1.CAVITATEA BUCALA - este primul organ al tubului digestiv - prezinta superior cavitatea nazala - este impartita de arcurile dentare si gingie in vestibulul gurii si caviatatea bucala propriu-zisa - vestibulul, delimitat anterior si lateral de buze si obraji, are forma de potcoava - cavitatea bucala propriu-zisa este delimitata anterior - arcurile dentare si gingie - posterior istmul buco-faringian ( istmus faucium ) Peretele anterior - este format de buze - buzele superioare si cele inferioare delimiteaza orificiul bucal si sunt unite prin comisura buzelor - extremitatile laterale ale orificiului bucal ( rima oris ) se numesc unghiurile gurii 1.Buza superioara - se intinde pana la santul nazo-labial 2.Buza inferioara - este despartita de regiunea mentala ( barbie ) de santul mento-labial Buzele au trei parti: - partea cutanata a buzelor piele groasa si aderenta la planul muscular subadiacent. Este bogata in glande sudoripare si foliculi pilosi - partea de tranzitie ( rosul buzelor ) are papile foarte dezvoltate, bogata in glande sebacee. Culoarea rosie-vie apare prin irigatia sanguina foarte bogata la acest nivel - partea mucoasa slab keratinizata, are glandele labiale. Median prezinta plica mucoasa sagitala ( frau ) ce leaga mucoasa labiala de gingie. Glandele sebacee se afla numai pana la limita orizontala care uneste comisurile buzelor. Sub aceasta linie se afla numai glande labiale Peretii laterali - sunt reprezentati de obraji - anterior prelungirea inferioara a santului nazo-labial si santul mento-labial - posterior marginea anterioara a ramurei mandibulei - superior regiunile infra-orbitale si zigomatica - stratul extern este format din piele - pielea obrazului contine numerosi foliculi pilosi - corpul adipos al obrazului intre maseter, pterigoidian medial si buccinator - strat profund tunica mucoasa ( mucoasa obrajilor = mucoasa jugala ), glandele bucale si malare - corpul adipos al obrazului si muschiul buccinator sunt strabatuti de ductul parotidian, care se deschide in vestibulul bucal - intre incisivi, gingia proemina, formand papila incisiva Peretii superior si inferior apartin cavitatii bucale propriu-zise.

1

Peretele posterior ( bolta palatina ) - este format de palatul dur si cel moale - palatul dur corespunde partii osoase a botii palatine, iar cel moale formeaza valul palatin - palatul dur prezinta median rafeul palatin sau torusul - de o parte si de alta a rafeului palatin se gasesc glandele palatine, in mici depresiuni ale mucoasei, iar lateral sunt plicile palatine transverse ( cu rol de supt la nou-nascuti ) Peretele inferior - corpul limbii, glanda sublinguala si planseul bucal - la baza fraului se gaseste caruncula - este format din muschii ce se intind intre hioid si mandibula ( genio-glos, geniohioidian, milo-hioidian si pantecele anterior al digastricului ) - prezinta manunchiul vasculo-nervos sublingual, nervul hipoglos si canalele glandelor submanibulara si sublinguala Vascularizatia cavitatii bucale 1. Arterele - arterele labiale ( ramuri din afciala ) pentru buze - artera submentala pentru glanda submandibulara, muschii planseului cavitatii bucale si pielea barbiei - artera palatina ascendenta - artera alveolara inferioara - artera transversa a fetei ( ram al arterei temporale superficiale ) pentru peretii laterali - artera bucala ( ram al arteri maxilare ) pentru obraji - artera palatina descendenta si artera faringiana ascendenta pentru peretele superior unde se anastomozeaza 2. Venele - dreneaza spre vena jugulara interna si externa 3. Limfaticele - dreneaza in ganglionii parotidieni ( superficiali si profunzi ) - submentali ( buza inferioara ) - submandibulari ( buza superioara ) - ganglionii retrofaringieni ( pentru palatul dur si moale ) - ajung in final in ganglionii cervicali profunzi 4. Inervatia - nervul trigemen - nervul facial - nervul glosofaringian - nervul vag 4. ESOFAGUL ABDOMINAL

2

Se ntinde de la hiatusul esofagian la cardia Are o lungime de aproximativ 3 cm, variabil depinznd de micrile diafragmei n timpul respiraiei i gradul de umplere a stomacului La trecerea prin hiatusul esofagian al diafragmului format de pilierul drept, prezint strmtoarea diafragmatic ntre peretele esofagului i circumferina orificiului esofagian al diafragmului se afl membrana frenico-esofagian (nerv NI) la formarea creia particip : 1. fibre ascendente din fascia diafragmatic inferioar (tapeteaz faa inferioar a diafragmei) care ascend i se termin n adventicea i stratul muscular al esofagului abdominal 2. fibrele descendente din fascia diafragmatic superioar (acoper faa superioar a diafragmului) coboar prin orificiul esofagian al diafragmei i se ntrees cu fibrele membranei frenico-esofagiene - contenia gastro- esofagian este asigurat de contracia : 3. Fibrelor musculare ale pilierilor diafragmatic - esofagul abdominal (EA) se deschide oblic n stomac formnd un unghi = incizura cardiei (sau unghiul lui Hiss); la interior i corespunde valvula Gubarow - contenia mai este asigurat i de 2 fascicule musculare : Rouget (fasc posterior stng) i Juvara (drept anterior) ce provin din pilerii diafragmatici i se termin n peretele esofagian ancornd i fornixul gastric de diafragm. - dispoziia n cravat a fibrelor musculare oblice ale stomacului n jurul orificiului cardiei ce ancoreaz stomacul de diafragm - lrgirea orificiului esofagian al diafragmei are drept consecin apariia herniilor hiatale d simptomatologia de ulcer : dureri epigastrice , reflux gastroesofagian (senzaia de perozes arsur ) - refluxul gastro-esofagian apare i n citoplasma n care toi (unii factori care asigur contenia sunt afectai Raporturi : - ant : EA este acoperit de peritoneu - post pe faa sa posterioar are adventice , fiind organ extraperitoneal ant trunchiul vagal anterior faa visceral a ficatului pe care las impresiunea esofagului - post acoperit de adventice , pilierii diafragmatici, hiatus aortic al diafragmei, aorta abdominal, trunchi vagal posterior (X drept), vase frenice inferioare stngi, vase suprarenale superioare stngi Structura : mucoasa esofagian prezint jonciunea esogastric determinat de trecerea de la epiteliul pavimentos al esofagului la epiteliul unistratificat cilindric al mucoasei gastrice - aceast zon este frecvent afectat de modificri neoplazice - submucoasa : format din plexul vascular, nervos vag, poriunea secretorie a glandelor - musculara : 2 straturi longitudinal i circular - peritoneu (anterior ) , adventice (posterior) Vascularizaie : - aa. gastrice scurte (ram din a. splenic) - a. cardioesofagian (ram din a. gastric stng ) - a. frenic inferioar stng

3

- vv. esofagiene (- VCS) - v. gastric stng ( - v. port) - ntre vv. esofagiene i afluenii v. gastrice stngi se formeaz la nivelul junciunii esogastrice anastomoze portocave ; n sindromul de hipertensiune portal (hepatit cronic, ciroz) aceste anastomoze se dilat i formeaz varice esofagiene - limfaticele se vars n ggl. limfatici gastrici stngi iar eferenele acestora n ggl. celiaci Inervaia : - trunchiurile vagale (parasimpaticul) - plexul gastric stng (plexul celiac) Esofagul cervical

Intindere

sup: plan care trece prin cartilaj cricoid si vertebra C6 inf: plan care trece prin incizura jugulara (T2 - T3)

Raporturi - post: lama prevertebrala, mm prevertebrali, corpuri vertebre cervicale - ant: trahee, a tiroidiana inf - lat: n laringeu recurent, manunchi vasculonervos gat, trunchi S cervical - pe marginea stanga : canal toracic - in partea inferiora este deviat spre stanga Tunici tunica adventice - tesut conjunctiv tunica musculara sup - tesut muscular striat inf- tesut muscular neted 2 straturi - longitudinal, extern: se insera pe cricoid prin tendon cricoesofagian, ca 2 benzi longitudinale - circular, intern tunica submucoasa - tesut conjunctiv dens -cuprinde vase de sange, limfatice, plexuri nervoase vegetative, glandele esofagiene (= acinoase, de tip mucos) tunica mucoasa -epiteliu sup: pavimentos necheratinizat pluristratificat inf: ciliudric -lamina propria = corion - tesut conjunctiv lax -musculara mucoasei Vascularizatie > A tiroidiana inf da rr esofagiene > Vv esofagiene pleac din plex submucos plex periesofagianw tiroidiene inf

4

> Limfaticele fomeaza un plex submucos extins; vasele eferente dreneaza in gg cervicali profunzi Inervatie prin rr PS din n laringeu recurent pentru muschiul striat si glandele esofagului si prin fibre S postganglionare (atat fibrele S, cat si cele PS vin de-a lungul a tiroidiene inf) 5. STOMAC CONFIGURATIE EXTERNA SI INTERNA, RAPORT este un viscer cavitar situat n etajul supramezocolic al cavitii peritoneale - ocup regiunea epigastric i hipocondrul drept - esofagul abdominal se deschide n stomac prin orificiul piloric - deschiderea oblic a EA n stomac formeaz ntre faa stng a EA i curbura mare a stomacului incizura cardiei - prezint mai multe poriuni : fornixul gastric (camera cu aer , termen radiologic, fundul stomacului - situat n partea superioar a stomacului, deasupra orizontalei ce trece prin cardia - corpul stomacului : delimiteaz ntre orizontala ce trece prin cardia i verticala care prelungete inferior mica curbur a stomacului - partea piloric a stomacului format din antrul piloric i canalul piloric ; se termin cu orificiul piloric prevzut cu sfincterul piloric ; se ntinde de la latura vertical ce prelungete inferior mica curbur pn la orificiul piloric Stomac : - parte vertical = fund + corp = pars digestoria - parte orizontal = parte piloric a stomacului = pars egestoria ntre poriunea vertical i orizontal a micii curburi : incizura angular (termen radiologic); corespunde pe marea curbur genunchi radiologic - cardia = proiecie : la stnga planului median n dreptul T11 - pilor : proiecie : la dreapta planului median n dreptul L1 (disc intervertebral L1-L2) - orificiul piloric este prevzut cu sfincterul piloric, prezena sa este amrcat de constricia piloric ; n timpul interveniei chirurgicale pilorul este descoperit dup : + prezena acestei constricii pilorice + la palpare se simte ca un cauciuc mai tare (fibre circulare= + prezena pe faa anterioar a pilorului a v. prepilorice a lui Mayo - stomacul are forma literei J, cnd este plin este n poziie vertical, cnd este gol se oblicizeaz i se ridic - din punct de vedere al configuraiei externe prezint : + fa anterioar (privete antero-superior cnd e gol) + fa posterioar ( privete postero-inferior ) + marginea dreapt (curbura mic a stomacului, privete superior drept spre ficat) + marginea stng (curbura mare a stomacului, privete la stnga) Raporturi : - faa anterioar a stomacului + acoperit complet de peritoneul visceral

5

+ superior i drept vine n raport cu faa visceral a lobului stng al ficatului pe care las impresiunea gastric + superior i stng vine n raport cu diafragmul prin intermediul cruia vine n raport cu baza plmnului stng + inferior faa anterioar e n raport direct cu peretele abdominal n regiunea epigastric. Aceast zon se proiecteaz pe peretele anterior abdominal sub forma Triunghiului gastric Labbe n regiunea epigastric Triunghiul Labbe : delimitri : - superior drept : linia de proiecie a marginii inferioare a ficatului ntins de la coasta X dreapt la articulaia sterno-costal 7 - inferior : linia orizontal ce unete cartilajul coastelor 10 - superior stng : rebordul costal stng ntre articulaia sterno-costal 7 i cartilajul coastei 10 Raporturile feei posterioare : - acoperit de peritoneul visceral cu excepia unei zone mici sub form de triunghi pe faa posterioar a cardiei i posterosuperior a fundului stomacului imediat n vecintatea cardiei - de la extremitile acestei arii pleac ligamentul gastrofrenic, iar de la extremitatea stng plica gastropancreatic stng ridicat de vasele gastrice stngi - aceast zon este n raport direct cu pilierul stng al diafragmei - restul feei posterioare a stomacului prezint raporturi mediate de bursa omental propriu zis , prin intermediu acesteia vine n contact cu faa visceral a splinei pe care las o impresiune, cu corpul pancreasului i a. splenic care merge sinuos - ulcerele penetrante ale pancreasului pot perfora a. splenic - raport cu glanda suprarenal stng i cu faa anterioar a rinichiului stng - curbura mic a stomacului : orientat superior drept spre ficat - de la curbura m la hilul ficatului - ligamentul hepatogastric care aparine omentului mic ntre foiele cruia alipite de mica curbur se afl vasele gastrice drepte, stngi, cele 2 aa. se anastomozeaz i formeaz pe mica curbur cercul arterial al micii curburi - particip la delimitarea vestibulului bursei omentale i orificiul bursei omentale - curbura mare a stomacului : care tapeteaz fornixul, se desprinde ligamentul gastrofrenic care ascede tapetnd faa inferioar a diafragmei ; de la poriunea superioar care delimiteaz corpul stomacului pleaco ligamentul gastrosplenic ntins pn la faa visceral a splinei - ntre foiele acestui ligament circul vase gastrice scurte i vase gastroepiploice stngi (ramuri din artera splenic) - de la partea inferioar i orizontal pornete ligamentul gastrocolic ntins pn la tenia omental a colonului transvers ; ntre foiele sale la 1 cm de marea curbur circul vase gastroepiploice stngi i drepte, cele 2 artere se anastomozeaz i formeaz cercul arterial al marii curburi. Cardia : - acoperit anterior de peritoneul visceral i n raport cu foia visceral a lobului stng al ficatului pe care las impresiuni. - posterior neacoperit de peritoneul visceral venind n raport direct cu pilierul stng al diafragmei, trunchiul vagal posterior Pilorul :

6

- raport anterior cu lobul ptrat al ficatului, nvelit de peritoneul visceral - posterior vena port, artera hepatic comun - faa anterioar vena prepiloric a lui MAYO - superior delimiteaz inferior orificiul epiploic sau hiatusul Winslow - inferior cap pancreas Fundul stomacului : - acoperit de peritoneul visceral cu excepia unei mici zone n vecintatea cardiei, unde vine n raport direct cu pilierul stng diafragmatic - anterior : se proiecteaz pe peretele anterior al toracelui sub forma spaiului semilunar Traube = o zon de sonoritate obinut la percuia acestei zone - pleac de la articulaiile condrocostale VII , spre superior avnd punctul maxim n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular, apoi cobornd la nivelul cartilajului coastei X , medial delimitat de rebordul costal ntre coasta VII i X ; copii i btrnii au mai mult aer n fornix - superior n raport prin intermediul diafragmului cu baza plmnului stng i faa diafragmatic a cordului - posterior i lateral n raport cu faa visceral a splinei pe care las o impresiune Structur : mucoas, submucoas, muscular, seroas 6. STOMAC- VASCULARIZATIE , INERVATIE, SONDAJ ESO GASTRIC, SPALATURA GASTRICA Vascularizaie : - artera gastric stng (ramur din trunchiul celiac) - artera gastric dreapt (ramur de obicei din artera hepatic proprie, sau din artera hepatic comun, artera gastroduodenal) - arterele gastroepiploice stng i dreapt Artera Gastric Stng (artera coronar a stomacului clasic) - se desprinde din trunchiul celiac retroperitoneal, formnd plica gastropancreatic superioar - descrie o curb cu convexitatea superior i ajunge n dreptul cardiei, unde se desprinde ramura cardioesofagian (asigur irigaia cardiei i a esofagului abdominal) i apoi se mparte ntr-o ramur anterioar i una posterioar descendent de-a lungul micii curburi ntre foiele ligamentului gastric (se anastomozeaz cu artera gastric dreapt formnd cercul arterial al micii curburi) - asigur irigaia corpului stomacului nvecinat micii curburi Artera Gastric Dreapt - se numea clasic artera piloric deoarece emite ramurile care asigur irigarea stomacului - merge superior printre foiele omentului mare mprindu-se n ramurile anterioar, posterioar, care dreapt anastomozeaz, - irig poriunea orizontal a stomacului n apropierea micii curburi Artera Gastroepiploic Dreapt - merge ascendent ntre foiele omentului mare de-a lungul marii curburi i se anastomozeaz cu gastroepiploic stng formnd cercul arterial al marii curburi la 1 cm de marea curbur - d ramurile gastrice pentru partea inferioar a corpului din unghiul inferior a prii pilorice din apropierea marii curburi

7

Artera Gastroepiploic Stng - merge descendent printre foiele ligamentului gastrosplenic i apoi ntre foiele ligamentului gastrocolic - emite ramuri gastrice pentru poriunea superioar a corpului n apropiere de marea curbur - cele 2 artere gastroepiploice se unesc i formeaz marele arc epiploic n omentul mare Arterele Gastrice scurte - se desprind din artera splenic, ajung la fundul stomacului pe care l irig, mergnd ntre foiele ligamentului gastrocolic. Microvascularizaia : din cercurile arteriale ale micii i marii curburi pornesc ramurile care strbat peretele i la nivelul tunicii musculare arteriolele se anastomozeaz ntre ele formnd un prim plex arterial din care se desprind ramurile ce ajung la submucoas, aceste ramuri se vor anastomoza formnd plexul peri-arterial submucos; n submucoas din ntregul tub digestiv se afl plexuri vasculare. - din acest plex se desprind capilare care ptrund n mucoas i se anastomozeaz ntre ele i irig mucoasa - excepie : mica curbur : lipsete plexul arteriolar submucos mucoasa gastric irigat de arteriolele provenind din plexul arterial muscular - ntre arteriolele desprinse din plexul muscular nu exist anastomoze - ulcerele gastrice - mai frecvent pe mica curbur pentru c nu exist anastomoze VENELE - origine n plexul venos submucos - fundul stomacului drenat de venele gastrice scurte care merg printre foiele ligamentului gastrosplenic i se vars n vena splenic - corpul stomacului este drenat n apropierea micii curburi de vena gastric stng i dreapt , n apropierea marii curburi de venele gastroepiploice stng i dreapt - partea orizontal de venele gastroepiploic dreapt i gastric dreapt Vena gastric stng - se vars direct n vena port - la nivelul jonciunii esogastrice ntre vena gastric stng i cc. Esofagiene se stabilesc anastomoze porto-cave de tip visceral; aceste anastomoze se dilat n condiii de hipertensiune portal , rezultnd varice esofagiene Vena gastric dreapt - se vars direct n vena port sau n vena mezenteric superioar Vena gastroepiploic dreapt - se vars n vena mezenteric superioar - are importan chirurgical pentru c uneori se anastomozeaz cu vena colic formnd trunchiul venos gastrocolic HENLE Vena gastroepiploic stng - se vars direct n vena splenic INERVAIA STOMACULUI - este vegetativ simpatic i parasimpatic Parasimpaticul - fibre parasimpatice preganglionare cu originea n nucleul dorsal al vagului (X) din bulb - intr n alctuirea plexului periesofagian i a trunchiurilor vagale - la nivelul cardiei trunchiul vagal anterior emite :

8

+ ramurile gastrice anterioare (inerveaz faa anterioar a corpului i fundul stomacului) i una e mai mare, coboar pe mica curbur i se numete nervul gastric anterior principal al micii curburi + ramurile pilorice pentru pilor i partea piloric a stomacului + ramurile hepatice se distribuie ficatului i cilor biliare extrahepatice + ramurile celiace plexul celiac - trunchiul vagal posterior : + ramurile gastrice posterioare pentru faa posterioar a corpului i fundului stomacului; una e mai mare nervul gastric posterior al micii curburi + nu d ramurile pilorice + ramurile hepatice pentru ficat + ramurile celiace - aciune : stimuleaz secreia i motilitatea gastric Simpaticul - fibre preganglionare simpatice au originea n coarnele anterioare ale mduvei spinrii (nucleul intermedio-lateral al mduvei T6-T9) trec prin lanul simpatic toracic fr a face sinaps i se grupeaz n nervul splahnic mare cu care strbat diafragmul i ajung n ganglionii celiaci unde face sinaps - fibrele postganglionare simpatice iau calea plexurilor secundare periarteriale : plexul gastric stng nconjoar artera gastric stng ; plexul hepatic (ramuri pentru partea piloric a stomacului) - aciune : inhib secreia i motilitatea 7.DUODENUL - poriunea fix a intestinului subire - organ secundar retroperitoneal cu excepia primei pri duoden superior (bulb duodenal) care este intraperitoneal peritoneul care o mbrac fiind furnizat de ligamentul hepato-duodenal - mpreun cu capul pancreasului formeaz compartimentul visceral al regiunii celiace Luska-Gregoire - compartimentul vascular este format de aorta abdominal, trunchi celiac i vase mezenterice superioare - are forma unei potcoave, fiind format din 4 pri: + D1 duoden superior poriunea subhepatic a duodenului (n raport cu faa visceral a ficatului) + D2 duoden ascendent prerenal + D3 duoden orizontal preaortic + D4 duoden ascendent - are o lungime 25cm i se ntinde de la pilor la flexura duodeno-jejunal D1 : - de la pilor la flexura duodenal superioar. Se numete i bulb duodenal (radiologic) deoarece pe filmul radiologic D1 apare ca bulb de ceap (flacr de lumnare) - este intraperitoneal, acoperit de foiele ligamentului hepato-duodenal se proiecteaz la dreapta planului median n dreptul L1 - raporturi:

9

+ superior i anterior lob ptrat al ficatului i corpul vezicii biliare (post mortem ptat n verde de bil datorit fuziunii VB) + superior i posterior hiatusul Winslow (foramen epiploicum) + posterior pediculul hepatic (coledoc, artera gastroduodenal ramur din artera hepatic comun, i vena port) + inferior capul pancreasului - flexura duodenal superioar este secundar retroperitoneal i n raport cu colul vezicii biliare - flexura duodenal superioar se proiecteaz de la planul median, n dreptul L1 8.D2 : - secundar retroperitoneal, se ntinde de la flexura duodenal superioar la flexura duodenal inferioar - se proiecteaz la dreapta planului median ntre L1 i L3 - Raporturi: + faa sa anterioar este acoperit de peritoneul parietal posterior + posterior este acoperit de fascia de coalescen retroduodenopancreatic TREITZ + faa anterioar este ncruciat de colonul transvers i mezocolonul transvers; + poriunea superioar a lui D2 este n etajul supramezocolic, poriunea inferioar este n etajul inframezocolic + poriunea superioar este n raport cu faa visceral a lobului drept al ficatului pe care las impresiunea duodenal situat la dreapta corpului vezicii biliare + inferior n raport cu anse jejunale + foarte posterior vine n raport prin intermediul fasciei de coalescen TREITZ cu faa anterioar a rinichiului drept i cu pediculul renal drept (vena renal dreapt elementul cel mai anterior al pediculului) + lateral drept - cu flexura colic dreapt, colon ascendent + lateral stng cu capul pancreasului strns mulat pe cadrul duodenal cu coledocul care se deschide n peretele su postero-medial, nivel la care se unete cu canalul pancreatic propriu formnd ampula hepato-pancreatic VATER care se deschide la nivelul mucoasei duodenale n vrful papilei duodenale mari (la 8-10 cm distal de pilor) - canalul pancreatic accesor se deschide la nivelul papilei duodenale mici situate n peretele posterior al D2, la 2 cm proximal de papila duodenal mare 9.D3 : - se ntinde de la flexura duodenal inferioar pn la nivelul unde D3 ncrucieaz anterior aorta abdominal i pn la vasele mezenterice superioare ce ncrucieaz anterior D3 - aorta abdominal mpreun cu artera mezenteric superioar desprins din ea formeaz pensa aortico-mezenteric n care este cuprins duodenul orizontal - vasele mezenterice superioare strbat rdcina mezenterului, care ncrucieaz anterior duodenul orizontal i se inser pe flancul drept al flexurii duodeno-jejunale - poriunea inframezocolic a D2+D3 sunt acoperite de dublu peritoneu parietal posterior rezultat pe de o parte din desfacerea foielor rdcinii mezocolonului transvers i pe de alt parte din desfacerea foielor mezenterului; - suprapunerea foiei inferioare a rdcinii mezenterului cu foia dreapt a rdcinii mezenterului

10

- aceast parte din duoden nvelit dublu n peritoneul parietal posterior se numete PARS TECTA - pe faa posterioar duodenul este n raport cu fascia de coalescen Treitz - posterior - vena cav inferioar i aorta abdominal - superior capul pancreasului - inferior anse jejunale - anterior rdcina mezenterului + vase mezenterice superioare - prin pensa aorto-mezenteric mai trece vena renal stng care merge posterior de D3 i anterior de aorta abdominal pentru a se vrsa n vena cav inferioar - ultimul element al pensei este procesul uncinat al pancreasului (o prelungire inferioar a capului pancreasului cuprins ntre unghiul pensei aorto-mezenterice, ntre vasele mezenterice superioare i duodenul orizontal) - antero-posterior: cel mai anterior vase mezenterice superioare; procesul - - uncinat al pancreasului; D3; vena renal stng; aorta abdominal - proiecie: n dreptul L3 (marginea inferioar a corpului) - se gsete n dreptul corpului L3 10.D4 : - se ntinde de la nivelul unde D3 este ncrucieaz de rdcina mezenterului pn la flexura duodeno-jejunal - organ secundar retroperitoneal - se proiecteaz la stnga planului medial de la marginea inferioar L3 pn la L2 - 2,5 cm lungime, urcnd la stnga coloanei vertebrale i a aortei abdominale - Raporturi: + superior capul pancreasului + anterior prin BO cu faa anterioar a stomacului + inferior cu anse jejunale + dreapta aorta abdominal + stnga arcul arterial Treitz, separ flancul stng al lui D4, vena mezenteric inferioar i ramura ascendent a arterei colice stngi de marginea medial a rinichiului stng - pe flancul drept al D4 se inser rdcina mezenterului - Flexura duodeno-jejunal se proiecteaz la stnga planului medial n dreapta lui L2 i este fixat de peretele posterior al abdomenului prin muchiul suspensor al duodenului (Treitz): fibre musculare striate provenind din diafragm i fibre musculare netede provenind din tunica muscular a duodenului; se continu cu prima ans jejunal. 11.PANCREASUL - gland anex a tubului digestiv, aparine etajului supra i inframezocolic - situat profund n cavitatea abdominal n compartimentul visceral al regiunii celiace Lushka - situat naintea coloanei vertebrale; din cauza acestui raport n traumatismele abdominale pancreasul se rupe de coloana vertebral moarte instantanee - prezint cap, col, coad i corp .Capul: mulat strns pe cadrul duodenal ceea ce face imposibil separarea lor chirurgical cnd se face intervenia pe unul dintre ele duodenopancreotomie cefalic (cancer de cap de pancreas)

11

- acoperit pe faa anterioar de peritoneul parietal posterior (provine din desfacerea foielor rdcinii mezocolonului transvers) - faa anterioar este ncruciat de colonul transvers i mezocolonul transvers - sub peritoneul de pe faa anterioar a capului pancreasului se afl n partea supramezocolic artera gastroduodenal, iar n partea inframezocolic artera colic medie - faa posterioar prezint raport cu 2 categorii de elemente: 1. unele situate ntre cap i fascia Treitz 2. unele situate napoia fasciei Treitz 1. - n raport direct cu parenchimul: coledoc, artera retroduodenal, arcada pancreaticoduodenal posterioar a capului pancreasului 2. - posterior de fascia Treitz: pilierul drept al diafragmului, vena cav inferioar, vena renal dreapt, poriunea terminal a venei renale stngi - faa anterioar a capului pancreasului contribuie la delimitarea posterioar a vestibulului bursei omentale 12. PANCREASUL Corp si coada: raport, vascularizatie, inervatie - prismatic triunghiular cu 3 fee i 3 margini: faa anterioar, posterioar, inferioar, margine anterioar, superioar, inferioar - ntre cap i corp se afl colul pancreasului, marcat anterior de un an pentru artera gastroduodenal; pe faa posterioar e marcat de incizura pancreasului la nivelul cruia se unete trunchiul splenomezenteric cu vena mezenteric superioar, formnd vena port Raporturi : - de-a lungul marginii anterioare se inser rdcina mezocolonului transvers, la acest nivel foiele diverg; foia superioar acoper faa anterioar a corpului, foia inferioar acoper faa inferioar a corpului pn la marginea inferioar de unde se va continua inferior ca peritoneu parietal posterior al spaiului inframezocolic - faa anterioar i faa inferioar sunt acoperite de peritoneul parietal posterior iar faa posterioar este acoperit de fascia Treitz - marginea superioar este n raport cu artera splenic i buclele sale care pot cobor pe faa anterioar iar o parte din aceste bucle coboar n raport cu faa posterioar a corpului pancreasului - marginea inferioar: n raport cu ansele jejunale ale intestinului subire - faa anterioar: n raport prin bursa omental cu faa posterioar a stomacului - faa inferioar: n raport cu ansele jejunale - faa posterioar: ntre parenchimul pancreatic i fascia Treitz vena splenic, n anul spat n plin parenchim pancreatic - vena mezenteric inferioar urc pe faa posterioar pentru a se uni cu vena splenic, formnd trunchiul splenomezenteric - restul elementelor posterior de fascia Treitz: aorta abdominal, trunchiul celiac (originea sa pentru c trunchiul celiac este tangent de obicei la marginea superioar a pancreasului), originea arterei mezenterice superioare, pilierul stng al diafragmului, faa anterioar a rinichiului stng i glanda suprarenal stng, n jurul trunchiului celiac plexul celiac Coada: - singura parte intraperitoneal cuprins ntre foiele ligamentului pancreatico-splenic mpreun cu pediculul splenic aflat anterior de ea

12

- ajunge uneori n raport cu faa visceral a splinei pe care las o impresiune, imediat posterior de hil - partea inferioar a capului canalul accesor Santorini, la 2 cm proximal de papila duodenal mare, n papila duodenal mic - endocrin: insule pancreatice Langerhans (se secret insulin, glucagon) - exist un sistem port pancreatic - cap - transfixiant - coad circumferenial - arcada Kirk arcada anterioar + ramura dreapt Vene: - capul pancreasului are vene ce se vars n vena mezenteric superioar - corp, coad vene ce se vars n venele pancreatice i apoi n vena splenic Limfatice: - ganglioni pancreatico-splenici ce se vars apoi n ganglionii celiaci Inervaia: - simpatic i parasimpatic plex celiac pe calea plexului nervos splenic 13.FICATUL CONFIGURATIE EXTERNA SI LIGAMENTE - organ peritoneal, situat n etajul supramezocolic al cavitii peritoneale, ocup tot hipocondrul drept parial epigastrul i o parte din hipocondrul stng - gland anex a tubului digestiv, cntrete ntre 1 kg-2,5 kg - este un organ parenchimatos i prezint : + o fa superioar convex (faa diafragmatic) + o fa inferioar (fa visceral) + marginea inferioar : ascuit, separ anterior cele 2 fee, oblic orientat, dinspre dreapta (unde de obicei nu coboar sub rebordul costal) spre stnga i superior, ncrucind la unghiul infrasternal - marginea inferioar n epigastru este n raport direct cu peretele anterior al abdomenului, fiind accesibil percuiei, dar nu palprii - ajunge n hipocondrul stng, n dreptul cartilajului costal VII stng - n mod normal marginea inferioar a ficatului nu se palpeaz, pentru c trebuie s depeasc rebordul costal drept , dar la obezi i la copii se poate palpa - n hepatomegalie (mrire de volum a ficatului) se palpeaz - pe marginea inferioar se afl : + incizura ligamentului rotund al ficatului + fundul vezicii biliare (la dreapta) - la dreapta acesteia, marginea inferioar prezint uneori o prelungire de esut parenchimatos lobul lui RIEDL Faa superioar (convex, diafragmatic) - acoperit de peritoneul visceral, prezint 4 pri : anterioar, posterioar, superioar, dreapt Partea superioar - strict orientat sub hemidiafragmul drept - acoperit de peritoneul visceral cu excepia unei mici zone: un triunghi determinat de divergena foielor ligamentului falciform al ficatului aceast arie este extraperitoneal

13

- este n raport prin diafragm cu baza plmnului drept, pleura diafragmatic dreapt, pericard, faa diafragmatic a inimii (las impresiunea cardiac care ocup att zona acoperit de peritoneu , ct i zona neacoperit) Partea anterioar - orientat ctre rebordul costal, n raport cu coastele i spaiile intercostale; se proiecteaz pe peretele anterior al toracelui sub forma unui patrulater cu marginile convexe: + superior-drept : spaiul IV intercostal drept pe linia medioclavicular (sau coasta V) + inferior-drept : coasta X pe linia axilar dreapt + superior-stng : spaiul V intercostal stng linia medioclavicular + inferior-stng : cartilajul coastei VII, pe linia medioclavicular DESENE - acoperit de peritoneu cu excepia liniei de inserie a ligamentului falciform - din partea anterioar, n epigastru (n unghiul infrasternal) , proiecia ei pe peretele abdominal al regiunii epigastrice : triunghiul hepatic : + la dreapta de rebordul costal drept cuprins ntre baza procesului xifoid i cartilajul coastei X + la stnga de rebordul costal drept cuprins ntre baza procesului xifoid i cartilajul coastei VII + inferior de linia oblic ce corespunde pentru marginea inferioar a ficatului (de la cartilajul coastei X drepte la articulaia condrosternal VII stng Partea dreapt - orientat strict la dreapta ctre peretele lateral al toracelui n raport cu care vine parial prin intermediul diafragmei (n raport cu coastele, spaiile intercostale) diafragma prin intermediul ei cu marginea inferioar a plmnului drept, recesul costodiafragmatic drept, parial baza plmnului drept) Partea posterioar - denumirea clasic marginea posterioar a ficatului , reprezint de fapt o ncurbare dinspre inferior spre superior i posterior a feei viscerale a ficatului ; fiind rotunjit dreapt-a renunat la aceast denumire - este acoperit de peritoneul visceral cu excepia unei zone triunghiulare numit AREA NUDA (pars afixa) ; aceast arie extraperitoneal delimitat: + baza triunghiului : anul venei cave inferioare , ocupat de VCI ( nu este tapetat de peritoneul visceral deoarece venele hepatice trebuie s se verse direct n VCI) + laturi : foiele ligamentului coronar al ficatului : superior (anterior) i respectiv inferior (posterior) + vrful : ligamentul triunghiular drept al ficatului - aceast arie este n raport direct cu pilierul drept al diafragmei - la dreapta anului VCI se afl impresiunea suprarenal lsat de glanda stng suprarenal dreapt - la stnga anului VCI, partea posterioar a feei diafragmatice este format de lobul caudat al ficatului care este acoperit de peritoneul visceral - la stnga lobului caudat se afl fisura ligamentului venos al ficatului , ocupat de ligamentul venos al ficatului (reminiscen fibroas a ductului venos ARANTZIUS) - la stnga fisurii ligamentului venos, la nivelul prii posterioare format de lobul stng al ficatului se afl impresiunea esofagian (lsat de esofagul abdominal)

14

Faa visceral - mprit de 2 anuri longitudinale unite ntre ele printr-un an transvers - anul transvers este format de hilul ficatului (poarta ficatului) conine n el pediculul hepatic - n planul anterior al hilului canalul hepatic comun format din unirea canalelor hepatice drept i stng - n planul posterior al hilului se afl vena port DESEN - n poziia intermediar ntre canalul hepatic comun i vena port se afl artera hepatic proprie cu ramurile sale : arterele lobare dreapt i stng n hil : + intr : artera hepatic proprie, plexul nervos hepatic, vena port + pleac : canalul hepatic drept i stng , vase limfatice - anul longitudinal drept este format anterior de fosa vezicii biliare ocupate de vezica biliar, i posterior de anul VCI ocupat de VCI - att fosa vezicii biliare ct i anul VCI nu sunt acoperite de peritoneul visceral - anul longitudinal stng este format anterior de fisura ligamentului rotund al ficatului, ligamentul rotund al ficatului, care urc de la ombilic n marginea liber a ligamentului falciform al ficatului, ajunge n marginea inferioar a ficatului, determin incizura ligamentului rotund, apoi strbate fisura ligamentului rotund pn la extremitatea stng a ficatului. Reprezint vena ombilical stng fetal obliterat - cea mai mare parte a ligamentului rotund este nefuncional , poriunea sa terminal este neobliterat i se vars n ramura lobar stng a venei porte. - partea posterioar a anului longitudinal stng este format de fisura ligamentului venos al ficatului ocupat de ligamentul venos al ficatului (duct venos tranzitor fibrozat) - ntre lobul ficatului situat posterior , marginea inferioar a ficatului anterior, fosa vezicii biliare la dreapta i fisura ligamentului rotund la stnga = determin lobul ptrat al ficatului. - pe lobul ptrat al ficatului duodenul las o impresiune - ntre hilul ficatului anterior ; anul VCI la dreapta i fisura ligamentului venos la stnga = lobul caudat al ficatului - prezint anterior n imediata vecintate a hilului 2 proeminene : proces papilar i proces caudat - delimiteaz superior foramen epiploicus ( hiatusul Winslow ) - lobul caudat i lobul ptrat sunt acoperite de peritoneul visceral - pe faa visceral a lobului drept al ficatului se afl : impresiuni lsate de viscere cu care vine n raport imediat : + la dreapta vezicii biliare : impresiunea duodenal, lsat de flexura duodenal superioar i duodenul descendent + la dreapta impresiunii duodenale , pe faa visceral a ficatului : impresiunea renal dreapt lsat de faa anterioar a rinichiului drept + posterior de impresiunea renal impresiunea lsat de glanda suprarenal dreapt situat la dreapta VCI n area nuda + anterior de impresiunea renal , n imediata vecintate a marginii inferioare impresiunea colic lsat de flexura colic dreapt - area nuda aparine prii posterioare a feei diafragmatice a ficatului

15

- faa visceral a lobului stng prezint : + impresiunea esofagian + impresiunea gastric , in continuarea celei de mai sus + la dreapta impresiunii gastrice tuber omentale (este n raport cu omentul mic i mica curbur a stomacului - lobul stng prezint uneori o prelungire apendice fibros al ficatului , conine cai biliare aberante LIGAMENTELE FICATULUI 1. Ligamentul falciform 2. Ligamentul coronar 3. Ligamentul triunghiular stng 4. Ligamentul triunghiular drept 5. Ligamentul rotund al ficatului 6. Omentul mic 1. LIGAMENTUL FALCIFORM - este o plic peritoneal de forma unei secere care ancoreaz ficatul de faa inferioar a diafragmului i de partea supraombilicar a peretelui anterior al abdomenului - are o margine convex ataat de faa inferioar a diafragmului i de poriunea supraombilicar a peretelui anterior al abdomenului - de pe faa inferioar cele 2 foie diverg pe faa diafragmatic a ficatului , nivel la care se inser pe partea anterioar i superioar a feei diafragmatice a ficatului - la locul de divergen cele 2 foie las o zon triunghiular neacoperit de peritoneu la nivelul prii superioare a feei diafragmatice ; n marginea liber a ligamentului falciform urc de la ombilic ligamentul rotund al ficatului (reminiscen obliterat a venei ombilicale stngi fetal) - cele 2 foie (dreapt i stng) : + stng : se continu cu foia anterioar a ligamentului triunghiular stng + dreapt : se continu cu foia anterioar sau superioar a ligamentul coronar 2. LIGAMENTUL CORONAR - plic peritoneal ce ancoreaz faa diafragmatic a ficatului de peretele inferior al diafragmei - are 2 foie : + superioar (anterioar) : se continu cu foia dreapt a ligamentul falciform + inferioar (posterioar) : se continu cu peritoneul visceral ce acoper lobul caudat al ficatului - la dreapta cele 2 foie ale ligamentului coronar se unesc i formeaz ligamentul triunghiular drept al ficatului - la stnga cele 2 foie ale ligamentului coronar diverg i formeaz area nuda a ficatului , arie extraperitoneal 3. LIGAMENTUL TRIUNGHIULAR DREPT - 2 foie : anterioar i posterioar - provin din prelungirea foielor corespunztoare din ligamentul coronar i alipirea lor - ancoreaz lobul drept de faa inferioar a diafragmei 4. LIGAMENTUL TRIUNGHIULAR STNG

16

- 2 foie : + anterioar : continu foia stng a ligamentul falciform + posterioar : continu foia anterioar a omentului mic - ancoreaz lobul stng de faa inferioar a diafragmei 5. LIGAMENTUL ROTUND AL FICATULUI - urc de la ombilic la marginea liber a ligamentul falciform pn la marginea inferioar a ficatului unde determin incizura ligamentul rotund, strbate fisura ligamentul rotund al ficatului de pe faa visceral a ficatului - are o parte obliterat i una neobliterat se vars n ramura lobar a venei porte 6. OMENTUL MIC - format din ligamentul hepato-gastric i ligamentul hepato-duodenal - ligamentul hepato-duodenal : + pars vasculosa , conine elementele pediculului hepatic + bulb duodenal fisura ligamentul venos al ficatului - ligamentul hepato-gastric : + de la mica curbur la fisura ligamentul venos al ficatului + pars placida a omentului mic, conine vasele gastrice stngi - ligamentul esofago-hepatic : + pars densa a omentului mic + hilul ficatului pn la esofagul abdominal 14.LOBUL FICATULUI Ficatul are 2 lobi : drept i stng - mprirea pe lobi, segmente, etc. s-a fcut pe baza distribuiei vasculo-biliare (vena port, artera hepatic, canale biliare, nu vene hepatice) - pe faa diafragmatic a ficatului linia dintre lobul drept i stng este dat de linia de inserie a ligamentului falciform al ficatului - pe faa visceral de anul longitudinal drept - lobul caudat i lobul ptrat aparin lobului stng al ficatului, cu excepia procesului caudat care aparine lobului drept Lobul drept : - segment anterior - segment posterior Lobul stng : - lob ptrat - lob caudat - segment medial - segment lateral - segmentele reprezint unitile morfofuncionale ale ficatului - fiecare segment posed propriu su pedicul vasculo-biliar, lucru care face posibil segmentectomia hepatic (dificultate : modul de distribuie al venelor hepatice care au o distribuie intersegmentar) PEDICULUL HEPATIC - reprezint totalitatea elementelor care intr i ies prin hilul ficatului - format de : artera hepatic proprie, vena hepatic, canalul coledoc Artera hepatic comun

17

- ram al trunchiului celiac, dup desprindere merge pe marginea superioar a pancreasului apoi pe marginea superioar a bulbului duodenal - la acest nivel urc n marginea dreapt liber a omentului mic ntre foiele ligamentului hepatoduodenal , se afl anterior i la stnga vena port i la dreapta de ea coledocul - artera hepatic proprie i toate elementele pediculului delimiteaz hiatusul Winslow - n hilul ficatului artera hepatic proprie ocup planul anterior al hilului i se mparte n ramur lobar dreapt i stng - ramura lobar dreapt emite de obicei artera cistic Ramuri (artera hepatic comun) : - artera gastroduodenal - uneori artera gastric dreapt - rareori artera cistic Ramuri (artera hepatic proprie) : - artera gastric dreapt - arterele terminale : artera lobar dreapt i artera lobar stng Asigur circulaia nutritiv a ficatului 15. VENA PORTA Vena port - asigur circulaia funcional a ficatului , se formeaz n dreptul L2 , la limita dintre cap, corp, pancreas din unirea vena mezenterice superioare cu trunchiul venos splenomezenteric (vena splenic i vena mezenteric inferioar) - alteori : unirea separat a celor 3 vene - dup formare posterior de D1 i artera gastroduodenal i anterior de VCI - de la marginea superioar a D1 urc ntre foiele ligamentului hepatoduodenal mpreun cu artera hepatic proprie i coledocul; se gsete posterior de artera hepatic proprie i coledoc - n hilul hepatic se mparte n ramur lobar dreapt i stng + dreapt : nainte de distribuia ei n lobul drept pornete vena cistic + stng : se distribuie lobului ptrat , caudat, restul lobului stng Aflueni: - vena splenic - vena mezenteric superioar - vena mezenteric inferioar - vena gastric stng - vena gastric dreapt (uneori) - vena gastroepiploic dreapt - vena cistic - venele paraombilicare Canalul hepatic comun vezi caile biliare extrahepatice 16.ANASTOMOZELE PORTO- CAVE, CAVO- CAVE, PARIETALE SI VISCERALE Anastomoza porto-cava esofagiana Sistemul vascular port este un sistem de vascularizaie de tip special numit i extraordinar alctuit din 2 reele capilare ntre care se ntind vase de tip venos Reelele capilare : - capilarele tubului digestiv, pancreasului, splinei, de la nivelul formaiunilor peritoneale - plexul capilar reprezentat de capilarele sinusoide hepatice de la nivelul lobulului hepatic

18

Vascularizaia de acest tip port ntlnim : 1. la nivelul sistemului hipotalamo-hipofizar 2. la nivelul tubului digestiv 3. la nivelul pancreasului 4. n glanda suprarenal - se realizeaz ntre afluenii principali (colaterali) ai venei porte i venele tributare venei cave superioar sau venei cave inferioar - aceste anastomoze intr n funciune n sindromul de hipertensiune portal Anastomoze : a) viscerale : + de la nivelul jonciunii eso-gastrice + de la nivel rectal b) parietale : + anastomoza porto-cav din regiunea ombilical + anastomoza porto-cav Retzius + anastomoza porto-cav de la nivelul ligamentului renosplenic i falciform anastomoza portocava viscerala rol f important in patologia hipertensiunii portale (ciroza sau alte boli de ficat) in care dilatarea venelor din mucoasa duce la varice esofagiene si ulterior la hemoragii digestive superioare potential letale. structura sistemului venos al esofagului a fost descrisa de Carvalho - venele se asaza in palisada, trecand din submucoasa in mucoasa si apoi in submucoasa din nou - o parte din drenaj se realizeaza via azygos si hemiazygos catre cava inferioara - cealalta parte din drenaj se realizeaza catre gastrica stanga si mai departe porta.

-

Anastomoze porto-cave parietale. Vene porte accesorii cele mai importante sunt la nivel paraombilical si peritoneoparietal. la nivel paraombilical se realizeaza anastomoze intre - venele profunde ale peretelui, tributare - VCS prin v epigastrica superioara si - VCI prin epigastrica inferioara - venele paraombilicale, afluenti ai partii neobliterate din vena ombilicala drenaj spre VP - dilatarea lor in ciroza da aspectul patognomonic de cap de meduza - la nivel peritoneoparietal, pe fata posterioara a colonului ascendent si descendent se definesc venele Rhetzius ca anastomoze portocave (sistem port prin vene colice si VCI prin vene lombare) - se mai descriu anastomoze retropancreatice, splenorenale si diagragmatice 17. DEZVOLTAREA APARATULUI RENAL- PRONEFROS

19

-

organ rudimentar si nefunctional la om, e functional la unii pesti si amfibieni si organ definitiv la amfioxus (?) se afla dezvoltat in regiunea cervicala mezodermul intermediar e segmentat in nefrotoame nefrotomul are in centrul sau nefrocelul care comunica cu cavitatea celomica si cu miocelul acest nefrotom se alungeste ca o vezicula pentru ca intr-o etapa ulterioara sa se uneasca cu vezicula subiacenta in partea mediala se pune in contact cu ramuri din aorta si rezulta un glomerul primitiv in partea laterala extremitatile se unesc si formeaza un duct descendent numit ductul pronefrotic care se deschide in cloaca in diviziunea anterioara a acesteia cele 7 nefrotoame care formeaza pronefrosul, raportate la schelet, se situeaza intre vertebrele C5-T1, iar raportate la somite, intre 8-11 primordiul pronefrosului se vede la embrionul de 22 zile regresia completa a pronefrosului are loc in zilele 24-25 doar la vietuitoarele inferioare se dezvolta aceste structuri la om, pronefrosul nu formeaza, in mod normal, glomeruli ci numai duct pronefrotic, care la om e nefunctional, rudimentar, dar are un rol foarte important ca inductor pentru etapa urmatoare

18 . DEZVOLTAREA APARATULUI RENAL- MEZONEFROS - organ definitiv la pesti si amfibieni, la om e nefunctional (discutie) - se intinde de la T1 la L1, in regiunea toracica, aproximativ in dreptul somitelor 9-26 - in aceasta regiune segmentarea se pierde spre caudal - in segmentul superior se formeaza cate o vezicula din fiecare nefrotom - in segmentele inferioare se formeaza mai multe vezicule din fiecare nefrotom (aproximativ 40) - veziculele se alungesc si rezulta un nefrotom primitiv cu capsule Bowman in partea mediala - in situ, in capsula Bowman apar vase de neoformatie care se pun in contact cu capilarul din aorta dorsala - lateral, veziculele se deschid in ductul pronefrotic care devine duct mezonefrotic (canalul Wolf) - mezonefrosul e proeminent pe peretele post al trunchiului de o parte si de alta a mezoului si formeaza corpul lui Wolf - pe fata mediala a corpului lui Wolf se diferentiaza creasta genitala, ansamblul lor numindu-se acum creasta urogenitala - evolutia mezonefrosului se desfasoara progresiv cranio-caudal - la sfarsitul lunii a 4a mezonefrosul nu mai exista ca organ, el a involuat; pana in momentul de fata nu exista date certe ca este functional - din mezonefros raman parti epigenitale care vor intra in alcatuirea caii genitale, in special la barbat - cei 5-12 tubi epigenitali care raman devin tubi eferenti care se vor deschide in ductul mezonefrotic, duct care devine duct epididimar si canal deferent

20

19. DEZVOLTAREA APARATULUI RENAL- METANEFROS rinichi definitiv, apare la reptile, il gasim la pasari si mamifere incepe sa se dezvolte in zilele 30-32 ca localizare, se dezvolta in regiunea corespunzatoare L5-S1-S1 pe schelet si in dreptul somitelor 26-28 se dezvolta din doua regiuni: - din partea inferioara nesegmentata a cordoanelor nefrogene = blastem metanefrogen - dintr-o evaginare a ductului mezonefrotic = mugure ureteral mugurele ureteral se ramifica, fiecare ramificatie "luand" cite o bucata din blastemul metanefrogen prin ramificarea mugurelui ureteral rezulta o parte dilatata care va deveni pelvis renal, care se ramifica si da nastere calicelor mari ramurile mugurelui intra in blastem si se divid succesiv pana la 12-15 grade ramificatiile 2-5 sunt inglobate in ramificatiile initiale si vor da nastere calicelor mari si mici din tubii 5-15 se formeaza nefronii, respectiv se formeaza capsula, tubii contorti, ansa Henle, pana la nivelul tubului colector din mugurele ureteral se formeaza tubul colector, calicele, bazinetul si ureterul din blastem se formeaza aproximativ 3 milioane de nefroni prin procesul de incorporare al diviziunilor 2-5, numarul nefronilor se reduce si la adult exista aproximativ 1 milion de nefroni pentru fiecare rinichi rinichiul e functional din luna a 7a cand placenta e insuficienta exista o inductie biunivoca intre mugure si blastem (un protoglican care a fost descris si izolat, care asigura inductia) rinichiul sufera in timpul dezvoltarii un proces de ascensiune renala, deoarece blastemul matanefrogen e in regiunea lombosacrala; cauza este multifactoriala: - cresterea mugurelui ureteral - cresterea rapida a embrionului in special in regiunea lombosacrala - diminuarea curburii lombare a embrionului daca nu se produce ascensiunea, apare o malformatie numita rinichi congenital pelvin rinichiul sufera o rotatie in plan frontal, initial hilul fiind anterior

-

-

20. DEZVOLTAREA SISTEMULUI DIGESTIV-INTESTINUL ANTERIOR - segmentul localizat imediat dupa pilor (jumatatea inf a intestinului ant si jumatatea sup a intestinului mijlociu) formeaza o ansa convexa anterior care s.n. ansa duodenala (situata in plan sagital) - aceasta sufera un proces de alipire (coalescenta) si rotire inspre dreapta, datorita cresterii ficatului si astfel apare fascia de coalescenta retro-duodeno-pancreatica (Treitz) - duodenul este deci un organ retroperitoneal secundar (este acoperit anterior de 1 foita), cu exceptia pars tecta duodenum (intre mezocolon transvers si radacina mezenter) unde este tertiar - limita dintre ansa duodenala si ansa ombilicala devine flexura duodeno-jejunala care se va gasi la stanga coloanei vertebrale, sub pediculul mezenteric superior

21

-

-

-

s.n. si proenteron limite: - sup - membrana buco-faringiana - inf - ansa duodenala primul segment - esofagul (continua faringele) (vezi 5. Esofag) la jonctiunea faringe-esofag apare diverticulul laringo-traheal - mugurele pulmonar sapt 4 - apare o dilatatie fusiforma - viitorul stomac (vezi 8. Stomac) concomitent cu dezv stomacului, intre foitele celor 2 mezouri care leaga stomacul de peretii trunchiului, vor aparea mugurii organelor: - mezoul dorsal - mugurele splenic - mezoul ventral - mugurele hepatocistic din portiunea distala a intestinului anterior se va dezvolta a parte a duodenului derivate: - esofag - stomac - ficat si splina - parte a duodenului

21. DEZVOLTAREA SISTEMULUI DIGESTIV-INTESTINUL MIJLOCIU - s.n. si mezenteron - limite: - sup - mijlocul ansei duodenale - inf - flexura colica primara - din extremitatea distala a intestinului ant si din partea sup a intestinului mijl se formeaza ansa duodenala din care se va dezvolta duodenul, in legatura cu intestinul mijlociu - intestinul mijl creste foarte rapid in lungime si va da nastere ansei ombilicale - mijlocul intestinului comunica initial larg cu sacul vitelin dar aceasta comunicare se va ingusta progresiv si va deveni canalul vitelin, care se afla in varful ansei ombilicale - ansa ombilicala prezinta 2 ramuri: - ramura superioara (descendenta) - ramura inferioara (ascendenta) - derivate: - din ramura sup: - jumatatea inf a duodenului - jejunul - cea mai mare parte a ileonului - din ramura inf: - restul ileonului (70-80 cm) - cecul - apendicele - colonul ascendent - 2/3 drepte din colonul transfers - din flexura primitiva a colonului

22

22. DEZVOLTAREA SISTEMULUI DIGESTIV-INTESTINUL POSTERIOR - s.n. si metenteron - limite: - sup - flexura colica primara - inf - membrana cloacala - comunica liber la extremitatea distala cu canalul alantoidian la nivelul unei cavitati care s.n. cloaca - derivate: - 1/3 stanga a colonului transvers - colonul descendent - colonul sigmoid - rectul - partea superioara a canalului anal 23. MALFORMATII ALE SISTEMULUI DIGESTIV Anomalii ale proenteronului - atrazie esofagiana = esofag fara lumen - stenoza esofagiana congenitala = resorbtie incompleta, trec doar lichide. Se observa tarziu, cand copilul incepe sa manance alimente solide, dar si cand vomita lichidele imediat dupa ce mananca, la fiecare masa. La 2-3 ore = stenoza pilorica. La 3 ore + bila = stenoza duodenala sub canalul cistic - de separare a mugurelui pulmonar cu fistule traheo(bronho)-esofagiene. - stomac bilocular = in clepsidra - atrezie si stenoza congenitala a pilorului - stenoza hipertrofica de pilor - a fibrelor circulare (semn: copilul varsa si in epigastru se simte o formatiune tumorala, frecventa 1/200 la m si 1/1000 la m) - inversiunea gastrica (situs inversus) - ectopia gastrica (totala/partiala toracica) - eructatii - se vede punga cu aer deasupra diafragmei Anomalii ale mezenteronului - stenoza intestinala - diverticul Meckle = persistenta canalului vitelin (de la valvula ileo-cecala pe intestin la 70-80 cm) - insule heterotopice de tesut pancreatic in int subtire - fistula onfaloenterica = neinchiderea canalului vitelin (semn: secretie cu pH alcalin; daca r fi pH acid = canalul alantoid) - chistul vitelin (enterochistom) - poate duce la volvulus (ocluzie) - omfalocel = ansele raman in hernia fiziologica - evisceratie = peretele anterior nu se inchide, toate viscerele sunt sub piele - malpozitii - vicii de asezare - vicii de rotatie - cec subhepatic - cel mai frecvent - lipseste colonul ascendent (nu a coborat diverticulul cecal si nu a format colonul ascendent)

23

Anomalii ale metenteronului - imperforatia anala = nu s-a resorbit membrana anala, frecventa 1/5000. Tratament = bisturiu - atrezia rectala = nu exista canal anal (doar rect). Reprezinta 75% din malformatiile anorectale. Tratament = daca exista sfincter - se "lungeste", daca nu - anus iliac ("anus contra naturii") - fistule vezico-rectale, recto-vaginale, recto-uretrale - boala Hirschprung = agerezia plexurilor intramurale, intestinul nu are mobilitate, se destinde foarte mult - anomalie de creste neurale - liber, mobil - jejuno-ileonul se ntinde de la flexura duodeno-jejunal la valvula ileo-cecal - se consider c primele 2/5 aparin jejunului iar ultimele 3/5 aparin ileonului - nu exist limit net ntre jejun i ileon - diferenele ntre jejun i ileon sunt de ordin structural n timp ce plicele circulare (valvulele Kerkring ) ale mucoasei sunt mai abundente la nivelul jejunului, rrindu-se din ce n ce mai mult n ileon, ganglionii limfatici care sunt solitari n jejun devin din ce n ce mai muli n ileon unde apar conglomerai sub forma plcilor Payer. - ansele jejuno-ileale sunt dispuse n cea mai mare parte orizontal n jejun i vertical n ileon - ocup etajul inframezocolic al cavitii peritoneale proiectndu-se pe peretele abdominal n regiunile: mezogastric, hipogastric, flancuri (drept i stng) - o parte din ansele ileale pot cobor pn n pelvis - este un organ intraperitoneal fiind nvelit n foiele peritoneale ale mezenterului, care prin rdcina sa fixeaz ansele de peretele posterior al abdomenului; deoarece lungimea foielor este mai mare, ansele sunt foarte mobile - pe peretele anterior al abdomenului ansele jejuno-ileale se proiecteaz ntre dou linii: + o linie superioar care trece la 5 cm superior de ombilic + o linie inferioar care trece prin marginea superioar a simfizei pubiene Raporturi: - superior colon transvers, mezocolon transvers, care separ jejuno-ileonul de organele etajului supramezocolic - lateral drept colon ascendent - lateral stng colon descendent pe care l acoper ns anterior deoarece colonul descendent este mai profund situat n cavitatea abdominal dect colonul ascendent - inferior la brbai rect, vezic urinar - inferior la femei rect, vezic urinar, uter, ligamentele late ale uterului, tube uterine - posterior raporturi mediate de peritoneul parietal posterior: n dreapta poriunea inframezocolic a D2,D3, capul pancreasului, vase colice drepte, ileocolice, testiculare (ovariene), vena cav inferioar, muchiul psoas mare drept, ureter drept. n stnga vase mezenterice inferioare, colice stngi, sigmoidiene, testiculare (ovariene) stngi, muchiul psoas mare stng, ureter stng - anterior acoperit de orul epiploic, uneori complet, alteori incomplet prin intermediul cruia vine n raport direct cu peretele anterior al abdomenului - fiecare ans prezint : 2 fee (superioar, inferioar dac sunt orizontale; lateral dreapt i stng dac sunt verticale) i 2 margini (liber, mezenterial = hilul intestinului

24

nivelul la care foiele mezenterului se desfac pentru a cuprinde ansa, pe aici ptrund n ansa intestinal vasele i nervii) MEZENTERUL - prezint o margine intestinal (marginea la care foiele se desfac i cuprind ansa), 2 foie peritoneale ntre care circul vasele i nervii destinai jejuno-ileonului, i rdcina care fixeaz ansele de peretele posterior al abdomenului dup care foiele se desfac i devine peritoneu parietal posterior - rdcina mezenterului are un traiect oblic, pornind de pe flancul drept al flexurii duodeno-jejunale, apoi coboar pe flancul drept al D4, ncrucieaz anterior D3 i la acest nivel ntre foiele sale ptrund vasele mezenterice superioare, apoi coboar mai departe obli ndreptndu-se spre fosa iliac dreapt; n acest traiect ncrucieaz anterior vena cav inferioar, vase colice drepte, vase ileocolice, muchiul psoas mare drept, ureter drept, vase testiculare (ovariene) drepte - lungimea foielor peritoneului este cea mai mare comparativ cu mezourile celorlalte organe - rdcina este rectilinie, marginea opus (marginea intestinal) este plicaturat corespunztor plicaturrii anselor are o lungime mult mai mare dect lungimea rdcinii Vascularizaia: artera mezenteric superioar (ram din aorta abdominal, se desprinde de pe faa anterioar a aortei la 1-2 cm sub originea trunchiului celiac) Prezint o poriune: 1. retropancreatic: - cnd este ncruciat anterior de capul pancreasului i vena splenic - la acest nivel posterior de ea aorta abdominal, vena renal stng, care trece peste aort pentru a se deschide n vena cav inferioar; la acest nivel la dreapta ei este vena mezenteric superioar i la stnga ei vena mezenteric inferioar care urc posterior de corpul pancreasului pentru a se uni cu vena splenic 2. preduodenal: - trece anterior de D3 formnd cu aorta abdominal pensa aorto-mezenteric (de la anterior spre posterior : proces uncinat al pancreasului, D3, vena renal stng) - la dreapta se afl vena mezenteric superioar 3. intramezenterial: - ptrunde prin rdcina mezenterului i emite ramurile sale - irig: cadrul duodenal i capul pancreasului prin artera pancreatico-duodenal inferioar care particip la formarea arcadelor anterioare, posterior de capul pancreasului, tot jejuno-ileonul prin arterele ileale i jejunale desprinse de pe flancul stng al arterei mezenterice superioare, cecul, apendicele vermiform, flexura colic dreapt, colonul ascendent, 2/3 drepte ale colonului transvers prin artere colice (colic medie, dreapt i ileo-colic) Ramuri : 1. artera pancreatico-duodenal inferioar : - particip la formarea arcadelor pancreatico-duodenale ale capului pancreasului prin cele 2 ramuri ale sale: + anterioar: se anastomozeaz pe faa anterioar a capului pancreasului cu ramul anterior din artera pancreatico-duodenal superioar (ram terminal al arterei gastroduodenale superioar) formnd arcada pancreatico-duodenal anterioar a capului pancreasului

25

+ posterioar: se anastomozeaz pe faa posterioar a capului pancreasului cu ramul posterior din artera pancreatico-duodenal inferioar i cu artera retroduodenal (ram colateral din artera gastroduodenal) - arcadele irig prin ramuri duodenale cadrul duodenal i prin ramuri pancreatice capul pancreasului 2. arterele jejunale; ileale: - se desprind de pe flancul stng i dup desprindere, fiecare se divide astfel: + artere jejunale: ram ascendent i ram descendent + artere ileale: ram drept i ram stng + fiecare din aceste ramuri se anastomozeaz cu ramura corespunztoare a arterei vecine (ascendent a uneia cu descendent a celei de sus, stnga cu dreapta din artera care e la stnga ei => arcad arterial de ordin I din care se desprind alte ramuri care se bifurc similar, se anastomozeaz n aceeai manier => arcad arterial de ordin II, i tot aa pn la ultima arcad arterial care se afl n marginea intestinal a mezenterului (arcada marginal Dwight) - din arcada marginal Dwight se desprind arterele drepte care se vor anastomoza n submucoasa intern, formnd un plex capilar submucos 3. artera colic medie: - se desprinde separat sau n trunchi comun cu artera colic dreapt - se divide ntr-o ramur dreapt ce se anastomozeaz cu ramul ascendent din artera colic dreapt, i ramur stng ce se anastomozeaz cu ramul ascendent din artera colic stng - I anastomoz = anastomoz intra-mezenteric - a-II-a anastomoz = inter-mezenteric 4. artera colic dreapt: - se mparte n ram ascendent i ram descendent se anastomozeaz cu ramura colic din artera ileocolic , formnd anastomoze intra-mezenterice - aceste anastomoze formeaz de-a lungul colonului arcada Drummond 5. artera ileocolic: d ramuri: - colic ascendent: anastomoz cu ramura descendent din artera colic dreapt - artera cecal anterioar - artera cecal posterioar - artera apendicular - artera ileal recurent - aria avascular Treves: ramura recurent ileal a arterei ileocolice se anastomozeaz cu trunchiul terminal al arterei mezenterice superioare; aceast anastomoz asigur irigaia ultimilor centimetri ai ileonului; spre deosebire de restul ileonului care era vascularizat de arcade vasculare succesive, aceast zon are irigaie mai slab i poart numele de arie avascular Treves (aria care cuprinde aceast anastomoz) Venele Vena mezenteric superioar: - nsoete artera n tot traseul acesteia, situat la dreapta i uor anterior fa de arter - circul n sens invers arterei, printre foiele mezenterului, afluenii si sunt reprezentai de : vena ileocolic

26

vena colic dreapt vena colic medie venele jejunale, ileale vena gastro-epiploic dreapt uneori vena gastric dreapt arcadele venoase ale capului pancreasului prin vene pancreatico-duodenale - ntre nivelul de vrsare al venei ileocolice n vena mezenteric superioar i nivelul la care trunchiul gastrocolic Henle se vars n vena mezenteric superioar, vena mezenteric superioar se numete trunchi chirurgical al venei mezenterice superioare (deoarece n aceast poriune vena mezenteric superioar este abordat chirurgical pentru unturi mezo-cave n sindromul de hipertensiune portal) - trunchiul gastrocolic Henle = anastomoza ntre vena gastroepiploic dreapt i ramura colic ascendent a venei colice drepte se vars n vena mezenteric superioar i e inconstant - venele jejunale i ileale difer de partea activ ; influeneaz activ hemodinamica n vena mezenteric superioar i vena port; cu ct calibrul venei care se vars e mai mare i lungimea e mai scurt i unghiul de vrsare mai ascuit, cu att vena respectiv influeneaz ntr-o msur mai mare hemodinamica n vena mezenteric superioar i vena port Limfaticele: origine n chiliferele centrale de la nivelul vilozitilor intestinale reele limfatice mucoase, submucoase, musculare reea subseroas ganglioni situai de-a lungul vaselor drepte ganglionii situai de-a lungul vaselor ntre foiele mezenterului ganglionii mezenterici superiori Inervaia: - simpaticul: originea fibrelor preganglionare simpatice este n nucleul intermedio-lateral al mduvei, iau calea nervului splahnic mic (n mic msur mare), intr n abdomen strbtnd diafragma i intr n ganglionii aorto-renali i mezenterici superiori unde fac sinaps cu neuronul postganglionar. Fibrele simpatice postganglionare aparin plexului nervos mezenteric superior - parasimpaticul: originea fibrelor preganglionare n nucleul dorsal al vagului din bulb, intr n alctuirea tractului vagal posterior, iau calea plexului mezenteric superior. Sinapsa n peretele intestinal cu ganglionii intramurali - simpaticul inhib secreia i contracia musculaturii netede (relaxeaz) - parasimpaticul stimuleaz secreia i peristaltica 25.CECUL I APENDICELE VERMIFORM Cecul - prima poriune a intestinului gros, un organ intraperitoneal , nvelit complet de peritoneu; fixat de peretele posterior al abdomenului la locul unde se continu cu colonul ascendent - prezint fund i corp - fundul reprezentat de o haustr mai voluminoas - corpul se continu n sus cu colon ascendent - situat n fosa iliac dreapt (poziia obinuit - poate aborda i alte poziii : + nalt : oriunde ntre fosa iliac i ficat

27

+ joas : situat n pelvis + ectopic : n situs inversus n fosa iliac stng - cecul, spre deosebire de restul colonului, are peretele mai subire , mai distensibil i este mai superficial localizat n fosa iliac dreapt este accesibil palprii i percuiei n special cnd este plin - cnd este gol cecul este acoperit de ultimele anse ileale => mai greu accesibil palprii - el prezint un anumit grad de mobilitate conferit de propria distensibilitate sau cnd este gol prin comprimarea sa de ctre ansele jejunale care se aeaz pe peretele sau anterior - cecul rareori poate prezenta i mezou = mezocec => mobilitatea sa crete; alteori poate fi organ secundar retroperitoneal cnd fascia de coalescen Toldt I se prelungete inferior, ajungnd n raport cu peretele posterior al cecului. - pe peretele postero-medial al cecului se deschide ultima ans ileal aceast deschidere este prevzut cu o valvul = valvula ileocecal Bauben rolul de a opri trecerea coninutului cecal napoi n ileon - inferior de deschiderea ultimei anse n cec pe peretele postero-medial e aplicat apendicele vermiform - la 70 cm distan de deschiderea ultimei anse ileale n cec, pe ileon se gsete diverticulul Meckel; inflamaia sa = diverticulit , simuleaz apendicita (un puseu acut de apendicit) Raporturile cecului - anterior cu peretele anterior al abdomenului n zona iliac dreapt - dac este gol - raportul este mediat de ultimele anse ileale - postero-lateral cu muchiul iliac; postero-medial cu muchiul psoas mare - posterior de el trec nervul femuro-cutanat lateral i nervul femural situat la marginea lateral a muchiului psoas mare - lateral cu creasta iliac, muchiul iliac, lateral a ligamentului inghinal - medial muchiul psoas mare, nervul genitofemural (coboar pe faa lui anterioar), vase iliace externe ce coboar n raport cu marginea medial a muchiului psoas mare - ultimele anse ileale, apendicele vermiform - dac poziia cecului este joas, pelvin raport cu organele pelvine: vezica urinar i rect la brbai, colon sigmoid (partea pelvin); la femei: vezica urinar, fundul uterului, ligamentele late i tubele uterine, partea pelvin a colonului sigmoid , rect - dac cecul este n poziie nalt raport cu faa anterioar a rinichiului drept sau cu faa visceral a lobului drept al ficatului Vascularizaie 1. artera ileocecal anterioar, ram din artera ileocolic vascularizeaz faa anterioar a cecului, primii cm ai peretelui anterior al colonului ascendent, ultimii 2 cm ai ileonului terminal 2. artera cecal posterioar irig peretele posterior al cecului, fundul cecului, primii cm ai peretelui posterior al colonului ascendent, ultimii 2 cm ai cecului, fundul cecului i se anastomozeaz cu artera apendicular - contribuie la irigarea apendicelui vermiform - vasele cecale anterioare ridic peritoneul parietal posterior plica cecal vascular ce delimiteaz recesul ileocecal superior

28

- ultima ramur din artera ileocolic artera apendicular circul prin marginea liber a mezoapendicelui (asigur irigaia apendicelui vermiform n anastomoz cu artera cecal posterioar) Venele: - venele cecale anterioare - venele cecale posterioare - vena apendicular Toate se vars n vena ileocecal i apoi n vena mezenteric superioar Limfaticele: - peretele mucoasei i submucoasei reea subseroas - ganglionii situai de-a lungul vaselor cecale anterioare, posterioare ganglionii ileocolici ganglionii mezenterici superiori. Tot aici se vars i limfaticele apendiculare Inervaia - simpatic i parasimpatic - n plexul mezenteric superior intr i fibre vagale preganglionare provenite din trunchiul vagal posterior - n punctul Cannon Boehn (unirea 2/3 drepte cu 1/3 stngi a colonului transvers) se termin vagul, ncepe simpaticul Apendicele vermiform = organ limfoid anexat de faa postero-medial a cecului la 2 cm inferior de deschiderea ultimei anse ileale n cec - orificiul de deschidere n cec este prevzut cu valvula Gerlach mpiedic trecerea coninutului cecal n apendice - are aceleai raporturi ca i cecul - are mezou = mezoapendice: form triunghiular: o latur inserat pe ileonul terminal, una pe cec, i marginea liber prin care circul vasele apendicelui - punctele apendiculare de pe peretele anterior la abdomenului care la palpare n caz de apendicit sunt dureroase sunt: +la unirea 1/3 lateral cu 2/3 medial, pe linia spinoombilical punct Mc Burney I +la 1/2 liniei spinoombilicale Mc Burney II +trigonul apendicular Iacobovici delimitat de linia spinoombilical, linia bispinoas, linia pararectal dreapt 26. COLONUL ASCENDENT - se ntinde de la valvula ileocecal pn sub faa visceral a ficatului prin flexura colic dreapt (numit i unghiul hepatic al colonului) - este organ secundar retroperitoneal acoperit de peritoneul parietal posterior pe feele anterioar, medial, i lateral - partea posterioar este n raport cu fascia de coalescen Toldt I ; deoarece strbate zona lombar se numete i colon lombar drept - prezint teniile : + anterioar (liber) + postero-lateral (omental) + mezocolic (postero-medial) - apendicii mezocolici sunt ntr-un singur rnd de-a lungul teniei laterale i de-a lungul teniei mezocolice - poriunea inferioar este mai superficial dect cea superioar (se poate palpa)

29

- continu cecul, calibru mai mare dect colonul descendent Raporturi : - faa anterioar acoperit de anse ileale (mai ales dac nu are coninut) ; dac este plin se afl n raport cu peretele anterior al abdomenului, deci este mai accesibil palprii n parte sa inferioar (se simte coarda colic, mai ales la cei constipai) - lateral este separat de peretele lateral al abdomenului prin anul paracolic drept - medial anse jejunale - medial i posterior psoas mare la dreapta, faa anterioar a rinichiului drept, faa anterioar a duodenului descendent - posterior : muchiul iliac, muchiul ptrat al lombelor, faa anterioar a rinichiului drept Flexura colic dreapt - este n unghi de 70-80 (mai mare dect flexura colic stng) - mai jos dect unghiul splenic al colonului - este secundar retroperitoneal fixat prin ligamentele : 1. frenocolic drept de diafragm 2. hepatocolic de faa visceral a lobului drept a ficatului 3. cistocolic de vezica biliar 4. duodenocolic de duoden 5. renocolic de rinichiul drept Raporturi : - anterior : faa visceral a lobului drept hepatic pe care las o impresiune colic - posterior : cu faa anterioar a rinichiului drept, cu D2 i uneori cu capul pancreasului 27.COLONUL TRANSVERS - se ntinde de la flexura colic dreapt la flexura colic stng - se numete i bucla concav superioar - ocup hipocondrul drept, mezogastrul, hipocondrul stng, urc n epigastru (dac e gol) - traect oblic ascendent, de la dreapta la stnga - proiecia : n dreptul extremitii anterioare a coastei VIII - nvelit complet de peritoneul visceral - prezint mezou (mezocolonul transvers) care i d mobilitate - n partea stng mezoul e mai lung, n dreapta e mai scurt deci are mobilitate diferit - are 3 tenii musculare : 1) tenia anterioar omental 2) tenia postero-superioar mezocolic 3) tenia postero-inferioar liber - prezint un singur rnd de apendici epiploici de-a lungul teniei libere Raporturi : - anterior : omentul mare, inserat la nivelul teniei omentale; peretele anterior al abdomenului - superior : + dreapta : faa visceral a lobului drept al ficatului pe care las o impresiune + stnga : curbura mare a stomacului legate prin ligamentul gastrocolic - inferior : flexura duodeno-jejunal i anse jejuno-ileale - posterior : de la dreapta la stnga : faa anterioar a rinichiului drept, glanda suprarenal dreapt, faa anterioar a duodenului descendent, faa anterioar a capului pancreasului, marginea anterioar a corpului pancreasului Mezocolonul transvers :

30

- prezint o rdcin ce ncrucieaz anterior faa anterioar a : D2, cap pancreas, marginea anterioar a corpului pancreasului - 2 foie peritoneale, ntre ele circul vasele colice medii - marginea colic diverg foiele i cuprind colonul transvers - colonul transvers i mezocolonul separ etajele supra i inframezocolic Flexura colic stng - unghiul splenic al colonului - 50-60, situat superior de unghiul hepatic al colonului , n hipocondrul stng - ancorat de diafragm prin ligamentul frenocolic stng Raporturi : - posterior glanda suprarenal stng i faa anterioar a rinichiului stng - postero-superior faa visceral a splinei unde las o impresiune = faa colic - este secundar retroperitoneal i fix 28.COLONUL DESCENDENT - de calibru mai mic dect colonul ascendent - situat mai profund dect colonul ascendent, acoperit anterior de anse jejunale => inaccesibil palprii - de la flexura colic stng pn n dreptul crestei iliace - de la creasta iliac se continu cu colonul sigmoid se ntinde pn la S3 - organ secundar retroperitoneal, pe faa posterioar se afl fascia de coalescen retrocolic Toldt II - fee : anterioar, lateral, medial acoperite de peritoneul parietal posterior - traverseaz regiunea lombar stng se mai numete colon lombar stng Raporturi : - lateral : peretele lateral al abdomenului prin anul parietocolic stng - medial : ansele intestinului subire mobil - anterior : anse jejunale - posterior : coboar pe muchiul ptrat al lombelor, faa anterioar a rinichiului stng, nervul subcostal, vase subcostale, nervul iliohipogastric, nervul ilioinghinal, nervul femurocutanat lateral - postero-medial: muchiul psoas mare, nervul femural - are 2 rnduri de ciucuri epiploici (la fel ca colonul ascendent ), tenii la fel ca colonul ascendent 29.COLONUL SIGMOID - continu colonul descendent de la creasta iliac, are 2 poriuni: +iliac: ocup fosa iliac stng (accesibil palprii) +pelvin: traverseaz de la stnga la dreapta transversal pelvisul, se ncurbeaz pe latura medial, se termin la nivelul S3 - form de S, spre deosebire de restul colonului: haustre i anuri transversale mai puin evidente, plici semicirculare mai terse, tenii musculare (anterioar i posterioar), foarte muli ciucuri epiploici - organ intraperitoneal; are mezou = mezosigmoid 1.Poriunea iliac a colonului sigmoid: n fosa iliac dreapt - ntre creasta iliac i marginea medial a muchiului psoas mare stng - n raport anterior cu peretele anterior al abdomenului accesibil palprii, la constipaie se palpeaz uor

31

- n cancer recto-sigmoidian colonul sigmoid poate fi scos la piele anus iliac - megadolicocolon mai lung (dolico) constipaie, mai larg (calibru mai mare) Poriunea iliaca - colonul sigmoid - posterior: n raport cu muchiul iliopsoas i nervul genitofemural i vase testiculare (ovariene) stngi i ureterul stng i vasele iliace externe stngi (n raport cu marginea medie a muchiului psoas mare stng) - de la marginea medial a muchiului psoas mare ncepe partea pelvin a colonului sigmoid care are nti o poriune n raport cu peretele lateral al pelvisului care are raport la masculi cu ductul deferent, iar la femei cu nervul obturator, ovar, tuba uterina stnga. - urmeaz o poriune transversala n care trece prin excavaia recto-vezicala la masculi n care prezint raporturi cu ampula rectala-post, sup-anse ileale care coboar n pelvis, anterior cu vezica urinar . - la femei - excavaia retrouterina : + posterior i inferior - ampula rectala + anterior i inferior - fundul uterului, ligamentele late ale uterului + superior - ansele ileale - se ntoarce ctre linia mediana i se termin la nivelul S3 de unde se continu cu ampula rectal. - segmentul terminal al colonul sigmoid pelvin poarta numele de segment retrosigmoid. Mezosigmoid = mezoul colonului sigmoid care fixeaz sigmoidul pe peretele posterior i lateral al pelvisului, asigurnd un grad de mobilitate, mai mare pentru poriunea mijlocie, spre deosebire de extremitatea sigmoidului, mai puin mobile, deoarece lungimea mezosigmoidului scade de la centru la extremiti. - are : + o margine intestinala ntre foiele creia este cuprins colonul sigmoid + 2 foite peritoneale in care circula vase sigmoide si filetele nervoase pentru colonul sigmoid + rdcin - forma literei N - prima poriune a rdcinii ncrucieaz vasele iliace externe, uterul stng, vasele testiculare(ovariene) stngi - latura oblic este poriunea care urc de-a lungul vaselor iliace externe stngi, vaselor iliace comune stngi, pn la nivelul bifurcaiei aortei - ultima latur coboar pe linia mediana de la bifurcaia aortei peste promontoriu, n raport cu vasele sacrale medii (artera sacral medie - din unghiul de bifurcaie a aortei abdominale) - ntre latura mijlocie i cea dreapt ale rdcinii mezosigmoidului se delimiteaz recesul intersigmoidian, care conine ureterul stng 30. RECT CONFIGURATIE EXTERNA, INTERNA RAPORT, VASCULARIZATIE SI INERVATIE - ultima parte a intestinului gros, de la S3 pn la linia ano-cutanat, nivel la care rectul se deschide la exterior prin anus - nu are tenii musculare, haustre, ciucuri epiploici - fibrele musculare sunt rspndite uniform n peretele rectului, are culoare roiatic i rol de depozitare i eliminare

32

- are o parte pelvin = ampul rectal = localizat n pelvis, rol de depozitare a materiilor fecale, pereii si sunt extensibili n acest scop - o parte perineal strbate diafragma pelvin = parte component a perineului - prevzut cu sistemul sfincterial, rol de evacuare a materiilor fecale pelvin: S3 diafragma pelvin perineal : strbate diafragma pelvin i se termin la nivelul liniei ano-cutanate - cele 2 pri ale rectului au vascularizaie, inervaie foarte diferite datorit embriologice diferite - la exterior limita dintre cele 2 pri este dat de inseria ridictorului anal n peretele rectal - limita dintre cele 2 pri este n raport cu vrful prostatei la brbai i cu inferioar a vaginului la femei - dei se numete intestinum rectum (adic drept) rectul nu este rectiliniu, ci prezint curburi n plan sagital (la nivelul ampulei rectale concavitate ce privete anterior, i rectul perineal ce prezint o curbur concav posterior) i frontal: la nivelul ampulei rectale pe cele 2 laturi ale ampulei rectale, una concav la dreapta, cealalt concav la stnga care d aspectul literei S rectului - ampula rectal prezint pe faa dreapt un an transversal iar pe faa stng 2 anuri transversale date de plicaturarea intern (n lumen) a peretelui rectal plici transversale ce proemin n lumenul rectal - aceste anuri sunt dispuse intercalat - parial acoperite de peritoneul pelvin, restul rectului organ extraperitoneal, n spaiul pelvin subperitoneal; aceast ultim poriune este nvelit de fascia rectal, parte a fasciei pelvine viscerale AMPULA RECTAL - situat n partea posterioar a excavaie pelvine ocupnd loja rectal, delimitat astfel: +posterior faa anterioar a sacrului i coccigelui i muchii piriform i coccigian inserai la acest nivel; + anterior fascia recto-vezical Denonvilliers (recto-prostatic) la brbai i parametre la femei; +lateral muchii ridictori anali i fasciile lor i aderena acestora n peretele rectal +superior peritoneul pelvin care acoper parial ampula rectal i apoi se reflect pe pereii laterali ai pelvisului ceea ce face posibil comunicarea spaiului pelvin subperitoneal cu spaiul retroperitoneal +inferior aderenele muchilor ridictori anali la peretele anal i de fascia pelvin a spaiului pelvisubperitoneal care formeaz teci viscerale, apoi se reflect pe perei pelvisului devenind fascie pelvin parietal Raporturi: - posterior: spaiul rectorectal delimitat ntre faa anterioar a sacrului i coccigelui i peretele posterior al ampulei rectale; conine: vase sacrale medii, glomus coccigian Lushka, ramuri ventrale ale nervilor spinali sacrali, lanuri simpatice sacrale, plex hipogastric inferior, ganglionii limfatici

33

- lateral: feele laterale acoperite de peritoneul pelvin peritoneal; prin reflexia pe peretele lateral al pelvisului peritoneu pelvin parietal, i lateral de aceast reflexie se formeaz recesul pararectal - inferior: nvelit de fascia pelvin visceral care condensat n jurul rectului se numete teaca rectului sau fascia rectal (fascia pelvin visceral) - superior: acoperit de peritoneul pelvin visceral lateral raport cu ridictorii anali; partea inferioar a feei laterale nvelit de fascia rectal e n raport lateral cu plexul hipogastric inferior i ramurile din artera iliac intern i vanele omoloage care sunt nvelite n esutul conjunctiv al spaiului pelvin subperitoneal denumit parangiul hipogastric Faa anterioar: - superior acoperit de peritoneul visceral pelvin care se reflect la brbai pe faa posterioar a vezicii urinare formnd recesul recto-vezical (fundul de sac Douglas) care conine anse ileale i poriunea pelvin a colonului sigmoid - la femei peritoneul pelvin se reflect pe faa posterioar a vaginului urcnd apoi pe uter reces rectouterin (fundul de sac Douglas) care conine tot anse ileale i colon sigmoid - partea inferioar a feei laterale este n raport la brbai cu prostata, vezicule seminale, duct deferent, vezic urinar (raporturi mediate de fascia recto-prostatic)i la femei poriunea inferioar a ampulei este n raport cu peretele posterior al vaginei de care este separat prin septul recto-vaginal CANALUL ANAL: - poriune perineal a rectului care strbate diafragma pelvin a perineului, prevzut cu sistemul sfincterian deoarece are funcie de evacuare a materiilor fecale i separ cele 2 fose ischiorectale, constituie peretele medial al fosei ischiorectale (peretele lateral al canalului anal) Raporturi: - anterior: canalul anal prezint la sexul masculin raport cu vrful prostatei, uretra membranoas, bulbul uretrei membranoase, glandele bulbouretrale Cooper; raport mediat de septul rectovezical Douglas - la femei raport cu faa anterioar a vaginului separat prin septul rectovaginal - lateral : fosa ischiorectal (alctuiete peretele medial ), peretele lateral al fosei este format de obturatorul intern; canalul ruinos Alcock conine vase ruinoase interne (artera +vena ruinoas intern +nervul ruinos); ramurile arterei ruinoase interne sunt coninute n fosa ischiorectal - n rest, n fosa ischiorectal este esut adipos i prezint prelungiri, din care cea mai mare parte este n regiunea fesier - este nconjurat de fibrele musculare ale sfincterului anal extern, de muchiul transvers profund al perineului, muchiul rectococcigian, ligamentul anococcigian - ntre canalul anal i uretra membranoas - spaiul rectouretral care conine centrul tendinos al perineului la brbai; ntre peretele posterior al vaginului i canalul anal centrul tendinos al perineului la femei - posterior n raport cu muchiul rectococcigian, ligamentul anococcigian, prelungirile posterioare ale foselor ischiorectale Vascularizaia 1. artera rectal superioar, ram din artera mezenteric inferioar 2. artera rectal medie, ramur din artera iliac intern

34

3. artera rectal inferioar, ramur din artera ruinoas intern, ramur din artera iliac intern 4. artera sacral medie, ramur din aorta abdominal 1.a. rectal superioar: 2 ramuri care coboar pe lateralele rectului se anastomozeaz n submucoasa rectului cu ramuri din artera rectal medie i inferioar - celelalte 2 rectale se vor anastomoza i vor forma un plex vascular n tunica muscular a rectului - irig partea superioar a ampulei rectale 2.a. rectal medie: partea inferioar a ampulei rectale i partea superioar a canalului anal 3. artera rectal inferioar: poriunea inferioar a canalului anal, inclusiv anusul i pielea regiunii perianale 4. artera sacral medie irig faa posterioar a rectului - anastomoza dintre artera rectal superioar +ramul descendent al arterei sigmoidiene inferioare (Sudeck) asigur irigaia jonciunii recto-sigmoidiene, zon mai slab vascularizat = zona critic Sudeck - artera rectal medie contribuie la sexul masculin i la irigarea vezicii urinare i prostatei iar la femei vezicii urinare i vaginului Vene: - ampula rectal este drenat de vena rectal superioar (unic) - ampula rectal + canalul anal sunt drenate de venele rectale medii - partea inferioar a canalului - vene rectale inferioare - vena rectal superioar - vena mezenteric inferioar vena port - venele rectale medii vena iliac intern vena cav inferioar - venele rectale inferioare vena ruinoas intern vena iliac intern vena cav inferioar - anastomoze: plex venos hemoroidal (rectal intern ) submucoasa rectului; plex rectal hemoroidal extern perimuscular - plexul venos hemoroidal intern are 2 pri : +superioar adun sngele rectului superior. Dilataia venelor acestei pri (n hipertensiune portal) hemoroizi interni +inferioar vena rectal inferioar vena ruinoas intern - vena iliac intern vena cav inferioar - dilataia venelor acestei pri - hemoroizi externi - plexul perimuscular hemoroidal extern vene rectale medii vena iliac intern vena cav inferioar Drenajul limfatic al rectului: - exist un teritoriu inferior i unul superior delimitate de linia pectinat; ntre cele 2 teritorii exist anastomoze sau nu (dup uni, alii) - Gerota limfaticele rectului i anastomozele acestora - inferior corespunde prii inferioare a canalului anal, anus, tegument perianal; acest teritoriu dreneaz limfatic n ganglionii inghinali superficiali - superior partea superioar a canalului anal i partea inferioar a ampulei rectale sunt drenate n ganglionii situai pe calea vaselor rectale inferioare i de aici n ganglionii situai de-a lungul vaselor ruinoase interne i de aici n ganglionii iliaci interni - partea superioar a ampulei rectale drenat de limfatice care iau calea vaselor rectale superioare, dreneaz n ganglionii pararectali n ganglionii mezenterici inferiori

35

Inervaia: - simpaticul: fibrele preganglionare n nucleul intermedio lateral al mduvei spinrii L1L2, trec prin ganglionii latero-vertebrali fr a face sinapse ganglionii mezenterici inferiori sinaps intr n plexul hipogastric superior plex hipogastric inferior pe calea nervilor rectali medii rect - plex mezenteric superior plex rectal superior (artera rectal superioar ) rect - parasimpaticul: fibre parasimpatice n mduva S2-S4 nervii splahnici pelvini plex hipogastric inferior sinaps vase rectale inferioare rect (sinaps n peretele rectului) - fibrele senzitive iau calea parasimpaticului - sfincterul anal intern inervat de nervul rectal inferior (ramur din nervul ruinos) 31.TRUNCHIUL CELIAC ram colat. visceral al A. aorte abdominale ; deserveste org. et. supramezocolic; diam. m. mare de 1 cm; se desprinde din partea ant. a aortei abdominal De la origine se poate orienta : oblic descendent , sau transeversal cand se afla deasupra mg. sup. a pancreasului; oblic ascendent cand are origine retropancreatica RAPORTURI - de la origine , tr celiac este localizat in regiunea celiaca ( Luscke ) ; - vine in rap. post cu bursa omentala ; - de o parte si de alta vine in rap. cu ggl. semilunati dr. si st.; Ramuri colaterale: a. frenica inf. Ramuri terminale : a. gastrica st.; a. hepatica com.; a. splenica; 1) A gastrica stanga -se indreapta spre curbura mica a stomacului ; -da nastere : > arterei hepatice stangi ; > ramurilor cardioesofagiene anterioare ; > ramurilor gastrice ( ant. si sup. ) 2) A. hepatica comuna : - furnizeaza a. gastroduodenala ; - se continua cu a. hepatica proprie ; - da nastere a. gastrice dr.(pilorice); din ram. dr. al a. hepatice proprii dr. pleaca a. cistica 3) A. splenica (lienala) : - se distribuie splinei ; - ramuri : > a. cardiotuberositare post.; > a. pancreatica mare ;

36

> ram. gastrice scurte ; > a. gastroepiploica st.; 32.ARTERA MEZENTERICA SUPERIOARA 33. ARTERA MEZENTERICA INFERIOARA se desprinde din aorta abdominal la 3-4 cm superior de bifurcaia aortei - traiect descendent spre fosa iliac stng, ncrucieaz anterior psoasul mare stng, nervul genitofemural stng, vasele testiculare (ovariene) stngi, ureterul stng - se mparte n: 1) artera colic stng : pornete ctre colonul descendent, retroperitoneal, trecnd anterior de vasele testiculare (ovariene) stngi i ureterul stng - se mparte n : + ram ascendent : nsoit de vena mezenterica inferioar mpreun cu care formeaz arcul vascular al lui TRE, se anastomozeaz cu ramura stng a arterei colice medii => arcada Haller - Riolan + ram descendent : care urc retroperitoneal ntre duodenul ascendent (D4) i marginea medial a rinichiului stng * ramul descendent coboar retroperitoneal anastomozndu-se cu ramura ascendent a arterei sigmoidiene superioare 2) arterele sigmoidiene (2 sau3): 2 superioar i inferioar; 3 superioar, inferioar, mijlocie - se mpart fiecare n cte un ram ascendent i descendent; ele circul printre foiele mezosigmoidului - ramura ascendent a unei artere sigmoide se anastomozeaz cu ramura descendent a arterei sigmoidiene supra adiacente - ramura descendent a unei artere sigmoide se anastomozeaz cu ramura ascendent a arterei sigmoidie