kebanyakan pasien, intervensi farmakologi bisa dihentikan

secara cepat atau dihentikan pada 24 jam pertama setelah pembedahan

5. Takiaritmia supraventrikuler lazim pada hari pertama postoperasi, dengan predominasi atrialfibrilasi. Preoperasi dan farmakoterapi segera postoperasi bisa mengurangi insidensi, dan

memperlambat respon ventrikuler

6. Hipertensi postoperasi telah menjadi komplikasi yang umum setelah pembedahan jantung; obatobat vasodilator terbaru lebih arterial selektif dan memungkinkan stabilitas sirkulasi yang lebih

baik disbanding obat obat non selektif terdahulu

7. Katekolamin, fosfodiesterase inhibitors, dan kalsium sensitizer levosimendan telah diteliti untukmengobati disfungsi biventrikuler

8. Fosfodiesterase inhibitor dan levosimendan merupakan inodilator yang efektif secara klinik.Natriuretic peptide seperti nesiritide juga memiliki peran sebagai vasodilator untuk

meningkatkan kardiak output

9. Bypass yang berkepanjangan bisa menyebabkan refractory vasodilated state (vasoplegia)dibutuhkan kombinasi dari pressors seperti norepinephrine dan vasopressin

10.Tekanan ventilasi positif memiliki beberapa efek pada system kardiovaskuler, dengan interaksiyang komplek yang harus dipertimbangkan pada pasien setelah pembedahan jantung

Disfungsi kardiovaskuler pascaoperasi cenderung meningkat pada usia lanjut dan lebih beresiko untuk

mereka yang menjalani pembedahan jantung. Disfungsi biventrikuler dan perubahan sirkulasi muncul

setelah cardiopulmonary bypass (CPB) tapi juga bisa muncul pada pasien yang menjalani pembedahan

off-pump. Terapi farmakologi dengan monitoring yang cocok dan sokongan mekanis sangat penting

untuk pasien pada periode pascaoperasi sampai ventrikel atau disfungsi sirkulasi menunjukkan

peningkatan. Bagian ini mereview pertimbangan manajemen dari kegagalan sirkulasi pascaoperasi

Transport Oksigen

Memelihara transport oksigen (cont:pengiriman oksigen [Do2])sesuai dengan kebutuhan metabolic

jaringan adalah tujuan dari kontrol sirkulasi pasca operasi. Transport oksigen adalah hasil dari kardiak

output (CO) dikali jumlah oksigen yang dikandung dalam darah pada arteri (Cao2; cont:konsentrasi

hemoglobin x 1,34 mL oksigen per 1 g hemoglobin x saturasi oksigen), dan ini bisa terpengaruh dengan

banyak cara melalui system respirasi dan kardiovaskuler, seperti yang terlihat pada gambar 34-1. CO


5/12

1021

yang rendah, anemia akibat kehilangan darah, dan penyakit paru bisa mengurangi Do2. Sebelum

mengubah factor determinan CO, termasuk keadaan inotropik dari ventrikel, konsentrasi hemoglobin

yang bisa diterima dan saturasi oksigen yang adekuat (Sao2) harus tersedia, memungkinkan peningkatan

CO untuk menyediakan Do2yang tersedia maksimum. Ketika konsentrasi hemoglobin meningkat, maka

viskositas darah dan kemudian fungsi kerja jantung untuk memompa darah. Pada jantung normal

(seperti atlet), meningkatkan level hemoglobin sampai di atas normal akan meningkatkan performa,

disarankan pada kondisi ini, peningkatan viskositas tidak lebih [enting dibandingkan kapasitas oksigen-

carrying. Ini tidak pernah terdeteksi pada pasien dengan penyakit paru. Penelitian mode analisis dari

data yang diambil dari hewan menunjukkan penjagaan hematokrit antara 30% dan 33% menyediakan

keseimbangan terbaik antara kapasitas oksigen-carrying dan viskositas. Analisa ini juga menyarankkan

pada keadaan iskemi, diharapkan hematokrit bisa sampai pada range ini. Kebutuhan pasien akan

inotropik yang berkesambungan atau sokongan alat alat medis pada fungsi ventrikuler pada jam jam

pertama pascaoperasi, terutama pada keterbutuhan volume volume ekspansi intravaskuler, sebaiknya

ditransfusi dengan hematokirit pada range ini, tetap dengan pertimbangan bahwa transfusi darah sering

dihubungkan dengan kemunduran fungsi organ dan peningkatan mortalitas pada pasien yang sakit kritis.

Penelitian trial randomisasi menunjukkan threshold transfuse pada 7g, lebih baik dari 9g, berhubungan

dengan setidaknya outcome equivalen pada pasien ritis yang tidak memiliki akut myokard infark (MI)

atau unstable angina.tidak satupun penelitian mengidentifikasi menggunakan kohort pada pasien yang

pernah menjalani pembedahan jantung. Wu et al menemukan transfuse hematokrit pada 30% atau lebih

rendah pada pasien yang lebih tua dengan akut MI berhubungan dengan outcome yang lebih baik.

Penelitian ini mendukung konsep bahwa ini adalah hematokrit yang diharapkan, terutama pada pasien

bedah jantung yang lebih tua atau mereka yang mengalami kondisi yang komplikasi

Hipoksemia yang dengan penyebab apapun mengurangi Do2, dan oksigenasi arterial yang dapat diterima

(Pao2) bisa diperoleh dari peningkatan konsentrasi okigen inspirasi (Fio2) atau tekanan positif end-

expiratory (PEEP) pada pasien ventilasi. Kegunaan PEEP atau tekanan jalan udara yang

berkesinambungan pada pasien yang bernafas secara spontan bisa meningkatkan Pao2dengan

mengurangi shunt intrapulmoer;bagaimanapun juga, venous return juga bisa terreduksi yang

menyebabkan penurunan CO, dengan DO2yang menurun, meskipun terdapat peningkatan Pao2(gambar

34-2). Sangat penting untuk mengukur CO saat PEEP teraplikasi. Ekspansi volume intravaskuler bisa

digunakan untuk mengimbangi efek kerusakan oleh PEEP (lihat bab 35)

Pada pasien dengan oksigenasi arteri yang kecil, fungsi pulmoner harus terus dimonitoring dengan teliti

agar mendorong terapi berhasil untuk keabnomalitasan. Pengukuran resistensi jalan udara dan sistem

kompliansi respirasi harus dilaksanakan. Disaat resistensi meningkat, pengobatan untuk bronkospasme

bisa meningkatkan Pao2dan CO, karena penurunan tekanan intratoraks meningkatkan venous return.

Pengobatan untuk overinflasi paru bisa mengurangi resistensi vaskuler paru (PVR), menguntungkan

fungsi ventrikel kanan. Jika komplians berkurang, penerapan PEEP atau tekanan jalan udara positif

berkesinambungan bisa membantuk untuk mendorong re-ekspansi dari area yang ateletaksi dan

memindahkan tidal volume ke bagian yang lebih compliant dari relasi pressure-volume dari sistem

respirasi (gambar 34-3) ini akan mengurangi energi yang dibutuhkan oleh pasien selama usaha

berkesinambungan dan bisa mengurangi PVR (lihat bab 35)

Hipoksemia yang tidak dapat dijelaskan bisa disebabkan oleh right-to-left intracardiac shunting biasanya

diikuti dengan patent foramen ovale.. ini sering muncul ketika tekanan sebelah kanan meningkat secara


6/12

1021

tidak normal; sebagai contoh adalah penggunaan PEEP level tinggi. Jika dicurigai, ekokardiografi harus

dilaksanakan, dan terapi untuk mengurangi tekanan sebelah kanan harus dimulai.

Pasien dengan penyakit paru bisa mengalami pemburukan oksigenasi ketika terapi vasodilator dimulai

disebabkan oleh pelepasan vasokonstriksi hipooksi paru di area paru yang sakit. Meskipun CO

mengalamin peningkatan, pemburukan pada Cao2, akan menyebabkan penurunan pada Do2.

Mengurangi dosis dari direct-acting vasodilator atau trial dari agen agen berbeda yang terindikasi

Saat Do2tidak bisa ditingkatkan sampai level yang dapat diterima oleh karena penurunan fungsi organ

atau penumpukan lactate academia, pengukuran penurunan konsumsi oksigen (Vo2) bisa dilakukan

sambil menunggu peningkatan fungsi kardiak dan pulmoner. Sebagai contoh, sedasi dan paralisis, bisa

mempersingkat waktu peningkatan fungsi pada reversible posoperatif myocardial dysfunction.

Temperatur

Seringkali pasien diistirahatkan pada ruang ICU setelah operasi bedah jantung, pada suhu 35 C. terutama

setelah pembedahan off-pump cardiac. Pola yang khas pada perubahan temperature selama dan setelah

operasi jantung dan outcome hemodinamik diperlihatkan pada gambar 344. Penurunan temperature

setelah CPB mucul, pada beberapa bagian, karena redistribusi suhu pada sekujur tubuh dan oleh karena

kehilangan suhu panas. Noback dan tingker menemukan bahwa pemberian nitroporusside dan

penggunaan high flows (>2,2 L/min/m2) selama peningkatan kembali suhu tubuh pada CPB bisa

meningkatkan ketidak seragaman suhu tubuh dan menurunkan afterdrop dari 4 C sampai sekitar 2 C.

monitoring bagian tubuh selain darah dan otaK ( seperti vesica urinaria, temperature membrane

timpani) bisa membantu menyediakan pengembalian suhu tubuh yang lebih komplit, akan tetapi suhu

tubuh biasanya mengalami penurunan setelah operasi. Khususnya ketika kesulitan kesulitan ditemukan

dan dada tetap terbuka pada periode yang lebih panjang. Dan beberapa derajaat hipotermia seringkali

menjadi hasil yang tidak dapat dicegah. Penggunaan intraoperative dari selimut hangat forced air

terbaru atau cutaneous gel pad bisa menolong mengurangi kehilangan suhu tubuh selama dan setelah

operasi.

Normal termoregulatory dan respon metabolic pada hipotermia masih lengkap setelah operasi jantung,

termanifestasi pada peripheral vasoconstriksi yang terkontribusi pada hipertensi yang pada umumnya

sering terlihat pada fase awal di ICU. Sebagai akibat dari penurunan temperature, CO juga menurun

sebagai akibat dari bradikardi, sedangkan konsumsi oksigen pada setiap denyut sejatinya mengalami

peningkatan. Koagulasi, platelet dan fungsi imun terganggu oleh karena hipotermia pada potensiasi

perdarahan posoperasi dan infeksi. Dan konsekuensi lain dari posoperatif hipotermia adalah

peningkatan yang luas pada Vo2 dan produksi CO selama pengembalian suhu tubuh. Disaat pasien tidak

bisa menignkatkan CO (contoh O2delivery) efek dari peningkatan yang luas pada Vo2termasuk

pencampuran dasaturasi vena dan metabolic asidosis. Kecuali end-tidal karbondiaksida dimonitoring

atau dilaksanakan analisis gas darah untuk menunjukkan peningkatan produksi CO2 dan sebagai

penunjuk pada peningkatan ventilasi, hiperkarbia akan muncul, menyebabkan pelepasan katekolamin,

takikardia dan hipertensi pulmonal. Efek ini akan lebih intens ketika pasien menggigil. Keadaan

menggigil ini bisa diatasi dengan lebih efektif menggunakan meperidin, yang memiliki threshold lebih

rendah untuk menggigil. Muscle relaxant bisa memfasilitasi hemodinamik yang lebih stabil disbanding

meperidine tapi disamping itu juga butuh diberikan bersamaaan dengan sedasi untuk menghindari

insomnia dan paralisis pasien


7/12

1021

Ketika suhu telah meningkat sekitar 36 C, vasokontriksi an hipertensi akan kembali menjadi vasodilatasi,

takikardi dan hypotensi, bahkan tanpa hiperkarbi. Seringkali, setelah beberapa menit, pasien yang

membutuhkan vasodilatasi untuk hipertensi jadi membutuhkan vasopressor atau volume cairan yang

banyak untuk hypotensi. Penambahan volume selama periode pengembalian suhu tubuh bisa menolong

penurunan rapid swing pada tekanan darah yang mungkin timbul. Akan menjadi sangat penting untuk

mengenali kapan perubahan ini akan berakibat pada perubahan temperature tubuh untuk menghindari

komplikasi pada kondisi lain yang bisa mengakibatkan perubahan cara terapi

Pengobatan pada sirkulasi

Pemeriksaan fisik

Kondisi kondisi operasi, kateter toraks telah menempel untuk menghisap, cairan pada mediastinum dan

cavum pleura, edem perifer dan perbedaan suhu bisa dikembalikan dan didiagnosa dengan informasi

yang bisa didapatkan melalui teknik klasik seperti inspeksi, palpasi, dan auskultasi pada periode

posoperasi. Bagaimanapun juga, pemeriksa tidak boleh terhalang dari pengaplikasian teknik teknik dasar

ini dari segi sudut pandang dan keuntungan yang potensial. Pemeriksaan fisik bisa memberikan arahan

yang sangat baik dalam memandu diagnosis atau patologi akut seperti pneumotoraks, hemotoraks atau

insuffisiensi valvular akut. Akan tetapi pemeriksaan fisik klasik ini masih memiliki beberapa keterbatasan

dalam mendiagnosis dan memanaj kegagalan jantung. Sebagai contoh, pada critical care setting,

pemeriksa yang berpengalaman seperti ahli penyakit dalam, sering mengalami kesalahan pada

penemuan misjudge cardiac filling pressure, dan kesalahan itu cukup jauh dari kondisi aslinya. CO yang

rendah pada kondisi tertentu, biasanya tidak dapat dikenali secara konsisten pada tanda tanda klinis dan

tekanan darah sistemik tidak berkorelasi dengan CO setelah operasi jantung. Oliguria dan metabolic

asidosis, indicator klasik dari CO yang rendah, tapi tidak selalu handal karena poliuria juga bisa diinduksi

oleh hipotermi, kekurangan oksigen yang terinduksi selama CPB mengakibatkan asidosis. Dan

pengobatan atau pemberian cairan diberikan selama atau segera setelah operasi bypass.

Meskipun para klinisi telah diajari bahwa kondisi CO yang adekuat bisa dinilai dari kualitas denyut,

pengisian kapiler, dan suhu perifer, tidak terdapat hubungan antara indicator ini dan perfusi perifer dan

CO atau systemic vaskuler resistance (SVR) yang dapat dihitung pada periode posoperasi. Pada hari

pertama operasi, terdapat korelasi yang jelas pada temperature perifer dan cardiac index (CI; r = -60).

Kebanyakan pasien masukk ke dalam ICU pada kondisi hipotermal, dan residu anastesi bisa

mengakibatkan penurunan threshold untuk vasokonstriksi perifer sebagai respon dari kondisi ini.

Ekstremitas pasien bisa tetap hangat meskipun terdapat kondisi hipotermal, atau penurunan CO.

bahkan setelah stabilisasi temperature pada hari pertama operasi, hubungan antara perfusi peripheral

dan CO terlalu kasar untuk digunakan sebagai manajemen hemodynamic

Monitoring Invasif

Konsep mengenai monitoring invasive dengan kateter arteri pulmonair (Pulmonary artery catheter PAC)

telah mengalami revolusi pada beberapa decade terakhir oleh karena beberapa studi yang gagal

menemukan benefit dari penggunaan alat ini. Ditambah lagi, terdapat hubungan yang burukk antara

filling pressure dan volume diastolic akhir, stroke volume (SV), atau volume responsiveness. Sebuah

review terbaru, pasien yang mendapatkan perawatan di ICU di Amerika Serikat menunjukkan

pengurangan lebih dari 40% penggunaan PAC dalam 10 tahun terakhir sebelum 2004. Tren yang sama


8/12

1021

juga ditunjukkan pada pasien bedah termasuk mereka yang mendapatkan bedah jantung. PAC jarang

digunakan pada operasi jantung di Negara manapun. Ketersediaan yang lebih baik dari bedside

echochardiography, sesringkali dilaksanakan oleh intensives, telah dibuat sebuah modalitas dari sebuah

teknik yang dipilih pada periode posoperasi. Penghitungan respon volume pada pasien yang

mendapatkan ventilasi mekanik, seperti denyut nadi, atau variabilitas SV (dari arterial waverofm analisys

devices), telah dikenal secara luas dan merupakan indicator yang lebih spesifik dan sensitive pada

kebutuhan ekspansi volume intravaskuler dibanding filling pressure

Meskipun sangat sedikit benefit yang didapatkan pada penggunaan PAC, kebanyakan pasien di amerika

utara tetap menggunakan teknik ini pada operasi jantung. Ahli anastesi jantung mendapatkan bahwa

benefit yang tidak terlalu banyak pada penggunaan PAC itu disebabkan karena designed randomized

trial yang kurang baik. Tidak ada percobaan pada pasien operasi jantung yang mungkin membuktikan

keengganan dari ahli bedah jantung maupun ahli anestesi untuk mengelola pasien tanpa pertimbangan

atas apa yang mereka anggap informasi tidak penting. Setelah operasi, kebanyakan center operasi

jantung tidak memiliki dokter in-house, dan para ahli bedah yakin bahwa data PAC dapat diperoleh

melalui telepon cukup bernilai. Sebagai sebuah alat yang minim invasive seperti EKG atau arterial

waveform analisys devices menjadi lebih dikenal dan lebih tersedia, terlihat penggunaan PAC akan

dikurangi pada pasien bedah jantung.

Spesialisasi PAC telah dikembangkan yang memperkenankan mixed venous oxygen saturation kontiniu

(SVo2) monitoring, pengukuran CO yang berkelanjutan, kalkulasi volume RV dan fraksi ejeksi, atau

terdapat elektroda yang tertanam atau kanal yang yang melewati arteri atay kabel pacing ventrikuler.

Kemampuan untuk mengalir melewati PAC secara khusus sangat bernilai pada pasien yang minimally

invasive. Pada prosedur di mana ahli bedah tidak memiliki akses yang baik ke daerah jantung untuk

menanamkan lead epikardial. Kateter SVo2membantu mengevaluasi Do2yang adekuat dan

memungkinkan perawatan yang kontiniu pada respon terhadap terapi, yang mungkin berefek pada Do2

atau Vo2(sebagai contoh terapi PEEP). Tren pada SVo2 bisa berfungsi sebagai sebuah tanda peringatan

pada pemburukansupply atau kebutuhan O2 yang berhubungan dengan penurunan Do2atau

peningkatan VO2. Pada periode postoperasi, Svo2, tidak berhubungan dengan CO karena hanya

merupakan pada relasi supply atau kebutuhan Oksigen. Pada kateter CO yang kontiniu, sebuah gulungan

kabel menghangatkan darah, melewati ini setiap satuan waktu dengan interval yang ditentukan oleh

sebuah algoritma, dan pengukuran perubahan pada temperature pada tip dari katetar dibunakan untuk

menyediakan display yang kontiniu dari CO. meskipun penampilan display CO membutuhkan untuk

mendapatkan data dan informasi dalam bebearpa menit, dan tidak secepat thermodilusi konvenesional,

dan tidak menyediakan beat to beat SV, ini akan mencegah kebutuhan untuk memberikan volume

injeksi pada pasien (yang bisa ditambaah dalam jumlah yang signifikan setiap 24 jam) dan menyediakan

tran yang bisa memberikan peringatan dini dibanding injeksi intermiten. PAC computer sistem

volumetric(REF-1; Edward lifesciences, Irvine CA) menggunakan termistor dengan sensitivitas tinggi

untuk mendapatkan kalkulasi yang akurat dari volume jantung bagian kanan.

Ekokardiografi

EKG adalah sebuah teknik yang dipilih pada pada pengukuran akut fungsi jantung. Sama seperti

transesophageal echocardiography (TEE) yang telah menjadi sangat penting pada manajemen

intraoperasi pada beberapa kondisi, beberapa dokumen penilitian, penggunaan EKG pada periode


9/12

1021

postoperasi dengan keberadaan atau tanpa PAC. EKG memberikan informasi yang dapat menuntun kita

pada pembedahan yang penting atau mencegah pembedahan yang tidak penting, memberikan

informasi mengenai kardiak preload, dan dapat mendeteksi struktur akut dan fungsi abnormal,

meskipun transthoracic echocardiography dapat dilaksanakan lebih sering, gambaran yang cukup

memuaskan hanya didapatkan pada kurang lebih 50 % pasien pada ICU (lihat bab 11 sampai 14)

Disfungsi miokardial posoperasi

Studi menggunakan hemodinamik, scan nuklir, dan tekhnik metabolic telah mencatat bahwa

pemburukan pada fungsi kardiak setelah bypass transplantasi arteri koroner (CABG Surgery). Meskiipun

peningkatan pada proteksi miokardial, teknik operasi dan perawatan pasca operasi telah dilaporkan.

Insiden yang mirip pada disfungsi biventrikuler awal (90%) telah dilaporkan antara 1979 dan 1990.

Semua penelitian ini menunjukkan penurunan yang signifikan pada ventrikel kiri atau fungsi

biventrikuler (saat diukur) pada jam pertama pasca operasi, dengan pengembalian yang bertingkat pada

nilai preoperasi antara 8 sampai 24 jam. Pada salah sastu studi, penurunan ini hanya terjadi pada

setengah pasien. Tapi pada studi lainnya lebih dari 90% pasien menunjukkan setidaknya penurunan

sementara pada fungsi. Penurunan performa ventrikuler dari normal, atau peningkatan filling pressur

muncul, yang menunjukkan penurunan kontraktilitas. Mirip flattening pada kurva fungsi ventricular

pada umumnya jelas, menunjukkan bahwa expansi preload lebih besar dari 10 mmHG untuk CVP atau

12 mmHG untuk capiler pulmonal yang sedikit lebih menguntungkan. Pada studi klasik oleh Mangano,

pasien dengan fraksi ejeksi LV lebih rendah dari 0,45 pada dissinergi ventrikuler terlihat lebih jelas dan

disfungsi prolong dibanding dengan pasien dengan ventrikel normal.

Proteksi miokardial yang memuaskan sangat penting untuk mencegah disfungsi pascaoperasi. Pada

pembedahan off Pum, tujuannya adalah untuk menyediakan perfusi koroner; tapi pada manipulasi

mekanik, perubahan pada CO dan BP dapat terjadi. Untuk CABG dengan CPB, kebanyakan ahli bedah

akan menggunakan beberapa kombinasi hipotermia dan kristaloid atau cardioplegi darah untuk

mempertahankan jantung dan mengurangi metabolismenya. Meskipun terdapat beberapa consensus

bahwa salah satu teknik lebih disukai pada berbagai keadaan, kristaloid intermiten dingin kardioplegi

dengan hipotermia sistemik adalah teknik yang paling luas digunakan dan telah dilaporkan pada

beberapa penelitian. Salerno et al merekomendasikan berkesinambungan, hangat, retrograde

cardioplegi darah tanpa hipotermia sistemik. Mullen et al menyarankan bahwa kardioplegi darah harus

setidaknya memiliki benefit short term dengan kerusakan miokardial yang lebih sedikit dan fungsi yang

lebih baik. Bagaimanapun juga, studi lain dari cardioplegi darah telah menunjukkan hasil yang berbeda

(lihat Bab 28 dan 29)

Factor lain yang harus diperhatikan yang berkontribusi pada disfungsi ventrikel posoperatif termasuk

iskemia miokardial, hipotermia residual, medikasi preoperative, seperti B-adrenergic antagonis, dan

cedera iskemi/reperfusi. Aktivasi sel inflamasi dari generasi sitokin, peningkatan regulasi dari adesi

molekul netrofil dengan aktivasi netrofil, formasi radikal bebas oksigen, dan lipoperoksidasi setelah

cedera iskemi/reperfusi merupakan jalan yang penting untuk menilai disfungsi. Berbagai studi

menujukkan pentingnya membatasi cedera iskemi/reperfusi miokard.breisblatt et all meneliti waktu

lamanya disfungsi ventricular dan recovery setelah CPB atau CABG mirip dengan apa yang model cedera

reperfusi binatang. Titik terendah pada 4 jam berkorespondensi mencapai puncak pada level sitokin.

Sitokin bisa melepaskan nitric oksida dari endothelium yang akan memproduksi depresi miokardial.


10/12

1021

Evaluasi data inhibisi komplemen dengan pexelizumab pada peningkatan outcome menunjukkan

strategi yang jelas (lihat bab 8)

Iskemi miokard pascaoperasi

Meskipun iskemi miokard intraoperatif telah menjadi fokus, studi menunjukkan bahwa iskemi yang

muncul setelah pembedahan berhubungan dengan adverse cardiac outcome. Leung et al menemukan

elektrokardiografi (EKG) dan gerakan segmental dinding menunukkan iskemi dini pada awal operasi

pada lebih dari 40% pasien yang menjalani CABG. Pergerakan dinding segmental postbypass yang

abnormal secara signifikan berhubungan dengan outcome yang berlawanan (contoh MI, kematian;

gambar 34 -5) secara mengejutkan abnormalitas ini tidak sering terjadi pada region jantung yang telah

revaskularisasi. Perubahan hemodinamik jarang didahului oleh iskemi; bagaimanapun juga, heart rate

pasca operasi sebagaimana yang telah dilaporkan pada penelitian lain, secara signifikan lebih besar

dibanding nilai intraoperasi atau nilai preoperas. Jain et al menemukan perubahan besar pada EKG pada

8 jam setelah cross-clampp release pada 58 pasien CABG, dan perubahan ini merupakan prediksi

independen dari MI perioperatif. Meskipun beberapa perubahan muncul oleh karena reperfusi bedah

atau kejadian beberapa saat setelah CPB tidak diketahui. Penemuan penemuan ini menunjukkan bahwa

monitoring untuk iskemi harus dilanjutkan setelah revaskularisasi. Ini bisa menjadi rekognisi dini dan

pengobatan pada iskemi atau medikasi profilactik yang dapat mencegah atau mengurangi iskemi

miokard dan disfungsi yang mungkin timbul setelah pembedahan CABG (lihat bagian 6, 10, 12, 15, 18)

Rekoveri dini, atau tracking cepat, pada pasien bedah jantung telah menuntun pada beberapa

kekhawatiran iskemi akan muncul saat pasien terbangun dari operasi lebih awal karena merasakan sakit,

terutama karena Mangano et al menunjukkan bahwa sedasi dengan infuse sufentanil bisa mereduksi

iskemi pada periode ini. Sebuah studi randomisasi oleh Cheng et all membantah kekhawatiran ini karena

terbangun dan ekstubasi dalam 6 jam CABG tidak berhubungan dengan lebih banyak CK-MB (isoenzim

dari keratin kinase dengan otot dan subunit otak) pelebapsan atau perubahan elektrokardiofi dibanding

ventilasi semalaman, wahr et al menunjukkan bahwa bahkan dengan penggunaan sedasi propofol,

episode hemodinamik (perubahan signifikan pada HR dan BP) adalah umum pada 12 jam setelah

pembedahan dan perubahan segmen ST muncul pada 12% sampai 13 % pasien.

Intervensi Terapetik

Intervensi terapetik untuk disfungsi biventrikuler termasuk perhatian standard untuk memanaj kondisi

CO yang rendah dengan mengontrol HR dan irama, menyediakan preload yang dapat diterima, dan

mengatur afterload dan kontraktilitas. Pada kebanyakan pasien, intervensi farmakologi bisa digunakan

secara terus atau dihentikan selama 24 jam pertama setelah pembedahan

Aritmia pascaoperasi

Pasien dengan preoperasi atau baru saja mendapatkan ventrikel noncomplian membutuhkan prakiraan

kontraksi atrial untuk menyediakan ventrikuler filling yang memuaskan, terutama ketika mereka berada

pada irama sinus sebelum pembedahan (lihat bagian 4, 5, 10, 19, dan 25). Meskipun kontraksi atrial

menyediakan sekitar 15% sampai 20% dari ventrikuler filling, ini bisa jadi sangat penting pada pasien

pascaoperasi, saat disfungsi ventrikuler dan mereduksi komplians bisa timbul. Sebagai contoh, pada

pasien dengan akut miokard infark, sistol atrial berkontribusi 35 % dari SV. SV relative lebih tetap pada


11/12

1021

pasien dengan disfungsi ventrikuler, dan HR adalah determinan penting dari CO. rata rata dan kelainan

irama penting untuk dikoreksi ketika masih mungkin, menggunakan kabel pacing epikardial. Sampai

pada irama dan rerata pasca operasi seperti yang terlihat pada table 341. Penggunaan PAC dengan

atrial atau elektroda pacing ventrikuler atau penggunaan lumen untuk pacing wires bisa memfasilitasi

irama sementara dari kabel epikardial yang tidak berfungsi. Apabila gagal, kabel pacing transvenous bisa

diletakkan.

Selanjutnya pada periode pascaoperasi (hari pertama sampai ketiga)takiaritmia supraventrikuler

menjadi problem utama, dengan dominasi fibrilasi atrial. Rata rata insidensi ratenya adalah antara 30%

dan 40%, tapi dengan peningkatan umur dan pembedahan katub, insidens rate bisa mencapai lebih dari

60%. Ada banyak alasan terjadinya hal ini, termasuk factor genetic, inadekuat proteksi atrial selama

pembedahan, elektrolit abnormalitas, perubahan pada ukuran atrial dengan pergeseran cairan,

inflamasi epikardial, stress dan iritasi. Randomisasi trial dari off-pump coronaru artery bypass telah

ditemukan insidensi yang mirip pada fibrilasi atrial pascaoperasi dibandingkan dengan on-pump CABG.

Pada usia yang lebih lanjut, histori atrial fibrilasi, dan pembedahan katub jantung lebih sering

diidentifikasi sebagai factor resiko dari atrial fibrilasi. Karena AV lebih sulit untuk diobati dan secara

potensial meningkatkan durasi dan ongkos rumah sakit, terdapat hal yang menarik pada efektifnhya

terapi dan profilaksi. Kebanyakan studi telah menunjukkan bahwa B blockade secara signifikan

mengurangi insidensi dari AF pascaoperasi dan withdraw B-Blocker pada pasien yang menerima ini

sebelum pembedahan adalah factor risiko yang penting. Guideline yang dipublikasi oleh American heart

assosiasi, American college of cardiology, dan north American society of pacing dan electrophysiology

merekomendasikan pemberian B blocker untuk mencegah AF pascaoperasi jika tidak terdapat

kontraindikasi, sotalol yang juga memiliki beberapa aksi kelas III yang juga cukup efektif dan sementara

ini tersedia pada sediaan intravena di amerika utara (lihat bagian 4 dan 10)

Beberapa studi telah menyimpulkan penggunaan amiodaron untuk profilaksis atau pengobatan dan

pelaporan pada oral dan amidaron intravena. Intravena amiodaron banyak digunakan pada praktik

karena muatan akut dengan terapi oral tidak memungkinkan. Dua studi pivotal menggunakan

amiodaron layak diakui.

Pada PAPABEAR studi, amiodarone oral (10 mg/kg daily) atau placebo diberikan pada 6 hari sebelum

pembedahan sampai 6 hari setelah bedah (13 hari). Takiaritmia atrial muncul pada lebih sedikit pasien

dengan amiodarone (48/299; 16,1 %) dibanding pada pasien dengan placebo (89/302; 29,5%) rata rata,

pada pasien yang lebih muda dari 65 tahun (19 [11,2%] vs. 36 [21,1%] pada pasien yang lebih tua dari 64

tahun (28 [21,7%] vs 54 [41,2%]), pada pasien yang hanya menjalani CABG (22 [ 11,3%] vs. 46 [23,6%]),

pada pasien yang memiliki penggantian katub (25 [23,8%] vs 44 [44,1%]) pada pasien yang menerima

terapi B blocker perioperatif (27[15,3%] vs 42 [25%]) dan pada pasien yang tidak menerima terapi B

Blocker preoperative (20 [16,3%] vs 48 [35,8%]) secara respektif, takiaritmia pascaoperasi ventrikuler

takiaritmia secara terus menerus muncul lebih rendah pada pasien amiodaron (P = 0,01) panjang tinggal

dirumah sakit pada grup placebo adalah 8,2 +- 6,2 hari dan 7,6 +- 5,9 hari untuk grup amiodarone

Setelah AF atau perkembangan supraventrikuler aritmia lainnya, pengobatan seringkali sangat

dibutuhkan untuk mengatasi masalah simtomatis atau mendapatkan benefit hemodynamic. Lebih lama

pasien berada dalam kondisi AF, akan semangit sulit untuk di konversi, dan lebih besar resiko untuk

formasi thrombus dan embolisasi. Kondisi kondisi yang terjadi terus menerus yang dapat diobati seperti

gangguan elektrolit atau rasa sakit harus diatasi saat farmakologi spesifik diberikan. Paroxysmal


12/12

1021

supraventrikuler takikardi (tidak biasa dalam kondisi ini) bisa dihapuskan atau diganti dengan adenosine

intra vena, dan atrium berdebar debar bisa terkadan g diganti dengan overdrive atrial pacing dengan

temporary wires yang diletakkan pada saat pembedahan. Electrical cardioversi bisajadi dibutuhkan

apabila hipotensi disebabkan karena rate yang terus menerus; bagaimanapun juga aritmia atrial

berulang pada kondisi ini. Kontrol rerata untuk AF atau flutter bisa didapatkan dari atrioventrikuler

nodal blocking yang bervariasi, dan konversi akan difasilitasi oleh beberapa obat dengan baik.

Kesimpulan dari beberapa modalitas pengobatan untuk supraventrikuler aritmia. Jika konversi kepada

irama sinustidak muncul, cardioversi elektrik pada keadaan obat antiaritmic harus dicoba atau

antikoagulan dengan warfarin dimulai (lihat bagian 4, 10, dan 25)

Kesimpulannya, AF adalah komplikasi yang cukup sering pada pembedahan jantung. Tapi insidensinya

bisa direduksi secara signifikan dengan profilaksis yang sesuai. B Adrenergic blocker harus diberikan

pada pasien tanpa kontraindikasi, dan amiodaron profilaksi bisa dipertimbangkan untuk pasien dengan

resiko tinggi untuk AF pascaoperasi. Pasien yang jelek apabila diberikan B Blockade tidak bisa

mentoleransi sotalol, sedangkan amiodaron tidak memiliki batasan ini. Lebih banyak studi perlu

dilaksanakan untuk meningkatkan pengobatan pada terapi profilaksis pada pembedahan jantung off-

pump. Setelah AF mucul, bisa terdapat insidensi tinggi rekurensi, maka pengobatan dengan farmakologi

yang kontiniu dan spesifik sangat penting.

Documents

Anastesi Jantung Kaplan (1)