442

6

TORAX

Generalidades

Tórax parietal, proyecciones

Diafragma

Topografía toráxica

Glándula mamaria

Pericardio

Corazón

Aparato respiratorio

Pulmones

Mediastino

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TORAX, generalidades:

El tórax parietal está formado por vértebras, costillas y el esternón;músculos y fascias; el armazón está formado por 12 vértebras articuladas entre sí, los arcos costales y el esternón(Figura Nº 1014, 1015). Tiene forma cónica de base inferior, aplanada de adelante hacia atrás, más bajo por adelante. Tiene las siguientes medidas:Orificio Superior: Diámetro ántero-posterior 5-8 cm., diámetro transverso 10-12 cm.; está limitado por un circulo osteo-cartilaginoso que se inicia adelante, en el borde superior del manubrio esternal, se continúa en ambos lados con las primeras costillas y termina por detrás en la vértebra T1. El orificio inferior tiene un diámetro ántero-posterior de 12-15 cm. ydiámetro transverso de 28-30 cm., estáocluido por el diafragma y delimitado por un círculo osteo-cartilaginoso que se inicia por delante en el apéndice xifoides, continúa a cada lado con losarcos costales 7º, 8º, 9º, 10º, 11º, 12º y termina por detrás en la vértebra T12.Por delante está limitado por el esternón, por detrás por las vértebras torácicas de T1 a T12 y lateralmente por los 12 arcos costales. La altura anterior (esternal) es de 15-18 cm., la posterior (vertebral) es de 28-30 cm. y la lateral (costal) es de 32 a 34 cm.

Esternón: Es un hueso largo (15-18 cm.), plano, relacionado con la cintura escapular, se articula con los cartílagos costales y con las clavículas. Este hueso se divide en: manubrio, cuerpo y apéndice xifoides.El manubrio es ancho por arriba yangosto por abajo, convexo haciaadelante, cóncavo por detrás; su borde superior grueso y escotado (escotadura yugular) se articula lateralmente con la clavícula y con el primer cartílago costal, por abajo se articula con el cuerpo esternal (Sincondrosis).

Figura Nº 1014: Tórax, vista anterior.

Figura Nº 1015: Jaula toráxica.

Figura Nº 1016: Esternón, posición en la jaula toráxica.

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El cuerpo se ensancha transversalmente en su parte distal, su cara anterior plana presenta relieves transversales que representan las líneas de fusión de las primitivas esternebras, la cara posterior es algo cóncava, el extremo proximal angosto se articula con el manubrio formando el ángulo de Louis, este ángulo es punto de reparo para determinar niveles torácicos en el examen clínico (aquí se articula la segunda costilla); junto con T4 sirve de reparo para el plano horizontal que divide el espacio mediastinal en mediastino superior e inferior. El cuerpo esternal presenta en ambos lados las escotaduras costales para laarticulación de los cartílagos costales 3º, 4º, 5º y 6º. Entre las escotaduras costalesqueda un espacio o escotadura intercostal. Distalmente el cuerpo se articula con el apéndice xifoides(Sincondrosis), al costado de estaarticulación está la séptima escotadura costal (Figura Nº 1016, 1017). El apéndice xifoides puede adoptar formas variables o aún faltar. El esternón está rodeado de una lámina ósea compacta superficial y tiene otra lámina interna esponjosa, rica en médula ósea roja.

Arco costal:Está formado por una costilla y un cartílago costal, los diez primeros se extienden desde la columna vertebral al esternón formando la jaula torácica. Hay doce pares de arcos costales, los siete primeros son verdaderos; el 8º, 9º y 10º se consideran falsos porque llegan al esternón a través de un cartílago común que se une al 7º cartílago; a los dos últimos arcos se les denomina flotantes por no llegar al esternón (Figura Nº 1018). Los arcos costales tienen una orientación oblicua de atrás adelante y de arriba hacia abajo, siendo de mayor oblicuidad los arcos verdaderos, alcanza la mayor oblicuidad el 9º arco.

Figura Nº 1017: Esternón, vista anterior.

Figura Nº 1018: Parrilla costal, 7 pares de costillas verdaderas, 3 falsas y 2 flotantes.

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Las dos primeras costillas y las tres últimas tienen peculiaridades que las distinguen.Costilla Tipo: Tiene una cara lateral y otra medial; un borde superior romo y un borde inferior acanalado a expensas de su cara medial, este canal estáocupado por la vena, arteria y nervio intercostales (Figura Nº 1019). Cada costilla tiene un extremo posterior (vertebral) y un extremo anterior (condral), el extremo posterior presenta la cabeza, el cuello y la tuberosidad costal. La cabeza presenta dos carillas separadas por una cresta, la carilla inferior se articula con el cuerpo de la vértebra correspondiente a su número, la cresta se relaciona con el disco intervertebral y, la carilla superiorse relaciona con la vértebra que está arriba. El cuello se ubica por delante de la apófisis transversa de la vértebra correspondiente. La tuberosidad se encuentra en la cara lateral de la costilla en la unión del cuello con el cuerpo, se articula con la apófisis transversa de la vértebra correspondiente; a 5 cm. de la tuberosidad se forma el ángulo costal; la 7ª costilla es la más larga.Primera Costilla: Es la más corta de las costillas, tiene cara superior e inferior, borde medial y lateral. La cabeza tiene una sola carilla articular, el ángulo y la tuberosidad están al mismo nivel. En la cara superior del cuerpo hay dos surcos separados por una cresta (tubérculo de inserción del escaleno anterior) por el canal anterior pasa la vena subclavia, por el posterior la arteria subclavia. La cara inferior es lisa.Segunda Costilla: En la cara externa tiene una rugosidad para la inserción del escaleno posterior, duplica el tamaño dela primera costilla.Las costillas 10ª, 11ª Y 12ª tienen una sola carilla en la cabeza. Los cartílagos costales se extienden desde la extremidad anterior de las costillas hasta el esternón.

Figura Nº 1019: Costilla típica (8ª), con cabeza, cuello, tubérculo, ángulo, cuerpo y extremo anterior..

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TORAX PARIETAL, proyecciones: Formado por la piel, el celular subcutáneo, fascias, músculos, huesos, vasos y nervios; para el examen topográfico trazamos las siguientes líneas:Líneas Verticales:- Línea Medioesternal.- Línea Lateroesternal: Se traza paralela a la anterior por los bordes del esternón.- Línea Medioclavicular: Esperpendicular al punto medio de la clavícula, se proyecta hasta el abdomen y llega al punto medio del arco femoral.- Línea Paraesternal: Es la paralela y equidistante entre la látero-esternal y la medioclavicular (Figura Nº 1020).- Línea Axilar Anterior: baja desde el borde pectoral.- Línea Axilar Media: baja desde el hueco axilar.- Línea Axilar Posterior: baja desde el borde del dorsal ancho.- Línea Escapular: es trazada por el borde espinal del omóplato.- Línea Vertebral media.Líneas Horizontales:- Línea Clavicular: coincide con el relieve clavicular.- Linea de la espina de la escápula (T3).- Línea del Angulo Esternal de Louis, a este nivel (T4) hallamos:1-La división del mediastino en superior e inferior (Figura Nº 1021).2-Termina la tráquea y se divide en bronquios derecho e izquierdo.3-El fin de la aorta ascendente.4-El inicio y término del cayado aórtico.5-El inicio de la aorta descendente.6-Las pleuras mediastínicas se unen en la línea media.7-Se articula la segunda costilla.8-La vena ácigos llega a la cava superior mediante el cayado de la ácigos.9.-Ductus arterioso.10.-Nace el nervio recurrente laríngeo izquierdo del nervio vago.-A nivel de T7 está el ángulo inferior

Figura Nº 1020: Líneas verticales en el tórax.

Figura Nº 1021: Elementos anatómicos a nivel de T4.

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De la escápula, el séptimo espacio intercostal y el triángulo auscultatorio (espacio excento de músculos gruesos,por donde escuchamos claramente el murmullo respiratorio, está entre el dorsal ancho, el romboides mayor y el ilio-costo-cervical) (Figura Nº 1022).-En el nivel T8 está el hiato diafragmático para la vena Cava inferior(Figura Nº 1023).-A nivel de T10 está el hiato diafragmático para el esófago y los nervios vagos.-A nivel de T12 está el hiato diafragmático para la arteria Aorta.

Las regiones del tórax son: La esternal, la subclavicular, la pectoral (situada entre la línea claviculartransversa, el 6º arco costal, la líneaaxilar anterior y la línea láteroesternal);la mamaria (entre las líneas costales 2ª y6ª, la línea latero-esternal y la línea axilar media); la región escapular y la región dorsal del tórax (situada entre las líneas escapulares).

Región antero-lateral del tórax:

Se aprecia el relieve de las clavículas, el esternón y los pectorales mayores, en la mujer se agrega la glándula mamaria. El tejido celular subcutáneo varía en cantidad, los nervios superficiales vienen del plexo cervical superficial (Supraclaviculares) y de los perforantes intercostales. La fascia reviste elmúsculo pectoral mayor, recto abdominal y el oblicuo mayor. Losmúsculos que se insertan por arriba y atrás del manubrio esternal son: el esternocleidomastoideo, el esternocleidohioideo y el esternotiroideo; adelante de la clavículaencontramos al platisma del cuello; el recto abdominal se inserta delante del apéndice xifoides; el triangular del esternón se inserta en la cara posterior del cuerpo del esternón y en la cara

Figura Nº 1022: Nivel T3 y T7, que corresponden a la espina y al ángulo escapular inferior.

Figura Nº 1023: Niveles vertebrales de los hiatos diafragmáticos.

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posterior de los cartílagos costales tercero al séptimo (Figura Nº 1024). Por adelante, el pectoral mayor naceen los 2/3 mediales del borde anterior de la clavícula, en la cara anterior del manubrio y cuerpo del esternón, en la cara anterior de los siete primeros cartílagos costales y en el inicio de la cara lateral de la 7ª costilla; se inserta en el labio lateral del canal bicipital; está inervado por el nervio del pectoral mayor, rama del plexo braquial. El pectoral menor está detrás del pectoral mayor, nace en la apófisis coracoides y se inserta en la cara ántero-lateral de las costillas 3ª, 4ª y 5ª. Es inervado por el nervio pectoral menor, rama del plexo braquial. El músculo subclavio nace en el canal subclavio, se inserta en el primer cartílago costal. Es inervado por el nervio subclavio, rama del plexo branquial. El músculo recto abdominal naceproximalmente en la cara anterior delapéndice xifoides y en la cara anterior de los cartílagos costales 5º, 6º y 7º, se inserta en el borde superior del pubis. El músculo oblícuo externo nace en la cara anterior y externa de los 8 últimos arcos costales, se inserta en la cresta iliaca, en la espina iliaca ántero-superior, en la espina del pubis y en la cresta pectínea. El músculo serrato anterior o mayornace en el borde espinal del omóplato, se inserta mediante diez digitaciones en la cara lateral de las diez primeras costillas, es inervado por el nervio del serrato mayor, rama del plexo braquial(Figura Nº 1025).

Región póstero-lateral del tórax:

Va desde la línea axilar media hasta la línea medio vertebral y desde un plano horizontal a nivel de C7 hasta el plano horizontal de la 12ª costilla. La piel es fina, móvil; hace relieve el músculo dorsal ancho. La fascia corresponde a la

Figura Nº 1024: Vista posterior de la pared anterior del tórax.

Figura 1025: Músculos de la pared antero-lateral del tórax.

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del músculo dorsal ancho y la del oblicuo mayor. Los músculos de esta región son:El músculo dorsal ancho: nace en las 8 últimas costillas, en la cresta iliaca y en la fascia lumbo-iliaca, se inserta en el canal bicipital, es inervado por el nervio del dorsal ancho, rama del plexo braquial. Los espacios intercostales se forman entre dos arcos costales vecinos; sononce espacios, más amplios en la parte posterior, están cerrados por los músculos intercostales (intercostal interno y externo), estos se insertan en los bordes de los arcos costales vecinos, los músculos supra-costales y los infra-costales son pequeños fascículos reflejos de los intercostales. Los músculos intercostales externos se extienden desde la articulación costo-vertebral, hasta la articulación condro-costal. Se insertan en el borde superior de cada costilla y en el labio externo del canal subcostal de la costilla que está por arriba, sus fibras se orientan de arriba hacia abajo, de atrás hacia adelante y de afuera hacia adentro; son inervados por los nervios intercostales correspondientes al espacio (Figura Nº 1026). Los músculos intercostales internos se extienden desde el ángulo costal o desde la articulación costo-transversa hasta la articulación condro-esternal. Se insertan en el borde superior romo de cada costilla y cartílago costal, y en el labio interno del canal subcostal de la costilla que está por encima; sus fibras se orientan de arriba hacia abajo y deadentro hacia fuera, de modo tal que se cruzan en “X” con las fibras del intercostal externo. Son inervados por los nervios intercostales de su espaciocorespondiente (Figura Nº 1027). Los músculos intercostales externos e internos dejan en el espacio intercostal

Figura Nº 1026: Espacio intercostal, músculo intercostal externo (E) e interno (I), VAN intercostal.

Figura Nº 1027: Vasos, nervios y músculos intercostales.

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un espacio triangular, evidente en el canal subcostal, que es ocupado por el VAN intercostal (Figura Nº 1028). Los músculos supracostales (transverso-costales), son doce, nacen en la apófisis transversa (desde la 7ª cervical hasta la 12ª torácica), se insertan en el borde superior y cara posterior de la costilla subyacente(brevis) o de la inferior a la subyacente (longus), entre la tuberosidad y el ángulo costal, los inervan los nervios intercostales de sus niveles. Los músculos infracostales son rudimentarios, costo-costales, están en la cara interna de la pared torácica en los espacios intercostales inferiores,están inervados por los nervios intercostales.

Las arterias intercostales se forman a partir de ramas anteriores, posteriores y laterales. Las ramas posteriores de los tres primeros espacios nacen de la arteria intercosto-cervical, las 8 siguientes nacen de la aorta. Las ramas anteriores de los seis primeros espacios nacen de la torácica interna (mamaria interna), no hay más ramas anteriores. Las ramas laterales nacen, para el primer espacio, de la rama acromio-torácica; para el segundo y tercer espacio nacen de la arteria torácica lateral (mamaria externa). Las ramas posteriores, laterales y anteriores se anastomosan en su espacio correspondiente formando la arteria intercostal (Figura Nº 1029). Las arterias intercostales posteriores,de la séptima a la duodécima, terminan en la línea alba como arterias perforantes anteriores. Las venas intercostales posteriores drenan en el sistema ácigos; las laterales en la vena axilar y la vena subclavia; las anteriores en la vena torácica medial o mamaria interna. Las venas ácigos tienen su origen en cada lado de la pared posterior del abdomen a partir de las cuatro o cinco

Figura Nº 1028: Posición del VAN entre los músculos intercostales.

Figura Nº 1029: Arterias intercostales.

Figura Nº 1030: Sistema venoso Acigos.

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venas lumbares, las que forman la vena lumbar ascendente a cada lado de la línea media. La vena lumbar ascendente derecha se une a la vena subcostal del mismo lado formando el tronco venoso lumbo-costal; este tronco se une a otravena originada en la vena cava inferior formando la vena ácigos mayor, esta,luego de pasar por el hiato aórtico,asciende en el mediastino posterior derecho pegada a la columna vertebral;recibe el drenaje de las venasintercostales posteriores 4ª a 11ª (Figura Nº 1030), cuando llega a nivel de T4forma un cayado que desemboca en la cara posterior de la vena cava superior(Figura Nº 1031), cabalgando al bronquio primario derecho. Las tres primeras venas intercostales derechas se unen en el tronco venoso intercostal derecho que drena en la ácigos mayor(Figura Nº 1032). En el lado izquierdo, el tronco venoso lumbar ascendente se anastomosa con la subcostal y forma el tronco lumbo-costal izquierdo, el que se une a una vena originada en la vena renal izquierda formándose la vena ácigos menor, esta pasa el hiato diafragmático aórtico y llega al mediastino posterior, asciende por detrás y por dentro de la aorta; a nivel de T7 cruza a la derecha por detrás de la aorta, del conducto torácico y del esófago para drenar en la ácigos mayor. La ácigos menor recibe el drenaje de las cinco últimas venas intercostales posteriores. Las venas intercostales posteriores superiores izquierdas (1ª a 6ª), se unen en el tronco venoso intercostal superior izquierdo que desemboca en la vena ácigos menor o en la ácigos mayor (hemiácigos superior).La primera vena intercostal izquierda puede drenar por separado en el tronco venoso innominado. Puede que las dos o tres primeras venas intercostales izquierdas se unan en un tronco venoso intercostal izquierdo que drene en el tronco venoso innominado o en la vena subclavia izquierda; la 4ª, 5ª y 6ª venas

Figura Nº 1031: Vena ácigos delante de la columna vertebral toráxica.

Figura Nº 1032: Sistema ácigos y sus variaciones.

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forman la vena intercostal mediaizquierda, la que puede desembocar en la ácigos menor o en la ácigos mayor.

Los nervios intercostales nacen de la rama anterior de los nervios raquídeos torácicos de T1 a T12, este último toma el nombre de subcostal; la rama posterior de los nervios raquídeos se convierte en perforante posterior; los seis primeros nervios corresponden altórax, los seis últimos son tóraco-abdominales. Los nervios intercostales originan los nervios perforantes anterior, medio y posterior; la rama lateral y la anterior se originan en el nervio intercostal; la ramaperforante anterior de los seis últimos espacios emerge paramedialmente a uno y otro lado de la línea alba; el 7º, 8º y 9ºsobre el ombligo, el 10º en el ombligo,el 11º y 12º debajo del ombligo.

DIAFRAGMA:

Es el músculo respiratorio principal, separa el tórax del abdomen, forma el piso del tórax y el techo del abdomen.Presenta una parte central constituida por fascia (centro frénico) y otra periférica muscular. Se inserta en el esternón mediante dos fascículos que van desde la base del apéndice xifoides al borde anterior convexo del centro frénico (Figura Nº 1033), estos dos fascículos están separados por detrás del xifoides por el hiato xifoideo (hiato de Marfán). El diafragma también se inserta en los seis últimos arcos costales,asimismo entre la décima y décimaprimera costilla y entre la décima primera y la décima segunda costilla.La porción condrocostal está separada a cada lado de la porción esternal, por el hiato condroxifoideo (De Larrey). Por detrás se encuentran los pilares del diafragma (Figura Nº 1034), los que se insertan en la cara anterior de las vértebras lumbares y sus discos, formando los pilares diafragmáticos

Figura Nº 1033: Diafragma, se muestra el centro frénico y la posición toraco-abdominal diafragmática.

Figura Nº 1034: Pilares musculares y arcos de inserción diafragmáticosposteriores.

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derecho e izquierdo. El pilar derecho se inserta en las tres primeras vértebras lumbares (Figura Nº 1035). El pilar izquierdo se inserta en las dos primeras vértebras lumbares, en este pilar se inserta el ligamento y el músculo de Treitz que sostiene el ángulo duodeno-yeyunal. Ambos pilares cruzan sus fibras internas a través de la línea media formando el hiato aórtico a nivel de T12. Ambos pilares terminan en dos fascículos: uno interno, que cruza al del lado opuesto por delante de T12 (el izquierdo pasa por delante del derecho), luego circunscriben el hiato esofágico formando un “8”; el fascículo externo asciende hasta la escotadura posterior del centro frénico. Lateralmente se forman arcos intercostales para el paso de los músculos lumbares. El Arco del Psoas o ligamento arqueado medial, se extiende desde el costado de L2 hasta la apófisis transversa de L1. El arco del cuadrado lumbar o ligamento arqueado lateral se forma desde la apófisis transversa de L1hasta el vértice de la costilla XII.

Hiatos diafragmáticos:

1.- Orificio aórtico: está ligeramente hacia la izquierda de la línea media a nivel de T12, pasan por este nivel: la aorta, el conducto torácico y las venas ácigos (Figura Nº 1036).2.- Orificio esofágico: lateralizado a la izquierda de la línea media a nivel de T10, es atravesado por el esófago y los nervios vagos, el vago izquierdo por delante del esófago y el derecho por detrás; el esófago está bien adherido al hiato por tejido fibroso y por fibras musculares lisas las que forman el músculo de Rouget. La fascia transversalis abdominal forma alrededor del esófago diafragmático una fascia cónica (Lamaire Bertelli), a esta fascia se agregan por arriba, fibras musculares lisas del músculo de Juvara, por abajo se agrega el músculo de Rouget.

Figura Nº 1035: Relaciones de los pilares diafragmáticos con las estructuras anatómicas vecinas.

Figura Nº 1036: Niveles de los hiatos diafragmáticos, T8 para la cava inferior, T10 para el esófago, T12 para la aorta.

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3.-Hiato de la cava inferior: Situado en el centro frénico a nivel de T8, es el más grande de los hiatos diafragmáticos, su diámetro mide 3-4 cm. en el adulto.4.-Hiato Retroxifoideo (Marfán): Delimitado por los fascículosmusculares diafragmáticos-xifoideos.5.-Hiato Xifo-condro-costal (Larrey): es atravesado por la arteria epigástrica superior rama de la mamaria interna,esta arteria se anastomosa con la epigástrica inferior, rama de la ilíaca externa, en el estuche de los rectos, detrás del músculo recto abdominal.

Arterias del Diafragma:

- Diafragmática Superior, rama de la mamaria interna, desciende por el mediastino superior y el anterior acompañada por el nervio frénico(Figura Nº 1037).- A nivel del sexto espacio intercostal, la mamaria interna se divide en arteria músculo frénica y arteria epigástrica superior.- Debajo del diafragma, la aorta abdominal origina las arterias subfrénicas o diafragmáticas inferiores.- Además, el diafragma es irrigado por las 6 últimas arterias intercostales. Las venas acompañan a las arterias antes mencionadas, drenan en la vena subclavia y la vena cava inferior.

Nervios del diafragma:

Tiene inervación motora mediante el nervio frénico; inervación sensitiva propioceptiva mediante los 6 últimos nervios intercostales; inervación vegetativa simpática dependiente del ganglio estelar del plexo subclavio y mamario interno, y simpático-parasimpático dependiente del plexo celiaco. El nervio frénico ingresa al tórax entre la arteria y la vena subclavia,acompañado, en el mediastino superior y el anterior, por los vasos mamarios internos; desciende entre la pleura

mediastínica y el pericardio fibroso, continúa luego por delante del pedículo pulmonar y atraviesa el diafragma; el nervio derecho lo hace junto con la cava inferior, el izquierdo atraviesa por delante del centro frénico; una vez que atraviesan el diafragma, emitenpequeños ramos para el peritoneo parietal diafragmático, luego se dividenen un ramo ventral, otro ramo ventrolateral y un ramo dorsal. El frénico también conduce fibras propioceptivas y sensitivo-protopáticas.

Figura Nº 1037: Irrigación e inervación del diafragma.

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Los músculos de la respiración:Se clasifican en:- Músculo Respiratorio principal.- Músculos Respiratorios Secundarios.

El músculo respiratorio principal es el diafragma, los músculos respiratorios accesorios ayudan a esta función durante los esfuerzos; son músculos inspiratorios accesorios todos aquellos que tienen su punto de nacimientoencima del nivel diafragmático:Escalenos, Pectorales, Subclavio, Trapecio, Esternocleidomastoideo, Serrato posterior cefálico, Serrato mayor, Romboides, Elevador escapular, Intercostales externos, Supracostales y Dorsal ancho. Son músculosespiratorios accesorios, todos aquellos que nacen debajo del diafragma: Rectos abdominales, Oblicuos del abdomen, Transverso abdominal, Serrato posterior caudal, Intercostales inferiores y los Subcostales.

TOPOGRAFÍA TORÁXICA:

Pleura: Es una membrana serosa, tiene dos hojas, una parietal y otra visceral.1.-Pleura Visceral: Cubre la superficie del pulmón y está adherida a ella.2.-Pleura Parietal: Cubre por dentro la

pared torácica, presenta las siguientes porciones:

2.1.-Pleura Costal: Cubre la superficie interna de los arcos costales y los músculos intercostales internos.2.2.-Pleura Diafragmática: Cubre la superficie torácica del diafragma.2.3.-Pleura Mediastínica: Forma la cara lateral del mediastino, se relaciona con la cara medial de los pulmones.2.4.-Pleura Cervical o Cúpula Pleural: Se relaciona con el vértice del pulmón. El ligamento pulmonar se encuentra por debajo del pedículo pulmonar dispuesto en sentido vertical, une el pulmón con el diafragma.

Las relaciones de la pleura mediastínica derecha son: esófago, vago derecho, la arteria braquiocefálica, la tráquea, la cava superior, la vena ácigosmayor y su cayado, el pericardio, el nervio frénico derecho y los vasos diafragmáticos derechos. Las relaciones de la pleura mediastínica izquierda son: cayado aórtico, nervio frénico izquierdo, el tercio superior del vago izquierdo (intratorácico), la arteria subclavia izquierda y la carótida izquierda, el tronco venoso intercostal superior izquierdo, la aorta descendente y la superficie izquierda del pericardio fibroso.

Proyección de la pleura:

La pleura derecha se inicia a 2-3 cm. por encima de la clavícula, luego cruza la articulación esterno-clavicular derecha, desciende hasta el ángulo esternal de Louis, donde se encuentran ambas pleuras. La pleura derecha bajapor la línea media hasta la articulación esterno-xifoidea, de aquí, baja hacia la derecha oblicuamente, cruza la séptima costilla a nivel de la línea medio-clavicular, pasa por la octava costilla a nivel de la línea axilar anterior, cruza la novena costilla a nivel de la línea axilar media, pasa por la décima costilla a nivel de la línea axilar posterior, cruza la 11ª costilla a nivel de la línea escapular, finalmente la pleura cruza la articulación costo-transversa de la 12ªcostilla y la apófisis transversa de la 12ªvértebra torácica, de aquí sube a lo largo de los vértices de las apófisis transversas de las vértebras torácicas, así, llega al punto de partida en la base del cuello. La pleura izquierda se proyecta desde2-3 cm. sobre la clavícula, luego bajapor detrás de la articulación esterno-clavicular izquierda, baja hasta el ángulo esternal de Louis en la línea media, desciende por la línea media

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hasta el cuarto cartílago costal, de aquíse desvía hacia la izquierda y cruza la quinta articulación condro-costal, esta desviación se debe a la presenciacardiaca en el lado izquierdo. La pleura continúa descendiendo oblicuamente y cruza la 7ª costilla a nivel de la línea media clavicular, luego cruza la 8ªcostilla a nivel de la línea axilar anterior, cruza la 9ª costilla a nivel de la línea axilar media, luego cruza la 10ªcostilla a nivel de la línea axilar posterior; luego la 11ª costilla a nivelde la línea escapular; luego cruza la articulación costo-transversa y la apófisis transversa de la 12ª vértebra torácica, de aquí sube y termina a nivel de la base del cuello (Figura Nº 1038 a 1040).

Fondos de sacos pleurales:1.-Fondo Saco Anterior Derecho.2.-Fondo de Saco Anterior Izquierdo.3.-Fondo de Saco Inferior Izquierdo..4.-Fondo de Saco Posterior Derecho.5.-Fondo de Saco Posterior Izquierdo.6.-Fondos de Saco Costo-frénicos.

Proyección del saco pericárdico hacia la pared anterior del tórax.- El primer punto está ubicado a nivel

de la 2ª articulación condro-esternal derecha.

- El segundo punto está a 1 cm. por fuera de la 6ª articulación condro-esternal derecha.

- El tercer punto, el de la punta del corazón, está en el 5º espacio intercostal izquierdo a nivel de lalínea medio-clavicular.

- El cuarto punto está en la 1ªarticulación condro-esternal izquierda.

Se procede a unir, los 3 primeros puntos, después, con convexidad lateral izquierda, se unen al cuarto punto. El área comprendida corresponde a la proyección del pericardio en la parrilla condro-esternal (Figura Nº 1045).

Figura Nº 1038: Relaciones de la cúpulaPleural derecha, corte parasagital.

Figura Nº 1039: Ligamentos de la cúpula pleural (derecha).

Figura Nº 1040: Proyección pleural en la caja toráxica.

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El espacio de la pared torácica que cubre la cara anterior del corazón se denomina región precordial, está dentro del perímetro que resulta de unir los puntos que van del borde superior del 3º cartílago costal derecho (1 cm. del borde derecho del esternón) al 6ºespacio intercostal derecho (1 cm. del borde esternal), luego va al 5º espacio intercostal izquierdo, a 10 cm. del borde esternal, finalmente termina en el centro del 2º espacio intercostal izquierdo a 2 cm. del borde esternal. La proyección de la válvula de la arteria pulmonar es al 3º cartílago costal izquierdo. La válvula aórtica está debajo de la pulmonar. Se proyecta desde el 3º cartílago costal izquierdo hasta la línea medio-esternal frente del 3º espacio intercostal derecho. La válvula mitral se proyecta desde el 4º cartílago costal izquierdo hasta el borde inferior del 3ºcartílago costal izquierdo a 2 cm. del borde del esternón. La válvula tricúspide se proyecta en el esternón desde el 5º espacio intercostal derecho hasta el 4º cartílago costal izquierdo.

GLANDULA MAMARIA:

Está localizada en la región pectoral,es un anexo de las capas superficiales de esta región (engrosamiento ectodérmico). Es un órgano hormono-dependiente (prolactina, estrógenos, progesterona, glucocorticoides, insulina, hormona del crecimiento), el desarrollo del sistema ductal es promovido por los estrógenos, el desarrollo de los acinos glandulares (parénquima) es controlado por la prolactina y progesterona, la producción de leche es estimulada por la prolactina (Figura Nº 1041, 1042). La glándula se encuentra dentro de la fascia superficial de la pared torácica anterior. Va desde el segundo al sexto espacio intercostal, desde el margen esternal hasta la línea axilar anterior. La glándula no lactante pesa entre 150-200 gramos, la glándula lactante puede pesar

Figura Nº 1041: Glándulas mamarias.

Figura 1042: Mama ubicada delante de la pared torácica, corte sagital.

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400-500 g.; cada glándula tiene 15 a 20 lóbulos, cada lóbulo tiene un conducto excretor que va al pezón, este tiene de 15-20 desembocaduras de los conductos lactíferos. La glándula descansa sobre la fascia del pectoral mayor y posee tejidoadiposo adelante y detrás de ella. La areola tiene forma circular, mide 1.5-2.5 cm. de diámetro, rodea al pezón y se continúa con el. En las mujeres nulíparas es de un color rosado, en las multíparas está hiperpigmentado; la areola presenta glándulas sebáceas voluminosas que sobresalen en su superficie exterior, estas aumentan de tamaño durante la gestación. El pezón, que se encuentra en el centro de la areola, es una prominencia cilíndrica de más o menos de 10-12 mm. de longitud y un diámetro de 8-10 mm. La irrigación arterial de la mama está a cargo de las 5 primeras perforantes anteriores de la arteria mamaria interna,así como de las ramas mamarias de la arteria torácica lateral y la rama pectoral de la arteria acromiotorácica. Las ramas posteriores de la 2ª, 3ª y 4ª arterias intercostales irrigan el cuadrante ínfero-lateral de la mama (Figura Nº 1043). Las venas de la mama drenan en las venas intercostales, las que terminan en las ácigos y venas vertebrales, drenando finalmente a la vena cava superior. La piel está inervada por ramas supraclaviculares del plexo cervical (C3 y C4); los cuadrantes inferiores y el tejido mamario son inervados por las ramas perforantes cutáneas laterales y anteriores de los nervios intercostales 2º, 3º, 4º, 5º y 6º. El 75% del drenaje linfático va hacia la axila (Figura Nº 1044), el resto vahacia los linfáticos satélites de los vasos mamarios internos y a los linfáticos de la fascia del recto anterior del abdomen. El cuadrante superior lateral drena en los nodos anteriores y centrales de la axila, así como en los ganglios inter-pectorales y los del grupo apical axilar.

Figura Nº 1043: Irrigación arterial de la mama.

Figura Nº 1044: Grupos linfáticosaxilares.

El cuadrante ínfero-lateral drena en el grupo medial de la axila (vasos torácicos laterales). Los cuadrantessuperiores drenan en dos grupos, la mitad externa en el grupo apical axilar y la mitad interna en los ganglios mamarios internos. El cuadrante ínfero-medial drena en los nodos ubicados sobre la fascia del recto anterior del abdomen, estos drenan en el ombligo y finalmente, por el ligamento redondo,en el hígado.

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PERICARDIO:

El corazón es el órgano central del sistema circulatorio, está formado por un esqueleto fibroso alrededor del cual se organiza la musculatura cardiaca, tiene cuatro cavidades: dos atrios y dos ventrículos. El corazón está rodeado por un saco pericárdico fibroso y un saco pericárdico seroso que tapiza interiormente al anterior, el seroso se refleja y reviste al corazón (epicardio o pericardio seroso visceral), entre ambos existe una cavidad pericárdica. El corazón y el pericardio se encuentran en el mediastino medio inferior. Las dimensiones del pericardio son:diámetro oblicuo máximo de 11 a 13 cm., diámetro transverso máximo 12 a 14 cm. (Figura Nº 1045).

Pericardio Fibroso o Externo:Presenta las siguientes caras:- Cara anterior, en relación con los

bordes anteriores de los pulmones, con los fondos de saco pleurales anteriores y con la parrilla condro-esternal.

- Cara posterior, relacionada con elementos anatómicos del mediastino posterior.

- Caras laterales, relacionadas con las pleuras mediastínicas.

- Base, relacionada con el centro frénico diafragmático, principalmente con los foliolos anterior e izquierdo del centro frénico.

- Vértice, con los grandes vasos.

Medios de Fijación del Pericardio Fibroso: Se fija por ligamentos o repliegues pericárdicos que se extienden desde el pericardio fibroso a las paredes mediastinales:Ligamentos Pericardiofrénicos: Anterior, Derecho, Izquierdo, esternales (Superior e Inferior), vertebrales,

Figura Nº 1045: Proyección torácica del pericardio.

cervical y ligamentos pericardio-viscerales (tráquea, esófago).

Vasos y Nervios del Pericardio Fibroso: Las arterias nacen de las torácicas mediales y de las diafragmáticas superiores, las bronquiales, las tímicas, las esofágicas y las intercostales. Las venas acompañan a las arterias. Los nervios nacen de ramos sensitivos del frénico y de los intercostales.

Fondos de Saco Pericardíacos:- El Seno Transverso (Theile) Interpedicular: Amplio, de 8 cm. de diámetro transverso, situado detrás del pedículo arterial pulmonar-aórtico y delante de los atrios tiene forma de prisma triangular, con tres paredes.- Seno Oblícuo retrocardiaco (Haller): Situado por detrás del atrio izquierdohasta las venas pulmonares superiores, por delante del esófago; mide diagonalmente 10 cm.

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Cavidad Pericárdica:Está delimitada por las dos hojas del pericardio seroso, almacena pocos centímetros cúbicos de líquido que le permiten al corazón latir sin fricción. La inervación del pericardio seroso es de tipo vegetativa simpática y parasimpática.

CORAZON:

Es una bomba aspirante-impelente, tiene cuatro cavidades formadas por un tabique longitudinal y otro transversal; funciona como corazón derecho (por el que circula sangre carboxigenada) y corazón izquierdo (con sangre oxigenada). Dentro del mediastino medio inferior, el corazón tiene un eje de arriba abajo, de derecha a izquierda y de atrás adelante; con la base atrás,arriba y a la derecha, y la punta adelante, abajo y a la izquierda. Las venas cavas y las venas coronarias conducen sangre carboxigenada al atrio derecho, de aquí pasa al ventrículo derecho a través del orificio atrio-ventricular derecho, del ventrículo derecho va por la arteria pulmonar hacia los pulmones, aquí se realiza el cambio gaseoso (hematosis); la sangre así oxigenada, regresa por las venas pulmonares, llega al atrioizquierdo, pasa al ventrículo izquierdo a través del orificio atrio-ventricular izquierdo, luego sale por la aorta hacia las arterias del organismo (Figura Nº 1048). El corazón tiene forma de pirámide triangular, con el vértice adelante, abajo y a la izquierda en el 4º o 5º espacio intercostal, a nivel de la línea medio clavicular; la base está atrás, arriba y a la derecha a nivel de T5. El peso en el varón es de 300 g. y en la mujer 250 g. Mide 12 cm. de largo, 9 cm. de diámetro transverso y 6 cm de diámetro antero-posterior (Figura Nº 1046, 1047).El corazón presenta tres caras: Anterior, inferior e izquierda.

Figura Nº 1046: Corazón, cara anterior.

Figura Nº 1047: Corazón, cara posterior.

Figura Nº 1048: Dirección de la circulación en el corazón.

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1.- Cara Anterior (Esterno-Costal):

1.1.- Sector Atrial: La aorta y la pulmonar ocultan a los atrios, a cada lado aparecen las orejuelas.1.2.-Sector Arterial: Corresponde al pedículo arterial y sus orificios, ubicados por encima del surco atrio-ventricular anterior (surco coronario anterior).1.3.-Sector Ventricular: En esta cara 2/3 le corresponden al ventrículo derecho y 1/3 al ventrículo izquierdo, ambos están separados por el surco interventricular anterior. Esta cara se relaciona con los fondos de saco pleurales anteriores, los bordes anteriores de los pulmones, con la cara posterior del esternón, los cartílagos costales y los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto, a predominio del lado izquierdo, también con el músculo triangular del esternón, los vasos torácicos mediales (mamarios internos) y con el nervio frénico.

Proyección del Corazón: Se unen los cuatro puntos siguientes: Punto 1: En el borde superior del III cartílago costal derecho a 1 cm. del borde del esternón.Punto 2: En VI espacio intercostal derecho a 1 cm. del borde del apéndice xifoides.Punto 3: En el V espacio intercostal izquierdo a 8 cm. de la línea media.Punto 4: En el II espacio intercostal izquierdo a 1.5 cm. por fuera del borde esternal.

Morfologia interna del corazón

Atrio derecho: Tiene forma cuboidea, su pared presenta seis caras(Figura Nº 1050):1.- Pared lateral: donde hacen relieve las columnas musculares de segundo(puente) y tercer orden (tallado) de los músculos pectíneos en la orejuela derecha.

Figura Nº 1049: Proyección de la silueta cardiaca en una placa de tórax.

Figura Nº 1050: Atrio derecho abierto.

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2.- Pared medial o Septal: aquí se encuentra la fosa oval circundada por el anillo (muscular) o limbo de la fosa oval; esta fosa representa al agujero oval o de Botal en el corazón fetal, por este agujero pasa sangre oxigenada (en la placenta) hacia el atrio izquierdo para ser distribuida sistemicamente.3.-Pared inferior: aquí desemboca la vena cava inferior (orificio de 30 mm. de diámetro), este tiene una válvula semilunar incompetente (Eustaquio); por delante y adentro está el orificio del seno venoso coronario, de 10 mm. de diámetro, con la válvula de Tebesio (incompetente) en su borde.4.- Pared superior: aquí desemboca la vena cava superior (orificio de 20 mm. de diámetro).5.- Pared posterior: aquí se encuentra la cresta terminal y el tubérculo de Lower (dirige la sangre fetal hacia el agujero oval).6.- Pared anterior: aquí está el orificio atrio-ventricular derecho; la orejuela derecha (con músculos pectíneos) se abre a esta pared lateralmente.

El orificio atrio-ventricular derecho tiene forma circular, 18-20 mm. de radio, 120 mm. de perímetro ( hombre) y 105 mm. en la mujer; está orientado hacia arriba, atrás y a la derecha, posee la válvula tricúspide (tres valvas: anterior, medial y posterior).

La valva anterior (más grande) se relaciona con las cuerdas del pilar antero-lateral. La valva medial, se relaciona con las cuerdas del pilar septal y posterior. La valva posterior, se relaciona con las cuerdas del pilar posterior.

En el atrio derecho encontramos al Nodo Sinusal (Keith y Flack) situado en el cruce del orificio de la cava superior y la cresta terminal. El nodo sinusal se relaciona con el nodo atrio-ventricular mediante las bandas internodales

ubicadas en la pared del atrio; estas son: una anterior, una medial (de la que sale una banda accesoria para el atrio izquierdo) y una posterior subdividida en dos fascículos. El Nodo Atrio-ventricular (Aschoff-Tawara) está situado en el triángulo de Koch, cuyos límites se obtienen uniendo el margen del limbo de la fosa oval, el orificio del seno venoso coronario (en este margen está el tendón de Todaro) y la valva medial tricuspidea; este nodo se continúa con el haz de His. El haz de His se dispone debajo del endocardio y se dirige al tabique interventricular donde se divide en dos ramas, una para cada ventrículo.

Ventrículo derecho:

Su pared tiene 3-4 mm. de espesor, tiene forma prismática triangular, presenta tres caras:1.- Cara anterior: está relacionada con el pilar carnoso anterior, para la valva anterior de la válvula tricúspide.2.- Cara medial o septal: formada por músculo del tabique (2/3), tiene una porción proximal (1/3) fibrosa; en esta pared se observa el pilar superior (Luschka) y el pilar inferior; de la base del pilar septal inferior a la base del pilar ventral cruza una columna muscular de segundo orden (fascículo arqueado, banda septomarginal, bandeleta ansiforme o banda moderadora) que conduce parte de la rama derecha del haz de His.3.- Cara posterior: presenta varias columnas de tercer orden. En esta pared se ubica un pilar carnoso posterior cuyas cuerdas se relacionan con la valva tricuspidea posterior (Figura Nº 1051). La salida del ventrículo derecho se realiza por el cono de la arteria pulmonar, el que está separado del resto del ventrículo derecho por una cresta supra-ventricular o espolón de Wolf. Este espolón va desde la pared anterior a la septal por encima del pilar septal

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superior. A la salida del cono de la arteria pulmonar está el orificio pulmonar con la válvula pulmonar (3 valvas). Este orificio mide 72 mm. de perímetro y 11-12 mm. de radio en el hombre; en la mujer mide 70 mm. de perímetro y 11 mm. de radio. La válvula pulmonar tiene tres valvas, una anterior y dos posteriores; son delgadas y presentan un nódulo (Morgagni) en el centro del borde libre. La presión sanguínea máxima normal en el ventrículo derecho es de 30 mmHg.

Atrio izquierdo:

Tiene forma cuboidea, diámetro transverso mayor que el vertical, la pared tiene 2 mm. de espesor y presenta seis caras (Figura Nº 1052):

1.- Cara superior: lisa, sin caracteres.2.- Cara inferior: lisa, angosta.3.- Cara lateral: presenta el orificio de la orejuela, esta orejuela tiene menos músculos pectíneos que la derecha.4.- Cara septal: presenta el repliegue semilunar que corresponde al limbo del agujero oval.5.- Cara posterior: están los orificios de las venas pulmonares (dos derechas y dos izquierdas) estos tienen 6-7 mm. de radio y 40 mm. de perímetro.6.- Cara anterior: está relacionada con el orificio atrio-ventricular izquierdo (válvula bicúspide o mitral). El orificio atrio-ventricular izquierdo mide 100-105 mm. de perímetro en el hombre y 90-95 mm. en la mujer, su radio es de 15-18 mm. El orificio presenta la válvula mitral o bicúspide (dos valvas). La valva anterior tiene mayores dimensiones. La aurícula izquierda tiene una presión de 12-15 mm. Hg.

Figura Nº 1051: Ventrículo derecho abierto.

Figura Nº 1052: Atrio izquierdo, vistopor detrás, a el llegan dos venas pulmonares de cada lado.

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Ventrículo izquierdo:

Tiene paredes gruesas (12 mm), la presión arterial al momento de la sístole es de 120 mm. Hg. Su pared presenta tres caras:1.- Cara anterior: se ven (como en el derecho) tres tipos de columnas carnosas: las que hacen relieve, corresponden a las de tercer orden; otras que forman puentes musculares, son las de segundo orden; otras insertadas en la pared ventricular, con cuerdas tendinosas que van a insertarse en las valvas de la válvula mitral, son las columnas de primer orden o músculos papilares; en el ventrículo izquierdo hay un pilar anterior y otro posterior.2.- Cara posterior: está relacionada con el pilar posterior, de cuyo vértice o extremo tendinoso salen cuerdas que terminan en las dos valvas de la válvula mitral.3.- Cara medial o Septal: lisa, sin pilares de primer orden (Figura Nº 1053).

El orificio aórtico es circular, en el varón mide 68 mm. de perímetro y 10-11 mm. de radio, en la mujer tiene un perímetro de 65 mm. y 10 mm. de radio.

Este orificio se ubica por delante y a la derecha del orificio auriculo-ventricular, en el mismo plano; por detrás del orificio de la arteria pulmonar. La válvula presenta las valvas sigmoideas aórticas, una posterior y dos anteriores, cada valva tiene un nódulo fibroso (Arancio) en el borde libre.

Irrigación del Corazón

Las arterias coronarias son terminales (las anastomosis no funcionan), son dos, una derecha y otra izquierda (Figura Nº 1054, 1055).

Figura Nº 1053: Ventrículo izquierdo abierto, vease el grosor de sus paredes, los músculos y las válvulas.

Figura Nº 1054 y 1055: Vasos coronarios vistos por adelante y por detrás.

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Arteria Coronaria Derecha o Posterior

Se origina en el seno de Valsalva de la valva sigmoidea derecha en la válvula aórtica, pasa por el surco atrio-ventricular anterior derecho, llega al borde derecho del corazón y da la arteria marginal derecha (desciende por el borde derecho), continúa por el surco coronario atrio-ventricular posterior derecho hasta llegar al surco interventricular posterior, aquí cambia de dirección y se continúa como interventricular posterior hasta cerca de la punta del corazón. Al nacer tiene a la arteria pulmonar por adelante y adentro, y a la orejuela derecha, situada por delante; en el surco coronario posterior derecho se relaciona con la vena coronaria interventricular posterior. Sus ramas son: Atrial anterior derecha, la que incluye la arteria del nodo sinusal; la marginal derecha, las arterias atriales posteriores derechas, ramas ventriculares derechas, ramas septales posteriores (seis ramas) y rama para el nodo auriculo-ventricular y para el haz de His. Las demás ramas septales irrigan el 1/3 posterior del tabique incluyendo la rama derecha y el fascículo posterior de la rama izquierda del haz de His. La rama interventricular anterior de la coronaria izquierda irriga el fascículo anterior de la rama izquierda del has de His (Figura Nº 1056, 1057).

Arteria Coronaria Izquierda o Anterior

De mayor calibre que la derecha, se origina en el seno de Valsalva de la valva izquierda en la válvula aórtica, luego de un corto recorrido de 2-3 cm. por el surco atrio-ventricular anterior izquierdo, se divide en una rama interventricular anterior y otra rama circunfleja. Por delante tiene a la orejuela izquierda (Figura Nº 1058).

Figura Nº 1056: Arterias coronarias, A= aorta, P= arteria Pulmonar, OD= orejuela derecha, VD= ventrículo derecho.

Figura Nº 1057: Coronaria derecha, vista posterior, AI= Atrio izquierdo, VD= ventrículo derecho, VCI= vena cava inferior.

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La arteria interventricular anterior desciende por el surco homónimo adelante del septum interventricular, llega hasta la punta; a lo largo de su trayecto tiene a su izquierda a la vena interventricular anterior (vena coronaria mayor); esta vena cruza a la arteria ubicándose al lado derecho, al llegar al surco atrio-ventricular anterior izquierdo forma el seno venoso coronario. Sus ramas son: ramas atriales ascendentes, ramas ventriculares derechas, ramas ventriculares izquierdas, ramas septales (10-12) que irrigan los dos tercios anteriores del septum interventricular, incluyendo la parte anterior de la rama derecha del haz de Hiss y el fascículo anterior de la rama izquierda. La arteria circunfleja pasa por el surco atrio-ventricular izquierdo hacia atrás, hasta el ángulo formado por la arteria coronaria derecha y su rama interventricular posterior (cruz coronaria). La arteria circunfleja da ramas atriales y ramas ventriculares descendentes (marginal izquierda).

Seno Coronario: Es la continuación de la vena coronaria mayor (Figura Nº 1059), viaja por debajo de la arteria circunfleja, llega a la intersección del surco coronario posterior con el surco interventricular posterior y drena en el atrio derecho. Sus venas tributarias son:la vena oblicua del atrio izquierdo (cara posterior), la vena dorsal del ventrículoizquierdo, la vena interventricular posterior y la vena coronaria derecha.

Inervación Cardíaca: La inervación cardiaca la ofrecen los plexos cardiacos superficial y profundo,formado por fibras simpáticas y para-simpáticas. Las simpáticas se originan de los ganglios cervicales superior, medio e inferior, de los que nacen los nervios cardíacos; además de los ganglios T1-T4, donde se originan los nervios cardíacos torácicos respectivos.

Figura Nº 1058: Coronaria izquierda, OI= orejuela izquierda. P= pulmonar, A= aorta.

Figura Nº 1059: Seno venoso coronario.

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La inervación para-simpática la dan los nervios vagos mediante los nervios cardíacos vagales superior, medio e inferior (Figura Nº 1060). Existen dos plexos cardíacos: el superficial y el profundo.Plexo cardíaco superficial: está situado por debajo del cayado aórtico, adelante de la arteria pulmonar derecha; está formado por los nervios cardíacos simpáticos izquierdos superior y medio cervicales, el nervio cardíaco parasimpático izquierdo inferior y el ganglio vegetativo simpático cardíaco situado por debajo del cayado aórtico. De aquí salen eferencias al plexo cardíaco profundo, al plexo coronario derecho y al plexo pulmonar.Plexo cardíaco profundo: está ubicado adelante de la bifurcación de la tráquea,por encima de la división de la arteria pulmonar, por detrás del cayado aórtico;está formado por los nervios cardíacos simpáticos y parasimpáticos derechos: superiores, medios e inferiores, el nervio cardíaco simpático inferior izquierdo, el nervio cardíaco parasimpático superior y medio izquierdo y los nervios cardíacos simpáticos torácicos de T1 a T4 izquierdos y derechos; de aquí salen por delante de la arteria pulmonar derecha las ramas simpáticas y por detrás de la arteria las ramas para-simpáticas. Las fibras simpáticas producen taquicardia y vasodilatación coronaria, las fibras parasimpáticas producen bradicardia y vasoconstricción coronaria.

Sistema cardionector: La excitación y contracción de los atrios tiene que ser sincrónica y terminar antes de la contracción ventricular (Figura Nº 1061). El Nodo Sinusal (Keith y Flack) es el marcapaso cardiaco, está ubicado en el atrio derecho entre los orificios de las dos venas cavas, cerca a la vena cava

Figura Nº 1060: Inervación simpática y parasimpática del corazón.

Figura Nº 1061: Esquema del sistema cardionector, nodos y haces.

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superior y a la cresta Terminal, la conducción continúa por las fibras atriales internodales (el fascículo internodal anterior o interatrial de Bachmann, el fascículo internodal medio de Wenckebach, el fascículo internodal posterior de Thorel) hasta el nodo atrio-ventricular (Aschoff-Tawara). Este nodo se ubica en el triángulo de Koch (Figura Nº 1062)(extremo anterior del limbo de la fosa oval, valva medial de la tricúspide y la desembocadura del seno coronario). Este nodo se continúa con el haz de His, el haz de His desciende por el tabique atrio-ventricular, pasa por la parte inferior del tabique membranoso interventricular relacionándose con la inserción de la valva interna de la tricúspide, luego en la cresta carnosa del tabique se divide en dos ramas. La rama derecha penetra en el fascículo arqueado, llega al pilar anterior originando en su trayecto, conexiones con la red de Purkinje. La rama izquierda se divide en tres fascículos, anterior, septal y posterior, de las que salen finas ramas para la red de Purkinjem (Figura Nº 1063, 1064).

Figura Nº 1062: Ubicación del triángulo de Koch en el atrio derecho.

Figura Nº 1063: Ventrículo derecho abierto, se ha pintado con verde el trayecto del haz de His sobre el fascículo arqueado.

Figura Nº 1064: Trayecto del haz de His visto por el ventrículo derecho.

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APARATO RESPIRATORIO

La tráquea:

Es un conducto músculo-fibro-cartilaginoso, posee 16-18 cartílagos unidos por membranas inter-condrales y por el músculo retrotraqueal, va de C6 a T4 por delante del esófago y por detrás del esternón. La tráquea se divide a nivel de T4 en un bronquio primario derecho y otro izquierdo en virtud de la carina (Figura Nº 1065). El bronquio derecho es más grueso y más corto, mide de 2 a 3 cm. de largo ysigue el eje de la tráquea; el bronquio izquierdo es más delgado y más largo, mide de 4 a 5 cm. Los bronquios primarios o pulmonares se dividen en bronquios secundarios o lobares (tres a la derecha y dos a la izquierda), luego cada uno se divide en bronquios terciarios o segmentarios de la siguiente manera (Figura Nº 1066, 1067):

I) Pulmón Derecho:A) Lóbulo SuperiorCon tres segmentos:1 - Apical.2 - Posterior.3 - Anterior.B) Lóbulo MedioCon dos segmentos:4 - Lateral o externo.5 - Medial o interno.C) Lóbulo Inferior Con cinco segmentos:6 - apical basal.7 - Basal Medial.8 - Basal Anterior.9 - Basal Lateral.10 - Basal Posterior.

II) Pulmón Izquierdo: A) Lóbulo Superior

Con cuatro segmentos:1-2- Apico-posterior.3 - Anterior.4 - Lingular superior.5 - Lingular inferior.

Figura Nº 1065: Tráquea y Bronquios.

Figura Nº 1066: Segmentos del pulmón derecho.

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B) Lóbulo InferiorCon cuatro segmentos:6 - Apical basal.7-8- Basal medial-anterior.9 - Basal Lateral.10 - Basal Posterior.

Cada bronquio segmentario se acompaña de una rama arterialpulmonar, la arteria bronquial, nervios y linfáticos propios, que forman el pedículo segmentario; por otro lado, las venas pulmonares no son parte del pedículo segmentario, ellas siguen un trayecto inter-segmentario (Figura Nº 1068). Las susecivas divisiones bronquiales llegan a formar los bronquiolos, estos pueden ser de tres tipos: Bronquiolos propiamente dichos, bronquiolos terminales y bronquiolos respiratorios.

Bronquiolo Propiamente Dicho: Su pared no tiene cartílago, la forma un músculo bronquiolar (Reissesen), cada bronquiolo se continúa con varios bronquiolos terminales.Bronquiolo Terminal: Tiene paredmuscular festoneada, de luz irregular; cada bronquiolo Terminal se continúa con varios bronquiolos respiratorios.Bronquiolo Respiratorio: Tienen una pared mitad muscular y mitad alveolar, estos bronquiolos forman las unidades estructurales del pulmón y en ellos concluyen las vías respiratorias. En la porción alveolar se forma una dilatación denominada Vestíbulo, aquí se inician los conductos alveolares, en cada conducto alveolar se abren cuatro o cinco sacos alveolares formados por tres o cuatro alvéolos pulmonares que poseen un Atrio Alveolar; los sacos alveolares se comunican por Poros Alveolares. La inervación simpática del pulmón produce bronco-dilatación, la inervación parasimpática produce bronco-constricción.

Figura Nº 1067: Segmentación del pulmón izquierdo.

Figura Nº 1068: Pedículo segmentario.

Pleura y Pulmones Las paredes del tórax y los pulmones están revestidas por la serosa pleural. La porción parietal reviste las paredes del tórax sobre la fascia endotorácica (pleura costal, diafragmática, mediastínica y apical). La hoja visceral está adherida al pulmón y se introduce a las cisuras pulmonares.

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PULMONES:

Tienen forma de pirámide triangular, con una cara basal (diafragmática), una cara lateral o costal, una cara medial o mediastínica y un vértice; tres bordes: anterior, posterior e inferior. Superficie lisa, consistencia esponjosa y elástica.

Medios de Fijación:a) Los Pedículos Pulmonaresb) Los ligamentos triangulares de la pleura.c) El diafragma.d) La fascia endotorácica.

Pulmón Derecho:

Es el más grande, pesa de 600 a 650 g.; tiene tres lóbulos, en la cara costal se ven las cisuras oblicua y horizontal con los tres lóbulos pulmonares: superior, medio e inferior. En la cara mediastínica se encuentra el hilio pulmonar el que se continúa hacia abajo como ligamento triangular del pulmón. Por el hilio pasan los elementos del pedículo pulmonar:

1.- El Bronquio Primario Derecho, cabalgado por el cayado de la vena ácigos.2.- La rama derecha de la arteria pulmonar, colocada delante del bronquio (Figura Nº 1069).3.- Vena Pulmonar Derecha Superior: Por delante y debajo del bronquio.4.- Vena Pulmonar Derecha Inferior: Por debajo del bronquio.5.- Arteria y Vena Bronquiales: Detrás del bronquio.6.-Nervios Bronquiales: Por detrás del

bronquio.7.-Linfáticos y Nervios Pulmonares: Por adelante y por debajo del bronquio.

Figura Nº 1069: Pedículo pulmonar derecho, vease la arteria pulmonar derecha delante del bronquio.

Figura Nº 1070: Pedículo pulmonar izquierdo, la arteria pulmonar izquierda pasa sobre el bronquio.

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Pulmón Izquierdo

Pesa entre 550-580 g., presenta dos lóbulos (Figura Nº 1070, 1071).

1.- En la cara mediastínica vemos al bronquio primario izquierdo debajo de la arteria pulmonar izquierda. 2.- La arteria pulmonar izquierda.3.- Vena Pulmonar Izquierda Superior, por delante del bronquio (Figura Nº 1070).4.- Vena Pulmonar Izquierda Inferior, por debajo del bronquio.5.- Arteria y Vena Bronquial, por detrás del bronquio.6.-Nervios Bronquiales, por detrás del bronquio.7.- Linfáticos y Plexos Nerviosos Pulmonares, por delante del bronquio.

La aorta torácica hace una impresión en esta cara por detrás del hilio y del ligamento triangular. También vemos las impresiones del esófago, de la arteria subclavia izquierda y de la arteria carótida común. La mayor impresión pulmonar es la cardíaca por adelante y abajo del hilio pulmonar, y la de la cisura oblicua. En el pulmón hay dos tipos de Irrigación, la funcional y la nutricional.

Irrigación Funcional: Está formada por la arteria pulmonar con sus ramas y las cuatro venas pulmonares. La arteria pulmonar derecha se divide en tres ramas y la izquierda en dos ramas, estas arterias se colocan por delante del bronquio lobular; cuando se llega al nivel segmentario, los elementos del pedículo comprenden al bronquio, la arteria segmentaria, la arteria bronquial, la vena bronquial, los linfáticos y los nervios autónomos correspondientes; la vena “segmentaria” no forma parte del pedículo y se ubica en posición intersegmentaria (Figura Nº 1068).

Figura Nº 1071: Pulmón izquierdo, cara medial, división segmentaria.

Irrigación nutricional: la dan las arterias Bronquiales, estas se originan en la aorta torácica o en las arterias intercostales posteriores superiores,viajan por detrás de los bronquios principales a nivel hiliar, luego se dividen en forma similar a la arteria pulmonar. Para realizar la hematosis, el oxígeno y el anhídrido carbónico tienen que cruzar la barrera alveolar, cuyas capas son las siguientes:1.-Epitelio Alveolar.2.-Membrana Basal Alveolar.3.-Sustancia o Película Surfactante.4.-Endotelio Capilar.5.-Plasma de la Sangre del Capilar.6.-Membrana del Hematíe.7.-Líquido Intersticial del Hematíe.8.-Hemoglobina.

Volúmenes Respiratorios Estáticos:a) Volumen del aire corriente 500 cc. b) Volumen de aire residual o volumen pulmonar mínimo 1500 cc.c) Volumen del aire de reserva espiratoria o aire suplementario. d) Aire complementario o volumen de la reserva inspiratoria. e) Capacidad Vital: Es el volumen de aire espirado forzadamente luego de una inspiración máxima: 3500-4500 cc.

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MEDIASTINO:

Es el espacio situado entre las caras mediales de ambos pulmones, por detrás del esternón y los cartílagos costales, por delante de la columna vertebral, por debajo del diafragma cérvico-torácico y por encima del músculo diafragma (Figura Nº 1072). Equivale al 20% de la cavidad torácica. Un plano horizontal que une el ángulo de Louis con T4 divide el espacio mediastinal en Mediastino Superior y Mediastino Inferior. Este último se divide en anterior, medio y posterior.

Mediastino Superior:

Contenido (Figura Nº 1074, 1076): 1.-Restos del timo, 2.-Cayado aórtico, 3.-Arteria braquiocefálica, 4.-Carótida común izquierda, 5.-Arteria subclavia izquierda, 6.-Arteria mamaria interna, 7.-Arterial costo-cervical, 8.-Tronco venoso braquiocefálico, 9.-Tronco venoso innominado, 10.-Vena cava superior, 11.-Cayado de la vena ácigos, 12.-Tronco venoso intercostal superior derecho, 13.-Venas intercostales posteriores izquierdas, 14.-Tronco venoso intercostal superior izquierdo, 15.-Vena hemiácigos superior, 16.-Venas intercostales mediales, 17.-Venas tiroideas inferiores, 18.-Tronco venoso costo-cervical, 19.-Conducto torácico y linfonodos mediastinales (Figura Nº 1073),20.-Conducto linfático derecho o vena linfática, 21.-La tráquea, 22.-El Esófago, 23.-Los nervios Neumogástricos, 24.-Los nervios frénicos, 25.-Los nervios laríngeos inferiores o recurrentes, 26.-Los nervios vegetativos simpáticos,

Figura Nº 1072: División del mediastino, corte sagital.

Figura Nº 1073: División del mediastino.

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27.-Cadena ganglionar simpática de T1 a T4.

Ramas del Cayado Aórtico: El tronco braquiocefálico, la carótida común izquierda y la subclavia izquierda. El tronco braquiocefálico origina a la arteria subclavia derecha y a la carótida común derecha.Arterias Carótidas Comunes: Cada una de ellas tiene origen distinto, la derecha nace del tronco arterial braquiocefálico, siendo de trayecto cervical; la izquierda se origina en la parte culminante del cayado aórtico, asciende por el mediastino superior detrás del manubrio esternal, llega al cuello donde continúa ascendiendo acompañada de la yugular interna y el neumogástrico; en el lado izquierdo del cuello tiene similar trayecto que la carótida común derecha. Arteria Subclavia Izquierda: La arteria subclavia izquierda nace a la izquierda y por detrás de la carótidacomún izquierda, tiene trayecto tóraco-cervical.Arteria Toráxica Medial: Mamaria interna, nace en la subclavia por encima de la horquilla esternal, baja al sexto espacio intercostal, donde se divide en músculo frénica y epigástrica superior. Sus ramas son: Intercostales anteriores para los seis primeros espacios intercostales, Tímicas laterales y Pericárdicas (Figura Nº 1024, 1037).Tronco Costo-cervical: Rodea por detrás a la pleura cervical y al vértice del pulmón, llega al cuello de la 1ªcostilla donde se divide en cervical profunda para la región pre-vertebral y la nuca, y la intercostal póstero-superior, que origina a las tres primeras arterias intercostales posteriores, para los tres primeros espacios intercostales.Las Venas del Mediastino Superior: Comprende principalmente a la vena braquiocefálica, a la vena innominada y a la vena cava superior. Los troncos

Figura Nº 1074: Contenido del mediastino superior.

Figura Nº 1075: Mediastino superior.

Figura Nº 1076: Timo.

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venosos braquiocefálico e innominado se forman por la unión, en el lado derecho, de la vena subclavia con la yugular interna derecha; en el lado izquierdo, por la unión de la vena subclavia con la yugular interna izquierda, ambos troncos venosos confluyen por detrás del manubrio esternal, a nivel de su borde derecho,para formar la vena cava superior.Vena Cava Superior: Está a nivel del borde derecho del manubrio y del primer espacio intercostal derecho; su longitud es de 5 a 7 cm., 2 cm. de diámetro; desciendepor detrás del 1º y 2º espacio intercostal derecho, línea látero-esternal, llega al 2º cartílago costal, desemboca en el atrio derecho, está rodeada por el pericardio seroso, forma con la vena cava inferior y las venas pulmonares derechas, el pedículo venoso cardíaco derecho. Sutributaria mayor es la vena ácigos mayor (Figura Nº 1075).Linfáticos mediastinales: Comprende al conducto torácico y el conducto linfático derecho. El primero recoge la linfa de todas las regiones infra-diafragmáticas y de la supra-diafragmática del lado izquierdo (Figura Nº 1077); el conducto linfático derecho lo hace de las regiones supra-diafragmáticas derechas. El conducto torácico se inicia en el abdomen a nivel de L2, adelante de los pilares diafragmáticos, detrás de la aorta abdominal, es retro-peritoneal, asciende a través del diafragma a nivel de T12, luego, por delante de todas las vértebras torácicas en el mediastino posterior, cruza de T7 a T5 hacia la izquierda para subir a desembocar, luego de formar un cayado, en el ángulo venoso yugulo-subclavio izquierdo. Tiene los siguientes troncos tributarios: El tronco yugular izquierdo, el tronco subclavio izquierdo y el tronco bronco-mediastinal izquierdo. El conducto linfático derecho es pequeño (2 cm.), se forma por la unión

Figura Nº 1077: Conducto torácico, Vago, Esófago, Aorta y Acigos mayoren el mediastino posterior.

de los troncos linfáticos yugular, subclavio y bronco-mediastinal derechos, drena en el ángulo venoso yugulo-subclavio derecho. La cisterna linfática recibe el drenaje de los troncos lumbares derecho e izquierdo, los troncos subcostales derecho e izquierdo y los troncos intestinales múltiples. Los grupos linfonodales mediastínicos son: Los mamarios internos, los traqueo-bronquiales anteriores y posteriores, los látero-traqueales izquierdos y derechos, los pre y retro-esofágicos y los mediastinales posteriores izquierdos y derechos.

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Tráquea: Se inicia a nivel de C6, ingresa al tórax por el mediastino superior, detrás del manubrio esternal y delante de las vértebras y del esófago, termina a nivel de T4, aquí se divide en bronquio primario izquierdo y derecho. Estructuralmente es un tubo cartílago-fibromuscular mucoso, tiene más de 16 cartílagos hialinos superpuestos de arriba a bajo, tienen forma de una “U”, con sus extremos unidos por detrás por el músculo transverso retro-traqueal; el conjunto está revestido por la fascia visceral de la fascia cervical media, está tapizado por dentro por una mucosa de tipo respiratoria; el último cartílago es la carina. La tráquea se inclina ligeramente a la derecha y el esófago a la izquierda por detrás de la tráquea. A nivel de T4 se divide en bronquio primario derecho e izquierdo; el esófago es comprimido por el bronquio izquierdo (segunda estrechez) a 22.5 cm. de la arcada dentaria.

Mediastino posterior: (Cuadro LVIII y LIX)Contiene los siguientes órganos:1.- Esófago (Figura Nº 1078).2.- Conducto torácico.3.- Venas ácigos y sus formantes.4.- Arteria aorta descendente.5.- Cadena nerviosa simpática.6.- Nervios vagos.

Esófago: Se inicia a nivel de C6, detrás del cricoides, adelante de la columna vertebral; baja por detrás de la tráquea inclinándose hacia la izquierda; pasa detrás del borde izquierdo del cayado aórtico que lo comprime (27 cm. de la arcada dentaria), a partir de T6 cruza diagonalmente por delante de la aorta hasta atravesar el diafragma a nivel de T10 (estrechez inferior a 38 cm. de la arcada dentaria), sigue descendiendo por el abdomen 2-4 cm. más y termina en el estómago (Figura Nº 1079).

Figura Nº 1078: Organos del mediastino superior y posterior.

Figura Nº 1079: Esófago, porciones y longitud medida desde la arcada dentaria.

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Quirúrgicamente el esófago presenta los siguientes sectores:1.-Sector Cervical: en el triángulo anterior del cuello, delante de C6, C 7, tiene una longitud de 4 a 5 cm.2.-Sector Supra-acigo-aórtico: por encima del cayado de la ácigos y del cayado aórtico, adelante de T1 a T3, mide de 4-5 cm.3.-Sector Intra-acigo-aórtico: adelante de T4., mide 3 cm.4.-Sector Infra-acigo-aórtico: entre T5 y T10, mide de 9 a 11 cm.5.-Sector Abdominal: se T11 y T12, mide de 2 a 4 cm. El diámetro es de 2 a 3 cm. (depende del tono muscular); la luz es de 2 a 2.5 cm., en las estrecheces es de 1.5 cm. El estrato muscular (en el tercio superior es de tipo estriado y en gran parte depende de fibras del constrictor inferior de la faringe, en los 2/3 inferiores es de tipo liso) tiene fibras longitudinales externas y circulares internas (Figura Nº 1080).Irrigación del Esófago: Es realizada por las arterias Tiroideas iInferiores, arterias esofago-traqueales aórticas, arterias bronquiales izquierda y derecha, arterias esofágicas propias, arterias esofagico-frenicas y las esofágicas inferiores, ramas de la gástrica izquierda. Las venas esofágicas acompañan a las arterias mencionadas, drenan en las venas tiroideas inferiores, en las venas del sistema ácigos y en la gástrica izquierda (Figura Nº 1081).

Elementos Nerviosos del Mediastino Posterior- Neumogástricos o Vagos.- Cadenas Simpáticas y Nervios

Esplácnicos.- Nervios Intercostales. De la columna intermedio lateral, segmentos medulares T5 a T9, salen fibras pre-ganglionares (blancas) que se unen (luego de atravesar sus respectivos ganglios simpáticos sin sinaptar) para formar el nervio esplácnico mayor, sus

Figura 1080: Irrigación esofágica.

Figura 1081: Drenaje venoso esofágico.

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axones terminan haciendo sinapsis con las neuronas de los ganglios semilunares o celiacos correspondientes, formando así el plexo celiaco, ubicado delante de la aorta y de los pilares del diafragma (L1). El ganglio celiaco derecho, se encuentra delante del pilar derecho del diafragma y detrás de la cava inferior; el ganglio celiaco o semilunar izquierdo, se encuentra delante del pilar izquierdo del diafragma, junto a los vasos esplénicos.De los segmentos T10- T11 salen fibras pre-ganglionares que se orientan hacia los ganglios para-vertebrales simpáticos torácicos de esos niveles, estas se unen para formar el nervio esplácnico menor, cuyas fibras terminan haciendo sinapsis con neuronas de la parte inferior del ganglio celíaco (a esta parte del ganglio semilunar se le denomina ganglio aórtico renal) (Figura Nº 1082). Del segmento medular T12 nacen fibras pre-ganglionares que forman el nervio esplácnico inferior, el que hace sinapsis con las neuronas del ganglio renal, junto a la arteria renal. Existen 31 pares de nervios raquídeosque se originan en los 31 segmentos de la médula espinal; de las astas medulares anteriores salen las raíces anteriores, a las astas posteriores llegan las raíces sensitivas; ambas raíces se unen a nivel de los agujeros de conjunción y emergen como nervio raquídeo; la raíz posterior tiene adjunto el ganglio raquídeo donde reside la primera neurona de todas las sensibilidades. El nervio raquídeo, luego de salir, se divide en una rama dorsal mixta que va a la región dorsal para inervar los músculos y la piel. Las ramas anteriores de los nervios raquídeos toráxicos se ubican en el canal subcostal como nervios intercostales.

Los nervios intercostales a lo largo de su trayecto en el canal subcostal se acompañan de los vasos homónimos,

Figura Nº 1082: Cadena simpática y nervios esplácnicos.

arriba la vena, luego la arteria y el nervio abajo. Cada nervio origina una rama perforante posterior (rama dorsal), una rama perforante lateral y una rama perforante anterior. Los seis primeros nervios y sus ramas perforantes se distribuyen en el tórax. Los seis últimos son tóraco-abdominales, el 7º, 8º y 9º llegan al epigastrio y sus perforantes inervan la piel del abdomen. El 10º nervio va al ombligo. El 11º y el 12º (subcostal) llegan a la zona infraumbilical. El mediastino medio se corresponde con el pericardio, su contenido es el corazón y las raíces de los grandes vasos. El mediastino anterior contiene al músculo triangular del esternón, los vasos torácicos mediales y linfonodos torácicos mediales.