ANATOMIE-PATHOLOGIQUE

2013

上海交通大学医学院教材

(病理学教程)

A l’usage

des étudiants en médecine de la Filière Francophone

Rédigé par

Professeur YAO Ji-Sheng

Département d’Anatomie pathologique

Faculté de Médecine

Université Jiao Tong de Shanghai

Table des matières

Introduction (page 1)

Chapitre 1 Adaptation et lésion cellulaire et tissulaire (page 5)

Chapitre 2 Réparation des lésions (page 21)

Chapitre 3 Perturbation hémodynamique (page 29)

Chapitre 4 Inflammation (page 42)

Chapitre 5 Tumeurs (Néoplasies) (page 57)

Chapitre 6 Maladies cardio-vasculaires (page 88)

Chapitre 7 Maladies de l’appareil respiratoire (page 105)

Chapitre 8 Maladies du système digestif (page 118)

Chapitre 9 Maladies de l’appareil lympho-hématopoïétique (page 131)

Chapitre 10 Maladies du système immunitaire (page 139)

Chapitre 11 Maladies de l’appareil urinaire (page 149)

Chapitre 12 Maladies de l’appareil génital et du sein (page 165)

Chapitre 13 Maladies du système endocrine (page 178)

Chapitre 14 Maladies du système nerveux (page 185)

Chapitre 15 Maladies infectieuses (page 193)

Chapitre 16 Maladies parasitaires (page 210)

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Introduction

Contenus et tâches de l’anatomie pathologique (A-P) Place de l’A-P dans la domaine de médecine Moyens d’étude en A-P Méthodes d’observation en A-P et application des nouvelles techniques Développement historique de l’A-P

L’anatomie pathologique (A-P) est une science médicale et fondamentale qui se propose d’étudier les causes (étiologie), les mécanismes pathogéniques (pathohénie) et les lésions (altérations) pathologiques (y compris organiques, fonctionnelles et métaboliques) caractérisant les maladies ainsi que leurs conséquences cliniques . Les buts de nos études consistent à connaître et posséder l’essence des maladies et leurs règles d’évolution afin de nous fournir les données théroriques et pratiques nécessaires pour s’opposer à maladies par la thérapeutique et les mesures préventives.

A. Contenus et tâches de l’A-P Elle comprend deux branches : L’A-P générale de chapitre 1 à chapitre 5, étude les grands processus pathologiques et leurs règles fondamentales et communes qui se déroulent chez l’homme malade. Seront envisagês Successivement : adaptation et lésions de la cellule et du tissu, réparation des lésions, perturbations hémodynamiques, inflammation et néoplasie.

L’A-P spéciale (systématique) de chapitre 6 à chapitre 15 étudie les lésions survenant dans les divers viscères et leurs règles spéciales. Par exemple, hépatite, néphrite, pneumonie, entérite, etc, leur lésion fondamentale est également une processus inflammatoire et aussi une règle commune de ces maladies ; en combinant leur variation fonctionnelle, métabolique et organique de chaque viscère, les causes, les pathogénies, les caractères morphologiques, les conséquences, les signes cliniques ainsi que leurs mésures thérapeutiques et préventives des maladies de chaque viscère sont inégales, ce sont aussi leurs règles spéciales. Mais il reste une liaison étroite entre l’A-P générale et l’A-P spéciale, la compréhension des règles communes des maladies nous favorise à comprendre les règles spéciales. Et cela est de même vice-versa, c’est une relation dialectique.

B. Place de l’A-P dans la domaine de médecine

L’A-P se propose d’étudier les maladies d’une façon morphologique, la physiopathologie étude les maladies d’une façon fonctionnelle et métabolique, les deux sciences se complètent mutuellement. C’est pourquoi il faut bien établir une liaison étroite avec la physiopathologie au cours de l’étude anatomopathologique et aussi utiliser les connaissances d’autres sciences médicaux fondamentaux telles que l’anatomie, l’histo-embryologie, la physiologie, la biochimie, la cytobiologie, la biologie molléculaire, la microbiologie, la parasitologie, l’immunologie, etc.

Les symtômes sont l’expression clinique des lésions ou altérations pathologiques des

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constituants du corps humain apparaissant au cours des maladies, C’est pourquoi l’A-P est un cours fondamental obligatoire pour apprendre les cours cliniques et possède une fonction de liaison entre la médecine fontamentale et celle clinique. Dans la pratique clinique il y a une liaison étroite entre l’A-P et les services cliniques, l’A-P joue une grande rôle surtour dans diagnostic précis des maladies. Beaucoup de malade ne peuvent être traités correctement qu’après étude histo-cytopathologique.

C. Moyens d’étude en A-P Se divise en deux sortes suivantes : (A) Méthodes d’étude en pathologie humaine 1. Autopsie chez un sujet décédé Leur fonction consiste à : ---- déterminer un diagnostic et préciser les lésions, la cause et le mécanisme de décès afin

d’aider les cliniciens à éléver la qualité de leur technique médicale ---- découvrir et diagnostiquer à temps certaines maladies contagieuses, endémiques et

épidémiques pour but de fournir les preuves dans les mesures thérapeutiques et préventive ---- accumuler les matières pathologiques humaines des maladies afin d’étudier profondément

les maladies et d’élaborer leurs mésures thérapeutiques et préventives ---- collectionner les pièces pathologiques des maladies à l’usage de l ‘enseignement 2. Biopsie chez le sujet vivant Une opération consiste à prélever un fragment tissulaire dans le but d’en effectuer l’étude

microscopique La biopsie est faite sous le contrôle de la vue, à l’aide de bistouri, de pinces, d’aiguilles ou de

trocarts spéciaux (foie, rein, crête iliaque), nécessitant parfois une instrumentation spéciale (bronchoscopie, fibroscopie oesogastrique, rectoscopie)

Leur avantage réside dans : ---- la fraicheur du fragment tissulaire qui permet de porter favorablement le diagnostic

pathologique. ---- la possibilité de faire une coupe congelée et de porter à temps diagnostic extemporané. Elle

est indiquée lorsqu’un résultat immédiat est nécessaire pour apprécier, le patient étant la table d’opération, la conduite thérapeutique et l’étendue de l’exérèse chirurgicale.

---- leur répétition au cours du traitement ou de l’obsevation de maladie pour qu’on comprenne l’évolution pathologique et évalue l’effet thérapeutique.

---- la pratique de nouvelle technique. 3. Examen cellulaire Différents moyens permettent d’obtenir des cellules isolées, déposées sur une lame de verre,

afin d’en effectuer une observation microscopique. Le grattage d’une lésion accessible par une spatule de bois ramène un produit riche en

cellules, facile à étudier après étalement (col utérin). A partir d’un liquide pathologique (pleural, ascitique, etc.) obtenu par ponction, la centrifugation permet de réaliser un culot cellulaire,qui sera étudié après étalement sur lame de verre.

(B) Méthodes d’étude en pathologie expérimentale 1. Expérimentation animale

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Reproduire les modèles animaux des certaines maladies humaines afin de faire la poursuite de recherches. Leur avantage peut remédier à la restriction locale et à l’insuffisance dans l’étude en pathologie humaine.

2. Cultures tissulaire et cellulaire Porter quelque tissu ou cellule dans le milieu de culture, laisser leur croisssance, acroissement et developpement, observer le cheminement des lésions cellulaires ou tissulaires sous l’influence de certains facteurs externes, comme virus, agents carcinogénès, rayon, médicaments anticancéreuses.

D. Méthodes d’observation en A-P et application des nouvelles techniques (A) Examen macroscopique

Est effectué à l’aide de l’oeil nu, de la loupe, de la règle de mesure et de la bascule. Les organes et leurs caractères morphologiques (y compris forme, taille, poid, couleur, consistance, états de la surface et de la tranche de section, caractère de la lésion, etc) sont soigneusement observés et examinés. Cet examen est très important pour les cliniciens, parce qu’ils peuvent distinguer par examen macroscopique le lieu des lésions sur la table opératoire ou bien orienter les prélèvements tissulaires destinés à être étudiés au microscope

(B) Examen microscopique

L’observation des coupes histologiques ou des étalements cellulaires se fait après coloration à l’aide d’un microscope optique. Cet appareil permet d’obtenir une image agrandie de 20 à 1000 fois et ainsi approfondir la compréhension des lésions, enfin porter un diagnostic pathologique.

(C) Examen histochimique et cytochimique

Permet de révéler sur coupes histologiques présence de certains éléments des cellules lésionnelles ( comme proteines, enzymes, acides nucléiques, glucides, lipides, etc), il en resulte qu’on peut précocement observer les changements de certains corps qui n’est pas mises en évidence sur coupes faites à techniques courantes.

(D) Observation par immunohistochimie

Elle consiste à mettre en évidence divers constituants tissulaires et cellulaires ayant les propriétés d’un antigène, grâce à des anticorps spécifiques. Ces techniques d’immunomarquage permettent de préciser les diverses substances synthétisées par une cellule tumorale, ainsi juger leur histogénèse et leur différenciation et porter un diagnostic pathologique.

(E) Observation ultrastructurale

Elle est effectuée à l’aide d’un microscope électronique, Elle permet à l’échelon ultrastructural de montrer les changements d’organites subcellulaires (comme organites cellulaires, cytosquelette, grandes molécules). Le microscope électronique joue un grande role dans la détermination de l’histogénèse, de la type et de la différenciation des tumeurs.

(F) Cytomètre fluente

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(G) Morphométrie (analyse d’images) C’est une quantification morphologique. Les paramètres sont soit des mesures du noyau

(diamètre, périmètre,surperficie, volume, etc.) soit des dénombrements (nombre de cellules, de noyaux, d’organites subcellulaires, etc.) Ces mesures font appel à des analyseurs d’images.

(H) Techniques de biologie moléculaire

renaturation d’un AND Hybridation in situ

E. Développement historique de l’A-P

Pathologie oranique Pathologie cellulaire Pathologie ultrastructurale Pathologie immunologique Pathologie moléculaire Pathologie génétique Pathologie quantitative

Vocabulaire

etiologie f. 病因学 pathogénie f. 发病学 lésion f. 损伤，病变 adaptation f. 适应 réparation f. 修复 inflammation f. 炎症 néoplasie f. 肿瘤，新生物 autopsie f. 尸检 biopsie f. 活体组织检查 trocart m. 套针 coupe congelée f. 冰冻切片 grattage m. 刮，擦 etalement m. 涂，抹 carcinogénè a .致癌的 (Yao Jisheng)

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Chapitre 1 Adaptation et lésions du tissu

Adaptation et vieillissement Lésions cellulaires et tissulaires Atrophie Causes Hypertrophie Mécanismes Hyperplasie Modifications morphologiques Métaplasie dégénérescence Vieillissement mort cellulaire

La cellule est une entité biologique structurée. Dans les conditions physiologiques, la cellule est dans un état d’equilibre appelé homéostasie, qui lui permet de répondre aux demandes physiologiques normales.

Des modifications durables de l’environnement conduisent la cellule à ajuster son activité, on appelle adaptation toutes les transformations structurales d’une cellule ou d’un tissu ou d’un organe pour ajuster leur activité à une modification durable de son environnement. L’adaptation se manifeste morphologiquement en atrophie, hypertrophie, hyperplasie et métaplasie .

Si les limites des capacités d’adaptation sont atteintes, ou s’il n’existe pas d’adaptation possible, toute une série d’évenements se produit que l’on appelle lésion cellulaire, quand le stimulus est disparu et la cellule peut retrouver son équilibre structural et fonctionnel. Les modifications morphologiques de la lésion réversible étaient désignées sous le terme de dégénérescence ou de lésion sublétale. Si le stimulus persiste ou s’il suffisamment sévère, la cellules atteint le point de non retour et souffre de lésion cellulaire irréversible et aboutisse à la mort cellulaire. Après la mort survient une phase de modifications structurales, c’est ce que l’on appelle la nécrose cellulaire.

I. Adaptation et vieillissement A. Atrophie (A) Définition : diminution de la taille d’une cellule, ou d’un tissu ou d’un organe par

diminution de son activité fonctionnelle. Au cours des étapes de différenciation qui perfectionnent l’ébauche, divers facteurs, endogènes ou exogènes, peuvent entraver la prolifération cellulaire et entraîner une réduction plus ou moins sensible du volume d’organe définitif. Si cette réduction est très importante, on parle d’aplasie ; si elle est modérée, on parle d’hypoplasie. (B) Types et causes :

1. Atrophies physiologiques (régression) ---- atrophie du thymus après la puberté . ---- atrophie des ovaires après la ménopause.

2. Atrophies pathologiques Les principales causes sont suivantes :

(1) Malnutrition

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---- atrophie cérébrale due à des lésions artérioscléreuses ---- atrophie généralisée due à une carence alimentaire, à une cachexie de la tumeur maligne

(2) Compression ---- atrophie rénale par retention urinaire et hydronéphrose due à l’obstruction du tractus

urinaire (3) diminution de la quantité de travail demandée

---- atrophie du muscle strié liée à une immobilisation d’un membre dans un plâtre (4) supression de l’innervation

---- atrophie du muscle strié due à une traumatisme médulaire (5) disparition d’un stimulus endocrinien

---- atrophie des gonades et de la plupart des viscères, après la nécrose ischémique du post-partum de l’hypophyse

(C) Mécanismes biochimiques

1. diminution de la synthèse des proteines 2. augmentation du catabolisme 3. ou les deux

(D) Morphologie Microscopiquement elle se traduit par : ① diminution du volume cellulaire ② augmentation du nombre des vacuoles autophagiques ③ accumulation de corps résiduels chargé de pigment lipofuscinique Macroscopiquement elle se traduit par : ① diminution égale de la taille de l’organe ② diminution de son activité ③ en teinte brune (atrophie brune) ④ amincissement des circonvolution, élargissement des sillons de l’atrophie du cerveau

B. Hypertrophie (A) Définition : une augmentation de la taille des cellules, d’un tissu ou d’un organe,

habituellement liée à une augmentation de son activité. (B) Types et causes :

1. Hypertrophie physiologique (adaptative) ---- Hypertrophie du muscle strié squelettique par augmentation de la quantité du travail

(chez les sportifs) 2. Hypertrophie pathologique

---- Hypertrophie du muscle cardiaque par surcharge hémodynamique (chez les patients hypertendus)

3. Hypertrophie endocrinienne ---- Hypertrophie du muscle lisse de l’utérus au cours de la grossesse sous l’action des

oestrogènes. (C) Mécanisme

1. causée par une augmentation de la demande fonctionnelle

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2. causée par des stimuli hormonaux spécifique 3. synthèse accrue des proteines cytoplasmiques, d’enzymes, d’ATP, de myofilaments

(D) Morphologie (1) Elle se traduit au ME par l’augmentation du nombre des constituants ultrastructuraux (2) Au MO par l’augmentation de la taille des cellules (3) Mac. par l’augmentation de la volume, du poids et son activité fonctionnelle des organes

hypertropiques. L’hypertrophie atteint un limite au-delà de laquelle l’augmentation de volume de la masse musculaire n’est plus capable de compenser l’augmentation de demande de travail ; il en résulte une défaillance cardiaque. A ce stade, un certain nombre de modification comme la lyse cellulaire et la disparition des myofibrilles contractiles, apparaissent au sein des fibres myocardiques. Ils sont dus à une limitation de l’apport sanguin à ces fibres hypertrophiques, et aussi à une certaine limitation des capacités d’oxydation des mitochondries ou à des altération de la synthèse et de la dégradation des protéines.

C. Hyperplasie (A) Définition

est constituée par une augmentation du nombre des cellules d’un organe ou d’un tissu, s’accompanée augmengation de volume d’un organe ou d’un tissu. La prolifération cellulaire est initiée par des facteurs de croissance et des hormones. (B) Types et causes

1. Hyperplasie physiologique ---- Hyperplasie hormonale, ex : hyperplasie de la glande mammaire lors de la puberté et

pendant la grossesse ---- Hyperplasie compensatrice ex : régénération hépatique après hépatectomie partielle,

régénération de l’épiderme à la suite d’une abrasion cutanée 2. Hyperplasie pathologique

---- Hyperplaise sont due à une stimulation hormonale excessive ou sont le resultat de facteurs de croissance sur les cellule cibles ex : hyperplasie de l’endomètre carcinome endométrial par une augmentation de la

quantité d’oestrogènes. ---- Hyperplasie sont due à des facteurs de croissance

ex : le facteur de croissance dérivé des plaquelles stimule la prolifération fibroblastique au cours de la cicatrisation

(C) Mécanisme L’hyperplasie est à l’origine d’une augmentation ou une dérépression de la synthèse d’ADN.

(D) Morphologie Se manifeste par une augmentation du nombre des cellules accompagnée d’une augmentation de volume d’un tissu ou d’un organe.

D. Métaplasie (A) Définition

La métaplasie est un processus reversible dans lequel un type de cellules adultes est remplacé par un autre type de cellules adultes. Elle fait suite à une modification de l’environnement.

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Elle intéresse surtout les tissus épithéliaux et conjonctifs. La transformation métaplasique résulte d’une différenciation déviée des cellules souches. (B) Types et causes

1. Métaplasie malpighienne ---- épithélium cylindrique cilié bronchique est remplacé par un épithélium malpighien, en

reponse à une irritation chronique (intoxication tabagique, infection bronchique chronique).

---- muqueuse cylindrique de l’endocol est remplacé par un épithélium malpighien lors d’un ectropion.

---- muqueuse de tractus respiratoire est remplacé par un épithélium malpignhien après carence en vitamine A.

2. Métaplasie intestinale ---- La muqueuse gastrique est remplacée par la muqueuse intestinale dans les gastrites

chronique atrophique 3. Métaplasie cylindrique

---- épithélium malpighien est remplacé par épithélium cylindrique dans Barrett’s oesophagite 4. Métaplasie du tissu conjonctif

---- transformation d’un tissu conjonctif en tissu osseux ou cartilagineux (C) Mécanisme (D) Signification biologique

1. processus d’adaptation 2. l’épithélium malpighien métaplasique est plus solide, plus résistant à l’agression et plus

capable de survie dans les circonstances anormales 3. l’épithélium métaplasique entraîne la disparition d’une propriété normale 4. les stimuli qui prédisposent à la métaplasie, s’ils persistent, peuvent également induire une

transformation néoplasique de cet épithelium métaplasique.

E. Vieillissement cellulaire Le vieillissement est une réduction de l’aptitude à survire, il se caractérise par une régression

progressive avec l’âge des diverses fonctions et structures des organes et du systèmes propres à chaque être vivant. Le vieillissement cellulaire est la base de vieillissement du chaque être. La phosphorylation oxydative des mitochondries vieillies décline progressivement, comme la synthèse de l’ADN et de l’ARN des enzymes et des protéines de structure. Les cellules vieillies ont des capacités reduites d’assimilation des nutriments. Les cellules vieillies ont les altérations morphologiques telles que la présence de noyau irréguliers et anormalement lobés, les mitochondries vacuolisés, la réduction du réticulum endoplasmique, les déformations de l’appareil de Golgi, l’accumulation de lipofusines.

Les deux théories ont été proposés pour expliquer la biologie de la cellule vieillie. (A) Théories de l’usure

Cette théorie du vieillissement se fond sur l’accumulation progressive au cours de la vie de lésion provoquées par les les radicaux libres (B) Horloge vieillie

Le nombre de divisions de fibroblastes est fixé à environ 60, ce qui traduit l’existance d’une horloge de la sénéscence interne à la cellule. A la suite de chaque division

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cellulaire, se produisait un raccourcissement de télomères qui se situent à l’extrémité terminale des chromosomes. Une fois que les télomères ont été raccourcis en dessous d’une certaine limite, la perte de la fonction du télomère entraine la mort cellulaire. Ainsi, le raccourcissement des télomères jouerait le rôle d’une horloge comptant les divisions de la cellule. Dans les cellules germinales et les cellules souches, le raccourcissement télomérique est évité par la fonction compensatrice d’une télomérase. Cette enzyme est absente de la plupart des cellules somatiques, le raccourcissement des télomères peut expliquer le vieillissement cellulaire.

II. Lésions cellulaires et tissulaires A. Causes

Les causes des lésions sont nombreuses, la majeure partie de ces causes peuvent être regroupées dans les différentes catégories suivantes. (A) Lésions par ischémie et hypoxie

L’hypoxie est une cause extrêmement importante et commune de lésions cellulaires et de mort cellulaire. L’hypoxie bloque la phosphorylation oxidative et la déplétion en ATP entraînent lésions métaboliques, fonctionnelles et structurelles des cellules.

Les causes d’hypoxies sont : ① la diminution de l’apport sanguin (ischémie) qui survient lorsque le flux sanguin est freiné par une artérosclérose ou par un thrombus. ② une oxygénation insuffisante du sang liée à une défaillance cardio-respiratoire ③ la diminution de la capacité de transport de l’oxygène au niveau du sang. Elle peut être due à une anémie ou à une intoxication par l’oxyde de carbone. (B) Agents chimiques et drogues

Sont les causes importantes des lésions et de la morts des cellules. Des substances chimiques très simples, telles que le glucose ou le chlorure de sodium en solution hypertronique, peuvent causer des lésions cellulaires, en modifiant l’homéostasie des cellules. Très nombreuses substances toxiques d’origine médicamenteuse (iatrogène) sont présentes dans notre vie quotidienne. (C) Agents physiques

Comprennent les traumatismes mécaniques, les brûlures et grand refroidissement, les modifications brutales de la pression atmosphérique, les radiations et l’électricité. (D) Agents biologiques

Ils sont les virus, les rickettsies, les bactéries, les champignons et les parasites (E) Réaction immunologiques

La réaction anaphylactique à une protéine étrangère est responsables de lésions ou de mort cellulaires. Les réactions dirigées contre les antigènes endogènes peuvent être à l’origine des maladies auto-immunes. (F) Anomalies génétiques

Les lésions d’origine génétique peuvent être macroscopiques, telles les malformations congénigtales, ou biochimiques, telles les maladies du codage de l’hémoglobine. (G) Désordres nutritionnels

Les carences en protéines, en vitamines, en calories constituent une cause importante de lésions cellulaires.

La suralimentation est devenue une cause importante, un apport lipidique excessif prédispose

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à l’athérosclérose et à l’obésité. (H) Facteurs psychologiques

L’anxiété, le surmenage , les déceptions engendrés par la vie sociale sont capables de déclencher ou de favoriser certaines maladies (ulcération de l’estomac, hypertension artérielle)

B. Mécanismes

Les mécanismes moléculaires qui sont à l’origine d’une lésion cellulaire sont complexes. Dans les paragraphes suivre, nous insisterons sur quatre des causes et mécanisme les plus habituels des lésions cellulaires. (A) Lésions par ischémie et hypoxie

La séquence des modifications morphologiques et biochimiques consécutive à une hypoxie aiguë a été étudiée de façon approfondie dans l’espace humaine, chez l’animal d’expérience et dans les systèmes de culture cellulaire ; il en a résulté l’elaboration de schémas logiques (fig 1-1).

1. Lésions cellulaires réversibles L’hypoxie aboutit à une perte de la phosphorylation oxydative des mitochondries et à une diminution ou à un arrêt de la production d’adénosine triphosphate (ATP). Cette perte d’ATP retentit largement sur la plupart des systèmes intracellulaire. ① une diminution de l’ATP et de l’ATPase entrîne la défaillance de la pompe à sodium (Na+, K+ -ATPase), il en résulte une accumulation intracellulaire de sodium et une diffusion de potassium hors de la cellule. Ces phénomes aboutissent à une augmentation de la quantité de soluté intracellulaire, avec gain iso-osmotique d’eau aboutissant à un gonflement cellulaire. ② La libération des ribosomes du réticulum endoplasmique granuleux et la dissociation des polysomes en monosomes ③ La diminution du taux intracellulaire d’ATP et l’augmentation de la quantité d’adénosine monophosphate (AMP) stimule la phospho-fruclokinase et la phosphorylase. Il en résulte une augmentation de la glycolyse anaérobie. Ainsi on observe une déplétion rapide de la cellule en glycogène. La glycolyse entraîne une accumulation d’acide lactique et de phosphates inorganique. Il en resulte une baisse du pH intracellaire qui est responsible de la condensation rapide de la chromatine nucléaire. ④ La concentration intracellulaire normale de calcium est très basse ( 10-7 M) , ce calcium est séqustré dans les mitochondries et dans le riticulum endoplasmique. Une carence en oxygène libère le calcium séquestré et augmente le calcium cytosolique qui induite l’activation de phospholipase, de protéase,d’ATP-ase d’endonucléase, ensuite entrâne la dégradation des phospholipides et l’altération de membrane.

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Figure 1-1 Mécanisme des lésions cellulaires au cours de l’ischémie

ischémie Hypoxie

Mitochondries: ↓ phosphorylation oxydative

↓ ATP intracellulaire

↓ pompe à Na+-K+

(Na+,K+-ATPase) détachement de ribosomes

↑ glycolyse

↑ de Na+ et de H20 ↓ glycogène

①↓pompe à Ca++

(Ca++ , Mg++-ATP) ②↓Ca++ séquestré

dépôt de lipides

condensation de la chromatine nucléaire

Oedème cellulaire Gonflement du RE Gonflement mitochodrial Perte des microvillosités Bourgeonnements Figures myélinques

Activation des phospholipases protéases ATPases endonucléases

Libération intracellulaire d’enzymes lysosomiaux

Lésions des membranes

↑ Radieaux libre d’oygène ↓ phospholipides membranaires dégradation lipidique Altération du cytosquelette

↓ Basophilie Noyau : pycnose caryolyse caryorrhexis Digestion des protéines

↓ pH

↓ Synthèse protéique

↑ca++ cytosolique

Rèversible (dégénérescence)

Irréversible (nécrose)

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2. Lésions cellulaires irréversibles Les lésions cellulaires irréversibles sont associées à une vacuolisation intense des mitochondries et de leurs crêtes ; à un afflx massif de calcium qui s’accumule dans les cellules. La chute du pH aboutit à des lésions des membranes lysosomiales, suvies d’une relargage de leur contenu enzymatique dans le cytoplasme et d’une activation des hydrolases acides. L’activation de ces enzymes aboutit à une digestion enzymatique des constituants cellulaires. Après la mort cellulaire , les constituants cellulaires sont progressivement dégradés ; il existe un relargage diffus des enzymes intracellulaires vers les espaces extracellulaires, Le relargage des enzymes intracellulaires au travers des membranes cytoplasmiques fournit des paramètres de mort cellulaire. Par exemple, une élévation des taux sériques de la créatine phosphokinase (CPK) constitue des critères cliniques efficaces d’infarctus myocardique, à l’inverse, une pénétration des macromolécules des milieux extra-cellulaires à l’intérieur des cellules mortes. Au stade, la cellule morte peut être sous forme de figures myéliniques. Deux phénomènes semblent caractériser l’irréversibilité des lésions après une ischémie. Le premier est l’incapacité d’inverser le dysfonctionnement des mitochondries, le second est l’inportantes perturfations de la fonction membranaire. Plusieurs mécanismes biochimiques ont été incriminés à l’origine des lésions membranaires ① perte progressive des phospholipides membranaires, représentée par la dégradation accrue et la diminution de la synthèse des phospholipides. ② altération du cytosquelette ③ lésion induite par un radical libre d’oxgène ④ produits de dégradtion des lipides ont un effet détersif sur les membranes. Les lésions de la membrane sont fondamentales dans le developpement des lésions cellulaires mortelles et le calcium est un important médiateur des altérations biochimiques qui conduisent à la mort cellulaire. (B) Lésions cellulaires par les radicaux libres Les radicaux libres sont des atomes chimiques et possèdent un nombre impair d’électrons, qui détruisent les membranes cellulaires et d’autres constituants cellulaires. Les radicaux libres peuvent être initiés dans les cellules ① par absorption d’énergie radique,② par processsus métabolique normaux, ③ par métabolisme enzymatique de substances exogènes

Une fois que les radicaux libres sont formés, ils peuvent se décomposer spontanément, il existe des antioxydants endogènes ou exogènes qui contribuent à l’inactivation des radicaux libres.

Les mécanismes des lésions cellulaires induites par radicaux libres sont ① peroxydation des lipides de la membrane ② dégradation des proteines ③ modification de l’ADN.(Figure 1-2)

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irradiation superoxyde (O2

-) catalase glutathion peroxydation des toxiques chimiques eau oxgénée(H2O2) peroxydase lipides tétrachlorure de radicaux hydroxyles superoxyde dégradation des protéines carbone (OH) dismutase (SOD) fortes concentration vitamine E.C modification de l’ADN d’oxygène leucocytes

Figure 1-2, radicaux libres et lésions cellulaires

(C) Lésions chimiques Les agent chimiques entraînent des lésions cellulaires par l’un des deux grands mécanismes

suivants : ① certains d’entre eux peuvent agir directement en se combinant à un composant moléculaire majeur, par exemple, dans l’intoxication par le chlorure mercurique, le mercure se fixe aux groupements sulfhydryles de la membrane cellulaire et diverses protéines, provoquant une augmentation de la perméabilité de cette membrane et une inhibition des transport qui sont sous la dépendance de l’ATPase. De nombreux agent utilisés en chimiothérapie antinéoplasique et en antibiotiques sont responsables de lésions cellulaires par ce type de cytotoxicité directe. ② les autres agents chimiques toxiques doivent être transformé en métabolites toxiques qui agiront sur les cellules cibles, le mécanisme des lésions membranaires intéresse la formation de radicaux libres réactifs et la peroxydation des lipides.

C. Aspects morphologiques des lésions cellulaires

(A) Dégénérescence Il s’agit d’altération polymorphes de la cellule, traduisant des lésions diverses des organites

intracellulaires et du cytoplasme fondamental. Le processus dégénératif est une réponse des cellules à des agressions et en rapport avec les troubles des métabolismes.

1. Gonflement cellulaire (dégénérescence vacuolaire) est la première manifestation d’une lésion cellulaire, elle est due à un passage d’eau

extra-cellulaire vers la cellule. Aspects morphologiques : quand le gonflement cellulaire interesse toutes les cellules d’un

organe, il est responsible d’une turgescence d’une pâleur et d’une augmentation de poids de cet organe. Au microscope, on peut voir l’augmentation de la taille des cellules, les cellules dégénérées en ballonisation, tuméfaction et vacuolisation. Au microscope électronique on peut observer les gonflement mitochondrial, la dilatation du réticulum endoplasmique, le noyau est normal.

2. Stéatose (dégénérescence graisseuse) Caractérisée par l’accumulation en quantité anormale de lipide dans le cytoplasme cellulaire.

Après le passage des préparations histologiques dans les solvants des graisses, les vacuoles sont

production formes antioxydants Lésions

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optiquement vides. Pour mettre en évidence des graisses, il faut effectuer des coupes à congélation et utiliser des coloration électives ( le soudan III. qui colore les lipides en rouge orange ). En ME, les enclaves sont lipidiques, arondies, assez denses, bordées par membrane (liposomes), sans structure interne. La stéatose est surtout rencontrée au niveau du foie, en raison du rôle essentiel que cet organe joue dans le métabolisme lipidique, et au niveau du coeur, des reins et de divers autres organes.

(1) Stéatose hépatique Aspect macro : le foie stéatosique est augmenté de volume, pâle jaunâtre, mou, le caractère

graisseux est perceptible à la coupe, au toucher. Aspect micro : vacuoles intracytoplasmique de taille variable, réfoulant en péripherie le

noyau de la cellule, le développement des vacuoles aboutit à l’éclatement des cellules et à la formation de Kystes graisseux.

Pathogénie de la stéatose hépatique Les lipides d’origine alimentaire ou du tissu adipeux sont transportés dans le sang sous

forme d’acides gras libres. Ces acides gras libres pénétrent dans l’hépatocytes et sont pour la plupart estérifiés en triglycérides. Une accumulation exagérée de triglycérides à l’intérieur de l’hépatocyte peut être la conséquence de l’une des six anomalies suivantes (Fig 1-3) : ① Un apport excessif d’acides gras au foie. ② Une synthèse accrue d’acides gras. ③ Une diminution de l’oxydation des acides gras. ④ Une estérification accrue des acides gras en triglycérides, due à une augmentation de la quantité d’alphaglycérophosphate. ⑤ Une diminiution de la synthèse des apoprotéines ⑥ Une sécrétion défectueuse de lipoprotéines par le foie.

Acides gras libres ②Acétate ① ③Oxydation en corps cétonique, CO2 acide gras

Phospholipides ④α- glycéro- Esters de cholestérol phosphate Triglycérides ⑤Apoprotéine Lipoprotéines ⑥

Fifure 1-3 Métabolisme des acides gras par le foie

L’alcool est la cause la plus fréquente de stéatose hépatique, les autres causes sont les

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malnutrition protéiques, le diabète sucré, l’obésité, les hépatotoxine et certaines affections chroniques. (2) Stéatose myocardique

Aspect micro : accumulation de petites vacuoles, localisées aux deux pôles du noyau. Aspect macro : une alternance de bandes rouges sombres (normales) et de bandes jaunâtres,

réalisant l’aspect tigré du myocarde. (3) Stéatose rénale

Caradtérisée par l’accumulation de gouttelettes graisseuses au pôle basal des cellules tubulaires.

3. Transformation (dégénérescence) hyaline On désigine une altération siégeant soit à l’intérieur d’une cellule, soit dans l’espace

extra-cellulaire, qui est responsable d’un aspect homogène, vitreux, de coloration rose sur les préparations histologiques de routine à l’hématéine-éosine.

(1) Hyaline des artérioles Chez les sujets d’une hypertension artérielle et du diabète les paroi des artérioles prennent

un aspect hyalin, la majeure partie de cette hyaline est composée de protéines plasmatiques qui ont traversé l’endothélium lésé pour se déposer dans la paroi artériolaire. (2) Hyaline du tissu conjonctif

Dans les cicatrices anciennes, vieillies, les faisceaux de collagène prennent un aspect hyalin. (3) Hyaline intra-cellulaire

Les gouttelettes hyalines de cytoplasme des cellules épithéliales des tubes contournés proximaux du rein sont la conséquence d’une réabsorption de protéines en exces ayant traversé le filtre glomérulaire.

Les inclusions hyalines du cytoplasme des hépatocytes, observées chez les éthyliques chroniques on parle de 《Corps de Mallory》.

Les corps de Russel du cytoplasme des plasmocytes constituées par des amas d’immunoglobulines dans l’ergastroplasme.

4. Amylose Caractérisée par un dépôt extra-cellulaire d’une substance amyloïde de nature protéique.

Cette substance prenne une teinte brun acajou par un solution iodée, comme de l’amidon, d’où le terme d’amyloïde. Aspect morphologique : En Mo et sur des colorations standards, la substance amyloïde se présente comme un matériel amorphe, homogène éosinophile, colorant en rose ou rouge par le rouge Congo. En ME, la substanace amyloïde est constituée de fibrilles non branchées, de longueur indéfinie et de 7.5 à 10 nanomètre de diamètre Classification On distingue les amyloses systémiques (généralisées) touchant plusieurs organes, et les amyloses focales. Amyloses focales ne touchent qu’un seul organe ou un seul tissu. Ces dépôts peuvent constituer des masses macroscopiques pseudo-tumoraux et sont plus fréquants dans le poumon, le larynx, la peau, la vessie, la langue et la région oculaire. Amyloses systémiques se subdivisent en amyloses primitives quand elles s’associent à une dyscrasie des cellules immunitaires, s’observe dans les myélomes diffus et les tumeurs à cellules B, en amyloses secondaires quand elles surviennent comme complication d’un

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processus inflammatoire chronique ou de destruction tissulaire, la tuberculose, les bronchectasie, l’ostéomyélite chronique, la polyarthrite rhumatoïde étaient les affections responsables.

5. Dégénérescence mucoïde Le matériel mucoïde, blanchâtre, visqueux s’accumule dans le tissu conjonctif. Il possède les

propriétés de mucopolysaccharides, se rencontre dans certaines tumeurs conjonctives et la hernie des disques intervertébraux.

6. Dépôt pathologique des pigments On appelle dépôt pathologique (surcharge) la présence en quantité anormale dans les cellules

et les espaces intercellulaires d’une substance pigmentaire. Les pigments dépôsés sont d’origine endogène qui sont synthétisés à l’intérieur de l’organisme, comme lipofusines, hémoglobine, mélanine, et d’origine exogène qui viennent de l’extérieur de l’organisme, comme poussière de charbon et tatouages.

(1) Hémosidérine L’hémosidérine est un pigment brun jaunâtre, granulaire, qui dérive de l’hémoglobine.

Les macrophages phagocyent les débris d’hématies et grâce à leur enzymes lysosomiaux, en transformant l’hémoglobine en hémosidérine, il s’agit d’une forme de stockage du fer à l’intérieur des cellules. A l’état normal, on peur observer des petites quantités d’hémosidérine au niveau des phagocytes mononuclées de la moelle osseuse, de la rate et du foie, qui participent toute à la destruction des globules rouges sénescents. L’hémosidérine renferme des ions ferrique et peut être visualisée par réaction au bleu de Prusse.

Des accumulations locales de fer et d’hémosidérine peuvent être la conséquence d’hémorragie et de congestion intense. (2) Lipofucines

Il s’agit d’un pigment lipidique brun qui, sur les coupes, apparaît sous la formes de fines granulations intra-cytoplasmiques. Les lipofuscines représentent des résidus non digérés, et formés au cours de la sénescence ou de l’atrophie cellulaire. On l’observe dans les cellules qui sont le siège de modification regressives progressives, et notamment au niveau du foie et du coeur chez les sujets âgés ou les patients d’un état de malnutrition sévère. (3) Mélanine

La mélanine est un pigment brun-noir d’origine endogène, se forme à l’intérieur des mélanocytes sous l’influence de la tyrosinase qui catalyse l’oxydation de la tryosine en dihydroxyphénylalamine présent à l’état normal dans l’épiderme, la choroïde et certaines cellules nerveuses. Sa production est sous la dépendance des glandes endocrine, notamment l’hypophyse (mélanocyte stimulating hormone M.S.H ). L’hyperproduction générale peut être causés par l’insuffisance surrénals lente ( maladie d’Addison ), la grossesse.

L’hyperproduction locale s’observe dans la naevus pigmente et le mélanome malin. 7. Calcification pathologique

En dehors du tissu osseux, le calcium s’accumule dans divers tissus, sous forme de finement granulaire, bleu-noir sur les colorations d’hématine-éosine. Les dépôts calciques anormaux s’observent dans 2 circonstances :

(1) Les calicifications dystrophiques se font dans les tissus lésés ou nécrosés. On en rencontre dans les foyers de nécrose de coagulation, de liquéfaction ou les foyers de cytostéatonécrose, dans les lésions athéromateuses anciennes. L’initiation des

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calcifications intracellulaires s’éffectue dans les mitochondrie de cellules mortes ou en voie de nécrose. La calcémie est normale.

(2) Les calcifications métastatiques se font dans les tissus sains à la faveur d’une élévation pathologique de la calcémie Les causes d’hypercalcémie sont très variées, inclant ---- une absorption digestive excessive de calcium en cas d’hypervitaminose D ou d’ingestion massive d’alcalins (lait ) ; ---- une mobilisation accrue de calcium osseux en cas ostéopathie destructrice (métastases tumorales) ou d’hyperparathyroïdisme Les calcifications métastatiques interessent essentiellement le tissu interstitiel des

vaisseaux sanguins, des reins, des poumons et de la muqueuse gastrique. (B) Mort cellulaire

Les cellules se minifestent par l’altération irréversibles (la perte de toute activité fonctionnel, la destruction structurelle et l’arret métabolique) lorsque les cellules ont subi les lésions sévères qui atteingnent le noyau. Elle comprend deux types :

1. Nécrose est la somme des modifications morphologiques qui suivent la mort cellulaire dans un tissu

ou un organe vivant. Elle peut être l’aboutissement d’un long processus de desctruction (dégénérescence) ou le résultat instantané d’une agression brutales.

Deux processus principaux sont à l’origine de la nécrose (a) la digestion enzymatique des lysosomes des cellules mortes (autolyse) ou des leucocytes (hétérolyse) (b) la dénaturation des protéines. (1) lésions fondamentale

1) Les altérations nucléaires ● Pycnose : Condensation de la masse nucléaire, agglutination des amas chromatiniens

contre la membrane nucléaire ● Caryorrhexie : Fragmentation de la masse nucléaire. ● Caryolyse : Dissolution nucléaire avec perte des affinités tinctoriales sous l’action des

ADNases. 2) Modifications cytoplasmiques

La cellule morte présente une éosinophilie accrue, attribuable à une perte de l’ARN et à une fixation accrue de l’éosine au niveau de protéine cytoplasmiques dénaturée. Lorsque les enzymes lysosomiaux ont digéré les organites cytoplasmiques, le cytoplasme prend un aspect vacuolaires, comme “mangé aux mites”. La membrane cellulaire se rompt, ses débris se dispersent dans le milieu ambiant, et produisent une réaction inflammatoire. 3) Modification du tissu interstitiel

Sous l’éffect d’enzymes cellulaires la substance fondamentale se dépolymérise, les fibres de collagène se dégénérent, se gonflent, se fragmentent, se liquéfient et se disparaissent (2) variétes de nécrose

1) Nécrose de coagulation Caractériée par la persistance prolongée de la silhouette cellulaire. Mac, en teinte

blanc-grisâtre, consistence ferme, limites bien nettes. Elle se voit dans les ischémies aiguë des organes comme le rein, le coeur et le rate.

2) Nécrose de liquéfaction

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Les phénomènes d’autolyse et de digestion cellulaire aboutissent à la constitution d’un tissu mou imbibé de liquide. Histologiquement, il y a désintégration des structures et le tissu n’est plus reconnaissable. On le renconte dans le tissu cérébral par lésions ischémiques, les foyers infectieux d’origine bactérienne, les enzymes des bactéries et des leucocytes favorisent la digestion des cellules mortes.

3) Nécroses particulières ① Nécroses caséeuse

Rencontrée princialement au centre des lésions tuberculeuses. Elle a un aspect macroscopique caractéristique : débris mous, friables, de coleur grisâtre, ressemblant à du fromage. Au microscope, les cellules mortes ont un aspect amorphe et granuleux. ② Gangrène

Il désigne habiluellement l’aspect d’une nécrose ischémique et d’une surinfection bactérienne secondaire, atteignant les structures d’une extrémité et les organes qui se trouvent au contact de l’air, comme poumon, utérus, viscères digestif, se divise en 3 formes :

a. Gangrène séche obsévé aux extrémités, notamment à membre inférieur, à des foyers de nécrose de

coagulation,secondaires à une oblitération artérielle par athérosclérose, il s’agit d’une plaque ferme desséché, sa coloration vire au jaune-vert, au brun et au noir. La ligne de démarcation entre tissu nécrotique et tissu sain reste très nette. b. Gangrène humide

Se préférant les viscères (comme poumon, utérus, intestin vésicule biliaire), se caractérise par la combinaison d’une nécrose ischémique et d’une infection anaérobies avec exsudation séreuse abondante, par l’odeur fétide, et la ligne de démarcation non limitte . c. Gangrène gazeuse

Elle est due au groupe clostridium perfringens, capables de libérer des toxines et des gaz qui provoquent un emphysème des tissus de la région avec crépitation, observant dans les cas des grands traumatisés avec vastes plaies contuses, de la rupture de viscères digestifs.

③ Nécrose adipeuse (cytostéatonécrose) S’observe lorsque les lipases sont activées au sein d’un tissu adipeux au cours de la

pancréatite aiguë nécrosante, les lipases sont activées et libérés, qui détruisent le tissu pancréatique et les cellules adipeuse dans le pancréas et à son pourtour. Ces lipases transforment le tissu adipeux lésé en acides gras libres se complexent au calcium pour former des savons, qui sur les coupes, prennent l’aspect de dépôts basophiles, amorphes ou granuleux, L’aspect macroscopique est blanc crayeux. Une stéato-nécrose peut également être induite par un traumatisme dans le tissu adipeux mammaire. ④ Nécrose fibrinoïde

Caractérisée par les dépôts de substances fibrinoïde dans le paroi des petits vaisseaux et les espaces intercellulaires. On les voit dans le rhumatisme, périartérite noueuse. Certains dépôts fibrinoïdes semblent répondre à la réaction immunologique d’hypersensibilité.

(3) Conséquances de nécrose

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1. Désintégration et résorption → disparition 2. écarter er éliminer → ulcération et cavité

3. Organisation 4. Encapsulerment et calcification 2. Apoptose L’apoptose est une forme particulière de mort cellulaire, qui touche des cellules isolées ou des petits amas cellulaires, se manifeste par une condensation caractérisée de la chromatine et une fragmentation de l’ADN (formation des corps apoptotiques) et à la différence de la nécrose n’en traîne pas d’inflammation. (1) Caractères morphologiques

a. Rétraction cellulaire. La cellule est plus petite que normalement ; son cytoplasme est dense ; les orgnites sont tassés les uns contre les autres.

b. Condensation de la chromatine. La chromatine s’agrège en périphérie sous la membrane nucléaire en des masses denses, bien limitées, de forme et de taille variées. Le noyau lui-même peut se rompre en deux ou plusieurs fragments

c. Formation de bulles cytoplasmiques et de corps d’apoptose. Les cellules en apoptose portent de nombreuses bulles en surface puis se fragmentent en corps d’apoptose limités par une membrane, contenant du cytoplasme et des organites agglomérés, avec ou sans fragment nucléaire.

d. Phagocytose des cellules d’apoptose ou des corps apoptotique par les cellules adjacentes en bonne santé, qu’il s’agit de cellules parenchymateuses ou de macrophages. Les corps d’apoptose sont rapidement dégradés au sein des lysosomes.

(2) Mécanismes L’apoptose est constitués de quatre composants distincts mais capables de chevauchement : a. stade de signaux de transduction. b. Stade de contrôle et l’intégration dans lequel des molécules régulatoires positives et

négatives inhibent, stimulent ou déclenchent l’apoptose et ainsi déterminent l’évolution finale.

c. Phase d’exécution simultanée d. Elimination de cellules mortes par phagocytose .

(3) Significations biologiques L’apoptose est un phénomène important dans la régulation de la densité cellulaire normale et

la supression de la mort cellulaire par apoptose est un facteur déterminant de la croissance du cancer.

Elle s’observe dans les situations suivantes : a. Au cours du développement embryonnaire, y compris l’amplantation, l’organogenèse et la

métamorphose. b. Comme un mécanisme d’homéostasie destiné à maintenir les populations cellulaires des

tissux. c. Comme un mécanisme de défense au cours des réactions immunologiques. d. Mort cellulaire dans les tumeurs. e. Mort des polynucléaires neutrophiles au cours de l’inflammation aiguë f. Lésions cellulaires au cours de certaines infections virales. g. Atrophie pathologique des parenchymes après obstruction canalaire

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h. Mort cellulaire produite par différents stimulus agressifs modérée i. Au cours du vieillissement.

Vocabulaire adaptation f. 适应 inactivation f. 灭活 vieillissement m. 老化 dégénérescence f. 变性 atrophie f. 萎缩 stéatose f. 脂肪变 aplasie f. 未发育 haline f. 玻璃样变 hypoplasie f. 发育不全 amylose f. 淀粉样变 régression f. 退化 tuberculose f. 结核病 cachexie f. 恶病质 bronchectasie f. 支气管扩张症 hydronéphrose f. 肾盂积水 ostéomyélite f . 骨髓炎 hypertrophie f. 肥大 polyarthrite rhumatoïde f. 类风湿性关节炎 hyperplasie f. 增生 hémosidérine f. 含铁血黄素 négénération f. 再生 lipofucine f. 脂褐素 métaplasie f. 化生 mélanine f. 黑色素 cellule souche f. 干细胞 naevus f. 痣 phosphorylation f. 磷酸化 mélanome f. 黑色素瘤 raccourcissement m. 缩短 nécrose f. 坏死 télomère m. 端粒 pycnose f. 核固缩 télomérase f. 端粒酶 caryorrhexie f. 核碎裂 ischémie m. 缺血 caryolyse f. 核溶解 hypoxie f. 低氧 coagulation f. 凝固 déplétion f. 枯竭 liquéfaction f. 液化 iatrogène a. 医源性 gangrène f. 坏疽 anxiété f. 焦虑 apoptose f. 凋亡 surmenage m. 劳累过度 amplantation f. 植入 pompe à sodium f. 钠泵 organogenèse f. 器官发育 endonucléase f. 核酸内切酶 métamorphose f. 变形 créatine phosphokinase f. 肌酸磷酸激酶 infarctus m. 梗死 (Yao Jisheng)

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Chapitre 2 Réparation des lésions

Régénération

Cycle cellulaire et capacité de régénération des différentes populations cellulaires Processus régénératrice des divers tissux Mécanisme moléculaire de la régénération et de la différenciation

Réparation conjonctive Morphologie et fonction du tissu de granulation Morphologie et fonction du tissu de cicatrice

Réparation d’une plaie Réparation d’une plaie cutanée Réparation de la fracture Facteurs modifiant la qualité de réparation

Après une destruction des cellules et des tissux, la réponse de l’organisme pour réparer et

rétablir les dommages a pour but d’aboutir au remplacement de cellules lésées par des cellules saines.

La réparation se décompose en deux processus distincts : (1) la régénération est le remplacement des cellules lésées par des cellules de même type aboutissant parfois à une restitution et (2) le remplacement par un tissu conjonctif qui constitue une cicatrice, on l’appelle réparation fibreuse

I. Régénération A. Cycle cellulaire et capacité de régénération des différentes populations cellulaires Le cycle cellulaire est l’ensemble des phénomènes qui se déroulent entre la fin d’une mitose

et la mitose suivante. L’interphase représente la période entre deux divisions cellulaires. Le cycle cellulaire comprend quatre périodes : ---- La mitose (M), la cellule se divise ---- La période G1, phase postmitotique de synthése progressive de l’ADN ---- La période S, phase de synthése active de duplication de l’ADN ---- La période G2, phase de la fin de la synthése de l’ADN

Les cellules de l’organisme sont divisées en 3 groupes en fonction de leur capacité de

régénération : 1. Cellules labiles

Elles continuent à proliférer tout au long de la vie en remplacement des cellules qui sont détruites. Ces cellules labiles comprennent les épithélium de surface tels que l’épithélium cutané de la cavité buccale, du vagin et du col utérin, l’épithélium du tractus gastrointestinal, l’épithélium transitionnel de la vessie. Les cellule de la rate, des tissux lymphoïde et hématopoïétiques. 2. Cellules stables

Elles régénèrent peu à l’état normal, sont au repos. Elles peuvent cependant être amenées à

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se diviser rapidement en réponse à une grande variété de stimuli et elles sont capables de reconstituer le tissu d’origine. Elles comprennent les cellules parenchymateuse de tous les organes comme le foie, le rein, le pancréas, les cellules mésenchymateuses telles que les fibroblastes, les fibres musculaires lisses, les ostéoblastes, les chondroblastes et les cellules de l’endothélium vasculaire. 3. Cellules permanentes

Elles ne peuvent plus se reproduire. Ces cellules comprennent les cellules nerveuses, les cellules musculaires striées, squelettiques et cardiaques, qui ne peuvent plus entrer en division mitotique après la naissance.

Les cellules labiles continuellement en division entrent dans le cycle d’une mitose à l’autre. Les cellules permanentes qui ne se divisent pas ont quitté le cycle cellulaire et sont destinées à vieillir puis mourir. Les cellules stables (quiescentes) sont dans la phase G0, mais elles peuvent entrer dans la phase G1, par un stimulus approprié.

B. Processus de régénération des diffrentes cellules

(A) Régénération des épithéliums 1. Régénération des épithéliums de surface

Après une perte des cellules épithéliales, les cellules basales de la plaie cutanée se divisent et se proliférent, glissent à partir des bords, croissent le long de la plaie et se redifférencient dans le sens malpigien. 2. Régénération des épithéliums glandulaires

Les cellules glandulaires sont capables de régénération mais il faut avoir un stroma. La membrane basale est le constituant essentiel pour que la régénération soit organisée : elle forme une trame sur laquelle les cellules peuvent se multiplier, pour prendre l’exemple du foie, ① hépatectomie partielle est suivie d’une régénération en deux semaines qui se poursuit jusqu’à ce que la masse tatale d’organe soit restaurée. ② après une hépatite virale la régénération hépatique peut reconstituer complètement le lobule hépatique lorsque la trame du lobe hépatique est réservée ③ quand la nécrose hépatocytaire est étendues, la trame de reticuline est détruite, la régénération prolifére dans le désordre et produire des amas cellulaires ne ressemblant plus au tissu initial.

(B) Régénération du tissu conjonctif Les fibroblastes dérivent pour partie des fibrocytes préexistants en bordure de la lésion et

pour partie des cellules mésenchymateuses indifferenciées. Elles deviennent globuleux, se divisent, synthétisent activement les protéoglycanes et le collagène.

(C) Régénération des tissus osseux et cartilaginneux Prolifération des cellules périchondrales → chondroblastes + formation de matrice du cartilage → chondrocytes Prolifiration de périoste et du tissu conjonctif des canaux de Havers → tissu de granulation → Cal conjonctif jeune → ostéoblaste production de mucopolysaccharide sel calcaire → → substance ostéocytes mûres production de collagène ostéoïde

(D) Régénération des vaisseaux Le dévelopmement d’un nouveau capillaire (angiogenèse) nécessite au moins quatre étapes :

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(1) la dégradation enzymatique de la mambrane basale du vaisseau préexistant qui permet la formation d’un bourgeon capillaire

(2) la migration de cellule endothéliales vers le stimulus angiogénique ; (3) la prolifération juste au voisinage du front de migration cellulaire ; (4) la maturation des cellules endothéliales et leur organisation en tube capillaire.

(E) Régénération das tissux musculaires Le capacité de régénération du tissu musculaire squeletlique est faibles. Les formes et

l’importance dépendent de l’intégrite relative de l’armature conjonctive et des gaines de sarcolemme.

La destruction du sarcoplasme est unique : → accumulation des cellules mononuclées (leucocytes, macrophages) → phagocytose des débris musculaires nécrotiques → myoblastes se multipliant par mitose → fusion cytoplasmique → nouvelles fibres musculaires.

Si le tissu musculaire a été sectionné , la régénération du muscle en bodure de la région d’incision → production de l’allongement des fibres → réparation par un tissu cicatrice.

Le tissu musculaire lisse ne régénère qu’à peine Le muscle cardiaque presque aucune régénération, la plupart des lésions du coeur entraînent

une cicatrisation conjonctive. (F) Régénération du tissu nerveux ---- Les neurones du système nerveux central n’ont pas de capacité de régénération, le tissu glial peut proliférer pour former des cicatrices et remplacent les neurones détruits. ---- Les nerf périphériquer sont capables de régénérer quand le corps cellulaire est respecté et que seul l’axone périphérique est lésé, il peut y avoir régénération axonale à partir du corps cellulaire ou à partir du fragment axonal proximal restant.

C . Mécanisme moléculaire de la régénération et de la différenciation Les mécanismes qui contrôlent la régénération et la différenciation sont très complexe. Nous indiquons 3 des plus importants mécanismes : (A) Facteurs de croissance

La croissance normale d’une population cellulaire est liée aux effets antagonistes des stimulateurs et des inhibiteurs de la croisssance. Un excès en facteurs de croissance ou un déficit en inhibiteurs entraîne une prolifération cellulaire nette et en cas de cancer une prolifération incontrôlée. Les facteurs les plus importants sont ceux qui entraîent les cellules G0 à entrer dans le cycle. Les principaux facteurs de croissance polypeptiques sont les suivants :

1. Le facteur de croissance plaquettaire (PDGF) Le PDGF est stocké dans les granules des plaquettes et libéré en cas d’activation

plaquettaire. il entraîne à la fois la migration et la prolifération des fibroblastes, des fibres musculaires lisses et des monocytes. 2. Le facteur de croissance des fibroblastes (FGF)

Le FGF représente une famile de facteurs de croissance qui ont de nombreuses activités, surtout la faculté d’initier toutes les étapes nécessaires pour la formation de néo-vaisseaux sanguins (angiogenèse). Il entraîne la dégration de la membrane basale, la migration des cellules endothéliales, la prolifération et la formation des tubes capillaires. 3. Le facteur de croissance épidermique (EGF)

C’est un polypeptide que l’on a pu extraire de la glande sous-maxillaire. L’EGF stimule les

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mitoses d’une grande variété de cellules épithéliales, de fibroblastes. 4. Les facteurs de croissance transformants (TGF)

Le TFG agit comme l’EGF, il se lie aux récepteurs de l’EGF et à la plupart de ses activités biologique. Le TGF peut être produit par différentes cellules : les plaquettes, les cellules endothéliales, les lymphocytes T et les macrophages. Le TGF a des effets plus variés et souvent opposés. Il inhibe la croissance de la plupart des cellules. Il stimule le chimiotactisme du fibroblastes et la production de collagène et de fibronectine, inhibe la dégadation de collagène, tous ces effets favorisant donc la fibrogenèse. 5. Facteur de croissance des endothéliums vasculaires (VEGF)

Le VEGF est sécrété par les cellules tumorales. Ce facteur est capable d’effectuer toutes les étapes de la formation des capillaires. 6. L’IL-1 et le TNF

Qui ont un pouvoir de chimiotactisme pour les fibroblastes et qui accroissent la synthème fibroblastique, à la fois du collagène. Le TNF a aussi un pouvoir d’angiogenèse.

(B) Cycle cellulaire et régulation de division cellulaire

Le but ultime de tous les stimuli favorisant la croissance est l’entrée des cellules quiescentes dans le cycle cellulaire. La progression ordonnée des cellules au cours des différentes phases du cycle cellulaire est orchestrée par les cyclines, les Kinase dépendant de cyclines (CDK) et leurs inhibiteurs.

(C) Chalone et inhibition de contact

Ces sont les inhibiteurs de croissance. Dans le cas de la régénération hépatique après hépatectomie, l’arrêt de la croissance cellulaire, dès que la masse hépatique a été restaurée, est attribué à la production de TFG par des cellules du foie non parenchymateuse.. Le TFG inhibe la croissance des cellules épithéliales. Les autres comprennent l’interféron , la prostaglandine E2 et l’héparine inhibent la prolifération fibroblastique et musculaire lisse in vitro.

(D) Fonction de la matrice extracellulaire (ECM) dans le processux de régénération cellulaire

L’influence des interactions de l’ECM sur la migration cellulaire, la prolifération et la différenciation sont intéressantes à considérer. L’ECM est sécretée localement et rassemblée dans le réseau de la spaces autour des cellules. Elle forme une proportion significante de volume d’un aucun tissu et consiste des macromolecules externes de la cellule.

Les éléments principaux pour former l’ECM sont les suivants : ① Collagène il présente dans la matrice et forme la trame de soutien de tous les organismes multicellulaires. Le collagène est formé d’une famille de molécule de type génétiquement différent dizaine types de collagène sont reconnus en fonction de la composition biochimique de leur chaîne. Les types I、 II 、III correspondent au collagène interstitiel ou fibrillaire. Les types IV à XI ne forment par de fibrilles mais se présentent comme un matériel amorphe dans le tissu interstitiel ou les membrans basales. ② protéoglycanes sont constitués de glycosaminoglycane (acide hyaluronique, héparine, chondroïtine, dermatane, Kératane et héparine sulfate) Ils ont des rôles divers dans la

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régulation du tissu conjonctif, la perméabilité et la différenciation cellulaire. ③ Elastine qui est abondant dans la paroi des aortes, l’utérus, la peau et le ligament. ④ Glycoprotéines adhésives comprennent la fibronectine (FN) et la lamine (LN) La FN est produite par les fibroblastes, les monocytes, les cellules endothéliales et d’autres cellules. Une caractéristique des FN est leur faculté de se lier d’une part avec un grand nombre d’autre molécules et d’autre par aux cellules par l’intermédiaire des récepterus de l’intégrine. La FN peut induire la migration cellulaine et l’organisation tissulaire.

La LN est la glycoprotéine la plus abondante dans les membranes basale. Elle se lie d’une part avec des récepteurs spécifiques de la surface cellulaire et d’autre part avec des constituants de la matrice : EN culture , la LN altère la croissance, la survie, la morphologie, la différenciation et la mobilité de nombreux types cellulaires.

II. Réparation conjonctive un processus de réparation qui est composé par la prolifération du tissu de granulation, avec la dissolution et absorption des débris nécrotiques, la remplacement du tissu détruit et enfin la transformation du tissu de granulation en tissu cicatrice

A. Tissu de granulation (bourgeon charnu) IL s’agit d’un tissu conjonctif jeune comportant des fibroblastes et des capillaires néoformés

avec l’infiltration des cellules inflamatoires, A l’oeil nu, il apparaît une forme de granule, rosé fragile humide

(A) Constitution du tissu de granulation ---- capillaires néoformés : proviennent du bourgeonnement à partir des vaisseaux préexistants, constitution d’un bourgeon endothélial plein, puis creux, les cellules endothéliales sont turgescentes ou mitotiques. Ces néocapillaires croissent et progressent en éventail vers la surface. ---- fibroblastes, les néocapillaires sont entourés de nombreux fibroblastes allongés ou arrondis, de taille très variée, elles synthétisent activement les protéoglycanes et le collagène. Certains fibroblastes acquièrent les propriétés des fibres musculaires lisses : Ce sont des myofibroblastes, ils ont des faisceau fibrillaires dans leur cytoplasme. ---- cellules inflammatoires Les macrophages sont tourjours présents dans le tissu de granulation, se chargeant de débarraser la place des débris extracellulaires de fibrine et d’autres particules étrangères. On voit également des polynucléaires neutrophiles et des lymphocytes.

(B) Fonction et conséquence du tissu de granulation dans le processus de la réparation :

① rôle de destructeurs d’agents pathogènes et de protection la surface de plaie ; ② organisation du caillot sanguin, du tissu nécrotique et d’autres corps étrangers ; ③ remplacement de la plaie et l’autre tissu perdu ;

Au fur et à mesurs que la réparation progresse, le tissu de granulation s’appauvrit en éléments inflammatoires, s’enrichit en fibres collagènes et en vaisseaux. Le réseau de capillaires va devenir moins riche et se hiérarchise, apparition d’ances capillaires, d’artérioles terminales et de veinules de drainage. Finalement, la perte de substance est comblée par un tissu conjonctif riche en fibres, c’est le tissu cicatriciel.

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B. Tissu cicatriciel La formation d’un tissu cicatriciel est un processus fibreux du bourgon charnu : ---- augmentation du nombre de fibres réticulées et collagènes ---- collagénisation des fibres de réticuline ---- fibroblastes fibrocytes --- vaiseaux moins riches Le tissu cicatriciel se manifeste macroscopiquement en rétraction, en blanc et ferme. 1. fonctions favorables du tissu cicatricil sont :

---- coaptation des bords de la plaie et restitution intégrale d’un organe. ---- consolidation de la plaie à cause de collagènes abondants.

2. fonctions défavorables du tissu cicatricil sont : ---- rêtraction au niveau de la cicatrice origine d’une perte de l’efficacité fonctionnel (exemple : après brûlures des membres) ----- adhésion cicatricielle sténose des viscères ---- cicatrice hypertrophique, caratérisée par une production trop abondante de tissu

collagène Chéloïde se caractérise par un derme modifié, par des trousseaux épais de fibres

collagènes, disposés dans le désordre.

III. Cicatrisation (réparation) d’une plaie A. Cicatrisation d’une plaie cutanée

(A) Processus fondamental de cicatrisation 1. Changement précoce de plaie

Réaction inflammatoire se manifeste en congestion,exsudation et diapédèse de leucocytes déshydratation

rougeur et tuméfaction locales, sang + fibrinogène caillot croûte, qui recouvre la plaie et la protège.

2. Contraction de la plaie Liée à la prolifération de myofibroblastes qui ont une grande quantité de protéines

contractiles. 3. Prolifération du tissu de granulation et cicatrisation

Au troisième jour, le tissu de granluation envahit progressivment la plaie. Au cinquième jour, les fibres de collagène deviennent plus abondantes

4. Régénération épithéliale et d’autres tissux Dans les premières 24 heures, les cellules basales présentent l’activité mitotique, les cellules

épithéliales glissent a partir des bords et croissent le long de la plaie et à la surface du tissu de granulation pour se rejoindre au milieu, produisant une couche épithéliale continue mais fine, la différenciation des cellules de surface aboutit à une architecture épidermique complète avec Kératinisation de surface.

Les annexes cutanée qui ont été détruits par la plaie ont définitivement disparu (sans capacité de régénération).

(B) Types de cicatrisation

1. Cicatrisation de première intention

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Comme la réparation d’une insision chirurgicale aseptique (perte minimale de tissu, les bords de la plaie sont rapproché, sans contamination bactérienne)

2. Cicatrisation de seconde intention Comme la réparation d’un abcès, d’une ulcération inflammatoire, (large perte de substance ,

livres de la plaie males rangées, plaie ouverte avec infection) Cette cicatrisation de deuxième intention est différente de la cicatrisation de première intention

par plusieurs aspects : ①plus de fibrine, de débris nécrotiques et l’exsudat doivent être deblayés, en conséquence, la

réaction inflammatoire est plus intense. ②Une plus grande quantité de tissu de granulation se forme ③Phénomène de contraction au niveau de la cicatrice

B. Réparation de la fracture La réparation d’une fracture dépend de la fonction de la qualité de l’os préexitant, de sa nature

et de sa gravité. La réparation d’une facture constitue un processus continu, on peut la diviser en trois stades:

1. L’organisation de l’hématome au niveau du foyer fracturaire, qui aboutit à la formation d’un procal mou et peu résistant

2. Formation d’un cal fibrocartilagineux qui est plus efficace pour immobiliser les fragments osseux réparés par la fracture.

3. Formation d’un cal osseux 4. Processus de remodelage qui guidé par les contraintes mécaniques (pesanteur,mucsle) qui

s’exercent sur le foyer de fracture.

C. Facterus modifiant la qualité de la réparation (A) Facteurs systémiques

1. L’âge les personnes âgée réparent plus lentement que les jeunes. 2. La nutrition La synthèse de collagène est inhibée chez les animaux en carence protéique. Un régime hyperprotéique favorise la consolidation. La vitamine C est nécessaire pour la synthèse du collagène. La vitamine c facilite la transformation de proline en hydroxyproline et de lysine en hydroxylysine. L’absence d’hydroxyproline entraine l’absence de fibrillogenèse. La cicatrisation est retardée chez les patients présentant un déficit en zinc et est rétabli par l’administration de zinc.

(B) Facteurs locaux 1. L’infection est la cause locale la plus importante qui peut retarder la cicatrisation. Les corps

étrangers sont des obstacles à la cicatrisation. 2. Vascularisation Les affections artérielles qui entraînent une diminution du flux sanguin et

les anomalies veineuses qui retardent le drainage sont des facteurs gênant la cicatrisation. 3. Innervation L’atteinte nerveuse dans la lèpre engendre les troubles trophique qui conduit à

une paralysies avec ulcération. (C) Facteurs modifiant la qualité de réparation de la fracture

1. Immobilisation insuffisante des os au niveau du foyer de fracture

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2. Rétablissement la continuité (alignement) des extrémités osseuses de fracture 3. Vascularisation sanguine

Vocabulaire

régénération f. 再生 chondroïtine 软骨素 réparation f. 修复 kératane 还原角蛋白 cicatrice f. 疤痕 élastine f. 弹力蛋白 plaie f. 创口 glycoprotéine adhésive 粘附糖蛋白 hépatectomie f. 肝切除术 fibronecline (FN) f. 纤维连接蛋白 tissu de granulation 肉芽组织 lamine (LN) f. 层粘连蛋白 angiogenèse f. 血管形成 rétraction f. 收缩 dégradation f. 分解 sténose f. 狭窄 bourgeon m. 芽 chéloïde 疤痕疙瘩 migration f. 移动 cicatrisation f. 愈合 sarcolemme 肌膜 insision f. 切口 antagoniste a. 对抗的 fracture f. 骨折 inhibiteur m. 抑制因子 hématome f. 血肿 stimulateur m. 刺激因子 cal fibrocartilagineux m. 纤维软骨性骨痂 activation f. 激活 remodelage 改建 chimiotactisme m. 化学趋化性 proline f. 脯氨酸 cycline f. 周期素 hydroxyproline f. 羟化脯氨酸 kinase dépendantde cyclines (CDK) 周期素依赖激活酶 chalone f. 抑素 lysine f. 赖氨酸 interféron- 干扰素 vasculairsation f. 血管分布 prostaglandine E2 f. 前列腺素 E2 innervation f. 神经支配 protéoglycane m. 蛋白聚糖 lèpre f. 麻风 glycosaminoglycane 氨基多糖 acide hyaluronique f. 透明质酸 (Yao Jisheng)

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Chapitre 3 Perturbation hémodynamique

Hyperhémie et congestion Hyperhémie, Congestion Hémorragie Causes et pathogénie Aspects morphologiques Conséquences Thrombose Circonstances prédisposant à la thrombose et leurs mécanismes Formation d’une thrombose et aspects morphologiques de thrombus Evolution du thrombus Corrélation clinique Embolie Voie de cheminément d’un embole Types d’embolies et leurs conséquences Infarctus Causes et conditions d’apparition d’un infarctus Aspects morphologiques et types d’infarcuts Conséquences et influences de l’infarctus

I. Hyperhémie et congestion Les termes d’hyperhémie et de congestion désignent l’augmentation de la quantité du sang

présent dans les vaisseaux d’un organe ou d’un tissu local. 2 types—hyperhémie artérielle et congestion veineuse.

A. Hyperhémie artérielle (active) Augmentation de la quantité de sang dans un organe ou un tissu par afflux de sang artériel,

secondaire à une vasodilatation artérielle. (A) Types de l’hyperhémie

1. Hyperhémie physiologique 2. Hyperhémie pathologique, hyperhémie inflammatoire à la phrase aïgue 3. Hyperhémie après décompression

(B) Aspects morphologiques et conséquences Mac : territoires intéressés prennent une teinte rouge vif, élévation de la température locale, augmentation de la volume. Mic : dilatation artérielle et capillaire Conséquence : augmentation du métabolisme cellulaire

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B. Congestion (hyperhémie passive)

Augmentation de la quantité du sang dans les organes ou les tissus, secondaire à une gêne à l’écoulement du sang veineux, interessant les capillaires, les veinules et les veines. La congestion est une processus passif et peut être un phénomène généralisé dans l’insuffisance cardiaque ou bien un phénomène locale lorsque le retour veineux d’un membre est obstrué. (A) Causes

1. Compression veineuse par une tumeur ou un tissu fibreux cicatriciel, torsion mécanique d’un pédicule vasculaire

2. Oblitération de troncs veineux par thrombose 3. Insuffisance cardiaque

Rétrécissement mitral ou hypertension artérielle → insuffisance cardiaque gauche →

élévation de la pression veineuse pulmonaire → congestion pulmonaire Insuffisance cardiaque droite → élévation de la pression veineuse périphérique →

congestion passive généralisée des viscères.

(B) Aspects morphologiques et conséquences Mac : -- organe volumineux -- organe violacé – cyanose ← augmentation de l’hémoglobine désoxygénée dans le

sang. -- abaissement de la température locale. Mic : dilatation des capillaires et veinules, avec oedème, petites hémorragies interstitielles. Les conséquences de la congestion dépendrent du lieu, du degré et du temps de la congestion.

Congestion passive chronique → anoxie + déficit nutrition + accumulation de déchets métaboliques → dégénérescence ou atrophie du parenchyme ou même nécrose → prolifération des tissu interstitiel → induration.

(C) Lésions viscérales importantes

1. Congestion pulmonaire (poumon cardiaque) C’est la manifeslation majeure de l’insuffisance cardiaque gauche Mac, les poumon sont lourds, gonflés, laissent échapper à la coupe une sérosité spumeuse,

parfois hémorragoque. Mic, les capillaires inter-alvéolaires sont dilatées et remplis de sang, les alvéoles

pulmonaires sont comblés par une substance (plasma) faiblement colorée (oedème pulmonaire). La rupture des capillaires peut provoquer des petites hémorragies intraalvéolaires et la destruction des globules rouges et leur phagocytose peuvent conduire à l’apparition des macrophages chargés d’hémosidérine (“Cellules cardiaques”) dans les lumières alvéolaires. La congestion passive chronique, les septums deviennent fibreux et épaisseux, sont à l’origine du terme d’induration brune. Cliniquement, le malade se manifeste par la polypnée, la toux, l’expectoration mousseuse et les râles crépitants. 2. Congestion hépatique (foie cardiaque) C’est le signe essentiel de l’insuffisance cardiaque droite ou globale. Il est la conséquence du relentissement sur la circulation intra-hépatique de l’hyperpression veineuse cave inférieure.

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Mac, les premières lésions sont constituées par une cyanose rougeâtre, sombre et une augmentation de la taille et du poids du foie. Lors de la congestion chronique, les régions centrales du lobule deviennent bleuâtre ou rougéâtre et sont entourées par une zone brune jaunâtre de parenchyme hépatique non congestive : cet aspect réalise ce que l’on décrit comme un foie muscale. Mic, les veines sus-hépatiques et les capillaires sinusoïdes centro-lobulaires sont distendus et gorgés de sang. L’hypoxie chronique peut être à l’origine d’une atrophie et d’une nécrose des hépatocytes centro-lobulaires, les hépatocytes des régions périlobulaires deviennent stéatosiques. Une congestion passive prolongée, peut conduire à un épaississement fibreux des parois des veines sus-hépatiques. L’extension de cette fibrose peut créer un aspect de sclérose cardiaque (“Cirrhose cardiaque”).

II. Hémorragie C’est l’issue de sang en dehors des conduits et des cavités cardiovasculaires.

A. Causes et pathogénie (A) Hémorragie par rupture

1. La rupture est à type de traumatisme comme par exemple section, fissures, déchirure ou écrasement.

2. Lésions cardio-vasculaires comme par exemple, rupture d’un anévrysme de l’athérosclérose et de l’infarctus myocardique.

3. Erosion des parois vasculaires par un cancer infiltrant 4. Rupture des veines (varice de la cirrhose) 5. Rupture des capillaires

(B) Hémorragie par erythrodiapédèse 1. Lésion de la paroi vasculaire → perturbation de la perméabilité endothéliale est due à son

hypoxie, à des substances toxiques, à des toxines microbiennes, à avitaminose 2. Hypoplaquettose 3. Déficit en facteurs de coagulation

B. Aspects morphologiques (A) Hémorragie interne

Le sang s’accumule dans un tissu, on parle d’hématome. Si le sang fait éruption dans une cavité séreuse, on parle d’hémothorax, d’hémopéricarde, ou d’hémopéritoine. (B) Hémorragie externe

Le sang est éléminé à l’extérieur. Des hémorragies plus petites, observées au niveau de la peau, des revêtement muqueux et des surfaces séreuses sont connues sous le nom de pétéchies, de purpura ou d’ecchymose.

C. Conséquences

La gravité des hémorragies dépend de la quantité de sang perdu, de la rapidité de cette perte et du siège hémorragique.

Les hémorragies plus importantes ou plus rapides peuvent être responsables d’un choc

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hypovolémique. Les hémorragies surviennent au niveau du cerveau ou dans la cavité péricardique, peuvent engendrer une augmentation de pression suffisante pour provoquer la mort.

III. Thrombose La formation d’une masse solide dans les vaisseau sanguins ou le coeur au cours de la vie porte

le nom de thrombose, et la masse formée est appelée thrombus. Après la mort, il existeune coagulation post-mortem du sang dans le système cardiovasculaire.

A. Circonstances et mécanismes des thromboses

(A) Lésion endothéliale 1. Les cellules endothéliales normales contiennent d’abondantes fonctions anti-coagulantes :

①Séparer les facteurs de coagulation et les plaquettes sanguines avec le collagène sous-endothéliales qui exercent une activité thrombogène intense

②Synthétiser les prostacyclines et l’oxyde nitrique, qui peuvent inhibiter l’adhésion des plaquettes

③Facteurs antithromboliques synthétiser la thrombomoduline, les molécules héparine-like et la protéine s, qui inactivent les facteurs de coagulation.

④Synthétiser l’activateur du plasminogène de type tissulaire pour activer la fibrinolyse et digérer la fibrine formée à la surface de l’endothélium.

2. activation coagulante de la lésion endothéliale (1) Activer la voie extrinséque de la coagulation par un facteur tissulaire libéré par

l’endothélium lésé. (2) Sécréter le facteur de von Willebrand (VWF), cofacteur indispensable à l’adhérence

des plaquettes aux tissus sous-endothéliaux. (3) Inhiber le système fibrinolytique. Les cellules endothéliales sécrètent un inhibiteur de

l’activateur du plasminogène, qui diminue la fibrinolyse. La lésion endothéliales est la circonstance la plus importante. La lésion endothéliale met à nu le tissu conjonctif sous-endothélial, qui active les plaquettes et le facteur Ⅻ et déclenche la voie intrinsèque de la coagulation sanguine. La lésion endothéliale libère le facteur tissulaire et active le facteur Ⅶ, déclenche la voie extrinsèque de la coagulation sanguine (voir figure 3-1)

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voie intrinsèque voie extrinsèque contact de surface lésion tissulaire (collagène, plaquettes) XII XIIa surface plaquettaire XI XIa VII Facteur tissulaire (thromboplastine) IX IXa VIIa IIa VIII VIIIa X Xa prothrombine (II) Thrombine (IIa) Fibrinogène Fibrine Figure 3-1 Schéma simplifié de la coagulation

Les plaquettes actives possèdent les fonctions suivantes : 1. Réaction d’adhésion traduit l’adhérence des plaquettes au niveau de la lésion endothéliale où

le collagène fibrillaire sont mis à nu. Les plaquettes possèdent des récepteurs de collagène spécifique, le VWF est nécessaire à leur adhésion et agit comme un pont moléculaire entre les plaquettes et le collogène, par l’intermédiaire de récepteurs de glycoprotéines.

2. Réaction de libération(sécrétion) du contenu des granules plaquettaires suit de près l’adhésion. Les plaquettes contiennent les granules alpha (comme le fibrinogène, la fibronectine, le facteur de croissance et des protéines spécifiques des plaquettes) et les corps denses qui sont riches en ADP et en calcium ionisé, contiennent de l’histamine, de l’épinéphrine et de la sérotonine. Le calcium est indispensable à la coagulation et l’ADP est un puissant médiateur de l’agrégation plaquettaires.

3. Réaction d’agrégation suit de près l’adhésion et la sécrétion. La formation de thromboxane A2 (TxA2) par les plaquettes activées est un facteur important de l’agrégation. Les plaquettes adhérentes et activées libèrent de l’ADP, réalisant une agrégation plaquettaires

plus importante qui porte le nom de clou hémostatique initial, cette agrégation initiale est réversible. L’association de thrombine, d’ADP et de TxA2 entraîne la contraction plaquettaire, provoquant l’apparition d’une masse plaquettaire plus compacte—c’est le clou hémostatique secondaire. La thrombine entraîne la transformation du fibrinogène en fibrine, stabilisant le

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clou. La lésion endothéliale joue un rôle particulièrement important dans la formation des thrombi

dans le coeur et les artères, les thrombi apparaissent dans le ventricule gauche au contact d’un infarctus myocardique, dans les cavités cardiaques lorsque l’endocarde est lésé, comme des endocardites infectieuses, ou sur les plaques ulcéreés d’une athérosclérose. D’autres causes peuvent être à l’origine d’une lésion endothéliale vasculaire : une irradiation, des agents d’origine exogène ou endogène, des toxines bactériennes.

(B) Les altérations du flux sanguin normal

Dans le flux sanguin normal, les particules les plus volumineuses, comme les globules blancs et gloubles rouges occupent l’axe central du courant sanguin (colonne axiale). Les plaquettes sont transportées dans la zone en dehors de la colonne centrale. La périphérie du courant sanguin, au contact du revêtement endothéliale ne contient que du plasma (zone marginale). la stase et la turbulence sont responsables de quatres modifications importantes : (1) elles font disparaître le flux laminaire et mettent les plaquettes en contact avec l’endothélium ; (2)elles empêchent la dilution et la clearance par la foie des facteurs de coagulation activés ; (3) elles retardent l’afflux des inhibiteurs des facteurs de coagulation et (4) la turbulence peut contribuer à provoquer des lésion de l’endothélium.

La localisation des thrombi des veines est 4 fois plus que celle des artères. La thrombose des veines du mollet, des rameaux profonds de la veine fémorale et des plexus pelviens est plus fréquente chez une maladie d’immobillisation prolongée et d’insuffisance cardiaque. (C) Augmentation de la coagulation (hypercoagulabilité)

Les thromboses surviennent plus fréquemment dans certaines conditions : le déficit en antithrombine III ou en protéine C, les brûlures sévères ou les traumatismes, les cancers disséminés, les grossesses avancées et le post-partum, des taux élevés de pro-coagulants activés comme le fibrinogène, la prothrombine, et les facteurs VIIa, VIIIa et Xa, ou un nombre augmenté de plaquettes et une diminution des inhibiteurs comme les fibrinolysines.

B. Formation de la thrombose et aspects morphologiques de thrombus (A) Formation d’une thrombose

Les étapes de la séquence de thrombogenèse sont suivante : (1) les plaquettes repèrent la lésion endothéliale et adhèrent au collagène sous-endothélial mis

à nu ; elles deviennent ainsi activées, (2) Sous l’effet de cette activation, elles sécrètent différentes substances stockées dans des granules (Comme l’ADP et le fibrinogène) et synthétisent la thromboxane A2 (3) L’ADP libéré par les plaquettes déclenche la formation d’un clou hémostatique temporaire fait des plaquettes agrégées (4) En même temps, la libération d’un facteur tissulaire par les celles endothéliales lésées participe à l’activation de la voie extrinsèque de coagulation. Le facteur plaquettaire favorise l’activation de divers facteurs de coagulation dans la séquence intrinsèque (5) Le dépôt de fibrine dans l’agrégat plaquettes et à son pourtour va le stabiliser et le fixer.

(B) Types et aspects morphologiques des thrombi

Les thrombus peuvent se former partout dans le système cardio-vasculaire : à l’intérieur des

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cavités cardiaques, sur les valvules, dans les artères, les veines ou les capillaires. Suivant leur composition et leur structure, on peut distinguer différentes espèces de thrombus. 1. Les thrombus blancs sont constitués par de la fibrine et des agglomérats de plaquettes et de leucocytes. Adhérents à la paroi vasculalire, les thrombus blancs constituent la plase initiale de la majorité des thrombus. Sur les coups histologiques, ils apparaissent comme des masses homogènes adhérant aux parois et pouvant boucher complètement la lumière des petits vaisseaux. Les thrombus blancs sont souvent trouvés aux têtes des thrombus mixtes, ils aussi peuvent se voir sur les valvules cardiaques en formes des végétations (endocardite verruqueuse) 2. Les thrombus rouges sont presque uniquement formés d’agglomérats d’hématies cimentées par de fins filaments de fibrine, ils surviennent aussi à la suite de transfusions de sang incompatible, ou d’une coagulation rapide d’une masse sanguine stagnante. Constituer la queue de thrombus étendu. 3. Les thrombus mixtes ont une tête de coloration gris jaunâtre, de consistance ferme, qui constitue en réalité un thrombus blanc ; Cette tête est suivie d’une partie intermédiaire présentant des stratification bien visibles, appélees les stries de Zahn, ces stries sont produites par l’alternance de couches pâles constituées de plaquette mèlées à de petites quantités de fibrine (thrombus blanc) et de couches plus sombres plus riches en hématies (thrombus rouge). Enfin, le thrombus mixte se termine souvent par une queue constituée d’un thrombus rouge. Les thrombus mixtes sont très fréquents et se forment souvent dans les veines (thrombus étendu). Losque les thrombus mixtes adhèrent à la paroi sous-jacente cardiaque, ils sont appelées thrombus murals (pariétals), produits des anomalies des contractions myocarciques. 4. Les thrombus hyalines (microthrombus, thrombus fibrineuses) sont constitués de fibrine, dispersés dans la microcirculation. Ces thrombus ne soient pas visibles à l’oeil nu, ils sont capables d’entraîner une insuffisance de la circulation diffuse, chez les malades de la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

C. Evolution du thrombus (A) Ramollissement, thrombolyse, résorption

Le thrombus est détruit par la fibrinolyse. De nombreux thrombus survenant dans les petites veines subissent une dissolution complète (résorption).

(B) Organisation et reperméabilisé

Les fibroblastes et des capillaires prolifèrent et envahissent la base du thrombus. La totalité de la masse thrombolique est ensuite progressivement organisée et transformée en un tissu conjonctif vascularisé. Les capillaires néoformés peuvent s’anastomoser et traverser de part en part le thrombus, créant de véritables tunnels de perméation empruntés par le flux sanguin ; ce processus porte le nom de reperméabillisation du thrombus.

(C) Calcification

La précipitation de calcaires dans un thrombus organisé constitue la formation d’une phlélolithes.

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D. Conséquences cliniques des thromboses Les thromboses ont des répercussions favorables = arrêter une hémorragie par la formation

d’un thrombus (clou hémostatique). Ex : au voisnage d’un tissu nécrotique, les vaiseau se thrombosent et empêchent l’hémorrage quand la nécrose se détache. Influences défavorables : (A) Obstruction des vaisseaux

obstruction partielle → ischémie → atrophie thrombose artérielle

obstruction totale → infarctus ex : thromboses intracérébrales→infarctus cérébrale

thromboses coronariennes→infarcutus myocardique

thrombose veineuse → congestion, oedème, hémorragie et nécrose. ex : thrombose mésentérique → infarcissement hémorratique (B) Embolie arreter la circution

thrombus ou fragments de thrombus se détacher‐‐→ embole‐‐‐‐‐‐‐→embolie organisation

(C) Thrombus valvulaires (ex : endocardites bactérienne ou rhumatismale) ‐ ‐ ‐ ‐ →

déformation des valvules cardiaques →insuffisance valvulaire (D) Microthrombose (ex : CIVD)‐‐→ hémorragie diffuse et choc

IV. Embolies On appelle embolie la projection d’un corps étranger non dissous dans le sang dans le courant

circulatoire et son arrêt dans un vaisseau dont le calibre est insuffisant pour lui livrer passage. Le corps étranger s’appelle un embole ou un embolus.

solide --- la plus souvent, fragments de thrombus Variété d’embole liquide --- gouttelettes de lipide, liquide amniotique gazeuse --- bulles de gaz A. Voie de chéminement En règle générale l’embole suit le cours normal du sang

1. thrombus libéré d’une veine de la grande circulation, du coeur droit et de l’artère pulmonaire →dans l’artère pulmonaire ou dans une de ses branches

2. embole né dans le système artériel de la grande circulation ou dans le coeur gauche →artère périphérique ou une artériole d’un viscère

3. embole né dans la veine mésentérique →une des branches de veine porte (= →foie) 4. embolie paradoxale : embole du système veineux périphérique →coeur droit‐‐‐‐

‐‐ →coeur gauche →artère périphérique ↑

( à la faveur de la persistance anormale :communication interauriculaire ou perforation du septum interventri culaire)

5. embolie rétrograde s’engager transporté par la veine cave inférieuse vers l’amont–‐‐→ la veine sus-hépatique ou ↑ la veine rénale accès de tous–––→ la pression intrathoracique

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B. types d’embolies et leurs conséquences (A) Thrombo-embolie (embolie cruorique)

1. Embolies des artères pulmonaires Thrombus se forme dans les veines des membres inférieurs et les veines du petit bassin petites branches →infarctus hémorragique ‐‐‐→embolie des artères tronc commun ou grosses branches →mort subite ↑ pulmonaires petites branches multiples répétées →insuffisance se détacher cardiaque droite 2. Embolie artérielle da la grande circulation Thrombus du coeur gauche, ex : valvulaire, (endocardite) pariétal (infarctus du myocarde) ou aortique (athérome) → artères périphérique, viscérale → infarctus (notamment aux membres inférieurs, au cerveau, au rein etc)

(B) Embolie graisseuse : Large contusion du tissu graissux, traumatisme de la moelle graisseuse des os longs (fracture),

rupture de Kystes graisseux do foie, élévation de la lipémie et diminution de la satbilité des lipides plasmatiques‐‐→ formation des gouttelettes graisseuse‐‐‐→

veines déchirées ‐→capillaires pulmonaires→ troubles graves : oedème, hémorrage et atélectasie pulmonaires

‐‐→veines pulmonaires →coeur gauche →petits vaiseaux de la grande circulation (notamment au cerveau)

Le diagnostic de gouttelettes graisseuses est affirmé lorsque la coupe en congélation et les colorations spécifiques des lipides (C) Embolie gazeuse : chassé

(1) Accouchement‐‐→ contraction utérines‐‐→ air‐‐‐→ sinus veineux rompus‐‐→ circulation veineuse

(2) Plaie du thorax ou de la base du cou‐‐→ atteinte de grosse veine‐‐→ pénétration ↑ dépression thoracique

des bulles d’air‐‐→ circulation‐‐→ mousse‐‐→ bloquer les vaisseaux ↑ +sang

(3) Maladie de décompression = Maladie des caissons pression élevée décompression rapide ↓ ↓

air (oxygène, carbonique, azote)‐‐‐‐‐‐→dans la plasme‐‐‐‐‐‐‐‐‐→ bulles d’azote‐‐→ oblitérer les petits vaisseaux‐‐→ foyers de nécrose ischémique, et douleurs musculaires ou articulaires

contractions utérines très violentes ↓

(D) Embolie amniotique : liquide amniotique‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐→ frèche des membranes foetales‐→ sinus veineux de l’utérus‐→ constituer l’embolie amniotique (tenir cellules malpighiennes desquamées, sébum, lanugo, mucine)‐‐→circulation veineuse

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CIVD ↓ ‐→ petits vaisseaux pulmonaires‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐→ mort brutale action d’oblitération vasculaire

(E) Autres embolies E. des cellules tumorales E. parasitaire

V. Infarctus L’infarctus est un foyer de nécrose circonscrite d’un organe consécutive à l’oblitération d’un

artère ou d’une veine et à la carence d’installation de la circulation collatérale.

A. Cause et condition d’apparition des infarctus 1. thrombose --- cause principale 2. embolie des artères 3. compressin extrinsèque (hernie étranglée, volvulus de grêle) 4. spasme artériel prolongé 5. manque d’instalation de la circulation collatérale B. Aperçu morphologique et types des infarctus (A) Caractère morphologique 1. La forme d’infarctus dépend de la distribution vasculaires d’un organe altéré, la distribution vasculaire pour la plus part des organes est en pyramide, la forme d’infarctus correspond à un territoire de distribution de l’artère oblitérée, de forme pyramide ou conique sur les tranches de section, à base tournée vers la périphérie de l’organe, à sommet orienté vers l’artère oblitérée, mais l’infarctus myocardique est de forme irrégulière ou en carte géographique. 2. La consistance d’un infarctus dépend de la forme de nécrose. L’infarctus est de la nécrose de coagulation, légèrement saillants à la surface de l’organe. L’infarctus vieux apparaît comme une zone desséchéed, dure et rétractée.

L’infarctus est de la nécrose de liquéfaction (ex : l’infarctus cérébral), représente le ramollissement et une cavité kystique. 3. Le couleur d’infarctus dépend de la quantité du sang (B) Types d’infarctus 1. Infarctus blancs (anémiques) s’observent surtout dans les organes à tissu denses et la

circulation collatérale est insuffisante comme le rein, la rate, le myocarde. Dans un infarctus récent, leur contour est net, doublé par une bordure hémorragique et ensuite brune.

On observe des images de nécrose nucléaire (pycnose, caryorrhexis, caryolyse, etc), le cytoplasme devient acidophile et homogène, les contours d’architecture du tissu sont encore conservés. Au stade avancé, l’infarctus apparaît comme une zone amincie, dure ou rétractée, l’architecture tissulaire tend à se fondre en une masse homogène, l’infarctus s’entoure d’un tissu de granulation ou d’un tissu fibreux cicatriciel.

2. Infarctus rouge (hémorragique) Conditions d’apparition : (1) Congestion veineuse grave (gêne à l’écoulement veineux de la zone ischémiée) (ex. infarctus pulmonaire se fait dans la conditions d’insuffisance cardiaque gauche)

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(2) Tissu lâches (comme le poumon et les intestins)

poumon cardiaque ↓ infarctus hémorragique pulmonaire←‐‐‐‐‐‐‐‐oblitération d’une branche de l’a ↑ pulmonaire double circulation (a. pumonaire et a. bronchique) Aspects macro : triangulaires avec une base tournée vers la plève, un sommet à direction hilaire, de coloration rouge noirâtre. Aspects micro : une nécrose de coagulation des tissus, de nombreuses hématies infilltrent le territoire nécrosé Infarctus (infarcissement) hémorragique de l’intestin Infarcissement est consécutifs à l’obstruction d’une veine mésentérique et à la compression (invagination intestinale, volvulus intestinal, hernie étranglée) L’anse grêle infarcie est rouge noirâtre

C. Conséquences et influence d’infarctus Dépendre des organes infarcies, de la dimension et de la localisation d’infarctus --- Infarctus du rein‐‐→hématurie, doulerus lombaires. --- infarctus des jambres →gangrène →pénétration d’anaérobies dans le territoire nécrosé

→toxémie. --- Infarctus du poumon →point de côté, dyspneé et hémoptysies --- Infarctus du myocarde →inéfficacité cardiaque, choc cardiogénique, l’atteinte du tissu de

conduction →troubles du rythme → mort subite --- Infarctus du cerveau →graves perturbations fonctionnelles

remplacer par le tissu de granulation → cicatrice Foyer d’infarctus‐‐‐ calcification ramollisssement → cavité kystique résiduelle

Vocabulaire congestion n.f. 充血，淤血 afflux n.m. 流注，汇流 décompression n.f. 减压 hyperhémie n.f. 充血 excès n.m. 过多 stagnation n.f. 停滞 insuffisance cardiaque n.f. 心力衰竭

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obstacle n.f. 受阻 invagination n.f. 套叠 torsion n.f 扭转 étranglement n.m. 绞窄 thrombose n.f. 血栓形成 rétrécissement mitral n.m. 二尖瓣狭窄 poumon cardiaque n.m. 肺淤血 cyanose n.f. 紫绀 hyperperméabilité n.f. 通透性增高 polypnée n.f. 呼吸困难 expectoration n.f. 咳痰 râle crépitant n.m. 捻发音 cellule cardiaque n.f. 心衰细胞 foie cardiaque n.m. 肝淤血 hémorragie n.f. 出血 fissure n.f. 裂缝 déchirure n.f. 破裂 anévrisme n.m. 动脉瘤 athérome n.m. 动脉粥样瘤 érosion n.f. 侵蚀 érythrodiapédèse n.f. 红细胞游出 hypoplaquettose n.f. 血小板减少症 hématome n.m. 血肿 pétéchie n.f. 出血点 écchymose n.f. 淤斑 caillot sanguin n.m. 血块 thrombus n.m. 血栓 thrombomoduline n.f. 凝血调节蛋白 prostacycline n.f. 前列环素 héparitine n.f. 乙酰肝素 fibronéctine n.f. 纤维连接蛋白 thromboxane n.f. 凝血恶烷 aggregation n.f. 粘集 agrégats n.m. 粘集物 pblèbite n.f. 静脉炎 artérite n.f. 动脉炎 infarctus n.m 梗死. colonne axiale n.f. 轴流 zone marginale n.f. 边流 turbulence n.f. 旋涡 sédimentation n.f. 沉降 procoagulant n.m. 促凝血因子 grille n.f. 栅 lamelle n.f. 片

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bande n.f. 小梁带 reseau n.m. 网 ramollissement n.m. 软化 organisation n.f. 机化 reperméabilisation n.f. 再通 précipitation n.f . 沉淀 phlébolithe n.f. 静脉石 embolie n.f. 栓塞 embole n.m. 栓子 déformation n.f. 变形 embolie paradoxale n.f. 反常栓塞 communication n.f. 交通 perforation n.f. 缺损 retrograde a. 逆行的 spasme n.m. 痉挛 contusion n.f. 挫伤 traumatisme n.f. 损伤 fracture n.f. 骨折 atélectasie n.f. 肺不张 lanugo n.m. 胎毛 volvulus n.m 扭转 pyramide n.m. 锥体 démunir v. 缺少 Infarcissement n.m. 梗死形成 hémoplysie n.f. 咯血 (zhangFan, YaoJisheng)

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Chapitre 4 Inflammation Aspect généraux

Définiti0n signes locaux cliniques et effets systémiques causes et classification

Inflammation aiguë Exsudation

Modification du débit circulatoire et du calibre vasculaire Augmentation de perméabilité vasculaire Exsudation de liquide Extravasation leucocytaire et leur fonction

Médiateurs chimiques Données générales de médiateurs Médiateurs les plus importants médiateurs libérés de cellules médiateurs plasmatiques Résumé des médiateurs Aspects morphologiques de l’inflammation aigue Inflammation séreuse Inflammatin fibrineuse Inflammatjin purulente

Inflammation chronique Causes Formes

Inflammation chronique non spéciale Inflammation granulomateuse

Evolution et conséquence de l’inflammation Guérison Transition aigu-chronique Progression et dissémination I. Aspects généraux de l’inflammation A. Définition

Une réaction complexe à une agression du tissu conjonctif vascularisé est appelée inflammation. Les invertébrés dépouvus de système vasculaire, les organismes monocellulaires et les parasites multicellulaires ont tous des réponces adaptées à une lésion locale. Il s’agit de la phagocytose de l’agent agreseur, du piègeage d’un irritant par des cellules spécialisées et de la neutralisation de stimuli agressifs. Ce qui caractérise le processus inflammatoire dans les espèces supérieures est la réaction des vaisseaux sanguins aboutissant à l’accumulation de liquide et de globules blancs dans les tissus extravasculaires. La réponse inflammatoire est étroitement entremélée au

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processus de réparation. Au cours de la réparation, le tissu altérée est remplacé par une régénération des cellules parenchymateuses initiales, par comblement de la cavités par un tissu fibroblastique.

L’inflammation est avant tout une reponse protectrice dont le but ultime est de préserver l’organisme à la fois des causes initiales de la lésion cellulaire et des conséquence de cette agression. Sans l’inflammation les infections resteraient incontrolables ;, les plaies ne cicatriseraient jamais et les organes atteints pourraient conserver des plaies ulcérées permanentes.

L’inflammation et la réparation peuvent être toutefois dengereuses. Les réactions inflammatoires sous-tendent les réactions d’hypersensibilité liée aux piqûres d’insectes ;, à des médicaments et à des toxines qui menacent le pronostic vital. La réparation par la fibrose peut conduire à des cicatrices disgracieuses ou à bandes fibreuses capables d’entraîner une obstruction intestinales ou une limitation des mouvements articulaires.

B. Signes locaux et effects systémiques de l’inflammation (A) Cinq signes locaux rougeur, tumeur, chaleur, douleur et la perte de fonction. (B) Effets systémiques de l’inflammation La fièvre est une des manifestations principales de l’inflammation, en particulier lorsqu’elle est associée à une infection . La principale manifestation de la fièvre est une élévation de la température corporelle, de 1 à 40c supplémentaires. L’élévation de température de quelques degrés seulement peut augmenter l’efficacité des leucocytes dans la destruction microorganismes. Les cytokines jouent un rôle clé dans le déclenchement de la fièvre. Parmi les cytokines, IL-1, TNF et prostaglandines (PGE) peuvent entraîner de la fièvre. La leucocytose est une réaction banale au cours de l’inflammation. La numération leucocytaire monte généralement à 15 ou 20000 cellules par millilitre mais peut atteindre parfois des taux élevés de 40000 à 100000 cellules par millilitre. La leucocytose s’associe à une augmentation du nombre de neutrophiles immatures dans le sang (déviation à gauche de la formule). Certaines infections (la typhoïde et les infections provoquées par des virus, des rickettsies et certains protozoaires) sont associées à une diminution du nombre de leucocytes circulants (leucopénie). La mononucléose infecticuse, les oreillons et la rougcole ne produisent une augmentation du nombre de lymphocytes (lymphocytose). L’asthme, la rhinite allergique et les infections parasitaires produisent une augmentation du nombre d’éosinophiles. C. Causes et classification de l’inflammatoire (A) Causes de l’inflammation La plupart des causes peuvent étre regroupées dans les grandes catégories susivantes : agents physiques, agents chimiques et médicaments, agents biologiques, réactions immunologiques et anomalies génétiques. Parmi ces causes les agents biologiques sont les plus courantes agents, comme virus, rickettsie, bactéries, chanpignons, parasites. (B) Types cliniques de l’inflammation Sur la base de faits morphologiques et de durée, l’inflammation est divisée en 4 types :

1. Inflammation hyperaiguë (suraiguë) L’inflammation suraiguë a une durée courte, de quelques heures ou quelques jours. Comme

les réactions d’hypersensibilité sont consécutive à l’injection intraveineuse de pénicilline auquel l’hôte a été sensibilisé. Souvent, en quelques minutes, s’installe un état de choc qui peut être fatal, comme les réaction de rejet survient dans les quelques minutes ou quelques heures qui

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suivent la transplantation. 2. Inflammation aiguë

L’inflammation aiguë a une durée relativement courte de quelques jours. Ses principales caractéristiques sont l’exsudation de liquide et de protéine du plasma et la migration des leucocytes en particulier des neutrophiles.

3. Inflammation chronique Elle a une durée plus longue, de quelques mois à quelques années. Elle est associée

histologiquement à la présence de lymphocytes et de macrophages, à la prolifération de vaisseaux sanguins, à la fibrose.

4. Inflammation subaiguë

II. Inflammation aiguë L’inflammation aiguë est la répose immédiate et précoce à un agent agresseur. Les deux principaux systèmes de défense contre les microbes – anticorps et globules blancs – sont transportés dans le courant sanguin. A. Exsudation

L’issue de liquides, de protéines et de cellules sanguines du système circulatoire dans le tissu interstitiel ou les cavités corporelles est connue comme l’exsudation. Un exsudat est un liquide extravasculaire inflammatoire qui a une concentration élevée en protéines, a une gravité spécifique supérieure à 1020. un transudat est un liquide à faible contenu protéique et de gravité spécifique inférieure à 1012.

Le processus de l’exsudation se manifestent par trois composants : modifications du débit circulatoire et du calibre vasculaire, augmentation de perméabilité vasculaire et extravasation de liquide et de leucocytes. (A) Modifications du débit circulatoire et du calibre vasculaire

Les modifications surviennent dans l’ordre suivant : 1. vasoconstriction artériolaire inconstante et transitoire, durant quelques secondes 2. vasodilatation et augmentatin du débit sanguin

La vasodilatation intéresse les artérioles et aboutit à l’ouverture de nouveaux lits capillaires. Le débit sanguin augmente, expliquant la chaleur et la rougeur.

3. Le ralentissement circulatoire est provoqué par l’augmentation de perméabilité vasculaire de la microcirculation. La perte de liquide sanguin aboutit à une concentration des globules rouge dans les petits vaisseaux sanguins dilatés remplis d’hématies, décrites comme la stase.

Au fur et à mesure que la stase apparait on observe une augmentation des leucocytes et en particulier des neutrophiles le long de l’endothélium vasculaire, processus appelé margination leucocytaire. Les leucocytes adhérent ensuite à l’endothélium, au départ de façon transitoire (roulade), et peu après ils commencent à migrer à travers la paroi vasculaire dans le tissu interstitiel.

(B) Augmentation de perméabilité vascullaire Les mécanismes suivants pourraient expliquer comment l’endothélium devient perméable : 1. Contraction endothéliale et formation de pores endothéliaux dans les veinules. Il est déclenché par l’histamine, la bradykinine, les leucotriènes, la substance P et de nombreuses autres classes de médiateurs chimiques. Il est reversible et de durée courte (15 à 30 minutes). On l’appelle la réponse transitoire immédiate. Ce type de fuite n’interesse que les veinules de

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20 à 60 um de diamètre, laissant les capillaires et les artérioles intacts. La réorganisation du cytosquelette est un autre mécanisme de la rétraction endothéliale. Elle peut être induit par des médiateurs tels que les cytokines (interleukine1, le tumor necrosis factor (TNF), l’interféron—r et l’hypoxie. 2. Augmentation de transcytose à travers le cytoplasme endothélial : La transcytose s’effectue à travers des canaux consistant en des groupes de vésicules interconnectées. Le facteur de croissance endothéliale vasculaire (VEGF) provoque une fuite vasculaire en augmentant le nombre et la taille des ces canaux. 3. Lésion endothéliale directe aboutissant à une nécrose et à un détachement des cellules endothéliales. Il est dû à une lésion directe de l’endothélium par le stimulus agressif, comme par exemple par les brûlures sévères ou les infections bactériennes lytiques. La fuite commence immédiatement après la lésion et elle reste importante pendant plusieurs heures jusqu’à ce que les vaisseaux atteints soient thrombosés ou réparés. Cette réaction est conne sous le non de réponse immédiate prolongée. Tous les niveaux de la microcirculation sont touchés, y compris les vainules, les capillaires et les artérioles. La fuite prolongée retardée commence après un délai de 2 à 12 heures, durant pendant plusieurs heures ou jour et intéresse les veinules et les capillaires. Elle est causée par une lésion thermique légère et modérée, une irradiation X ou ultraviolette et certaines toxines bactériennes. 4. Fuite à partir de nouveaux vaisseaux sanguins

(C) Exsudation de liquide L’augmentation de perméabilité vasculaire aboutit à la fuite d’un liquide riche en protéine dans

le tissu interstitiel ; c’est le signe de l’inflammation aiguë. La perte de protéines plasmatiques diminue la pression osmatique intravasculaire et augmente la pression osmotique du tissu interstitiel. Ce-ci, joint à l’augmentation de la pression hydrostatique due à la vasodilatation, aboutit à une issue massive de liquide et à son accumulation dans le tissu interstitiel.

(D) Extravasation leucocytaire (diapédèse) et leur fonction 1. Le voyage des leucocytes de la lumière vasculaire vers le tissu interstitiel, appelée extravasation,

peut être divisé en plusieurs étapes : (1) Margination →roulade →pavement

Le courant sanguin ralentissant de façon précoce au cours de l’inflammation, les leucocytes sont en situation périphérique le long de la surface endothéliale. Ce processus d’accumulation des leucocytes est appelé margination. Ensuite les leucocytes tournent lentement autour de l’endothélium et y adhèrent de façon transitoire (roulade) pour s’arréter à un point donné où ils adhèrent de façon étroite, donnant l’image d’un pavement.

(2) Adhérence L’adhérence leucocytaire est déterminée par la liaison de molécules d’adhérence complémentaires du leucocyte et de la surface endothéliale. Ces molécules peuvent déclencher l’adhérence leucocytaire au cours de l’inflammation par les mécanismes suivants. 1) Redistribution des molécules d’adhérence sur la surface cellulaire. Après stimulation par

des médiateurs, P-selectine est rapidement redistribuée à la surface cellulaire ou elle peut lier les leucocytes.

2) Induction la synthèse et l’expression de la surface de molécules d’adhérence endothélialaes par des cytokines.

3) Augmentation de l’avidité de liaison

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L’importance réelle des molécules d’adhérence est soulignée par des déficits génétiques d’expression clinique portant sur les protéines d’adhérence leucocytaire, état caractérisés par une adhérence leucocytaire anormale et des infections bactériennes récidivantes.

(3) transmigration Après cette adhérence étroite, les leucocytes insèrent des pseudopodes dans les jonctions

intercellulaires des cellules endothéliales, passent à travers l’endothélium au niveau de ces jonctions et se disposent entre la cellule endothéliale et la membrane basale. Finalement ils traversent la membrane basale en sécrétant des collagénases qui degradent la membrane basale et passent dans l’aspace extravasculaire.

Le type de leucocyte en migration change avec l’âge du foyer inflammatoire et le type de stimulus. Dans la plupart des formes d’inflammation aiguë, les neutrophiles prédominent dans le foyer inflammatoire pendant les 6 à 24 premières heures, puis sont remplacés par des monocytes en 24 à 48 heures. Cette séquence est expliquée par l’induction ou l’activation de différentes paires de molécules d’adhérence ou par des facteurs chimiotactiques spécifiques des différentes phases de l’inflammation. De plus, les neutrophiles à vie courte et disparaissent en 24 à 48 heures tandis que les monocytes survivent plus longtemps.

2. Chimiotactisme Après leur extravasation, les leucocytes migrent dans les tissus vers le site de la lésion par un processus appelé chimiotactisme, (mouvement orienté le long d’un gradient chimique) Des substances exogènes et endogènes peuvent être chimioattractives. Les agents exogènes les plus fréquents sont des produits bactériens. Les médiateurs chimiques endogènes comprennent① des constituants du systèmes du complément, (en partriculier le C5a), ②le leucotriène B4, ③des cytokines en particulier celles de la famille des chimiokines. La liaison d’agents chimiotactiques à des récepteurs spécifiques sur les membranes des leucocytes provoque l’activation de la phospholipase C, aboutissant à la libération de calcium, puis ensuite par un influx de calcium extracellulaire. Cette augmentation du taux de calcium cytosolique déclenche l’assemblage de protéines contractiles responsables de mouvements cellulaires. Les leucocytes bougent en étendant un pseudopode qui tire le reste de la cellules dans la direction de cette extension. L’intérieur du pseudopode est fait d’un reseau anastomosé de filaments composés d’actine et d’une protéine contractile, la myosine. La mouvement nécessite l’assemblage de monomères d’actine en polymères linéaires à l’extrémité tractrice du pseudopode, ces évènements complexes sont contrôlés par les ions calcium et le phosphoinositol. 3. Activation leucocytaire (1) Phagocytose

La phagocytose met en jeu trois étapes 1) Reconnaissance et fixation

Les neutrophiles et les macrophages peuvent reconnaître et incorporer des bactéries ou un matériel étranger en présence des opsonines. L’opsonisation des particules comme les bactéries améliore beaucoup l’éfficacité de la phagocytose. Les principales opsonine sont : (a) le fragment Fc de l’immunoglobuline G, (b) C3b du complément (c) des protéines capables de lier des hydrates de carbone (lectines). Les récepteurs correspondants sur les leucocytes sont Fc et C3b qui reconnait des bactéries opsonisées.

2) Englobement Au cours de l’englobement, des extensions cytoplasmiques (pseudopodes) entourent

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l’objet à incorporer, aboutissant à l’enclore complètement dans un phagosome crée par la membrane cytoplasmique cellulaire. La membrane limitante de cette vacuole fusionne ensuite avec les membranes limitantes des lysosomes, forme le phagolysosome, aboutissant à la libération du contenu du granule dans le phagolysosome (dégranulation).

3) Détruction ou dégradation La dernière étape de la phagocytose des bactéries est leur mise à mort et leur dégradation.

Le mise à mort des bactéries est surtout le fait de mécanismes dépendant de l’oxygène. La production de métabolites de l’oxygène est due à l’activation rapide d’une oxydase (la

NADDPH oxydase) qui oxyde le NADDPH (nicotinamide-adénine dinucléotide phosphate réduit), et, réduit l’oxygène en anion superoxyde (O2).

202 + e- 2O2 + NADP++H+

NADPH oxydase L’anion superoxyde est alors converti en H2O2 par dismutation spontanée : 2O2

- + 2H+ H2O2 + O2

Les granules azurophiles des neutrophiles contiennent une enzyme, la myéloperoxydase (MPO) qui, en présence d’un halide comme Cl-, transforme H2O2 en HOCl. Ce dernier est un agent antimicrobien. Le système H2O2 – MPO – halide est le système bactéricide le plus efficace du neutrophile. Un mécanisme identique est également efficace contre les chanpignons, les virus, les protozoaires, les helminthes.

La mise à mort bactérienne peut aussi être le fait de mécanismes indépendants de l’oxygène grâce l’action de la protéine bactéricide augmentant la perméabilité (BPI), présente dans les granules des leucocytes, qui déclenche l’activation de la phospholipase, la dégradation des phospholipides et augmente la perméablilité de la membrane externe des microorganismes ;

Après mise à mort des microorganismes, les hydrolases acides dégradent les bactéries au sein des phagolysosomes.

(2) Lésions tissulaires induites par le leucocytes Au cours du chimiotactisme, de l’activation et de la phagocytose les leucocytes peuvent libérer

de différents produits dans l’espace extracellulaire comme les enzymes lysosomiaux, les métabolites actifs dérivés de l’oxygène, les produits du métabolisme de l’acide arachidonique. Ces produits sont de puissants médiateurs de lésions endothéliales et de lésions tissulaires et amplifient les effets du stimulus inflammatoire initial. Ainsi, si l’infiltrat leucocytaire persiste et n’est pas contrôlé, il peut devenir lui-même agresseur.

Les leucocytes jouent un rôle central dans la défense de l’hôte, de déficit de la fonction leucocytaire génétique ou acquise, entraînent une vulnérabilité excessive aux infections.

B. Médiateurs chimiques de l’inflammation (A) Les données générales des médiateurs

1.Les médiateurs proviennent du plasma ou de cellules. Les médiateurs dérivés du plasma sont présents dans le plasma sous forme de precurseurs qui doivent être activés par une série de clivages protéolytiques pour acquérir leurs propriétés biologiques. Les médiateurs d’origine cellulaire sont séquestrés dans des granules intracellulaires qui doivent être sécrétés ou sont fabriqués de novo en réponse à un stimules. 2. La plupart des médiateurs excercent leur effet biologique par une liaison initiale à des récepteurs spécifiques sur les cellules cibles. Certaines toutefois ont une activité enzymatique

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directe (protéase lysomiales par exemple) ou via une lésion oxydative. 3. Un médiateur peut déclencher la libération de médiateurs secondaire par les cellules cibles. Ces médiateurs secondaires peuvent être identiques ou similaires aux médiateurs initiaux mais peuvent aussi avoir des activités opposées. 4. Les médiateurs peuvent exercer leur effet sur un ou quelques types cellularies, avoir des cibles cellules diffuses ou avoir des effets différents selon du type cellulaire et tissulaire. 5. Une fois activés et libérés de la cellule, la plupart de ces médiateurs ont une durée de vie courte. Ils sont inactivés par des enzymes ou éliminés ou inhibés. 6. La plupart des mediateurs peuvent exercer des effets dangereux..

(B) Les médiateurs les plus importants 1. Médiateurs libérés de cellules

① Amines vasoactives Elles sont disposibles sous forme de stockes préexistants à l’inflammation et sont parmi les

premiers médiateurs libérés au cours de l’inflammation. (a) Histamine La source la plus riche de l’histamine est les mastocytes présents dans le tissu conjonctif à

proximité des vaisseaux sanguins. On en trouve aussi dans les basophiles sanguins et les plaquettes. L’histamine présente dans les granules mastocytaires est libérée par dégranulation mastocytaire eh réponse à différents stimuli. Chez l’homme l’histamine entraîne la dilatatin des artérioles et augmente la perméabilité vasculaire des veinules.

(b) Sérotonine (5-hydroxytryptamine) Elle est présente dans les plaquettes et les cellules entérochromaffines. La libération de sérotonine est stimulé lorsque les plaquettes s’agrègent après contact avec le collagène, la thrombine, l’adénosine diphosphate (ADP) et les complexes antigène-anticorps. La réaction de libération plaquettaire aboutit à une augmentation de perméabilité vasculaire.

② Métabolites de l’acide arachidonique (AA) AA est un acide gras polyinsaturé à 20 carbones. IL n’est pas présent à l’état libre dans la

cellule mais est normalement estérifié dans les phospholipides membranaires. IL est libéré par les phospholipides membranaires grâce à l’activation de pospholipase cellulaires, par des stimuli mécaniques, chimiques et physiques ou par d’autres médiateurs.

Les métabolites d’AA sont synthétisés par deux grandes classes d’enzymes les cyclooxygénase (prostaglandines et thromboxanes) et les lipoxygénase (leucotriènes et lipoxines) (voir Figure 4-1).

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Phospholipides membranaires Phospholipase ← X --- inhibition par les stéroïdes autres

HPETES Acide arachidonique Lipoxygénases

HETES x inhibition par 5-lipoxygénase cyclooxygénase l’aspirine et l’indométhacine 5-HETE ← 5-HPETE prostaglandine G2 (PGG2)

(chimiotactisme) ↓ ↓ leucotriène β4 ← leucotriène A4 (LTA4) prostaglandine H2 (PGH2) (chimotactisme) ↓ ↓

↓

vosoconstriction, leucotriène C4 (LTC4) prostacycline thromboxane A2 bronchospasme ↓ PGI2 TXA2

leucotriène D4 (LTD4) vasodilatation, (vasoconstriction augmentation ↓ inhibition de stimule l’agrégation de perméabilité leucotriène E4 (LTE4) l’agrégation plaquettaire) plaquettaire) PGD2 PGE2 PGF2α

vosodilatation, potentialise l’oedème

Figure 4-1 Production des métabolites de l’acide arachidonique et leur rôles dans l’inflammation

(a) Prostaglandine (PG) Les prostaglandines sont des métbolites de la voie de la cyclooxygénase. Elles comprenent PGE2, PGD2, PGF2α. elles sont mises en jeu dans la pathogenie de la douleur et de la fièvre au cours de l’inflammation, Ils entraînent une vosodilation et une augmentation de perméabilité. (b) Leucotriènes Les leucotriènes sont obtenus par la voie de la lipoxygénase. LTB4 est un puissant agent chimiotactique. LTC4, LTD4 et LTE4 entraîent une vosoconstriction intense, un bronchospasme et une augmentation de la perméabilité vasculaire. (c) Lipoxines Les lipoxines sont les membres découverts de la famille de AA et les mécanismes de biosynthèse trans-cellulaire sont une clé de leur production. Les plaquettes à elles seule ne peuvent pas former de lipoxines mais lorsqu’elles interagissent avec des leucocytes, elles peuvent donner naissance à des métabolites à part d’intermédiaires provenant des neutrophiles. Elles inhibent le chimiotactisme et l’adhérence des neutrophiles mais stimulent l’adhérence des monocytes. LXA4 stimule la vosodilatation et diminue la vasoconstriction induite par LTC4.

③ Constituants lysosomiaux et métabolites des leucocytes Les neutrophiles et les monocytes contienent des granules lysosomiaux qui, lorsqu’ils sont

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libérés, peuvent contribuer à la réponse inflammatoire. Les neutrophiles contienent deux types de gralumes. Les gralumes spécifiques contiennent, du lysozyme, de la collagénase, de la gelatinase, de la lactoferrine, de l’activateur du plasminogène, de l’histaminase et de la phosphatase alcaline. Les granules azurophiles contiennent de la myéloperoxydase, des facteurs bactéricides, des hydrolases acides et différentes protéases neutres (étastase, cathépline collagénase non spécifique, protéinase 3).

Les protéase dégradent les bactéries et les débris au sein des phagolysomes à un PH acide. Les protéases neutres sont capables de dégrader différents composants extracellulaires. (comme le collagène, la membrane basale, la fibrine, l’élastine et cortilage), aboutissant à la destruction tissulaire caractéristique des processus inflammatoires purulents et destructeurs.

Les constituants lysosomiaux ont ainsi de nombreux effets. L’infitration leucocytaire peut potentialiser en l’augmentation de la perméabilité vasculaire, le chimiotactisme et les lésions tissulaies. Ces protéases dangereuses sont équilibrées par un système d’antiprotéases dans le serum et les liquides extracellulaires. L’α1-- antitrypsine est l’inhibiteur principal de l’élastase neutrophilique, un déficit de cet α1—antitrypsine peut aboutir à une action prolongée des protéases leucocytaires.

L’anion superoxyde (O2-), le peroxyde d’hydrogène (H2O2) et le radical hydroxyle (OH) sont les métabolites de l’oxygène actif.

La libération extracellulaire de taux élevés, ils sont implique dans les lésions cellulaires endothéliales accompagnées d’une augmentation de la perméabilité vasculaire, dans l’inactivation de l’ α-1—antitrypsine.

④ Cytokines et chimiokines a. Les cytokines sont des protéines produites par de nombreux types cellulaires (surtout par les lymphocytes activés et les macrophages mais aussi par l’endothélium, les épithélium et les cellules du tissu conjonctif). Les cytocykines produites par les lymphocytes activés sont appelées des lymphokines, et celles qui proviennent des phagocytes mononuclées sont appelées monokines. On peut les regrouper en quatre classes dependant de leurs principales fonctions ou de la nature de la cellule cible :

(a) Cytokines qui réguent l’activation, la croissance et la différenciation des lymphoocytes : comme IL-2 IL-4 ;

(b) Cytokines mise en jeu dans l’immunité naturelle : comme TNF-α et IL-1 βinterférons аet interférons β.

(c) Cytokines qui activent les macrophages : comme IFN-γ, TNF-α, TNF-β, IL-5, IL-10 et IL-12.

(d) Cytokines qui stimulent l’hématopoïèse et favorisent la croissance du leucocyte immature et se différenciation. Il s’agit de l’IL-3 de l’IL-7, CSF (colony-stimulating facteurs), et du facteur des cellules souches).

b. Chimiokines sont une superfamille de petites protéines qui servent surtout d’activateurs et de chimioattractif pour différents types de leucocytaires. Comme IL-8 provoque l’activation et le chimiotactisme des neurtrophiles. La protéine chimioattractive du monocyte (MCP).

⑤ Facteur d’activation plaquettaire (PAF)

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Le PAF est un médiateur dérivé des phospholipides actifs. De nombreux types cellulaires, les plaquettes, les basophiles, les mastocytes, les neutrophiles, les monocytes/macrophages et les cellulues endothéliales peuvent synthétiser du PAF. Le PAF a de multiples effets proinflammatoires, stimule les plaquettes, entraîne une vasoconstriction, ou vasodilatation, augmentation de l’adhérence leucocytaire à l’endothélium, un chimotactisme, la dégranulation , la synthèse des prostaglandine et leucotriène.

⑥ Neuropeptides La substance P a de nombreuses fonctions biologiques, Y compris la transmisson des

signaux douloureux, la régulation de la pression sanguine et la stimulation de la sécrétion par les cellules immunes et endocrines, augmentation de la perméagilité vasculaire.

⑦ Monoxyde d’Azote (NO) Le No est un gaz suluble qui est produit par les cellules endothéliales et les macrophages et

des neurones spécifiques du cerveau. No est synthélisé à partir de L-arginïne, d’oxygène moléculaire, de NADPH et d’autres

cofacteurs par une enzyme, la monoxyde d’azote synthase (Nos). No est un vasodilatateur puissant, entraîne la relaxation des cellules musculaires lisses

vasulaires. Il diminue l’agrégation et l’adhérence plaquettaire, inhibe plusieurs caractères de l’inflammation induite par les mastocytes.

2. Médiateurs plasmatiques La réponse inflammatoire est médié par trois facteurs plasmatiques interdépendants : le système

du complèment, les kinines et le système de la coagulation. ① Système du complément

Le système du complément consiste en 20 facteurs protéiques, trouvés en concentration maximum dans le plasma, les frations du complément sont présentes sousforme inactive dans le plasma. (a) C3a ;C5a augmentent la perméabilité vasculaire et entraîne une vasodilation essentiellement

en libérant l’histamine des mastocytes, C5a active également la voie de la lipoxygénase du métabolisme de l’acide arachidonique dans les neutrophiles et les monocytes, entraînant la libération de médiateurs de l’inflammation.

(b) C5a est un agent chimiotactique puissant pour les neurtophiles, les monocytes, les éosinophiles et les basophiles. Il augmente également l’adhérence des leucocytes à l’endothélium.

(c) C3b et C3bi, jouent le rôle d’opsonines et favorisent la phagocytose par les neutrophiles et les macrophages.

② Système des Kinines La bradykinine est un aagent puissant d’augmentation de la perméabilité vasculaire. La

bradykinine entraîne également la contraction du muscle lisse, la dilatation des vaisseaux sanguins et une douleur au point d’injection cutanée.

③ Système de la coagulation et système fibrinolytique Des composants spécifiques du système de coagulation activé font le lien entre la coagulation

et l’inflammation. (a) La thrombine et fibrinopeptides

La thrombine augmente l’adhérence leucocytaire, la prolifération fibroblastique. Les fibrinopeptides induisent une augmentation de la perméabilité vasculaire et une activité

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chimiotactique pour les leucocytes. (b) Le facteur Xa en se liant au récepteur 1 de la protéase cellulaire effectrice joue le rôle d’un

médiateur de l’inflammation aiguë, augmentant la perméabilité vasculaire et l’exsudation leucocytaire. Dans un contexte inflammatoire, la plasmine clive également C3 pour produire des fragments de C3 et elle dégrade la fibrine en produits de dégradation, de le fibrine qui sont capables d’augmenter la perméabilité vasculaire.

(c) Résumé des médiateurs chimiques de l’inflammation aiguë (Voir Tableau 4-1)

Tableau 4-1 Résumé des médiateurs de l’inflammation

Action Médiateurs Source

Fuite vasculaire Chimiotactisme Autre

Histamine et Mastocytes, + — Sérotonine plasmatique Bradykinine substrat,plasmatique + — Douleur C3a protéine plasmatique + — opsonine (C3b) via le foie C35 macrophages + + Adhérence et activation leucocytaire Prostaglandine Mastocytes, à partir potentialise vosodilatation,

des phospholipides les autres — douleur, fièvre, autres membranaires médiateurs médiateurs

Leucotriène β4 leucocytes — + Adhérence et activation leucocytaire Leucotriène C4, leucocytes, + — Bronchoconstriction D4, E4 mastocytes vasoconstriction Métabolites de leucocytes + — lésion endothéliales l’oxygène et tissulaire PAF leucocytes, + + Bronchoconstriction, Mastocytes orientation leucocytaire IL-1 et TNF Macrophages, — + Réactions de phase

autres aiguë, activation endothéliale

Chimiokines Leucocytes, — + Activation autres leucocytaire Monoxyde d’azote Macrophages, + + vasodilatation, endothélium cytotoxicité

C. Aspects morphologiques de l’inflammation aiguë 1. Inflammation séreuse

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l’inflammation séreuse est marquée par un apport de liquide qui dérive soit du sanag, soit de sécrétions mésothéliales bordant les cavités péritonéales, pleurales et péricardiques (appelées épanchement). La bulle cutanée résultant d’une brûlure ou d’une infection virale représente un e accumulation de liquide soit au sein de l’épiderme soit au des sous. 2 . Inflammation fibrineuse pour des lésions plus sévères aboutissant à une augmentation de perméabilité vasculaaire plus volumineuses telles que la fribrine passent la barrière vasculaire. Un exsudat fibrineux est caractéristique de l’inflammation des cavité corporelles comme le péricarde et la plèvre. Histologiquement la fibrine apparaît sous forme d’un réseau éosinophile de filaments ou parfois sous forme d’un coagulum amorphe. Les exsudats fibrineux peuvent étre détruits par fibrinolyse et les autres débris par des macrophages. Ce processus est appelé résolution. Lorsque la fibrine n’est pas supprimée, il peut stimuler la croissance des fibroblastes et des vaisseaux et aboutir à une cicatrisation. La transformation de l’exsudat fibrineux en un tissu cicatrice (organisation) au sein du sac péricardique aboutit à un épaississement fibreux du péricarde et de l’épicarde dans les zones d’exsudation. 3. Inflammation suppurée (ou purulente) L’inflammation suppurée est caractérisée par la production de grandes quantités du pus ou d’exsudat purulent fait de neutrophiles, de cellules nécrosées et de liquide d’oedème. Certains microorganismes comme le staphylocoque produisent cette suppuration localisée. Les abcès sont des collections localisées focales de tissu inflammatoire purulent. Les abcès ont une région centrale qui apparait comme une masse de leucocytes et de cellules tissulaires nécrosées. Avec le temps l’abcès est entouré par un tissu conjonctif qui limite son extension. Un ulcère est une perte de substance ou une excavation locale à la surface d’un organe. Elle se rencontre le plus souvent dans les nécroses inflammatoires de la muqueuse buccale, gastrique, intestinale ou génito-urinaire.

III. Inflammation chronique L’inflammation chronique est considérée comme une inflammation de durée prolongée au cours de laquelle une inflammation active, une destruction tissulaire et des tentatives de réparation évoluent de façon simultanée, elle peut suivre une inflammation aiguë ou commence souvent de façon insidieuse. A. Causes

L’inflammation chronique survient dans les cadres suivants : ● Infections persistantes par certains microorganismes comme le bacille tuberculeux et

certains champignons : ces organismes ont une faible toxicité et entraînent une réaction immunitaire appelée hypersensiblilité retardée.

● Exposition prolongée à des agents potentiellement toxiques, exogènes ou endogènes. Comme silicose, lorsque la silice est inhalé pendant des périodes prolongées. Comme athérosclérose, induit par des composants lipidiques toxique endogènes du plasma.

● Autoimmunité : dans certaines conditions, les réactions immunes sont déclenchées contre les propres tissus d’un individu aboutissant à des maladies autoimmunes, comme la polyarthrite rhumatoïde.

B. Formes (A) Inflammation chronique non spéciale est caractérisée par :

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① Un infiltrat fait de cellules mononuclées, macrophages, lymphocytes et plasmocytes reflètant une réaction à un agent agresseur persistant.

② Une tentative de cicatrisation par une prolifération de tissu conjonctif remplaçant le tissu altéré. ③ Une destruction tissulaire plus légère, essentiellement le fait des cellules inflammatoires. (B) Inflammation granulomateuse L’inflammation granulomateuse caractérisée pas la formation d’un granulome, est un aspect particulier de réaction inflammatoire chronique au cours de laquelle le type cellulaire principal est un macrophage activé d’aspect modifié, pseudo-épithélial (épithélioïde). Le granulome est un foyer d’inflammation granulomateuse. Il consiste en un agrégat microscopique de macrophages transformés en cellules pseudo-épithéliales entourées par une couronne de leucocytes mononucléés, essentiellement des lymphocytes et quelques plasmocytes. Il se recontre au cours de quelques maladies chroniques immunes et infectieuses comme la tuberculose, la fièvre typhoïde, le rhymatisme, la lèpre, la syphilis. Deux types de granulomes ont une pathogénie différente. 1. Les granulomes immuns (infectieux) sont provoqués par des particules insolubles capables d’induire une reponse immunitaire à médiation cellulaire. Dans ce type de réponse les macrophages englobent le matériel étranger, le modifient et en présentent une partie à des lymphocytes T, appropriés ce qui les active. Les cellule T activées produisent des cytokines comme IL-2 qui activent d’autres cellules T perpétuant la réponse et de l’interféron γ qui est important pour transformer les macrophages en cellules épithélioïdes et en cellules géantes multinucléees. Les cytokines ont été impliquées dans leur formation mais aussi dans la persistance des granulomes. Le prototype des granulomes infectieux est causé par le bacille de la tuberculose. Au cours de cette affection le granulome est appelé granulome tuberculeux (tubercule). Il est caractérisé classiquement par la présence d’une nécrose caséeuse centrale. Autour de centre peut apparaître un grand nombres de cellules épithélioïdes et de cellules géantes de type Langhans, en périphérie de ces cellules il existe de lymphocytes, fibroblastes et collagènes. 2. Les granulomes à corps étrangers ont une pathogénie différente sont déclenchés par des corps étrangers : Typiquement les granulomes à corps étrangers apparaissent lorsqu’un matériau (tel que du talc, du matériel de suture ou d’autres fibrines) est assez volumineux pour empêcher la phagocytose par un macrophage unique. Les cellules épithélioïdes et les cellules géantes à corps étrangers viennent au contact de la surface et entourent le corps étranger. Un matériel étranger peut être identifié au centre du granulome.

IV. Evolutions de l’inflammation et conséquences En général, l’inflammation aiguë peut avoir une des quatre évolutions suivantes. A. Guérison

Lorsqu’il y a peu de destruction tissulaire et que les cellules parenchymateuses altérées peuvent régénérer, l’évolution habituelle d’une inflammation aiguë est la résolution complète. La résoultion suppose la neutralisation ou la disparition spontanée des médiateurs chimiques avec un retour ultérieur à une perméabilité vasculaire normale et la fin de l’infiltrat leucocytaire, la mort des neutrophiles et l’élimination finale du liquide d’oedème, des protéines, des leucocytes, des corps étrangers et des débris necrotiques du site inflammatoire.

Lorsque la lésion inflammatoire survient dans des tissu qui ne sont pas capables de régénérer

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ou lorsqu’il y a une exsudation de fibrine abondante qui ne peut être résorbé, la croissance du tissu conjonctif dans la zone d’exsudat, le transformant en une masse de tissu fibreux, réalise un processus appelé organisation.

B. Transition aigu—chronique La trransition aigu-chronique s’observe lorsque la lésion inflammatoire aiguë n’a pu être

résolue, ce qui est dû soit à la persistance de l’agent agresseur, soit à une interférence quelconque dans le processus normal de guérion.

C. Progression et dissémination Certaines vriétés de germes microbiens sont des pathogènes invasifs en raison de leur mobilité

ou de leur capacité à sécréter des enzymes lytiques. (A) Progression locale La prolifération bactérienne s’effectue en suivant les plans tissulaires de faible résistance, par

exemple le long des loges aponévrotique. (B) Dissémination par voie lymphatique Les agents microbiens peuvent progresser sur un mode ascendant au niveau lymphatique, a

partir de leur porte d’entrée vers les ganglions régionaux. (C) Dissemination hématogène 1. bactériéme Les bactériémies massives par des bactéries et par leurs exdotoxines peuvent se révèler

rapidement fatales. 2. toxémie 3. septicémie 4. pyémie Les infections staphylococciques non traitées peuvent progresser à partir d’un foyer local, vers une lymphadénite régionale ou vers la formation de multiples abcès métastatiques à distance.

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Vocabulaire

Inflammation n. f. 炎症 Phagosome n. m. 吞噬体 Invertébré n. m. 无脊椎动物 Phagolysosome n. m. 吞噬溶酶体 Piègeage n. m. 捕捉 Myéloperoxydase n. f. 髓过氧化物酶 Infection n. f. 感染 Halide n. m. 卤化物 Déviation à gauche n. f. 左移 Acide arachidonique n. m. 花生四烯酸 Exsudation n. f. 渗出 Médiateur n. m. 介质 Migration n. f. 移行 Cyclooxygénase n. f. 环加氧酶 Exsudat n. m. 渗出物 Prostaglandine n. f. 前列腺素 Perméabilité n. m. 通透性 Thromboxane n. f. 血栓素 Extravasation n. f. 外流 Lipoxygénase n. f. 脂质氧化酶 Stase n. f. 停滞 Lipoxine n. f. 脂毒素 Margination n. f. 边集 Cytokine n. f. 细胞因子 Bradykinine n. f. 缓激肽 Chimiokine n. f. 趋化细胞因子 Leucotriène n. f. 白细胞三烯 Kinine n. f. 激肽 Transcytose n. f. 穿胞作用 Epanchement n. m. 积液 Diapédèse n. f. 白细胞游出 Suppuré, e adj. 化脓的 Roulade n. m. 滚动 Purulente adj. 化脓的 Pavement n. m. 附壁 Granulomateu, se adj. 肉芽肿的 Avidité n. f. 贪欲 Granulome n. m. 肉芽肿 Transmigration n. f. 白细胞游出 Guérison n. f. 愈合 Chimiotactisme n. f. 趋化作用 Progression n. f. 蔓延 Phagocytose n. f. 吞噬作用 Dissémination n. f. 播散 Opsonine n. f. 调理素 Toxémie n. f. 毒血症 Englobement n. m. 合并 Bactériémie n. f. 菌血症

Septicémie n. f. 败血症 Pyémie n. f. 脓毒血症

(Yao Jisheng)

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Chapitre 5 Tumeur (Néoplasie)

Définition et morphologie générale

Définition de tumeur Caractère macroscopique et histologique

Atypies (anomalies) tumorales Anomalies de l’architecture générale Anomalies des cellules tumorales

Croissance et dissémination des tumeurs Biologie de la croissance tumorale Mode de croissance et dissémination Grades et stades en cancérologie

Effet de la tumeur sur l’hôte Tumeurs bénignes Tumeurs malignes

Critères de distinction entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes Nomenclature et classification des tumeurs

Principe de nomenclature Classification des tumeurs

Exemples des tumeurs les plus fréquentes Tumeurs épithéliales Tumeurs mésencymateuses Tumeurs d’origine neuroéctodermique Tumeurs d’origine blastodermique

Etiologie et pathogénie de tumeurs Base de biologie moléculaire de la tumeur Cancérogénèses des facteurs environnaires et leur mécanismes d’action Facteurs internes influant sur la pathogénie tumorales et leur mécanisme

La tumeur (néoplasie) est une maladie fréquente et multiple. Elle peut naître dans n’importe quelles organes. Les maladies tumorales sont responsables d’un plus grand nombre de morts en Chine. Les plus fréquentes tumeurs malignes sont les cancer de l’estomac, du foie, du poumon, de l’oesophage, du gros intestin, des leucémies et lymphomes, du col utérin, du rhinopharynx et du sein. Dans ce chapitre nous étudierons successivement la définition, la morphologie générale, la croissance et les métastases, les interactions de la tumeur et de l’hôte, la nomenclature et classification, les exemples des tumeurs plus fréquentes, les état précancéreuses, les facteurs étiologiques et pathogénie du cancer, etc.

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I. Définition et morphologie générale A. Définition

C’est une prolifération cellulaire excessive aboutissant à une néoformation tissulaire qui ressemble plus ou moins à un tissu normal, ayant tendence à persister et à s’accroître après cessation des stimuli qui lui donné naissance, ce qui témoigne d’une certaine autonomie biologique.

▲ Une tumeur est une prolifération cellulaire excessive qui est liée à la multiplication des descendants d’une ou plusieurs cellules anormales (clone tumoral).

▲ Les caractères cytologiques et architecturaux de ce nouveau tissu réalisent un aspect plus ou moins proche de celui d’un tissu normal.

▲ Les cellules tumorales deviennent plus ou moins indépendantes des systèmes de régulation contrôlant à l’état normal, la croissance tissulaire. Cette indépendance réalise l’autonomie biologique de tumeurs qui ont ainsi tendence à pessister et à s’accroître.

La multiplication cellulaire du processus inflammatoire et de la régénération réparatrice est contrôlée par des mécanismes régulateurs.

Les tumeurs se répartissent en deux grands groupes : les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes.

Cancer est le terme hatibuel désignant toutes les tumeurs malignes. L’oncologie est l’étude des tumeurs ou néoplasmes.

Le néoplasme est la masse des cellules qui constituent la néoplasie.

B. Caractères macroscopiques et histologiques (A) Caractères macroscopiques

1. Nombre et dimension (taille) 2. Forme

polypeuse, papillaire, nodulaire, lobulaire, polykystique, végétante et infiltrante (épaissisemant infiltrant), ulcéro-infiltrante.

3. Couleur et consistance 4. Dureté 5. capsule

(B) Caractère histologique (structure du tissu) Toutes les tumeurs présentent deux composants principaux : le parenchyme tumoral et le

stroma tumoral . 1. parenchyme

Les cellules parenchymateuses représentent la fraction proliférative des néoplasmes, permettent de déterminer leur nature, classification, nomenclature et diagnostic, et de proposer un origine (histogenèse) 2. stroma

Le stroma est un tissu conjonctivo-vasculaire, il est constitué de vaisseaux sanguins, de lymphatiques, de nerfs, de fibroblastes, associé une population de cellules inflammatoires.

Le stroma a un rôle de nutrition et de soutien, indispensable à la croissance tumorale.

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II. Atypies (anomalies) tumorales La différenciation traduit le degré de ressemblance des cellules tumorales avec les cellules

normales d’origine, à la fois morphologiquement et fonctionnellement. Les tumeurs bien différenciées sont constituées de cellules qui ressemblent aux cellules normales du tissu dont elles sont nées. Les tumeurs peu différenciées ou indifférenciées sont faites de cellules jeunes sans différenciation.

L’anaplasie, ou absence de différenciation est considérée comme un critère formel de malignité. Les tumeurs malignes indifférenciées sont dites anaplasiques. Les cancers naissent des cellules de réserve ou des cellules souches qui existent dans tous les tissus spécialisés. Les cancer bien différenciés se développent par maturation ou spécialisation de cellules indifférenciées, tandis que les tumeurs malignes indifférenciées résultent de la prolifération de cellules souches, sans différenciation. L’anaplasie se traduit par un certain nombre de modification morphologiques et fonctionnelles. Les cellules présentent un pléomorphisme caractéristique.

A. Anomalies de l’architecture générale de tumeur

L’anomalies de l’architecture signifient la différence de mode de regroupement . Les cellules tumorales entre le tissu tumoral et le tissu normal. Les cellules de tumeur bénigne sont parfaitement semblables aux cellules normales qui est souvent impossible d’affirmer leur nature néoplasique. Seul le mode de regroupement de ces cellules en nodules traduit leur nature tumorale. L’architecture générale d’une tumeur maligne est plus désordonnée. Les cellules malignes ont perdues l’ordre architectural normal (compris l’orientation, couche d’ordre, polarité).

B. Anomalies des cellules tumorales

(A) polymorphisme des cellules tumorales ---- Inégalité de taille des cellules (aniso-cytose) avec souvent gigantisme ---- Inégalité de forme des cellules (polymorphie)

(B) polymorphisme des noyaux ---- Augmentation du rapport nucléocytoplasmique liée à une augmentation de volume du

noyau. ---- Inégalité de taille des noyaux d’une cellule à l’autre (anisocaryose) ---- Inégalité de forme des noyaux avec fréquence des noyaux monstrueux polyploïde ---- Répartition inégale de la chromatine avec une membrane nucléaire irrégulièrement

épaissie. ---- Nucléoles volumineux, souvent irréguliers, parfois multiples. ---- Mitoses plus nombreuses surtout présence de mitoses anomales caractérisées par

multipolarité, inégalité, avorté. (C) Anomalies cytoplasmiques

---- Augmentation de basophile cytoplasmique (liée à l’augmentation des synthéses de protéine nucléaire)

---- Variation d’aspects liées à l’activité de synthèse intracellulaires (mucus, Kératine, grains de mélanine)

(D) Anomalies ultrastructurelles

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La microscopie électronique a permis de mieux connaître les caractéristiques des cellules tumorales. Au fur et à mesure que les cellules tumorales deviennent plus différenciées, on peut observer dans le cytoplasme des organites cellulaires à l’origine, par exemple les tumeurs des glandes endocrines sécrètent les granules des hormones, les carcinomes épidermoïde fabriquent du tonofilament, les tumeurs d’origine du muscle lisse fabriquent du myofilament.

III. Croissance et dissémination

A. Biologie de la croissance tumorale L’évolution normale de la plupart des tumeurs malignes peut se diviser en quatre phases : ①

transformation ② croissance des cellules transformées ③ envahissement local, et ④ métastases à distance.

Il faut rappeler que la glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) dont il existe plusieus isoenzymes, est codée par un gène présent sur le chromosome X. La plupart des tumeurs chez les femmes (hétérozygotes pour les isoenzymes de la G6PD) n’expriment qu’un seul isoenzyme, ce qui suggère fortement leur origine monoclonales.

La cellule originelle transformé doit efffectuer au moins trente doublements de population pour fabriquer 109 cellules (l’ensemble pésant approximativement 1mg), ce qui représente la plus petite masse détectable cliniquement. Il suffit de dix cycles de doublement de plus pour fabriquer une tumeur contenant 1012 cellules (d’un poids approximatif de 1 Kg). Dès lors qu’une tumeur solide est décelable cliniquement, elle a effectué la plus grande partie de son cycle de vie. (A) Dynamique de la croissance tumorale La vitesse de la croissance tumorales est influenceé par les facteurs suivants

1. Le temps de doublement des cellules tumorales Le temps de boublement est le temps nécessaire pour qui une tumeur double de volume.

La croissance des tumeurs n’est pas necessairement associée à un raccourcissement du cycle cellulaire.

2. Fraction de croissance (FC)

Dans une population tumorale, la proportion des cellules proliférantes (phase-s et G2) est appelée fraction de croissance. Dans une tumeur cliniquement décelable, la majorité des cellules ne sont pas dans le pool de replication. Même dans certaines tumeurs à croissance rapide, la FC est de l’ordre de 20% envion.

3. Production cellulaire et pertes cellulaires

Les tumeurs grossissent de façon progressive parce qu’il existe un déséquilibre entre la production cellulaire et les pertes cellulaires. L’équilibre ténu entre la production cellulaire et les pertes cellulaires est rompu dans les tumeurs. Certaines tumeurs malignes (comme leucémies, les carcinome pulmonaires à petites cellules) ont une fraction proliférante relativement élevée ; leur évolution clinique est raide, de nombreuses tumeurs (comme les cancers du côlon et du sein) ont des fractions de croissance base, et la production cellulaire ne dépasse les pertes cellulaires que de 10% environ. La fraction de croissance des cellules tumorales exerce une profonde action sur leur sensibilité à la chimiothérapie anticancereuse.

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(B) Angiogenèse Les cellules tumorales ne peuvent se multiplier, en l’absence de vascularisation, que jusqu’à

concurrence de nodules de l’ordre de 1 à 2 mm de diamètre. Comment les prolifértions tumorales en croissance sont-elles vascularisées? Les cellules tumorales elles-mêmes et les macrophages sécrètent, un facteur d’angiogenèse comme le facteur de croissance des endothéliums vasculaires (VEGF) et le facteur de croissance de fibroblastes basiques (b-FGF). Le facteur d’angiogenèse tumoral semble capable d’effectuer toutes les étapes de la formation des capillaires, comprenant la dégradation de la membrane basale, la migration des cellules endothéliales, la proliferation et la formation des tubes capillaires.

Des études récentes montrent les cellules tumorales produissent non seulement les facteurs d’angiogenèse mais aussi les facteurs antiangiogenétiques moléculaires comme thrombospondine 1 qui est produit par les cellules tumorales. Le gène P53 de type sauvage semble d’inhibiter l’angiogenèse par induire la synthèse de la thrombospondine 1. La plasminogène, la collagène et la transthyretine ont été respectivement derivéés par décomposition protéolytique et forment l’angiostatine, l’endostatine et la vasculostatine qui sont l’inhibiteur d’angiogenèse. La croissance tumorale est controlée par la balance entre les facteurs d’angiogenèse et les facteurs antiangiogenétiques.

(C) Progression tumorale et hétérogénéité

La plupart des tumeurs humaines sont monoclonales, on peut se demander si toutes les cellules d’une prolifération tumorales sont identiques à la cellule d’origine. Lorsque les cancers deviennent cliniquement décelables, leurs constituants cellulaires sont des plus hétérogènes. Des éléments qui différent dans leur caryotype, leur faculté d’invasion, leur taux de croissance, leur sensibilité hormonale, leur possibilités métastatiques et leur sensibilité à des drogues anticancereuses peuvent être identifiés parmi les descendants d’une seule cellule transformée. La progression tumorale est l’acquisition de modifications qualitatives permanentes et irréversibles d’une ou plusieurs des caractéristiques d’une tumeur. La transformation néoplasique s’accompagne d’une instabilité génétique, ce qui rend les cellules capables d’une taux élevé de mutation s’effectuant au cours du developpement clonal. Le devenir des sous-clones apparus dans la tumeur est sévèrement contrôlé par des pressions sélectives de l’hôte, à la fois d’origine immunitaire et non immunitaire. Ainsi les cellules qui ont un haut pouvoir immunogène peuvent être détruites par les cellules lymphoïdes de l’hôte, tandis que celles qui ont réduit les besions en oxygène en elements nutritifs pourraient avoir une croissance avantagée.

B. Mode de croissance et dissémination de la tumeur

(A) Mode de croissance 1. Croissance en expansive

La croissance se fait à l’accoutumée par expansion lente, des tissus adjacents se trouvant repoussés peu à peu. Les tumeurs bénignes sont donc régulièrement circonscrites, bien limitées, séparées des tissus sains voissins, même entourées par une capsule. Cette capsule constitue un plan de clivage facilitant l’énucléation chirurgicale. Après ablation chirurgicale, il n’y a pas de récidive. L’évolution est favovable pour la plupart les tumeurs bénignes. Toutefois elless peuvent être responsables de complications graves, comme obstruction de la trachée dans les neurinomes.

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2. Croissance exophitique A la surface des revêtements et à un revêtement muqueux, la tumeur est exophitique, faisant

saillie en forme papillaire, polypoïde, en chanpignon, en chou-fleur. La croissance des tumeurs bénignes et malignes se fait exophitique mais les tumeurs malignes ont à la fois une croissance infiltrante dans la partie basale.

3. Croissance infiltrante Les cancers se developpent par infiltration progressive, envahissement et destruction du tissu

environnant. Ils sont mal limités et non encapsulés. La plupart des cancers sont invasifs, pénètrent volontiers les lymphatiques, les vaisseaux sanguins et les espaces périnerveux. Ce caractère invasif rend leur exérèse chirurgicale excessivement difficile et oblige à enlever une marge considérable de tissus apparemment normaux autour de la tumeur.

(B) Dissémination

1. Infiltration (extension) par contiguité La propagation des cellules cancereuses emprunte les interstices celluleux, les cloisons des

organes, les gaines des nerfs et des vaisseaux et les plans anatomiques de moins resistance, le débordement d’un cancer du col utérin sur le vagin, les paramètres, la vessie, le rectum et le squelette pelvien avec blocage du petit bassin peut être offert comme exemple.

2. Métastase

Les métastases sont des foyers tumoraux situés à distance de la tumeur primitive. Le pouvoir invasif de cancers leur permet de pénétrer dans les vaisseaux sanguins, les lymphatiques et les cavites naturelles de l’organisme, favorisant ainsi la dissémination. Les métastases déterminent la nature maligne d’une tumeur.

La dissémination des cancer peut se fait par les voies suivantes : (1) Dissémination lymphatique

C’est voie la plus fréquente d’extension initiale des carcinomes. Le schéma d’envahissement ganglionnaire suit les voies de drainage natruelles. Les cellules cancéreuses dans les voies lymphatiques sont entraînées vers les groupes ganglionnaires satellites du territoire dans lequel la tumeur se developpe, comme les carcinomes mammaires prennent habituellement naissance dans les quandrants supéro-externes et métastasent d’abord aux ganglions lymphatiques axillaires, par la suite, les ganglions sous-claviculaires et sus-claviculaires peuvent être atteints. Les carcinomes bronchiques nés des bronches disséminent d’abord vers les ganglions périhilaires, trachéo-bronchiques et médiastinaux.

Habituellement, le ganglion est atteint par les lymphatiques afférents, c’est à dire dans le sinus périphérique et la corticale puis tout de parenchyme, les cellules cancéreuses se multiplient et forment un tissu tumoral, elles realisent une métastases ganglionnaires. Une métastase ganglionnaire constituée est responsible d’une augmentation de volume rendant ainsi le ganglion palpable. Sa consistance est dure. Une extension dans la graisse péri-ganglionnaire est responsible d’une fixation du ganglion aux tissus voisins. Cependant la métastase ganglionnaire peuvent être par voie rétrograde ou en “sauts de puce”, lorsque existent de anastomoses veino-lymphatique, ou lorsque les vaisseaux lymphatiques sont oblitérés.

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(2) Dissémination hématogène Cette voie de dissémination est type des sarcomes, mais elle est également utilisée par les

carcinomes. Lors de l’invasion veineuse, les cellules suivent le flux sanguin veineux drainant le site du néoplasme. Les organes atteints lors de la dissémination sanguine dépendent du mode de drainage veineux de l’organe dans lequel se devoloppe la tumeur. Il existe ainsi 3 grands types :

---- drainage porte, responsible de métastases hépatiques ; ---- drainage cave, responsible de métastases pulmonaires ;

---- drainage veineux pulmonaire, responsible de métastases dans toute la grande circulation. Les tumeurs malignes qui prennent leur origine à proximité de la colonne vertébrale

donnent naissance à des embolies tumorales au niveau des plexus paravertébraux ; cette voie de dissémination utilisent les métastases vertébrales des carcinomes de la thyroïde et de la prostate. (3) Ensemencement des cavités et surfaces naturelles

Des fragments néoplasiques pourraient tomber dans la lumière des conduits naturels comme la cavité péritonéale, pleurale, péricardique, sous-arachnoïdienne, génitales excrétrices, y cheminer en aval de la lésion primitive et se greffer sur paroi. Cette voie de dissémination a été proposée pour expliquer l’évolution de cancer de l’estomac avec métastases ovariennes bilatérales (l’appelée Krukenberg tumeur). Des problèmes comparables ont été soulevés pour la plèvre et le péritoine avec leur épanchement sérosanglant entretenu par les greffes. Le médulloblastome du cervelet donnait métastase des méninges molles par le liquide céphalo-rachidien.

(C) Mécanisme de l’invasion et des métastases

1. Envahissement local L’invasion tumorale et les métastases sont des caractéristiques biologiques propres aux

tumeurs malignes . La figure 5-11 montre que les cellules tumorales doivent infiltrer la substance intercellulaire à différents stades de l’avalanche métastatique. La première barrière que les carcinome doivent traverser est la membrane basale. Puis les cellules tumorales doivent pénétrer dans la substance interstitielle et gagner la circulation en traversant la membrane basale vasculaire. Ce cycle est répété lorsque les cellules tumorales quittent la vascularisation et s’installent dans la substance intercellulaire de l’organe à distance. Ainsi un important caractère des cellules métastatique est la possibilité de se fixer sur la substance intercellulaire, de la détruire et de l’envahir.

L’invasion de la substance intercellulaire est un processus actifs qui peut se faire en quelques étapes : ① Détachement des cellules tumorales à partir de la cellule voisine ② Attachement (adhésion) des cellules tumorales à la substance intercellulaire ③ Dégradation de la substance intercellulaire ④ Migration des cellules tumorales Les cellules normales sont presque collé à chaque cellule et à leur environs par les molecules

d’adhésion. La cadhérine épithéliale médiate l’adhésion dans le tissu épithéliale. Dans les adénocarcinomes du colon et du sein, l’expression de régulation de E-cadhérine est diminuée. Cette diminution réduit l’abilité d’adhésion des cellules et facilite leur détachement à partir de

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la tumeur primaire. La fixation des cellules tumorales sur la lamine et la fibronectine par le biais de récepteurs

joue rôle important dans l’invasion et les métastases. La lamine forme un pont entre les récepteurs de lamine sur la cellule et le collagène de type IV dans des membranes basales.

Après fixation sur les constitants de la membrane basale ou de la substance interstitielle intercelluaire, les cellules tumorales doivent se créer des voies de passages pour pouvoir effectuer leur migration. Les cellules tumorales peuvent sécréter les enzymes protéolytiques y compris collagénase de type IV, cathepsines qui sont capables de détruire les membranes basales vasculaires et, le tissu conjonctif interstitiel.

Les produits de la framentation des constituants de la substance fondamentale ont un pouvoir stimulateur sur la croissance, les propriétés angiogéniques et chimiotactiques. Ces propriétés peuvent permettre la migration des cellules tumorales à travers la substance intercellulaire fragilisée. De plus, certaines tumeurs peuvent sécréter des facteurs qui stimulent leur propre motilité par des mécanismes autocrines.

2. Dissémination hématogène

Une fois lancées dans la circulation, les cellules tumorales sont particulièrement vulnérables, sujettent à la destruction par les système de défense naturels ou immunitaire, les cellules tueuses naturelles semblent jouer un rôle particulièrement important dans le contrôle de la dissémination hématogène des tumeurs. Les agglomérats de cellules tumorales et de plaquettes peuvent protéger les cellules tumorales contre l’attaque des cellules lymphoïdes.

L’endroit exact où les cellules tumorales circulantes quittent les capillaires pour former une tumeur secondaire est lié en partie à la localisation anatomique et la tumeur primitive. Ainci les propriétés cellulaires de surface, et principalement les récepteurs, aussi bien sur la cellule cancereuse que sur les cellules endothéliales, semblent être à la base de ces distributions.

3. Molécules génétiques de métastase

Les gènes qui code le E-cadhérine et le tissu inhibiteur de métalloprotéine doivent être considérer comme les gènes de métastasie-supprésseur. Le gène nm 23, comme gène de métastasie-suprésseur, leur expression est élévée dans le lines murines avec métastasie base et réduit dans la lines murines de métastases plus élévées.

C. Grades et stades en cancérologie

Le grade d’un cancer est basé sur la différenciation des cellules tumorales, l’importance des anormalies cytonucléaires, le nombre et la qualité des mitoses.

Les cancers peuvent être classés en grades de I à III, du mieux différencié vers le plus indifférencié. Pour chacun de ces grades les critères varient avec les différentes formes de tumeurs, ils ne seront pas détaillés, mais tous essaient de préciser le degré de différenciation des cellules tumorales selon leur degré de ressemblance avec leur homologues normaux..

Le stade d’un cancer est basée sur la taille de la tumeur primitive et son extension locale ou à distance et sur la présence d’adénopathies régionales, la présence ou l’absende de métastases. Le système le plus utilisé est le code TNM.

T : définit les caractères cliniques de la tumeur primitive (volume, fixation aux plans voisins lorsque la tumeur est palpable, extension locale) ;

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N : définit l’extension ganglionnaire décelable cliniquement ; M : définit l’existence de métastases découvertes à l’examen clinique et radiologique.

IV. Effet de la tumeur sur l’hôte

A. Tumeurs bénignes Les tumeurs bénignes peuvent avoir des effects néfastes, car ① elles peuvent exercer une

compression sur les structures adjacentes. Comme les tumeurs bénignes du tube digestif peuvent être à l’origine d’une occlusion. ② elles peuvent entraîner des complications. La poussée expansive des tumeurs bénignes vers des surfaces naturelles comme la peau ou la muqueuse intestinale peuvent être à l’origine d’ulcération, d’infection sécondaires et d’hémorragies, les tumeurs bénignes de l’ovaire peuvent être le siège d’une torsion, responsible d’un syndrome abdominal aigu. ③ elles peuvent avoir une activité fonctionnelle comme la production d’hormones. Un adénome à cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas peut produire d’insuline pour entraîner une hypoglycémie.

B. Tumeurs malignes L’impact des tumeurs malignes sur leurs hôtes est bien plus grand que celui des tumeurs bénignes. En plus des effet néfastes des tumeurs bénignes ci-dessus, elles peuvent avoir des autres conséquences : cachexie et syndromes paranéoplasiques.

Au stade terminal des cancers évolués, les malades présentent le plus souvent une perte progressive de leur capital de graisse, qui s’accompagne d’un affaiblissement progressif, d’une anorexie et d’une anémie. Cette fonte musculaire et adipeuse progressive porte le nom de cachexie.

L’origine de la cachexie des cancers est encore mal connue. Les malades ont des défenses immunitaires très affaibles et sont donc sujets à des infections, ce qui peut expliquer, une certaine augmentation du métabolisme liée à la fièvre. Les ulcération peuvent saigner, responsables en partie de l’anémie et de l’altération de l’état général. Le chagrin et la dépression entraîent une perte de l’appétit. Le TNF-alpha est peut-être impliquée. Cette substance élaborée par les macrophages agit en mobilisant le tissu adipeux et peut donc contribuer à la cachexie.

Les tumeurs non endocrines peuvent élaborer des hormones ou des substances hormone-like. Les syndromes paranéoplasiques sont liées à une secrétion inappropriée par tumeur de substance à action hormonale. Ces syndromes paranéoplasiques surviennent chez environ 10% des patient porteurs d’une tumeur maligne évoluée. Il s’agit surtout de syndromes endocriniens, neurologiques, rhumatologiques. Les syndromes cutanés et hématologiques sont plus rares. Les endocrinopathies représentent la catégorie la plus importante des ces syndromes paranéoplasiques. Les cellules qui donnent naissance au cancer ne sont pas d’origine endocrine, on qualifie alors l’activité fonctionnelle de production hormonale ectopique. Parmi les endocinopathies, le syndrome de cushing est le plus connu. Environ 50% des malades qui présentent cette endocrinopathie ont un carcinome du poumon.(cancer à petites cellulaire le plus souvent). Le syndrome de cushing est dû à une hyperproduction d’ACTH ou de peptides ACTH-like. Ils sont importants à connaître car ils peuvent représentes la première manifestation d’une tumeurs occulte, ils peuvent entraîner des manifestations cliniques non négligeables et même être mortels, et ils peuvent simuler un

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syndrome métastatique et bouleverser le traitement.

V. Critères de distinction entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes Les caractéristiques différentielles des tumeurs bénignes et malignes sont résumées dans le

tableau suivant : Caractéristiques Tumeurs bénignes Tumeurs malignes Différenciation Bien différenciées, la structure est La différenciation est imparfaite souvent typique du tissu d’origine avec anaplasie, la structure est souvent atypique. Mitose Les mitoses sont rares et normales Les mitoses sont nombreuses et

anormales Taux de croissance La croissance est habituellement La croissance est rapide progressive et lente Mode de croissance La croissance se fait de façon La croissance se fait de façon expansive et exophitique invasive ou exophitique, sans envahissement ou infiltration infiltrant les tissu normaux des tissus normaux environnants environnants, non encapsulée, avec une capsule, bien limitées, leurs contours sont irréguliers nettement séparées des tissus voisins Complications La nécrose et hémorragie sont plus La nécrose, h émorragie et Rares ulcération sont plus fréquentes Métasetases Absentes Fréquentes Récidive Après ablation il n’y a pas de Elles sont tendance à récidiver Récidive après éradication locale. Effet de la tumeur Plus légère, elles ont une compression Plus graves,en plus de compression sur l’hôte ou obstruction, elles peuvent être et obstruction, elles peuvent aoir la responsables de complication graves déstruction des tissus environnants en raison de leur siège avec nécrose, hémorragie, infection et cahéxie.

Mais ces critères de distinction sont parfois en défaut. Les tumeurs bénignes évoluent fréquement vers la malignité. Comme les tumeurs villeuses rectales, certains polyadénomes recto-colique. A inverse de ces cas, les épithéliomas basocellulaires cutanées, certaines tumeurs carcinoïdes bronchiques n’ont pas presque le caractère invasif.

VI. Nomenclature et classification des tumeurs A. Principe de nomenclature

La nomenclature des tumeurs se base sur la nature du contingent parenchymateux. Le suffixe “ome”définit un néoplasme bénin.

Les tumeurs mésenchymateurses bénignes sont classeés en fonction des cellules

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mésenchmateuses, on parle de lipome, fibrome, angiome, ailleurs d’après leur structure histologique et leur aspect macroscopique, comme adénome, papillome, cystadénome.

Les néoplasmes malignes d’origine épithéliale sont appelés carcinomes. Les néoplasmes malignes d’un tissu mésenchymateux sont appelés sarcomes, comme

fibrosarcomes, liposarcomes. Cancer est le terme désignant toutes les tumeurs malignes. Nomenclature spécial : ---- histogenèse + blastome : neuroblastome ---- maligne (malin) + histogenèse + ome : Lymphome malin ---- patronyme + tumeur : tumeur d’Ewing patronyme + maladie : maladie de Hodgkin

B. Classification des tumeurs La classification des formes les plus habituelles de néoplasie figure dans le tableau suivant :

Tissu d’origine T. bénigne T. maligne A. Tissus épithélial

Epithélium malpighien Papillome Carcinome épidermoïde Cellules basales Carcinome baso-cellulaire Epithélium glandulaire Adénome Adénocarcinome Papillome Carcinome papillaire Cystadénome Cystadénocarcinome Adénome pléomorphe T. mixte maligne (T. mixte des glandes salivaires) Epithélium transitionnel Papillome à cellules Carcinome à cellules Transitionnelles transitionnelles

B. Tissus mésenchymateurx Tissu conjonctif Fibrome Fibrosarcome Fibro-histiocyte Fibro-histiocytome Histiocytofibrome malin (histiocytofibrome) Tissu adipeux Lipome Liposarcome Muscle lisse Léiomyome Léiomyosarcome Muscle strié Rhabdomyome Rhabdomyosarcome Vaisseaux sanguins Hémangiome Angiosarcome Vaisseaux lymphatiques Lymphangiome Lymphangiosarcome Tissu osseux Ostéome Ostéosarcome Tissu cartilagineux Chondrome Chondrosarcome Tissu synovial Synoviome Synoviosarcome Mésothélium Mésothéliome

C. Tissus lympho-hématopoïétiques Tissu lymphoïde Lymphome Cellules hématopoïétique Leucémie

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Tissu d’origine T. bénigne T. maligne

D. Tissus nerveux T. nerveux périphérique neurofibrome neurofibrosarcome C. de Schwann Schwannome Schwannome malin Glie Gliome Gliome malin Neurone primitif Médulloblastome Méninge Méningiome Méningiosarcome Ganglion sympathique Ganglioneurome Ganglioblastome

E. Autres tissus Neuroectoderme Naevus Mélanome malin Epithélium placentaire Môle hydatiforme Choriocarcinome Môle hydatiforme maligne Cellules germinales Séminome Carcinome embryonnaire Cellules topipotentes des gonades ou des reliquats embryonnaires Tératome Tératome malin (Kyste dermoïde)

VII. Exemples des tumeurs les plus fréquentes A. Tumeurs épithéliales

Se devolopper à partir des revêtements épithéliaux et des parenchymes glandulaires. (A) Tumeurs bénignes épithéliales

1. Papillome Localisation : peau, fosses nasales, larynx, muqueuse ano-génitale, voies excréto-urinaires. Mac : croissance exophytique, saillente pédiculaire, en forme villeux Mic : chaque papille est constitué par de longs axes conjonctivo-vasculaire ramifiés,

recouverts par des cellules analogues à celles du revêtement malpighien, cylindrique ou transitionnel

Evolution : 2. Adénomes

Localisation : revêtements cylindrique, parenchymes glandulaire dans la thyroïde, l’ovaire, glandes mammaire, salivaire

Mac : en polype, en papille, en nodule Mic : Cystadénome – prolifération de glandes avec Sécrétion séreuse ou mucoïde de glandes Fibroadénome prolifération glandulaire + prolifération du tissu conjonctif Adénome pléomorphe prolifération du tissu glandaire, mucoïde chondroïde Polyadénome prolifération de l’épithélium de surface et de glande de muqueuse Evolution :

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(B) Tumeurs malignes épithéliales 1. Carcinomes (épithéliomas) spino-cellulaires

Localisation : Mac : forme végétante, ulcérée, infiltrante Mic : différenciée – en amas arrondis ou lobules avec pont d’union intercellulaire

formation de globes cornés – Kératinisation peu différenciée – sans kératinisation

Evolution : 2. Carcinome basocellulaire

Localisation : région de la face Mac : la forme ulcérée Mic : Evolution : lente et locale, sans métastase

3. Carcinome à cellules transitionnelles Localisation : voies excréto-urinaires Mac : en papille avec ulcère, hémorragie, infection Mic : 3 grades Evolution : récidive fréquente

4. Carcinome glandulaire (adénocarcinomes) Localisation : muqueuses cylindriques – estomac, côlon, endomètre parenchymes glandulaires – glandes mammaires, throïde, foie, pancréas Mac : Formes végétante, ulcérée, infiltrante, nodulaire Mic : Adénocarcinome tubulaire Carcinome simple (solide) Carcinome mucoïde (colloïde) Evolution : donnent naissance à des métastases ganglionnaires régionales ou à distance et à

des métastases viscérales (C) Lésions précancéreuses, dysplasie, cancer in situ

1. Lésions précancéreuses Ce sont des lésions non tumorales qui favorisent l’apparition d’un cancer dans la même tissu (1) Leucoplasie (2) Cervicite avec érosion cervicale (3) Hyperplasie fibro-Kystique de glande mammaire (4) Polyadénome recto-colique (5) Gastrite chronique atropique et ulcère gastrique (6) Colite chronique ulcérée (7) Ulcère chronique cutanée

2. Dysplasie ---- un trouble acquis de la multiplication cellulaire rélisant d’une part des altération

morphologique cyto-nucléaire et d’autre part une modification de l’organisation tissulaire Elles présentent les caractères suivants : ---- multiplication des couches de cellules basales ; ---- mitoses normales mais en nombre augmenté ;

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---- anisocytose et anisocaryose d’importance variable ; ---- diminution, voire disparition, de la différenciation cellulaire. Comportent 3 grades.

3. Carcinome in situ Un cancer in situ est une tumeur précoce maligne strictement cantonné dans le tissu dans

lequel elle a pris naissance, c’est-à-dire sans extension loca-régionale ni métastases, respectant la membrane basale.

Les cancers in situ présentent touts les caractéristiques de la malinignité (comme une désorganisation architecturale, des cellules anormales et de nombreuses mitoses). La reconnaisance d’un cancer in situ est fondamentale, car elle permet l’application d’un traitement précoce et très efficace.

B. Tumeurs conjonctives

(A) Tumeurs bénignes conjonctives ---- bien différencié ---- très près la structure du tissu initial ---- croissance lente ---- croissance en expanion avec capsule

1. Fibrome Loc : le derme, le chorion des muqueuses Mac : nodules circonscrits, encapsulées, fermes à la coupe, présentent une coloration gris

perle. Mic : sont composées de cellules allongées d’aspect fibroblastique,séparées les une contre

les autres par les collagènes. Les cellules peuvent être alignées parallèlement ou dispersées au hasard.

Evo : croissance lente 2. Lipome

Loc : dans les plans adipeux sous-cutanés du dot, des épaules et du cau. Mac : encapsulée, uniques ou multiples Mic : faites de cellules adipeuses adultes, groupées en lobules, associées à une composante

fibreuse hémangiome ← vaisseaux sanguins

3. Angiome lymphangiome ← vaisseaux lymphatiques Loc : au niveau de la peau, des tissus sous-cutanés, de la muqueuse bucale, des lévres et de

viscères profonds tels que le foie, la rate et les reins. Observées principalement chez le nourrisson et l’enfant.

Mac : se présente comme une masse spongieuse et molle, couleur rouge ou bleue, surélévée limite nette non encapsulée.

Mic : constituée d’amas compacts de capillaires à paroi mince (hémangiome capillaire) ou bien de volumineux vaisseaux caverneux (hémangiome caverneux)

Evo : la plupart des angiomes sont en fait des malformations congénitales ayant un patentiel évolutif variable

La maladie de von Hippel-Lindau est caractérisée par la présence d’hémangiomes

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caverneux au tissu cérébral ou cérébelleux et de la paroi postérieure de l’oeil. 4. Léiomyome

Loc : utérus, plus rarement dans les musculeuses digestives. Mac : bien circonscrite Mic : constituée de trousseaux de fibre musculaires lisses

5. Ostéome Loc : dans les os de la face Mic : composées d’un os normal compact Mac : saillie à l’intérieur d’un des sinus de la face

6. Chondrome Loc : les petites os des mains et des pieds Mac : ostéochondrome présente une coiffe cartilagineuse et fait saille à la surface des os longs enchondrome prennent naissance à l’intérieur d’un os, aspect lobulé, gris-bleu,

translucide Mic : constituée d’îlots de cartilage hyalin complètement séparés par un stroma conjonctif

(B) Tumers malignes conjonctives (= sarcomes), caractères généraux : ---- en masse polycyclique ferme, blanchâtre, de consistnace molle, aspect en “chair de

poisson”, avec plages hémorragiques ou nécrotiques envahissant ou refoulant les tissus voisins → pseudocapsule.

---- stroma riche en vasculaire ---- évolution rapide, dissémination métastatique par voie sanguine. ---- être différente de carcinome (voir tableau 5--1)

Table 5--1 différence entre le carcinome et le sarcome Carcinome Sarcome Origine tissu épithélial tissu mésenchymateux Fréquence fréquente, 9 fois plus le sarcome moins fréquente après 40 ans chez les jeunes Caractère mac. consistance dur consistance molle coloration blanchâtre coloration rougo-grisatre sèche humide, aspect en“ chair de poison” Caractère mic. disposition en amas, en lobules disposition diffuse bien séparer les cellules tumorales séparation moins claire entre avec le stroma les C. Tumorales et le stroma stroma riche en vaisseau rare en fibrine Reticutine (―)entre les cellules carcinomateuses (+) entre les cellules sarcomateuses Immunohistochimie immunomarquage des épithélium immunomarquage des tissus (comme Kératine) mésenchymateux (protéine) métastases souvent par voie lymphatique souvent par voie sanguine

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1. Fibrosarcome

Loc : dans les coulées conjonctives des membranes Mac : blanchâtre

Mic : cellules fusiformes ressemblant aux fibroblastes Evo : récidives locales après exérèse

2. Liposarcome Loc : dans les coulées conjonctives des membranes, les epaces rétro-péritonéaux Mac : présence de zones myxoïdes ou gélatineuses bien limitées, pseudo-encapsulées,

multinodulaires, avec nombreux nodules satellites Mic : rariables, tous les degrés de différenciation adipeuse peuvent être observés Evo : récidive est fréquente (envion 50 %)

3. Rhabdomyosarcome Loc : rhabdomyosarcome de l’enfant, au niveau de la tête, du cou (orbite, fosses nasales,

nasopharynx, tractus génito-urinaire) rhabdomyosarcome de l’adulte au niveau de la tête, du cou, de la région rétropéritoine Mac : forme de masses molles, multilobulaire, polypoïdes. Mic : on distingue 3 formes : embryonnaire, alvéolaire et pléomorphe Evo : tumeur hautement maligne

4. Léiomyosarcome Loc : naissent du myomètre, être observé au niveau de la région rétropéritonéale, de la paroi

du tube gestif et du tissu sous-cutané Mac : en masses nodulaire ou polypoïde Mic : le degré d’atypie est extrêmement variable, allant de tumeurs bien différenciées à des

tumeurs anaplasiques. Les caractères histologiques sont plus de 10 mitoses pour 10 champs au grossissement de 40.

Evo : une nette tendance à récidiver après exérèse 5. Angiosarcome

Loc : siégeant dans le derme, la rate, le foie, les os. Mac : les angiosarcomes cutanés peuvent se présenter au début comme des nodules

asymptomatiques, uniques et multiples, de petite taille, bien limités, ou volumineux, en amas de tissu grisâtre ou blanchâtre, de consistance molle.

Mic : la présence d’amas de cellules endothéliales qui présentent tous les signes cytologiques d’atypie et d’anaplasie évocateurs de la malignité.

Evo : malignité évidente,avec envahissement local et extension métastatique à distance. 6. Sarcome de Kaposi

Il semble évident que les cellules tumorales sont d’origine endothéliales. Loc : -- Sarcome de Kaposi de type européen (classique) restent souvent cantonnées à la

peau et au tissu sous-cutané des membres inférieurs. -- Sarcome de Kaposi africain (endémique), chez des hommes plus jeunes. -- Sarcome de Kaposi épidémique associé au SIDA. Chez les malades traités par

immunosuppresseurs. Mac : multiples plaques ou nodules cutanés, rouge ou violacés, à croissance lente, Mic : l’aspect histologique est identique quel que soit le type. Les lésion de début sont

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faites de petites lumières vasculaires à paroi fine, il s’y associe une infiltration inflammatoire et des hématies extravasées, dans les lésions nodulaires plus anciennes on note la présence de cellules conjonctives fusiformes. Le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH) peut être l’origine étiologique de sarcome de Kaposi.

Evo : le type épidémique a une nette tendance à la dissémination précoce avec atteinte des ganglions et des viscères .

7. Ostéosarcome La plus fréquente des tumeurs malignes primitive de l’os. Loc : chez des sujet de moins de 20 ans au niveau de la région épiphysométaphsaire des os

longs des extrémités. L’extrémité intérieur du fémur 〉 l’extrémité supérieur du tibia 〉 l’extrémité supérieur de l’humérus 〉 l’extrémité supérieur du fémur.

Mac : le tissu tumoral est gris-blanc, contient souvent des zones hémorragique ou Kystique, la consistance est très variable. Au moment où la tumeur détruit le cortex, elle soulève le périoste et produit un triangle caractéristique dit “triangle de codman ”qui est figuré par l’angle formé entre le plan de la surface externe de la corticale et la plan du périoste soulevé.

Mic : les éléments tumoraux sont largement anaplasiques avec élaboration ostéoïde ou osseuse directe par les cellules tumorales.

Evo : métastase par voie hématogène Plus de 90% des patients ont, au moment de leur mort, des métastases aux poumons,

aux os, au cerveau ou à d’autus viscères. 8. Chondrosarcome

Loc : à l’âge moyen de la vie au niveau des côtes, de la ceintre scapulaire et du basin et au voisinage du genou Mac : dans la portion centrale de l’os, taille varie, lobulé gris bleuté translucide, avec foyers

de nécrose et de calcification Mic : anaplasie des chondrocytes (noyaux hyperchromatiques, deux ou plusieurs cellules à

l’intérieur d’une seule logette, cellules multinucléées et géantes). Evo : plus lente, métastase tardive, leur pronostic d’ensemble est nettement meilleur que

celui des ostéasarcome.

C. Tumeurs d’origine neuroéctodermique (A) Rétinoblastome

Loc : Plus fréquente chez l’enfant, avant l’âge de 3 ans, Il est volontiers congénital et héréditaire

Mac : Multiples et bilatérales ou unilatérales et unifocales de l’oil, masses nodulaires avec essaimage satellite

Mic : Constitués par les petites cellules rondes, volumineux noyau hyperchromatique, cytoplasme peu abondant. Ces cellules ressemblent aux rétinoblastes indiférenciés. De nombreux rétinoblastomes comportent des rosettes différenciées.

Evo : disséminer dans vascularisation choroïdienne ou envahir l’oeil en passant par le nerf optique ou l’espace sous-arachnoïdien.

(B) Naevus et mélanome

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1. Naevus Loc : couvrir toute une région corporelle Mac : brun noir, surélevé et circonscrit Mic : naevi jonctionnels – les cellules naeviques se regoupent en massif arrondis et bien

limités au niveau de la jonction dermo-épidermique naevi dermiques – les cellules naeviques situées dans le derme superficiel, disposées

en cordons ou faisceaux naevi composés --

2. Mélanomes malins Loc : à la partie supérieure du dos de la peau, le cuir chevelu, les muqueuses buccales et

ano-génitales Naevus peuvent se transformer en mélanome malin (augmentation de taille, ulcération,

aspect inflammatoire) Mac : Changement de couleur d’une lésion pigmentée, polychromes présentant des secteurs

noirs ou bruns, rouges, bleu fonçé ou gris, aspect bourgeonnant, nodulaire. Mic : Les celllules du mélanome malin sont plus grandes. Elles possèdent de volumineux

noyau, à gros nucléole éosinophile. Ces cellules regroupées sous forme de thèque ou isolées, montent dans toutes les couches de l’épiderme, et envahissent le derme en nodules. Elles élaborent une quantité variable de mélanine.

Evo : Croissant rapidement Les métastase ganglionnaires sont souvent précoces

D. Tumeurs d’origine blastodermique multiples (A) Tératomes

developpées aux depens de débris embryonnaires restés inclus dans l’organisme uni ou pluritissulaire, suivant la maturité des tissus qui les constituent, on distingue les 3 tératomes : ---- Kystes dermoïdes siègent surtout dans l’ovaire, rarement dans le testicule ---- tératomes bénigne (matures) fréquente dans l’ovaire, rares dans le testicule ---- tératomes immatures (malignes) siègent dans les gonades (testicule), la région

sarcrococcygienne et le médiastin. (B) Cancers embryonnaires du rein (néphroblastome)

tumeurs malignes apparaissant chez le jeune enfant faite de structures néphroniques et d’un contingent conjonctif polymorphe

(C) Cancino-sarcome

VIII. Etiologie et pathogénie de tumeur Le cancer est une affection génétique. Des lésions génétiques non létales sont l’origine du

processus de la cancérogénèse. De telles lésions génétiques (ou mutations ) peuvent être acquises par l’action de facteurs liés à l’environnement tels que des facteurs chimiques, des radiations ou des virus ou bien être héréditaires.

Trois catégories de gènes régulateurs normaux—les protooncogènes favorsent la croissance, les gènes suppresseurs de cancer inhibant la croissance et les gènes qui régulent l’apoptose – sont les principales cibles des lésions génétiques. Les gènes réparateurs de l’ADN intervient dans le processus de cancérogénèse.

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Un schéma simplifié des mécanismes moléculaires du cancer est représenté par la figure 5-1: Cellule normale Réparation de l’ADN Lésion de l’ADN Défaut de réparation de l’ADN

Prolifération clonale ↓ Mutations additionnelle (progression) ↓ Hétérogénéité

Figure 5 - 1: Schéma simplifié des mécanismes moléculaires du cancer A. Bases moléculaires du cancer

(A) Oncogènes 1. Proto-oncogènes, oncogènes et leurs produits

(1) Les oncogènes sont des fragments d’informations génétiques capables de provoquer la transformation maligne d’une cellule Les premiers oncogènes ont été isolés du génome de certains virus. Il s’agit de virus

ayant la capacité d’induire une transformation maligne cellulaire en culture ou chez l’animal. Ces virus sont des virus ARN de type C encore appelés rétrovirus. Ces oncogènes dans le

(Acquis à l’environnement) Facteurs de lésions de l’ADN : • Chimiques • Radiation • Virus

mutations héréditaires des gènes : • réparateurs de l’ADN • régulant la croissance cellulaire ou l’apoptose

Mutation dans le génome des Cellules somatiques

Activation des Oncogènes stimulant La prolifération

Lésions des gènes qui contrôlent l’apoptose

inactivation des gènes suppresseurs de cancer

Expression de protéines mutées et perte des protéines régulatrices

Tumeur maligne

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génome de rétrovirus s’appelent oncogènes virales (V – onc). Les cellules normales des vertébrés contiennent des gènes similaires mais non identiques

aux oncogènes des rétrovirus transformants rapides. Ces oncogènes cellulaires ou C-onc sont encore appelés proto-oncogènes. Les C-onc ou proto-oncogènes n’ont pas le pouvoir de trasformer les cellules.

Les gènes cellulaires normaux (proto-oncogènes) peuvent devenir des oncogènes (V-oncs) par transduction rétrovirale ou sous l’effet de certaines influences qui altèrent leur comportement chez l’hôte naturel, les convertissant alors en concogènes. (2) Substances élaborées par les protooncogènes et leurs fonctions

Les oncogènes codent pour des protéines appellées oncoprotéines. Elles ressemblent aux protéines normales des proto-oncogènes. Les oncogènes et les oncoprotéines peuvent être considérés comme des formes altérées des protéines normalement codées par les proto-oncogènes.

Les protéines codées par les protooncogènes sont classées selon leur rôle dans la cascade de la transduction du signal ainsi que dans la regulation du cycle cellulaire (Table 5 -2)

Table 5-2 : Exemples de mode d’activation d’oncogènes et de tumeurs dan lesquelles ils sont impliqués

Catégorie Protooncogène Mécanisme Tumeurs humaine associée Facteurs de croissance PDGF-βchaîne sis surexpression Astrocytome FC fibroblastique hst-1 Surexpression cancer de l’estomac int-2 Amplification cancer de la vessie cancer du sein Récepteurs de FC Récepteurs erb-β1 Surexpression cancinome épidermoïdes du poumon familiales EGF erb-β2 Amplification cancer du sein, de l’ovaire du poumon et de l’estomac erb-β3 Surexpression cancer du sein Récepteur au LSF-1 fms Mutation ponctuelle Leucémie ret Mutation ponctuelle Néoplasies endocriniennes Multiples type 2A et 2B, familiale de cancer médullaire de la thyroïde Réarrangement Forme sporadique de carcinome Papillaire de la thyroïde Protéine de la transduction du signal Protéines liant GTP ras Mutation ponctuelle Cancers du poumon, du côlon du pancréas, leucémies Tyrosine Kinase ab1 Translocation Leucémie myéloïde chronique (non-récepteur) Leucémie aigue lymphoblastique

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Catégorie Protooncogène Mécanisme Tumeurs humaine associée Protéines nucléaires de transcription Activateurs transcriptionnels myc Translocation Lymphome de Burkitt N-myc Amplification Neuroblastome Carcinome du poumon à petites cellules L-myc Amplification Carcinome du poumon à petites cellules Protéines régulatoires du cycle cellulaire Cyclines Cycline D Translocation Lymphome du manteau Amplification Ca. du sein, du foie, de l’oesophage Kinase dépendant de cyclines CDK4 Amplification ou Glioblastome, mélanome mutation ponctuelle Sarcome

2. Activation des proto-oncogènes Les mécanismes par lesquels les proto-oncogènes sont transformés en oncogènes qui

contribuent au developpement d’un cancer. (1) Mutations ponctuelles, réarrangements chromosomiques et amplification génique (2) Substances de oncogènes et leurs mécanismes de transformer les cellueles

① augmentation de nombre des facteurs de croissance ② augmentation de nombre des récepteurs de facteurs de croissance ③ production de protéines mutées de la transduction du signal ④ augmentation des activateurs transcriptionels ⑤ modifications des régulateurs cellulaires

Facteur de croissance épidermique (EGF) et cancer: La famille ErbB-HER comprend 4 récepteurs : ErbB1-HER1 (aussi appelé EGF-R); ErbB2-HER2 (appelé Neu) ; ErbB3-HER3 et ErbB4-EHR4. Tous les membres de la famille ont une activité tyrosine kinase intrinsèque sauf ErbB3. Ils ont une voie d'activation classique cytoplasmique en cascade Ras, Raf, MEK, ERK et la voie (PI3K)-Akt transcription des gènes impliqués dans la prolifération cellulaire, l'inhibition de l'apoptose, l'angiogenèse et le processus métastatique. Un lien se trouve entre plusieurs cancers épithéliaux et une expression ou une activité aberrante de HER1 ou HER2. La fréquence de la mutation EGF-R parait plus basse après chimiothérapie, cela pourrait expliquer pourquoi les tumeurs non traitées par chimiothérapie sont plus sensibles aux inhibiteurs de la tyrosine kinase.

(B) Gènes suppresseurs de cancer Les protéines codées par les gènes suppresseurs de tumeur ont pour rôle d’empêcher la

prolifération cellulaire. Certains cancers peuvent se developper par inactivation de ces gènes suppresseurs, les protéines codées par les gènes suppresseurs de tumeur sont les molecules régulant la transcription nucléaire et le cycle cellulaire.

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Tableau 5-3 : Examples de gènes suppresseurs de tumeurs impliques dans la genèse de cancers humains

Localisation Gène Fonction Tumeurs associées avec Tumeurs associées avec cellulaire des mutations somatiques des mutations héréditaires Surface Récepteur au Inhibition de Carcinome du côlon Inconnu Cellulaire TGF-β la croissance E-cadhérine Adhérence Carcinome de Cancer gastrique cellulaire l’estomac et du sein familial Sous- NF-1 Inhibition de la Schwannomes Neurofibromatose de membranaire voie transduction type 1 et sarcome du signal de ras Cytosquelette NF-2 Inconnue Schwannomes et Neurofibromatose de meningiomes type II ; schwannomes de l’acoustique et méningiome Cytosol Apc Inhibition de la Carcinome de l’estoamc, polypose familiale recto- transduction du du côlon, du pancréas ; lique ; cancer du côlon signal mélanomes Noyau Rb Régulation du Rétinoblastome ; ostéo- Rétinoblastome, cycle cellularie sarcome ; carcinome du ostéosarcome sein, du côlon, du poumon p53 Régulation du La plupart de cancers Syndrome de Li-Fraumeni ; cycle cellulaire et humains Carcinomes et sarcomes l’apoptose en réponse multiples à une lésion de l’ADN WT-1 Transcription nucléaire Tumeur de Wilms Tumeur de Wilms p16 Régulation du cycle Cancers du pancéas, Mélanome malin cellulaire par inhibition de l’oesophage des Kinases dépendant de cyclines BRCA-1 Réparation de l’ADN Carcinome du sein chez La femme et de l’ovaire BRCA-2 Réparation de l’ADN Carcinome du sein chez

la femme et l’home

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Radiations ionisantes Cancérogènes Mutagènes Cellule normale Cellules avec (p53 normale) des mutations ou une perte de p53 lésion de l’ADN lésion de l’ADN Hypoxie P53 activé et pas d’activation des gènes liaision à l’ADN dépendant de p53 pas d’arrêt pas de réparation du cycle de l’ADN cellulaire cellules mutantes croissance et mutations additionnelles Tumeur maligne bax arrêt en G1 (gène proapoptotique) absence de réparation Réparation reussie Apoptose Cellules normale

Figure 5-2 Rôle de P53 dans le maintien de l’intégrité du génome 1. Gène Rb Protéine Rb, le produit du gène Rb, est une phosphoprotéine nucléaire qui tient un rôle chef dans la régulation du cycle cellulaire. Au sour du cycle cellulaire,pRb dans la forme active présent de frein à la progression des cellules de la G1 à la phase S. Quand les cellules

activation transcriptionnelle des gènes cibles

P21 (inhibiteur CDK)

GADD45 (Réparateur de l’ADN)

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sont stimulées par des facteurs de croissance, la protéines Rb inactivée par une phosphorylation (pRb-p) enlève le frein et la cellule peut dépasser le cycle G1 → S. Les cellules quiescentes (en phase GO ou en début de phase G1) possèdent la forme active hypophosphorylée de pRb. Dans cet état, pRb empêche la réplication cellaire en se liant, peut être par séquestration, à des facteurs de transcription de la famille E2F. 2. Gène P53 P53 est avertie d’altérations de l’ADN par des mécanismes inconnus et aide à la réparation de l’ADN en entraînant un arrêt en G1 et en induisant l’expression des gènes réparateurs de l’ADN. Une cellule qui présent des lésion de l’ADN qui ne peuvent être réparées, est dirigée par P53 sur la voie de l’apoptose. En raison des ses activités, P53 a été justement appelée un “gardien du génome”. Lorsqu’il existe une perte homozygote de P53, les altérations de l’ADN, les mutations deviennent permanentes dans les cellules filles et la cellule s’engage dans une voie sans retour conduisant à la transformation maligne (Fig.5-2) Un peu plus de 50% des tumeurs humaines présentent des mutations de ce gène. La perte homozygote du gène P53 est trouvée pratiquement tous les types de cancers, notament les carcinomes du poumon, du côlon et du sein. (C) Gènes régulateurs de l’apoptose et gène régulant la réparation de l’ADN

Une vaste famille de gènes qui contrôle l’apoptose a été identifieé. La surexpression de bcl-2 protège les lymphocytes de l’apoptose et leur permet une survie prolongée ; ainsi, il se produit une accumulation régulière de lymphocytes βentrainant une lymphoadénopathie et une infiltration médullaire.

L’action proapoptotique du gène suppresseur de tumeur p53 semble s’effectuer par une stimulation du gène bax. La stimulation de bax supprime la prolifération tumorale en augmentant l’apoptose.

L’importance de la réparation de l’ADN dans le maintien de l’intégrité du génome est bien mise en évidence dans plusieurs maladies héreditaires, dans lesquelles des gènes qui codent pour des protéines participant à la réparation de l’ADN sont défectueux. Ceux qui naissent avec de telles mutations héréditaires des protéines impliquées dans la réparation de l’ADN, ont un risque considérablement accru de développer un cancer. Les gènes réparateurs de l’ADN n’ont pas de pouvoir oncogène eux-mêmes, mais ils permettent la survenue de mutations dans d’autres gènes au cours du processus normal de division cellulaire.

(D) Télomeres télomérase et cancer

Après un nombre déterminé de divisions cellulaires, les cellules normales s’arrêtaient à un stade terminal d’indivision, appelé sénescence cellulaire. A la suite de chaque division cellulaire, se produisait un raccourcissement de structure spécialisées, dénommées télomères. Ces structures se situent à l’extrémité terminale des chromosomes. Une fois que les télomères ont été raccourcis en dessous d’une certaine limite, la perte de la fonction du télomère entraîne la mort cellulaire par une fusion terminal chromosomique. Dans les cellules germinales, le raccourcissement télomérique est évité par la fonction compensatrice d’une télomérase, ce qui explique la capacité de ces cellules à se répliquer intensivement. Cette enzyme est absente de la plupart des cellules somatiques qui, en conséquence, perdent progressivement leur télomère.

Une activité télomérase a été mise en évidence dans une vaste majorité de tumeurs humaines. On peut donc avancer l’hypothèse que la raccourcissement du télomère est un mécanisme qui a un

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effet suppresseur de tumeur.

(E) Base moléculaires de la cancérogénès multi-étapes La notion selon laquelle les tumeurs malignes se developpent après une longue durée est

confirmée par des études épidémiologiques, expérimentales et moléculaires. Le processus de tumorogénèse nécessitait cinq ou six étapes successives. Des expérimentations de transfection d’ADN montrent qu’un seul oncogène ne peut entraîner une transformation complète des cellules in vitro. Dans tous les cancers humains qui ont été étudiés, des altératios génétiques multiples ont été mises en évidence, qui concernent aussi bien l’activation de plusieurs oncogènes que la perte de deux, ou plus, gènes suppresseurs de cancer. Un exemple caractéristique de l’acquisition progressive d’un phénotype malin est fourni par l’étude des carcinomes du côlon. Ces lésions évoluent en passant par différents stades morphologiques : hyperplasie épithéliale colique suivie de la formation d’adénomes qui vont progressivement augmenter de volume et finalement subir une transformation maligne. Les corrélations moléculaires dans cette séquence adéno-carcinome sont illustrées dans la Figue suivante :

Aspect morphologique Lésion moléculaire Epithélium normal perte ou mutation de locus APC sur le chromosome 5q Epithélium proliférant Perte de la méthylation de l’ADN

Phase débutante de l’adénome Mutation de gène ras sur le chromosome 12 p

Phase intermédiaire de l’adénome perte de suppresseur de tumeur Phase tardive de l’adénome sur le chromosome 18 q Perte du gène p53 sur le chromosome 17p Carcinome Figue 5- Modèle moléculaire de l’évolution des cancers colorectaux basé sur la séquence

adénome-cancer

B. Agents carcinogènes environnaires et leur mécanisme d’action

Un grand nombre d’agents sont capables d’induire la transformantion néoplasique de cellules in vitro et l’aparition de cancer chez l’animal d’expérience. Ils peuvent être regroupés comme suit :① les carcinogènes chimiques ②les radiation et ③les virus oncogènes. (A) Carcinogenèse chimique

La transformation néoplasique de cellules en culture et l’induction de cancer in vivo par des carcinogènes chimiques sont des phénomènes dynamiques. Ils mettent en jeu des générations successives de cellules qui vont passer par de multiles étapes.

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Biotransformation Carcinogène activation métabolique Biotransformation

Réparation de l’ADN Cellule normale Défaut de réparation Cellule morte

Les agents chimiques responsables de la carcinogenèse se divient en deux classes : (1) les

carcinogènes à action directe, qui ne requièrent pas d’activation chimique pour devenir carcinogènes ; (2) les carcinogènes à action indirecte ou procarcinogènes, qui nécessitent une conversion métabolique in vivo pour devenir le carcinogène final capable de transformer les cellules. Ce sont des électrophiles puissamment réactifs (ils possèdent des atomes pauvres en éléctrons) qui peuvent réagir avec les groupements nucléophiliques (riches en électrons) de la cellule. Ces réactions entraîent la formation des produits d’addition. Les réactifs électrophiliques peuvent attaquer plusieurs sites riches en électons au niveau des cellules cibles, l’ADN est la cible primaire. Les agents initiateurs de la carcinogenèse chimique sont des mutagènes.

intermédiaire électrophiles

Excrétion

Fixation à l’ADN Formation complémentaire

Lésion permanente de l’ADN : Cellule initiée

Prolifération cellulaire : Différenciation altérée

Cellule néoplasique

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1.Substances carcénogènes ayant une action indirecte ou procarcinogènes

(1) Hydrocarbures polycycliques aromatiques Il s’agit de dérivés du gaudron Benzoantracène Benzopyrène Dibenzoanthracène 3-Méthylcholanthrène 7,12-Diméthylbenzoanthracène Ils sont produits par la combustion de tabac et contribuent au développement des cancers

pulmonaires. On les trouve également dans les graisses animales produites par les viandes très chaudes ou brûlantes et sont présents dans les viandes et les poissons fumés.

(2) Amines aromatiques et colorants azoïques 2-Naphtylamine (bêta- naphtyhlamine) Benzidine 2-Acétylaminofluorène Jaune du beurre (diméthylaminoazobenzène) La carcinogénicité de la plupart des amines aromatiques et des colorants azoïques s’exerce

essentiellement dans le foie, ou le “carcinogène final” est formé par l’intermédiaire des systèmes de la cytochrome p450 oxygénase. La bêta-naphthylamine a été incriminé à l’origine du cancer de la vésicule avec une incidence plus élevée chez les ouvriers exposés aux coloration à l’aniline ou au caoutchouc. L’acétylaminofluorène et les colorants azoïques sont administrés à des rats, induisent des carcinomes hépatocellulaires.

(3) Nitrosamines et amides Ils pouvrraient être formés dans le tractus gastro-intestinal de l’homme et ainsi contribuer à

l’induction de certains cancer, et notamment le carcinome gastrique. Les dérivés cancinogènes ultimes sont des ions alkyl diazonium, qui sont de puissants electrophiles.

(4) Produits microbiens Le plus important est l’aflatoxine B1 puissant carcinogène hépatique. Ce carcinogène

nécessite une activation métabolique par des oxygénase microsomales hépatiques pour être transformé en un époxide, “carcinogène final”.

2 . Substances carcénogènes ayant une action directe Ces substances possèdent par elles-mêmes un pouvoir oncogène. Elles sont des carcinogènes faibles.

(1) Agents alkylants Les nombreux médicamments (comme, par exemple, le cyclophosphamide, le chlorambucil,

le busulfan, le melphalan) sont utilisés comme drogues anticancéreuses mais induisent des lymphomes, des leucémie et d’autres formes de cancer.

(2) Métaux et métalloïdes Une exposition professionnelle à l’amiante est associée à une incidence accrue de cancers

bronchiques, de mésothéliomes. Le chrome, le nickel et d’autres métaux ont provoqué des cancers pulmonuires.

(B) Cancérogènes physiques

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L’énergie des radiations, quelle que soit leur source-rayons ultraviolets ou radiations ionisantes peut transformer toutes les lignées cellulaires et induire des tumeurs. Les rayons ultraviolets de la lumière solaire sont carcinogènes, induisant des cancers cutanés et mélanomes malins.

Les radiations sont toutes carcinogènes, qu’elles soient électromagnétique (rayons X, rayon gamma) ou particulière (particules alpha, particules bêta, protons, neutrons). Le pouvoir carcinogène des radiations ionisante semble parallèle à son pouvoir mutagène.

(C) Les virus oncogènes

Les virus oncogènes peuvent être séparés en deux groupes : les virus à ARN et les virus à l’ADN. 1. Virus oncogènes à ARN

Tous les virus oncogènes à ARN sont des rétrovirus. Les rétrovirus oncogènes peuvent être regrougés en trois classes en fonction de leur activité de transformation et de leur structure génomique : ① les virus à transformation aiguë ② les virus à transformation lente ③ le virus de la leucémie T humaine (HTLV)

HTLV-1 a un tropisme franc pour les cellules CD4, et ce sous-groupes de cellule T semble être la cible de base de la transformation néoplasique.

2. Virus oncogènes à ADN En ce qui concerne les virus à ADN, trois groupes sont l’origine de cancer humain : (1) Papilloma virus humains (HPV)

Les papilloma virus humains sont indiscutablements à l’origine des papillomes bénins, les lésions bénignes induites par les HPV évoluent vers des carcinomes épidermoïde. Le rôle étiologique des HPV dans les cancers ano-génitaux est attesté par la présence fréquente d’empreintes virales dans les cellules cancereuses. Les HPV peuvent agir en association avec d’autre facteurs de risque. (2) Virus d’Epstein-Barr (EBV)

Ce virus du groupe herpès, a été impliqué dans la pathogénie de tumeurs humaines, le lymphome de Burkitt, les carcinomes indifférenciés du naso-pharynx, 98% envision des lymphomes de Burkitt africains sont posteurs du génome EBV et de l’antigène nucléaire lié à l’EBV. 100% des carcinomes nasophgaryngés renferment l’ADN de l’EBV. (3) Virus de l’hépatite B

Des études épidémiologiques ont permis de mettre en évidence l’association entre l’infection par le virus de l’hépapite B (HBV) et l’apparition d’un cancer du foie. Il est vraisemblable que l’infection par l’HBV agisse en parallèle avec l’activité régénérative de la cirrhose hépatique, ou avec d’autre facteurs d’environnement, où qu’elle prédispose à d’autres influences carcinogènes.

2. Hélicobacter pylori

C. Facteurs internes intervennant dans la pathogénies tumorales et leurs mécanisme (A) Facteurs génétiques

Ces facteurs génétiques expliquent l’inégalité dans hommes devant le cancer. De plus,

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diverses anomalies génétiques prédisposent aux cancers. Certaines proliférations tumorales sont liées à une transmisson héréditaire autosomique (par exemple : rétinoblastome, polypose colique familiale) ou liées à la présence d’anormalies chromosomique (par exemple : leucémies des mongoliens porteurs d’un trisome 21, lymphomes des maladies héréditaires avec fragilité chromosomique anormale telles l’ataxie télangiectasie.

(B) Défense de l’hôte contre les tumeurs – immunité tumorale 1. Antigènes tumoraux

Les cellules cancéreuses sont porteuses d’antigènes différents de ceux des cellules normales, qui peuvent être reconnus par le système immunitaire de l’hôte. De telles réactions de défence chez l’homme semblent pouvoir être déclenchées par des antigènes associés aux tumeurs. Tels antigènes sont des antigènes communs partagés par plusieurs tumeurs de même type et par des cellules normales différénciées. Par exemple, les tumeurs germinales et les carcinomes hépatocellulaires élaborent de l’alpha-foeto-protéine (AFP). Les carcinomes coliques produisent volontiers de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE).

Les cancers induits chez l’animal d’expérience par des virus ou des agents chimiques possèdent souvent des antigènes tumoraux spécifiques. Ces antigènes tumoraux peuvent entraîner la résistance à l’implantation d’un tumeur.

2. Mécanismes effecteurs dans l’immunité tumorale Des mécanismes humoraux et cellulaires peuvent être impliqués dans la défense contre les

tumeurs. (1) Mise en jeu de réactions immunitaires cellulaires

-- Des lymphocytes T cytotoxiques (CTL), capables de reconnâtre des antigènes tumoraux de membranes dans le cadre des antigènes d’histocompatibilité de type 1. -- Des cellules tueuses (NK), capable de détruire les cellules tumorales, les cellules NK lysent les cellules tumorales directement ou par cytotoxicité cellulaire anticorps ---- dépendante (ADCC) -- Des macrophages, activés par l’interféron gamma dérivé de cellules immunitaires T ; ils peuvent tuer les cellules tumorales suivant deux mécanismes : ①par cytotoxicité cellulaire anticorps-dépendante (ADCC) et ②par élaboration de produits cytotoxiques.

(2) Mise en jeu de réactions immunitaires humorale Les antigènes tumoraux déclenchent l’apparition d’anticorps spécifiques. Ces

immunoglobulines peuvent exercer un effet antitumoral suivant deux mécanismes ①elles peuvent activer le complément ; ②elles peuvent rendre à l’ADCC des cellules NK.

Les mécanismes cellulaire de l’immunité tumorale est représentée sur la figure 5 --. 3. Immunosurveillance

Le meilleur argument en faveur de son existence est représenté par la fréquence accrue de cancer chez les sujets immunodéprimés. Environ 5% des sujets présentant un déficit immunitaire congénital développent des cancers.

On a également suggéré que l’apparition des cancers chez des sujets, par ailleurs immuno-compétents, était liée au fait qu’il pouvait exister des mécanismes d’échappement tumoral : ① Croissance sélective de variantes antigene-négatives. Au cours de la progression

tumorale, des sous-clones fortement immunogènes peuvent être éliminés, enrichissant la tumeur évolutive en cellules antigène-négatives.

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② Expression nulle ou réduite d’antigènes d’histocompatibilité. Les cellules tumorales peuvent ne pas exprimer des taux normaux d’antigènes HLA de classe I, échappant ainsi à l’attaque des cellules T cytotoxique.

③ Déperdition d’antigènes tumoraux. Une déperdition certaine peut inhiber la reconnaissance des cellules tumorales.

④ Immunosuppression De nombreuses tumeurs peuvent entraîner la suppression non spécifique de la réponse immunitaire.

Vocabulaire

Néoplasie f. 瘤形成新生物形成 Isoenzyme m. 同工酶 Néoplasme m. 瘤，新生物 Raction f. 分数 Autonomie f. 自主性 Hétérogénéité m. 异质化 Multiplication f. 增多增殖 Enucléation f. 摘出 Descendant m. 子代 Récidive f. 复出 Cancer m. 癌 Métastase f. 转移 Oncologie f. 肿瘤学 Ensemencement m. 播种 Polypeuse a. 息肉的 Dégradation f. 降解 Papillaire a. 乳头的 Migration f. 移行 Polykystique a. 多囊的 Cadhérine f. 钙粘素 Végétante a. 赘生性的 Cathépsine f. 组织蛋白酶 Histogenèse f. 组织来源 Occlusion f. 梗阻 Parenchyme m. 实质 Torsion f. 扭转 Stroma m. 间质 Sydrome paranéoplasique 副肿瘤综合征 Atypie f. 异形性 Nomenclature f. 命名 Anaplasie f. 间变 Pont d’union intercellulaire 细胞间桥 Pléomorphisme m. 多形性 g Lobe corné 角化珠 Orientation f. 方向 Hémangiome capillaire f. 毛细血管瘤 Polarité f. 极性 Hémangiome caverneux f. 海绵状血管瘤 Anisocytose m. 细胞大小不一 Léiomyome f. 平滑肌瘤 Anisocaryose f. 细胞核大小不一 Ostéome f. 骨瘤 Tonofilament m. 张力原纤维 Chondrome f. 软骨瘤 Myofilament m. 肌微丝 Immunomarquage m. 免疫标记 Dissémination f. 扩散 Neuroéctodermique a. 神经外胚叶的 Hétérozygote m. 杂合子 2-Naphtylamine 乙萘胺 Naevus m. 痣 Benzidine 联苯胺 Forme de thèque f. 巢状 2-Acétylanminofluorène 乙酰氨基 Mutation f. 突变 Jaune du beurre 奶油黄 Oncogène m. 癌基因 Nitrosamine f. 亚硝胺 Proto-oncogène 原癌基因 Afkatoxine f. 黄曲霉毒素

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Transformation f. 转化 Agent alkylant m. 烷化剂 Transduction f. 转导 chrime m. 铬 Surexpression f. 过度表达 Nikel m. 镍 Amplification f. 扩增 Electromagnétique a. 电磁的 Translocation f. 移位 Ataxie télangiectasie f. Réarrangement m. 重排 共济失调-毛细血管扩张症 Transcription f. 转录 Histocompatibilité m. 组织相容性 Télomère f. 端粒 Télomérase f. 端粒酶 Raccourcissement m. 缩短 (Yao Jisheng, Zhang Fan) Mutagènes m. 致突变剂 Excrétion f. 排出 Hydrocarbure polycyclique aromatique f. 多环芳烃 Benzoanthracène 苯比 Benzopyrène 苯并芘 Dibenzoanthracène 二苯 3-Méthycolanthrème 甲基胆 Diméthybenzoanthracène 二甲基苯比

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Chapitre 6 Maladies cardio-vasculaires

Athérosclérose Athérosclérose coronarienne et cardiopathie ischémique Hypertension artérielle et cardiopathie hypertensive Maladie rhymatismale Endocardite infectieuse Valvulopathie chronique Cardiomyopathie Myocardite Péricardite

I. Athérosclérose Le terme d’artérosclérose qui signifie induration des artères, recouvre un ensemble de maladies qui ont toutes en commun un épaissement des parois artérielles avec perte de leur élasticité. On englobe sous ce terme 3 entités morphologiques différentes : -- athérosclérose, caractérisée par la présence de lésion d’athérome au niveau de l’intima ; -- médiacalcose, caractérisée par la présence de calcification au niveau de la média des artères

musculaires ; -- artérioloslérose, définie par un épaississement hyalin ou prolifératif, des parois des petites

artères et des artérioles. Parmi les affections létales du monde, l’athérosclérose occupe la première place. L’athéroslérose est une maladie des artères musculaires de gros et de moyen calibre (comme les artères coronaires, les carotides, les artères des membres inférieurs) et des artères élastiques (comme l’aorte et les vaisseaux iliaques). La lésion fondamentale est la plaque athéromateuse. Lorsque les plaques augmentent de volume, l’athérome est responsable d’une réduction de la circulation artérielle et d’un affaiblissement de la paroi vasculaire. Les infarctus myocardiques et les infarctus cérébraux sont les deux conséquences anatomiques majeures de cette maladie.

A. Etiologie et pathogénie (A) Facteurs de risque 1. Hyperlipidémie (hyperlipémie) --- Hypercholestérolémie (cholestérol plasmatique >200mg /dl) --- Hypertriglycéridémie (triglycérides >160mg /dl) --- Lipoprotéines de faible densité (= Low-Density Lipoprotein, LDL) --- Lipoprotéines de très faible densité (= Very Low-Density Lipoprotein, VLDL) --- Chylomicrons (CM)

sont les facteurs de risque dans l’athérosclérose . --- Lipoprotéines de forte densité (= High-Density Lipoprotein, HDL) est inversement

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proportionnel au risque. --- Lipoprotéine (a) (LP (a)), présente toute les caractéristiques de la LDL

2. Hypertension artérielle Plus la pression artérielle est élevée, plus le risque est grand. La perméabilité de l’endothélium aux lipides est consécutive aux multiples atteintes

microscopiques produits par les coups répétés de la pression systolique sur la paroi artérielle. 3. Tabagisme

Le monoxyde de carbone, la nicotine et la glucoprotéine peuvent → accroissement de l’adhésivité plaquettaire → excrétion de catécholamine → HA → lésion ischémique des endothéliums vasculaires → prolifération et migration des cellules musculaires lisses de la média

4. Diabète et hyperinsulinémie 5. Facteur génétique 6. Autres facteurs de risques – âge et sexe

(B) Pathogénie Les principales hypothèses concernant l’athérosclérose :

-- hypothèse d’origine lipidique -- hypothèse de mutagénèse -- hypothèse du récepteur déficient -- hypothèse de la réaction à une agression

Figure 6-1 Schéma pathogénique de l’athérosclerose Sang : hyperlipidémie

Autres F.de risque LDL, LPa MC ↓ ↓ ↓

Endothélium : lésion ↓ ↓ ↓

-------------------------

↓ ↓ ↓

Couches sous endothéliales : ← protéine, chimiotactique Radical libre en oxygène →↓ →↓ ↓ de MC (PCM-1) ox-LDL ox-Lpa macrophages ↑ CML se phagocyter par se phagacyter nécroser macrophage myogène C. spumeuse lipides se phagocyter extra cellulaires Lame élastique interne ------------------------------------------------------------------------ (LEI) Média Prolifération des CML (SMC)

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B. Aspects morphologiques (A) Lésions fondamentales 1. Stries lipidiques Elle peut être le précurseur des plaque d’athérome. Elles apparaissent dan les dix premières annés de la vie. Elles peuvent régresser. Mac, traînées jaunâtre, à peine saillantes, en bandes étroites, se disposant longitudinalement par rapport au grand axe du vaisseau, ne dépassant pas 1 à 2 mm de large, atteignant une longueur d’1 à 5 mm. Mic, elle est constituée par des amas de cellules spumeuses, chargées de lipides. Des lymphocytes T peuvent être présents. Les lipides sont également présents dans le tissu interstitiel extracellulaire ; il s’y mêle des protéoglycanes. 2. Plaque fibreuse Mac : --- arrondie ou ovaïde jaune grisâtre, à surface lisse, peu élévation Mic : --- début de fibrose de l’intima --- constituée par un grand nombre de C.M.L et de la substance fondamentale

extracellulaire (y compris collagène, élastine, protéoglycanes, lipides extracellulaires), par une prolifération de myocytes lisses, de macrophages et de cellules spumeuses au couches les plus profondes de l’intima.

3. Plaque athéromateuse Mac : --- comme un nodule jaune grisâtre à surface irrégulière --- à la coupe, une qantité abondante de matériel nécrotique et graisseuse s’écoule

(bouillie athéromateuse) au couche plus profonde de plaque. Mic : --- fibrohyalin épais au couche superficiel de plaque --- nappes de nécrose grumeleuse, riches en débris cellulaires et en cristaux de cholestér

ol (en forme de lacunes lancéolées) --- calcification --- réation de voisinage : infiltration de lipophages et d’éléments lymphoplasmocytaires,

néoformation du tissu conjonctif et du capillaire 4. Lésion complexe

(1) hémorragie sous plaque, provenir de capillaires néoformés voisinages, agrandir le sténose de lumière artèrielle

(2) rupture de plaque → ulcère athéromateux

→ libération de bouillie athéromateuse → embolie (3) thrombose (4) calcification → rigidité de la paroi vasculaire (5) anévrysme → anévrysme disséquant consécutive à destruction de la média

(B) Athérosclérose des organes importantes 1. Athérosclérose des aortique

Distribution topographique – la paroi postérieure et bifurcation, A.abdominale > A.descendante et crosse de l’aorte > A. ascendante

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2. Athérosclérose coronarienne (Voir paragraphe II) 3. Athérosclérose cérébrale

--- frapper avec électivité le polygone de Willis, l’artère cérébrale moyenne et l’artère carotidienne →sténose de la lumière → atrophie cérébrale →oblitérant de la lumière → infarctus ou ramollissement cérébrales →petit anévrysme → hémorragie cérébrale

4. Athérosclérose rénale --- se localiser à l’origine aortique de l’artère rénal --- → sténose → hypertension artérielle, atrophie du rein --- →oblitérant → infarctus rénal

5. Athérosclérose des membres --- lésion athéromateuses des membres inférieurs sont courantes → syndrome progressif d’insuffisance artérielle (dit de claudication intermittente) → sténose plus grave + thrombose → nécrose ischémique → gangrène des extrémités

6. Athérosclérose mésentérique

II. Athérosclérose coronarienne et cardiopathie ischémique A. Athérosclérose coronarienne Les plaques athéroscléreuses touchent essentiellement les segments épicardiques ou extra muraux des artères coronaires. Distribution : ordre de fréquence décroissante : artère interventriculaire antérieur > artère coronaire droite >tronc commun de l’artère coronaire gauche > artère circonflexe gauche Caractère : --- lésions d’athérosclérose intéressent les segments proximaux des gros tronc coronariens soutout les bifurcartions artérielles. --- sur les corps transversales, les plaques athéromateuse en croissant, réduisent la lumière artèrielle (sténose) --- sténose peut se compliquent de thrombose → occlusion Les degrés sténosants I. degré : sténose <25% de la lumière de l’artère II. degré : sténose 26-50% de la lumière III. degré : sténose 51-75% de la lumière IV. degré : sténose >75 %de la lumière B. Cardiopathie ischémique (d’origine coronarienne) C’est parce que le rétrécissement ou l’obstruction des artères coronaires entraîne une hypoxie ou une anoxie myocardique dans la grande majorité des cas que les cardiopathies ischémiques ont été souvent dénommées cardiopathies d’origine coronarienne. (A) Angine de poitrine (angor) Definition : une expression douleureuse thoracique d’un trouble du fonctionnement myocardique relevant d’une ischémie paroxystique, caractérisée par le mode constrictif

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rétrosternale, irradiant ver le cou, le membre supérieur gauche, la nuque, par la brève durée (1 à 5 minutes envion) Formes cliniques 1. Angor stable --- déclenchée par l’éffort physique, émotion, excitation --- calmée par le repos et la nitroglycérine avec sous-décalage du segment ST 2. Angor instable --- cause commune : ischémie myocardique aiguë --- intensité particulière des douleurs angineuses 3. Angor de prinzmetal --- angor spontané sans angor d’effort --- modification (surélévation) du segment ST de l’électrocardiogramme (ECG) (B) Infarctus du myocarde Définition : une nécrose de coagulation ischémique due à une anoxie par obstruction des artères coronaires. Il existe des relations précises entre le volume de l’infarctus et la zone d’irrigation de l’artère coronaire oblitéré. 1. Infarcuts sous-endocardique --- toucher un tiers interne d’une paroi ventriculaire --- se manifester en petits foyers de nécrose 2. Infarctus transmural --- Le siège de l’infarctus est le ventricule gauche dans près de 80% des cas --- afffecter toute la tunique musculaire, de l’endocarde à épicarde Etiopathogénie : (1) Thrombose coronarienne (2) Spasme des artères coronaires (3) Athérosclérose sévère coronaires →oblitération de la lumière → insuffisant de l’apport sanguin au myocarde → ischémie myocardique Aspects topographiques et dimensions Infarctus de la paroi anterieure du VG Infarctus de la pointe (apex) → consécutif à une occlusion de l’a, interventriculaire Infarctus de 2 /3 antéroseptal antérieure Infarctus du V.G. postérieur Infarctus de 1/3 postéroseptal consécutif à une occlusion de l’a, coronaire droite Infarctus du V.D. Infarctus latéral du V.G.----------→ consécutif à une occlusion de l’a, circonflexe gauche. Aspects morphologiques Mac :--- forme du foyer nécrosé est irrégulière

--- Changements apparaître après six heures, pâle --- dès 8-9 h, en jaune, sèche --- dès 4 jours, une zone tranchant sur le myocarde voisin par sa couleur rouge foncé --- dès 2-3 semaines, processus d’organisation conjonctive en rouge --- dès 5 semaines, transformation fibreuse en cicatrice blanchâtre

Mic : --- nécrose de coagulation

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--- agglomération de la myosine en blocs oxyphiles --- perte de la striation transversale --- congestion et infiltration de poly nucléaires neutrophiles en périphérie du foyer --- nécrose de liquéfaction

Aspects biochimiques : --- glycogène intracellulaire être consommé --- myoglobine cellulaire est disparue → myoglobine plasmatique↑↑ --- la nécrose du tissu libère des enzymes, contenues dans la circulation sanguine le sérum gluamiques oxatoacétique transaminase (SGOT)↑↑ la déshydrogénase lactique (LDH)↑↑ la créatine phosphokinase (CPK)↑↑

Complications et conséquences 1.Rupture cardiaque Localisation(1) intéresser la paroi antérieure du VG →tamponnade péricadique (hémopéricarde)

→ mort subite (2) la perforation (rupture) du septum ventriculaire →défaillance du V.D. brutale (3) la rupture d’un pilier du V.G.

2. Anévrysme pariétal du coeur 3. Thrombose murale 4. Péricardite lors d’un infarctus transmural ou sous-épicardique 5. Insuffisance cardiaque 6. Choc cardiogène

7. cicatrisation de l’infarctus (C) Fibrose myocardiale (cardiopathie ischémique chronique) Mac, le coeur peut étre normal, plus petit que la normale ou parfois hypertrophié. Jl existe toujours une athérosclérose coronarienne réalisant des sténose de modérées à sévères. Le myocarde est plus brun que normalement et parsemé de petits foyers fibreux, gris blanchâtre. On peut observer à l’endocarde de petites zones d’épaississement fibreux, avec perte de leur caractère translucide. Mic, les modifications essentielles consistent en une atrophie diffuse des fibres myocardiques, une fibrose interstitielle diffuse et la présence de cicatrices fibreuses de moins de 1 cm de diamètre à disposition irrégulière. Les symptômes cliniques se manifestent en insuffisance cardiaque et en trouble du rythme cardiaque. (D) Mort subite coronaire --- la mort subite représente une manifestation essentielle de la maladie coronarienne. --- Son incidenee dans le carde de la maladie coronarienne est variable, elle est liée en règle

aux facteurs déclenchants et à une fibrillation ventriculaire --- Facteurs de risque :

athérosclerose des artères coronaires spasme des artères coronaires anomalies des coronaires

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III. Hypertension artérielle et cardiopathie hypertensive Définition : --- la pression systolique est supérieure à 140 mmHg (18.4kPa) --- la pression diastolique est supérieure à 90mmHg (12.0kPa) Maladie hypertensive est reservée aux états associant une hypertension artérielle et des altérations viscérales Deux formes : --- Hypertension essentielle (primitive), 90-95% des cas --- Hypertension secondaire (symptomatique), 5-10% des cas A. Etiopathogénie (A) Facteurs pathogéniques 1. Facteurs génétiques

--- Hérédopathie de la transmisson polygénique --- Déficience génétique de l’angiotensinogène

2. Sel (électrolyte) alimentaire consommation elevée de sodium et consommation base de potassium

3. stress psychiques sociales →augmentation de l’activité sympathique →excrétion de noradrénaline 4. Facteur rénal trouble de production de prostaglandines par la médullaire rénale 5. Facteurs neuro-endocriniens → activité sympathique↑↑

(B) Pathogénie B. Types et aspects morphologiques (A) Hypertension artérielle bénigne 1. Atteinte vasculaire

(1) Artériole --- artériolosclérose, frappe spécialement l’artériole afférente du glomérule rénal. Cause : spasme prolongé et répété → ischémie de la paroi vasculaire →altération de l’endothélium et membrane base → hyperméabilité et dépôt des substances glycoprotéique plasmatique dans la paroi →hyalinose rétrécissement de la lumière et épaississement fibreux de l’intima.

(2) Artère musculaire Prolifération et hypertrophie des cellules musculaire + augmentation de quantité de collagène, élastine et glycoprotéine →épaicissement de média →rétrécissement de la lumière

2. Atteinte cardiaque Hypertrophie cardiaque, dite d’adaptation du ventricule gauche (Hypertrophie concentrique) --- épaissessement de la paroi du V.G. et du septum --- gross et charnus des pilliers --- cavité ventriculaire non dilaté ou réduite --- poids du coeur élevé, dépassant 400-500g

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Hypertrophie excentrique --- dilatation de cavité du ventricule gauche --- épaissisement mural est moindre insuffisance du ventricule gauche

3. Atteinte rénale Mic : hyalinisation des artérioles afférentes → sclérose des glomérules → atrophie

progressive du néphron →hypertrophie compensatoire de néphron voisin + prolifération du tissu interstitiel →néphroangiosclérose.

Mac : --- le rein est petit --- poids, inférieur à 100g --- surface irrégulière, finement granuleuse Clinique : --- signes d’insuffisance rénale --- albuminurie et cylindres --- coma urémique --- oedème

4. Atteinte cérébrale Artériosclérose thrombose + microanévrisme encéphalopathie + →ischémie locale→ ramolissement (microinfarctus) hypertensive

spasme petit foyer d’hémorragie H.A. rompe anévrisme hémorragie grave → mort brutale Clinique : état confussionnal céphalée intense vomissement, nousée crise convulsive

5. Atteinte rétinienne --- Hyalinose de l’artère centrale de la rétine --- Examen du fond d’oeil --- Rétinopathie hypertensive : (a) artérioles rigides (b) comprimer les veinules qu’elle croisent (c) foyers exsudatifs et hémorragiques de la rétine (d) oedème papillaire

(B) Hypertension artérielle maligne 1. Atteinte du rein

Mic : --- artérolonécrose (nécrose fibrinoïde) → angéites nécrosantes --- dépôt d’un matériel fibrinoïde dans l’intima et dans la média --- artériosclérose hyperplasique des artères des moyen calibre --- proliférarion de myocytes de la média → apposition en couches lamellaires Mac : --- conserver une taille normale --- un fin piqueté hémorragique sous-capsulaire

2. Atteinte cérébrale

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Clinique : cérébrales → encéphalopathie

altération rapide des fonctions cardiaques → insuffisance du V.G. rénales → urémie

IV. Maladie rhumatismale (rhumatisme)

Une des maladies allergiques (ou maladie du collagène) peut toucher les différents organes : articulation, coeur, poumon, cerveau, peau, tissu sous-cutané. I’atteinte cardiaque est la plus fréquente et la plus importante. Elle est particulièrement fréquente dans l’enfance, avec un maximum entre 6 et 9 ans. A. Etiopathogénie C’est une maladie allergique consécutive à des infections répétées des stréptocoques hémolytiques du groupe A. --- une manifestation d’hypersensibilité à l’égard de produits bactériens mais non action directe. --- une infection pharyngée ou amygdalien due à ces bactéries précède l’accès rhumatismal de 2 à 3 semaines. --- dans le sang de patient on a trouvé des anticorps contre les stréptocoques hémolytiques (antistréptolysine O)

Mécanisme auto-immunitaire : une réaction immune croisée entre les antigènes stréptococcique et les antigènes tissulaires B. Lésion élémentaire 1. Le stade exsudatif (durant 1 mois) substance fondamentale ‐‐‐→ acide hyalurnique (D. mucoïde) --- T.C fibre de collagène‐‐‐→ substance fibrinoïde (D. fibrnoïde) (N. fibrinoïde) --- infiltration des éléments lympho-plasmocytaires --- congestion sanguine en périphérie 2. Le stade granulomateux (durant 2 à 3 mois)

(formation d’un nodule d’Aschoff) --- au centre de nodule : la plage nécrotique --- en périphérie de nodule : cellules conjonctives polymorphes

(1) Cellules d’Anitschkoff --- cytoplasme abondante et bosophile noyau vésiculeux chromatine condensée au centre

(2) Cellules d’Aschoff --- cytoplasme basophile noyau multiples

3. Le stade cicatriciel (durant 2 à 3 mois) fibres collagènes

--- Cellules polymorphes →fibroblaste→ fibrocytes --- nodule d’Aschoff → cicatrices concentriques

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C. Lésion des divers organes (A) Cardiopathie rhumatismale

Les lésion s’installent dans les trois tuniques --- pancardite rhumatismale 1. Endocardite rhumatismale Elle affecte essentielllement la disposition orificiel valvulaire. Les valves mitrales et

symoïdes aortiquqes sont les plus fréquement touchés. Les valves tricuspide et sigmoïde de l’A.p sont rare de touchés. (1) Atteinte initiale

Mac : --- les valves sont tuméfiées et oedémateuses --- les petites élevures de 1 à 2 mm, gris, ferme, (végétaion verruqueuse) se forment à la ligne de coaplation sur le bort libre des valvules (endocardite verruqueuse)

Mic : --- les végétation sont composés d’agglomérats de plaquettes et de dépôts denses de fibrine (thrombus blanc)

--- les plages de nécrose fibrinoïde et le granulome détruisent l’armature valvulaire (2) Reprise évolutive

--- la nécrose et le granulome naissent une fibrose →organisation et cicatriced --- les végétation verruqueuses progressent vers les corps valvulaires et les piliers --- valvulite chronique cicatricielle ① valves sont déformées, épaissies, rétractées, enroulées, calcaire ② commissures valvulaires sont en symphyses, adhérentes ③ cordages en fusion et en rétraction

--- endocarde (surtout dans l’oreillette gauche) est épaisse rétracté, rugueux (Mccallum tache)

2. Myocardite rhumatismale --- tissu interstitiel : présence de nodules d’Aschoff →sclérose →fibrose cicatricielle --- fibres myocardiques : dégénérescence

3. Péricardite rhumatismale --- exsudation fibrineuse et séreuse → épanchement péricardique → coeur villeux --- accolement des feuillets viscéral et pariétal du péricarde →péricardite constrictive

(B) Arthrite rhumatismale --- atteignent principalement les grosses articulations : genous, chevilles, coudes poignets --- membrane synoviade : congestion, oedème, infiltrat leucocytaire, nodule d’Aschoff (C) Artérite rhumatismale (D) Lésions cutanées --- erythème annulaire --- nodule sous-cutané (E) Lésions du système nerveux central chorée mineure

V. Endocardite infectieuse Définition : C’est l’inflammation valvulaire ou pariétale de l’endocarde atteint, directement par des germes pathogènes.

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Facteurs pathogéniques : (1) diffusion de l’agent pathogène dans le torrent circulatoire →bactériémie, septicémie,

septicopyohémie, s’implantent directement sur l’endocarde. (2) anomalie valvulaire préexistante favorise la greffe endocarditique. (3) inhibition du méchanisme de défence (ex. utilisation de médicanment cytotoxique et

d’immuno-suppresseur) Deux formes principales sont décrites : aiguë et subaiguë

A. Endocardite infectieuse subaiguë Causes : (1) infection buccopharyngodentaire, urogénitale → stréptocoque viridans → courant

sanguin → valvules altérées → endocardite bactérienne subaiguë, perfusion intraveineuse sans précaution d’asepsie → candida (champigons) → endocardite fungique

(2) anomalie valvulaire (valvulite chronique rhumatisme, malformation cardiovasculaire). Aspects morphologiques : Mac : valvules (mitrale et aortique) : déformées, érosions, perforations, végétations : fines,

polypoïdes, friables, facile à se détacher → embolie, jaunâtre. Cordages : ruptures Mic : végétations sont constituées d’un centre nécrotique, coiffé d’une masse de fibrine et de

plaquette, bactéries, envahie par le tissu de granulation à la base. Valve : épaissie, sclérosée, infiltré par des leucocytes et lymphoplamocytes

Conséquences et complication : --- Valvulopathie chronique →insuffisance cardiaque --- Septicémie --- végétations → embolie → infarctus du cerveau, du rein, de la rate --- glomérulonéphrite focale, pulpe des doigts nodule rouge, douloureux (nodule d’Osler) sous cutané

B. Endocardite infectieuse aiguë (Endocardite ulcérative, bactérienne aiguë) Causes : inflammation purulente → staphylocoques → septicémie → valvules saines → endocardite bactérienne aiguë Aspects morphologiques : Mac : végétations gris-verdâtres friables, facile à se détacher →emboles bactériennes →abcès viscérales

valvules percées cordages et piliers rompues →perturbations hémodynamiques

Mic : végétations, faites de thrombus, renfermer da multiples micro-organismes.

VI. Valvulopathie chronique La valvulopathie chronique est la séquelle la plus fréquente de rhumatisme cardiaque et d’endocardite infectieuse et une cause la plus importante de la trouble circulatoire générale. Se présenter par l’insuffisance et ou le rétrécisssement de l’orifice valuvlaire. Insuffisance : une entrave à affrontement des valves

conduire à une répercussion du flux sangain

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Rétrécissiment : une limiattion de l’overture de l’orifice valvulaire, conduire à une chute de débit. A. Rétrécissement mitral Consécutif à l’endocardite rhumatismale Conséquences hémodynamiques Rétrécissement mitral →hypertrophie et dilatation de l’oreillette gauche →stase pulmonaire → hypertension de l’artère pulmonaire → hypertrophie et dilatation du ventricule droit→ hypertrophile et dilatation de l’oreillette droite →insuffisance cardiaque générale. B. Insuffisance mitrale Conséquences hémodynamiques Insuffisance mitrale →répercussion du sang dans l’O.G. →hypertrophie et dilatation de →stase P. →hypertension de l’A.P. →hypertrophie et dilatation du V.D. et de l’O.D. l’O.G. →insuffisance cardiaque globale

→hypertrophie et dilatation du V.G. C. Insuffisance aortique

Insuffisance aortique → répercusion partielle du sang dans Le V.G. →hypertrophie et dilatation de l’O.G. →stase P. →hypertension de l’A.P. →hypertrophie et dilatation du V.D. et de l’O.D. →congestion générale D. Rétrécissement aortique

Rétrécissement aortique → hypertrophie concentrique du V.G. →dilatation du V.G. →congestion de l’O.G. →stase P. →hypertrophie et dilatation du V.D. et de l’O.D. →congestion générale.

VII. Cardiomyopathie

Le terme de cardiomyopathie veut dire maladie du muscle cardiaque, les cardiopathies ischémique, hypertensive, congénitales et valvulaires, et des maladies péricardiques et enfin les myocardites sont exclues de ce cadre. L’organisation mondiale de la Santé recommande de limiter ce terme de cardiomyopathie aux maladies du muscle cardiaque d’étiologie inconnue. On classe les cardiomyopathies en cardiomyopathies primitives regroupant les cardiomyopathies d’étiologie inconue, et en cardiomyopathies secondaires, envisagéant les maladies du muscle cardiaque de cause connue. On a divisé les cardiomyopathies primitives en 3 catégories physiopathologiques. A. Cardiomyopathies dilatées ou congestives Les cardiomyopathies dilatées sont caractérisées par l’installation progressive d’une insuffisance cardiaque s’associant à une dilatation des quatre cavités du coeur, le tout sans cause connue. Quatre facteurs étiopathogéniques doivent être suspectes : ① la toxicité de l’alcool, ② l’existence d’un état de carence nutritionnelle associé à la grossesse, ③ une anomalie génétique, ④ la séquelle d’une myocardite postvirale. Aspects morphologiques : Mac --- poids du coeur est nettement augmenté

--- hypertrophie et dilatation des ventricules de la paroi ventriculaire --- formation de thrombi muraux au niveau du VG --- valvules cardiaques sont normales

Mic --- myocytes hypertrophiques, alternant avec des myocytes atrophiques et des foyers de

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fibrose interstitielle --- épaississement modéré de l’endocarde

B. Cardiomyopathies hypertrophiques Cette maladie se transmet sur le mode autosomique dominant chez environ la moitié des patients. Aspects morphologiques : Mac --- cardiomégalie associée à une hypertrophie myocardique

--- épaississement asymétrique du septum par rapport à la paroi libre du VG. --- sur une coupe transversale, la cavité ventriculaire réalise un aspect en “banane” dû à

son refoulement par le septum interventriculaire hypertrophique --- hypertrophie de portion sous-aortique du septum interventriculaire est responsable du

retentissement hémodynamique – obstacle à l’éjection = cardiomyopathie obstructive hypertrophique

Lorsqu’il n’existe pas d’anomalie du flux sanguin, il existe des formes non obstructive de cardiomyopathies hypertrophiques

Mic --- hypertrophie myocytaire --- désorganisation architecturale des myocytes, les myocytes sont disposés au hasard ; les

myofilaments sont également désorganisés à l’intérieur des sarcomères. --- fibrose interstitielle

La principale manifestation clinique est représentée par une dyspnée, parfois accompagnée par un angor, des vertiges ou des signes d’insuffisance cardique congestive. C. Cardiomyopathie restrictive

Elle est caractérisé par une diminution de la capacité de remplissage des ventricules. Mac --- épaississement diffus ou en plaque de l’endocarde pariétal et prédominant sur le ventricule gauche, qui peut atteindre dix fois l’épaisseur normale de l’endocarde, révêt un aspect nâcié.

--- Des thrombi muraux surmontant cet endocarde épaissi et fibreux sont observés dans un petit nombre de cas.

--- Une sténose aortique, une sténose mitrale ou les deux sont présentes dans certains cas. --- Une cardiomégalie est observée.

Mic --- une fibrose collagène et élastique très importante de l’endocarde, cette fibro—élastose s’étend souvent au niveau des couches adjacentes du myocarde. Cette fibrose peut intéresser la tricuspides et la mitrale.

La fibrose endomyocardique, la fibro-élastose sous endocardique peuvent induire une cardiomyopahtie restrictive.

VIII. Myocardites On désigne sous le terme de myocardite une atteinte inflammatoire du coeur qui est caractérisée par une infiltration leucocytaire associée à des phénomènes dégénératifs ou nécrotiques des myocytes. Les causes de myocardite sont innombrables. Les étiologie les plus fréquentes sont présentées dans le tableau suivant :

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Virus Champignons et protozoaires Coxsackie A et B Trypanosome (maladie de Chagas) ECHO, types 6,7,19,22 Aspergillus Influenza Blastomyces Poliomyélite Cryptococcus HIV Candida Hépatites Coccidioïdomyces EBV Métazoaires CMV Echinococcus Chlamydia Trichinella C.psittaci Réations immunitaires Rickettsies poststreptococcique R. typhi Lupus érythémateux systémique R. tsutsugamushi Sclérodermie Bactéries Méthyldopa Corynebacterium (diphtérie) Sulfonamides Salmonelles Pénicilline Mycobacterium tuberculosis Acide para-aminosalicylique Streptocoque Stréptomycine Méningocoque Rejet de greffe Leptospirose Agents physiques Borreliose Radiation ionisantes Coup de Chaleur Etiologie inconnue Sarcoïdose Myocardite à cellules géantes (maladie de Fiedler) Maladie de Kawasaki

A. Myocardite virale Les agents les plus fréquent en cause sont les coxsackie A et B, l’ECHO, le virus polio, les virus influenzae. Les mécanismes de production des lésions cardiaques par un agent viral sont encore discutés ; il existe deux possibilités principales : ou bien il s’agit d’une toxicité virale direte, ou bien il s’agit d’une réaction dysimmunitaire qui est dirigée à l’encontre de fibres myocardiques modifiées par l’infection virale. Aspects morphologiques : Au stade aigu, on peut observer des images de lyse de myocytes ou bien des foyers de nécrose disséminés, associés à un infiltrat inflammatoire interstitiel, fait de lymphocytes, de macrophages et de rares plasmocytes ; associés à un oedème interstitiel qui dissocie les fibres musclaires les unes des autres.

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B. Myocardites bactériennes Les bactéries pyogènes induisent la formation d’abcès associés à un infiltrat inflammatoire interstitiel diffus où prdominent les polynucléaires.

C. Myocardite de Fiedler et myocardite primitive à cellules géantes Elles sont caractérisées par la présence de petits foyers de nécrose associés à une réaction granulomateuse comportant des cellules géantes multinucleés, des lymphocytes, des polynucléaires érosinophiles, des plasmocytes et des macrophages.

Vocabulaire médiacalcose n.f. 动脉中层钙化 artériolosclérose n.f. 细动脉硬化 hyperlipidémie n.f. 高脂血症 hyperliopprotéinémie n.f. 高脂蛋白血症 triglycéridémie n.f. 甘油三脂血症 hyperinsulinémie n.f. 高胰岛素血症 tabagisme n.m. 烟草中毒 catécholamine n.f. 儿茶酚胺 oestrogène n.f. 雌激素 diabète n.m. 糖尿病 mutagénèse n.f. 突变形成 récepteur n.m. 受体 épaississement n.m. 增厚 bifurcation artérielle n.f. 动脉分叉 strie lipidique n.f. 脂质纹 phagocyter v. 吞噬 cellule spumeuse n.f. 泡沫细胞 plaque fibreuse n.f. 纤维斑块 protéoglycane n.f. 蛋白聚糖 plaque athéromateuse n.f. 粥样斑块 bouillie n.f. 粥糊 cristal (f.n.) de cholestérol 胆固醇结晶 lacune lancéolée n.f. 针状空隙 anévrysme disséquant n.m. 夹层动脉瘤 ramollissement n.m. 软化 claudication intermittente n.m . 间隙性跛行 cardiopathie n.f. 心脏病 maladie coronarienne n.m. 冠心病 sténose n.f. 狭窄 spasme n.m. 痉挛 péroartérite (n.f.) noueuse 结节性动脉周围炎

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angine de poitrine n.f. 心绞痛 paroxystique a. 阵发性的 Rétrosternale a. 胸骨后的 sous endocardique a. 心内膜下 transmurale a. 透壁性的 antéroseptale a. 前室间隔的 postéroseptale a. 后室间隔的 latérale a. 侧壁的 myoglobine n.f. 肌红蛋白 créatine phophokinase (CPK) n.f. 肌酸磷酸激酶 rupture n.f. 破裂 tamponade péricardique n.f. 心包填塞 mort subite n.f. 猝死 perforation n.f. 穿孔 défaillance n.f. 功能不全 choc n.m. 休克 fibrillation ventriculaire n.f. 心室纤维颤动（室颤） facteur déclenchant n.m. 诱发因素 hérédopathie n.f. 遗传病 angiotensinogène n.f. 血管紧张素 déficience n.f. 缺陷 stress psychique n.m. 心理应激 prostaglandine n.f. 前列腺素 hyperméabilité n.m. 通透性升高 néphroangiosclérose n.f. 肾硬化 albuminurie n.f. 蛋白尿 cylindre n.f. 管型 encéphalopathie n.f. 脑病 état confussionnal n.f. 意识模糊 céphalée n.m. 头痛 vomissement n.m. 呕吐 nousée n.f. 恶心 crise convulsive n.f. 抽搐 rétinopahthie n.f. 视网膜病 angéite n.f. 血管炎 stréptocoque hémolylique n.m. 溶血性链球菌 hypersensibilité n.f. 超敏性 antistréptolysine O n.f. 抗链球菌溶血素 O dépolymérisation n.f. 介聚作用 acide hyaluronique n.f. 透明质酸 nodule d’Aschoff n.m. Aschoff 小体 pancardite rhumatismale n.f. 风湿性全心炎 endocardite rhumatismale n.f. 风湿性心内膜炎 végétation verruqeuse n.f. 疣状赘生物

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ligne de coaplation n.f. 闭锁缘 valvulite chronique n.f. 慢性心瓣膜炎 valve n.f. 瓣页 rétracté a. 缩短 enroulé a. 卷曲 symphyse n.f. 融合 commissure n.f. 连合部 myocardite n.f. 心肌炎 péricardite n.f. 心外膜炎 arthrite n.f. 关节炎 membrane synoviale n.f. 滑膜 erythème annulaire n.f. 环形红斑 nodule sous-cutané n.m. 皮下小结 chorée mineure a. 小舞蹈病 endocardite infectieuse n.f. 感染性心内膜炎 immuno-suppresseur n.m. 免疫抑制剂 viridans a. 草绿色的 asepsie n.f. 消毒 candida n.m 念珠菌 endocardite fungique n.f. 真菌性心内膜炎 valvulopathtie n.f. 心瓣膜病 glomérulonéphrite focale n.f. 局灶性肾小球肾炎 rétrécissemment mitral n.m. 二尖瓣狭窄 insuffisance mitrale n.f. 二尖瓣关闭不全 cardiomyopathie n.f. 心肌病 dilative a. 扩张性的 hypertrophique a. 肥大性的 restrective a. 狭窄性的 asymétrique a. 不匀称性的 rubéole n.f. 风疹 （Zhang Fan，Yao Ji Sheng）

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Chapitre 7 Maladies de l’appareil respiratoire Bronchopneumopathie chronique obstructive Bronchite chronique Emphysème Bronchectasies Pneumonies Pneumonies bactériennes Pneumonies lobaires Pneumonies lobulaires Pneumonies virales et pneumonies à mycoplasmes Silicose Coeur pulmonaire chronique Carcinomes du poumon Carcinome naso-pharyngien

I. Bronchopneumopathie chronique obstructive Le terme de bronchopneumopathie chronique obstructive recouvre un groupe d’affections – bronchite chronique, emphysème, asthme bronchique et bronchectasies – comportant un obstruction permanente et intermittente de la circulation aérienne à l’intérieur des poumons.

A. Bronchite chronique La bronchite chronique est plus fréquente chez les hommes d’âge moyen, les patients

présentant une toux permanente avec expectoration abondante, pendant au moins trois mois par an et depuis une période d’au moins deux années consécutives. Lorsqu’elle persiste pendant des années, elle peut : ①être associée à une bronchopneumopathie obstructive ; ②conduire à l’emphysème et à un coeur pulmonaire chronique. (A) Etiopathogénie

Les infections microbiennes jouent un rôle important dans son évolution et principalement dans les pussées aiguës. La répétition des bronchites aiguës serait la cause de l’installation d’une bronchite chronique, developpe des lésions irréverribles.

Une irritation chronique par diverses substances inhalées – fumée de cigarette, agents polluants atmosphérique et professionnelle. Le tabagisme peut induire directement des lésions au niveau de l’épithélium respiratoire, entraver l’action des cils et inhiber les propriétés bactéricides des polynucléaires alvéolaires et bronchiques. La tabagisme et d’autres agents irritants sont à l’origine de l’hypertrophie des glandes de la sous-muqueuse, de l’augementation du nombre des cellules caliciformes et induisent également une bronchiolite et une métaplasie malpighienne de l’épithélium respiratoire.

(B) Aspects morphologiques

Mac : congestion et oedème de la muqueuse hypersécrétion muqueuse tapissée l’épithélium de surface bouchons muqueux obstruant les bronches et les bronchioles

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Mic : -- épithélium de surface : dégénéré, nécrosé, desquamé augmentation des cellules caliciformes métaplasie malpighienne -- glandes muqueuses : hyperplasiques -- glandes séreuses : en métaplasie muqueuse -- sous-muqueuse et chorion : infiltration inflammatoire -- cartilage bronchique : atrophique, osseux ou calcifié -- bronchioles : rétrécissement de la lumière + parabronchiolite →obstruction des

petites voies aériennes →emphysème chronique

(C) Relation clinico-pathologique -- Toux permanente et productive →expectoration abondante liée à l’inflammation de la muqueuse et à l’augmentation de secrétion -- dyspnée liée à l’obstruction de la lumière bronchique par le mucus

B. Emphysème L’emphysème est une maladie pulmonaire caractérisée par une augmentation anormale et

permanente de volume des espaces aériens situés au delà de la bronchiole terminale, associée à une destruction de leur parois. (A) Etiopathogénie

1. dû à la sténose à clapet de la bronchiolite pendant l’inspiration la bronchiole s’ouvre, l’aire pénètre, mais durant l’expiration la bronchiole est aplatie, l’air ne resort pas →l’augmentation de l’air résiduel →distention alvéolaire

2. dû à l’excès en élastase →destruction des parois alvéolaires déficit en α1-antitrypsine (α1- AT) tabagisme lésion des fibres emphysème élastiques

Mécanisme protéase – antiprotéase de l’emphysème Le tabac inhibe l’anti-élastase et favorise l’afflux des leucocytes et la libération d’élastase.

3. Tabac : la pénétration de petites particules de fumée dans les petites bronches et bronchioles, avec l’afflux de neutrophiles et de macrophages qui en résulte, l’hyperproduction d’élastase et

↓anti-élastase α1-antitrypsine

Pn ↑élastase Ma

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la diminution de l’activité de l’α1-AT, entraînent l’empysème

(B) Types d’emphysèmes et aspects morphologiques 1. Emphysème centro-lobulaire (centro-acineux)

Les lésions sont plus fréquentes et habituellement plus sévères au niveau des lobes supérieurs les bronchioles respiratoires sont touchées les alvéoles distaux sont épargnés

2. Emphysème panacineux (panlobulaire) La bronchioles et les alvéoles distaux sont distendus plus sévère au niveau des lobes inférieurs et des portions antérieures et basales des deux poumons associé à un déficit en alpha-1-antitypsine

3. Emphysème paraseptal interesse essentiellement les alvéoles bronchioles restiratoires sont indemmes plus marquées au voisinages de la plèvre, le long du tissu conjonctif des cloisons interlobulaires

4. Emphysème irrégulier, paracicatriciel au contact des cicatrices les acini sont dilatés avec destruction de leurs parois

5. Autres types d’emphysème ① bulles pulmonaires

destruction des parois alvéolaires avec distension, diamètre >2cm, formation de bulles sous-pleurales ② Emphysème interstitiel

Le passage d’air au niveau du tissu conjonctif interstitiel des poumons, du médiastin ou du tissu sous-cutané.

Une dechirure d’un parenchyme pulmonaire emphysémateux, une plaie pénétrante de la paroi thoracique ou d’une fracture costale est le point de départ de la pénétration de l’air dans le poumpon. ③ Emphysème sénile ④ Emphysème compensateur

Aspects morphologiques : Mac : -- augmenté de volume, pouvant recouvrir le coeur en avant -- couleur est blanchâtre -- empreinte costale en surface -- élasticité est diminué Mic : -- distention des alvéoles et fusionnant en bulles -- destruction des septa interalvéolaires -- bronchioles et vaisseaux pulmonaires sont déformés, comprimés par la distension

des espaces aériens emphysémateux -- lésions de bronchite ou de bronchiolite

(C) Signe clinique 1. Dyspnée insidieuse →permanente

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2. Toux et expectoration 3. Thorax en forme de tonneau 4. Coeur pulmonaire chronique →défaillance cardiaque droite 5. Pneumothorax →collapus pulmonaire massif 6. Insuffisance respiratoire →hypercapnie et hypoxémie

C. Bronchectasies Les bronchectasies sont caractérisées par une infection chronique des bronches et des

bronchioles, conduisant à une dilatation anormale des ces axes aériens. Elles se manifestent cliniquement par de la toux et de la fièvre, expectoration abondante, nauséabonde et purulente. (A) Etilolgie et pathogénie

1. obstructions et infections sont les deux causes le plus souvent L’infection →inflammation de la paroi bronchique →affaiblit et favorise la dilatation →oblitération endobronchique →atélectasie considérées comme la séquelle de nécrosantes de l’enfance venant compliquer une rougeole, une coqueluche ou une grippe.

2. Affections congénitales ou héréditaires ① défaut de développement bronchique ② Maladie fibrokystique du pancréas →défaut de sécrétion des glandes exocrines →

bronchectasie étendures et intenses ③ Syndrome de Karlagener

L’absence d’activité ciliaire altère la clairance, expose les sinus et les bronches aux infections.

(B) Aspects morphologiques Mac : ① bronches sont dilatées en formes cylindriques ou sacculaires ② lumière bronchique encombrée de mucosité ou de pus Mic : ① réaction inflammatoire aiguë et chronique des parois bronchiques ② desquamation de l’épithélium avec nécrose et ulcérations, métaplasie malpighienne,

hypertrophiée et atrophiée ③ fibrose péribronchiolaire fibres élastiques et musculaires en segmentation par du néocollagène, cartilage en

dégénérescence ou en calcifiés ou osssifiés → perdu leur armature de soutien et la qualité de leur propriété élastique

(C) Relation clinico-pathologique et complication ---- abcès du poumon ---- pyothorax ---- pneumothorax purulente ---- défaillance respiratoire avec dyspnée, cyanose, hippocratisme digital ---- coeur pulmonaire chromique.

II. Pneumonies

Il s’agit de la densification du parenchyme pulmonaire liée à une réaction inflammatoire exsudative. On peut classer les lésions en fonction de l’agent causal (P. ex., pneumonie à pneumocoques ou à staphylocoques), du type de la réaction inflammatoire de l’organisme (suppurée, fibrineuse) ou de la répartition anatonique des lésions (bronchopneumonie lobulaire,

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pneumonie lobaire, pneumonie interlitielle).

A. Pneumonies bactériennes (A). Pneumonie lobaire

C’est une inflammation, aiguë fibreuse du poumon dûe à pneumocoque qui touche d’emblée un ou plusieurs lobe, et pouvant survenir à un sujet en pleine santé.

Les signes cliniques sont frisson, fièvre, douleur thoracique, toux, cyanose, crachat rouillé, signes de l’opacité parenchymateuse, hyperleucocytose. 1. Etiotogie et pathogénie

Envions 90 à 95%des pneumonie lobaire sont dus aux pneumocoques et aux type 1, 3, 7 et 2. Le type 3 est le responsable de formes particulièrement virulente.

Elle est favorisée par le froid humid, la fatique, alcoolique et l’infection des voies aériennes supérieures. 2. Aspects morphologiques

Au cours de son évolution, elle passe par les différents stades de l’inflammation. Le stade initial (stade de congestion), il dure moins de 24 heures, il est caractérisé par une

congestion vasculaire intense, un oedème alvéolaire ne renfermant que peu de leucocytes, et souvent par la présence de nombreuses bactéries. Macroscopiquement, le lobe atteint est lourd, densifié, rouge et sous-crépitant.

Le stade d’hépatisation rouge est caractérisé par des globules rouges en grand quantité et par une accumulation de polynucléaires avec précipitation de fibrine comblant les lumières alvéolaires. Dans certaines zones, le réseau de fibrine parse d’un alvéole à l’autre au travers de pores de Kohn. Macroscopiquement, le lobe est nettement rouge, non aéré, très ferme, prenant la consistance et l’aspect du parenchyme hépatique.

Le stade d’hépatisation grise ; il est caractérisé par la poursuite de l’accumulation de fibrine avec destruction des leucocytes et des hématies. Il n’existe pas de destruction des cloisons interalvéolaires. La désintégration progessive des hématies et la persistance de l’exsudat fibrino-leucocytaire donne à la tranche de section un aspect sec et une couleur gris brunâtre.

Le stade de résolution. L’exsudat endoalvéolaire se résorbe progressivement sous l’action d’une digestion enzymatique, les débris granuleux dans les lumières alvéolaires sont soit résorbé, soit repris par des macrophages, soit rejetés par l’expectoration.

La forme classique de la pneumonie franche lobaire aiguë est moins fréquente de nos jours, grâce à l’utilisation d’une antibiothérapie qui empêche la progression. 3. Rélation clinico-pathologique

---- malaise général ---- toux s’accompagne d’une expectoration aqueuse, purulente et hémorragique, d’aspect

“rouillé”. ---- polypnée, orthopnée avec cyanose ---- pleurésie sérofibrineuse s’accompagne d’une douleur pleural ---- aspect radiologique caractéristique – opacité lobaire à limites nettes

4. Complication ---- carnification = organisation de l’exsudat ---- abcès pulmonaire, pleurésie purulente ---- dissémination bactériémique

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---- choc toxique (B) Pneumonie lobulaires (bronchopneumonie) Les pneumonies lobulaires sont caractérisées essentiellement par la présence de foyers disséminés de densification du poumon. Il s’agit d’une affection fréquente qui se rencontre essentiellement aux âges extrêmes de la vie, chez les nourrissons et les sujets âgés ou le sujet débilité par une pathologie préexistante. 1. Etiologie et pathogénie

Les agents habituellement en cause sont les staphylocoques, les streptocoques, les pneumocoques, qui préexistent dans la cavité buccale ou les voies respiratoire supérieures.

Les sujets jeunes, du fait de l’absence de contact préalable avec des organismes pathogènes, sont particulièrement sensibles à des germes, chez les sujets âgés et notamment chez ceux atteint d’une affection débilitante, les moyens de défense de l’organisme sont diminués. Elles représentent une complication des autres maladies. 2. Aspects morphologiques

Macroscopiquement, les bronchopneumonies sont constituées de foyers inflammatoires aigus et suppuratifs, ces foyers sont irrégulièrement disséminés dans un ou plusieurs lobes ou dans les deux poumons. Les lésions sont surélevées, sèches, granuleuse, grisâtres ou jaunâtres, aux limites mal définies. Les foyers nodulaires sont de taille à 1 cm environ de diamètre. On peut observer une confluence de foyers.

Histologiquement, on observe un exsudat purulent qui remplit les bronches, les bronchioles et les espaces alvéolaires adjacents. Ce sont les polynucléaires qui en constituent l’élément. En périphérie, les alvéoles présentent la congestion, l’exsudat séreux. 3. Relation clinico-pathologique et complication

Les signes cliniques et les symptômes d’une bronchopneumonie dépendent de la virulence de l’agent causal et l’extension des lésions. Le sujet présente une fièvre, associée à une toux, une expectoration, et des râles expiratoires. Une dyspnée est présente. Les radiographies pulmonaries peuvent mettre en évidence des opacité en foyers.

Les complications des bronchopneumonies sont représentées par ① l’abcès du poumon ②l’emphyème ③la péricardite suppurée ④la bactériémie avec formation d’abcès métastatiques ⑤la défaillance cardiaque et l’insuffisance respiratoire.

B. Pneumonie virale et pneumonies à mycoplasmes (Pneumonies atypiques primitives)

Le terme de pneumonies atypiques primitives (PAP) s’applique à une maladie respiratoire aiguë et fébrile, caractérisée par la présence de l’infiltrats inflammatoires disséminés dans le parenchyme pulmonaire, et surtour au niveau des cloisons interalvéolaires et de l’interstitium. Le terme d’“atypique” est lié à l’absence d’exsudat alvéolaire, mais il semble plus approprié d’appeler cette affection pneumonie interstitielle.

La pneumonie interstitielle est engendrée par toute une variété de micro-organismes ; il s’agit le plus souvent de mycoplasma pneumoniae. Les virus sont responsables des autres cas de PAP ; il s’agit des virus influenza, du virus respiratoire syncytial, des adénovirus, des rhinovirus et des virus de la rubéole et de la varicelle. Les circonstances qui favorisent l’extension de cette infection englobent la malnutrition, l’alcoolisme, et n’importe quelle affection débililante sous-jacente.

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1. Aspects morphologiques L’atteinte anatomique peut être parcellaire et de répartition irrégulière. Les zones atteintes

sont rouge violacé, congestives et sous-crépitantes. L’aspect histologique dépend de la sévérité de l’atteinte. Les phénomènes inflammatoires

sont pratiquement confiné à l’interstitium pulmonaire, en fait, aux septa interalvéolaires. Les septa interalvéolaires sont épaissis par un oedème et par des infiltrats inflammatoires mononuclées, faits de lymphocytes, d’histiocytes et, plus rarement, de plasmocytes, on observe la présence de membranes hyalines tapissant une partie des cloisons interalvéolaires. Des cellules géantes épithéliales, porteuses d’inclusions intranucléaires ou intracytoplasmiques, peuvent être observées au cours de la maladie des inclusions cytomégaliques. 2. Evolution clinique

L’évolution clinique est très variable. Même les sujets porteurs de lésions pulmonaires extensives ne présentent que très peu de signes de localisation. La toux peut très bien être absente et les symptômes cliniques essentiels ne comporter que de la fièvre, des céphalées, des myalgies et des douleurs au niveau des jambes. Lorsque la toux est présente, il s’agit d’une toux sèche et quinteuse, non productive.

Les pneumonies interstitielles peuvent survenir sous une forme épidémique ; elles sont alors plus sévères et peuvent être à l’origine d’une mortalité élevée, comme cela fut le cas au cours des grandes épidémies de grippe de 1915 et 1918.

III. Silicose A. Définition

L’inhalation de particule de silice pendant de longues périodes aboutit à une pneumoconiose chroique nodulaire consitituée de lésions fibreuses denses.

B. Etiopathogénie

Les silicates cristallisés sont beaucoup plus fibrogéniques que les silicates amorphes (non cristallins), ce qui indique que la forme physique et les propriété de surface des poussières jouent un certain rôle.

Les interactions entre particules de poussières et macrophages aboutissent à une fibrose collagène. Les particules de silice se vengaient en tuant les macrophages qui les hébergeaient, soit en se dissolvant pour donner de l’acide silicique qui détruisait les membranes lysosomiales, soit en contractant une liaison hydrogène avec les membranes lysosomiales. Il en résultait une libération d’hydrolases lysosomiales qui étaient la cause de lésions pulmonaires et d’une fibrose cicatricielle. Les macrophages libéraient également des facteurs chimiotactiques attirant des neutrophiles qui contribuaient à l’aggravation de lésion tissulaire en libérant des enzymes protéolytiques et des radicaux libres toxiques. La poussière de silice active des macrophages viables et leur fait sécréter des facteurs de croissance comme l’interleukine-1, ceci serait à l’origine de la séquence fibrosante.

Le mécanisme immunopathologique intervient dans ce maladie.

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C. Aspects morphologiques Les macrophages chargés de silice déclanchent une réaction fibreuse focale qui aboutit à la

formation de nodules silicoliques, caractérisées par limite nette, taille varie de 2 à 5mm de diamètre, consistence ferme, coloration gris ardoisé ou noir, répartissant en semis dans deux poumons.

D. Stades de silicose

Selon le nombre, la distribution et le diamètre de nodules silicotiques l’évolution clinique de la silicose se divise en 3 stades :

Stade I Les nodules silicotiques sont plus rares, de 1-3mm de diamètre . Examen radiologique montre les petites opacités atteignant plus d’une région lobaire.

Stade II Les nodules sont plus nombres, leur volumes plus grandes, intéressant à peu près le total des deux champs pulmonaires, radiologique-opacités <1 cm diamètre.

Stade III Les nodules sont confluées en masses, radiologique—grandes opacités de 1 à 5 cm de diamètre.

E. Complication

1. Tuberculose (silicotuberculose) 2. Coeur pulmonaire chronique 3. Surinfections virales ou bactériennes 4. Bronchite chronique et emphysème 5. Pneumothorax des formes volontières

IV. Coeur pulmonaire chronique A. Définition

On désigne sous ce titre la dilatation et l’hypertrophie du ventricule droit secondaire à l’hypertension artérielle pulmonaire, qui peut être due à différentes maladies affectant soit la structure, soit la fonction du poumon.

B. Etiopathogénie 1. Les principales maladies qui peuvent conduire à une hypertension artérielle pulmonaire sont

les maladies du parenchyme pulmonaire comme par exemple bronchopneumopathies chroniques obstrcutives, fibose pulmonaire interstitielle diffuse. Ces maladies produisent un rétrécissement ou une obstruction soit des artères pulmonaires principales, soit de la microcirculation, qui entraînent une augmentation de travail au niveau des cavités droites du coeur En outre, l’effet vasoconstrictif de l’hypoxémie et l’acidose contribuent au développement de l’hypertension artérielle pulmonaire.

2. Maladies affectant la mobilité de la paroi thoracique (comme cyphoscoliose, obésité intense) 3. Maladies des vaisseaux pulmonaires (comme embolies pulmonaires, hypertension artérielle

pulmonaire primitive)

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La pathogénie du coeur pulmonaire est indiqué par figure 7— Maladies pulmonaires chroniques Maladies des vaisseaux pulmonaires Hyoxie acidose et hypercapnie

Polyglobulie vasoconstriction vasoconstriction

pulmonaire pulmonaire

Hyperviscosité C. Aspects morphologiques

① Lésions cardiaques La paroi du ventricule droit s’épaissit, pour atteindre parfois 1 cm ou plus,(l’épaisseur

normale est de 0.3 à 0.5 cm)

② Lésions vasculaires du poumon Les artères musculaires, de moyen calibre, sont le siège d’une hypertrophie de la média, on

observe un épaississement fibreux modéré de l’intima avec fibrose adventicielle, les limitantes élastiques internes et externes sont épaissies et dédoublées. Les artérioles et artères de petit calibre sont particulièrement atteintes, avec épaississement marqué la média.

D. Relation clinico-pathologique

L’insuffisance cardiaque droite suvient le plus souvent au cours du coeur pulmonaire. Les principaux caractères morphologiques sont représentés par la stase pulmonaire minime, la stase du système veineux général et du système porte est importante. Les principaux organes affectés par la défaillance cardiaque droite sont le foie, la rate, les reins, le tissu sous-cutané, le cerveau et le système porte. L’insuffisance cardiaque droite se présente esseniellement sous la forme d’une syndrome avec congestion veineuse marquée, oedème périphérique. Une hypoxie cérébrale peut être à l’origine d’une encéphalopathie hypoxique, dont les principaux symptômes sont une irritabilité, une diminution de la concentration intellectuelle, une agitation et une confusion mentale voire un coma.

Rétrécissement des Vaisseaux pulmonaires

Hypertension artérielle pulmonaire

Coeur pulmonaire

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V. Carcinomes du poumon (Carcinomes bronchogènes) Les tumeurs malignes sont représentées, dans la très grande majorité des cas (90 à 95%), par

des carcinomes bronchiques, 5% sont carcinoïdes et 2 à 5% sont des tumeurs conjonctives. Le carcinome bronchique primitif est le cancer le plus fréquent chez l’homme. Le cancer

du poumon représente près de 20% de tous les cancers chez l’homme et 11% chez la femme. Il survient de plus souvent en 40 et 70 ans, avec un pic de fréquence dans les sixième et septième décennies de la vie. A. Etiologie 1. Tabagisme La mise en évidence d’une corrélation positive entre le tabagisme et le cancer

du poumon constitue maintenant une donné irréfutable. On a noté une association constante et significative du point de vue statistique entre la fréquence du cancer du poumon et le nombre de cigarettes par jour, 80% des cancers du poumon surviennent chez des fumeurs, plus de 1200 substances ont été identifiées dans cette fumée, un grand nombre d’entre elles présentant un potentiel carcinogène. Il s’agit à la fois d’initiateurs de la carcinogenèse (hydrocarbures aromatiques polycycliques, tels que le benzo-alphapirène) et d’agents promoteurs de la carcinogenèse (tels que les dérives du phénol). De nombreux éléments radioactifs peuvent également être identifiés ainsi que divers autres contaminants tels que l’arsenic, le nickel et divers additifs.

2. Pollution atmosphérique Les différents polluants atmosphériques jouent un certain rôle dans l’augmentation globale de fréquence du carcinome bronchique. Le cancer pulmonaire est 3 à 5 fois plus fréquent dans les grandes villes qu’en zone rurale.

3. Facteurs professionnels Tous les types de radiation peuvent être carcinogènes. Le toux de cancer du poumon chez les mineurs d’uranium est égal à quatre fois cellui observé chez les sujets normaux. Il existe un risque accru d’apparition d’un cancer du poumon chez les travailleurs du nickel, des chromates, du charbon, de la moutarde à l’azote, de l’arsenic,du béryllium et du fer.

4. Facteurs génétiques B. Histogenèse

Le carcinome pulmonaire prend naissance de l’épithélium bronchique et revêtement des alvéoles ou des glandes, de cellules de clara, de pneumocytes type II, de cellules mucosecrétantes et de cellules argentaffines.

C. Aspects morphologiques (A) Formes macroscopiques 1. Forme centrale se developpent au niveau ou voisinage du hile pulmonaire. En effet, les trois quarts environ naissent des bronches de premier, de deuxième ou de troisième ordre, en aspect d’un nodule ou d’un massif, bombant dans la lumière d’une bronche et la sténosant, il s’étend péribronchovasvalaire. 2. Forme périphérique situé à la périphérique du poumon , aux dépens des cloisons alvéolaires, ou des bronchioles terminales. En aspect ronde, dense, à limite nette, infiltre le plèvre. Les cancer de l’apex peuvent se traduire par un syndrome de pancoat. 3. Forme disséminée diffuse plus rare

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Cancer occulte : présence de cellules tumorales malignes dans les sécrétion broncho-pulmonaire, sans autre signe de tumeur.

Cancer précoce : son diamètre est inférieure à 2 cm, localisé dans la paroi bronchique ou le tissu péribronchique, sans métastase lymphatique.

(B) Formes histologiques La classification histologique le plus utilisée, basé sur la classification de l’organisation

Mondiale de la Santé divise ces tumeurs en cinq catégories principales : 1. Carcinome épidermoïde représentant 35 à 50% des cancers brochiques, ce type a une

corrélation le plus étroite avec le tabagisme, son croissance est asez lente, son métastasie est plus tardif. Il reste accessible au fibroscope bronchique. L’aspect histologique est différent. Dans les formes bien différenciées, la présence de ponts intercellulaire et de Kératine. Les formes peu ou indifférénciées sont fréquentes.

2. Carcinome à petite cellules (20 à 25%) Il s’agit d’une tumeur de haut grade de malignité, composée de cellules de petite taille, à

cytoplasme inapparent ou iéxistant, à noyau arrondi ou ovoïde. On parle de cellules lymphocyte-like ou dénommé en “grains d’avoine”. En microscopique électronique, on note l’existence de granules neurosécrétoires dans le cytoplasme de certaines cellules tumorales. Ces granulations sont identiques à celles que l’on trouve dans les cellules argentaffines (cellules de Kutchitsky). Il représent la variété la plus aggrassive de cancer pulmonaire, métastasant très largement, incurables chirurgicalement.

3. Adénocarcinome On compte au moins deux formes : ① adénocarcinome habituel, né de la bronchique ; ②

le carcinome bronchiolo-alvéolaire qui prend naissance au niveau des bronchioles terminales ou des cloisons interalvéolaires. Il s’agit de carcinome souvent périphériques, d’assez petite taille, en nodules multiples, L’aspect histologique varie de formes bien différenciées à des formes peu différenciées.

4. Carcinome à grandes cellules Il s’agit de carcinome indifférenciés, les cellules sont plus volumineux et polygonaux,

possédant un noyau vésiculeux. Certains de ces cancers sont constitués d’éléments à cytoplasme clair et sont dénomés carcinome à cellules claires.

5. Carcinomes associant un carcinome épidermoïde et un adénocarcinome

D. Voie de dissémination 1. Envahissement direct Ce cancer s’étend directement vers le médiastin, le péricarde, les gros vaisseaux, le plèvre. 2. Métastases Métastases lymphatique → ganglions péribronchiques et médiastinales Métastases sanguines → cerveau, surrénales, os, foie, rein, etc.

E. Corrélation clinico-pathologique Les principales circonstance de découverte sont représentées par : toux plus fréquente, persistante quinteuse crachats mucopurulents striés de sang hémoptysie inexpliqée

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dyspnée douleur thoracique lié à l’extension loca-régionale

---- pneumothorax et atélectasie Liés à l’oblitération bronchique ---- épanchement lié à l’irritation de la séreuse par une localisation sous-pleurale.

Le carcinome bronchique est parfois associé à divers syndromes : ---- Syndrome de la veine cave supérieuse (syndrome de compression médistinale par métastase tumorale) se manifestant par cyanose faciale, turgescence veineuse sous-cutané ---- Syndrome paranéoplasique sont en relation avec la sécrétion d’hormones par le

carcimone pulmonaire ---- Syndrome carcinoïdien peut être associé à un carcinome à petites cellules élaborant la

sérotonine se manifestant par tachycardie, dyspnée asthmatiforme, angoisse, crises de diarrhée. ---- Synderome d’Horner Les carcinomes pulmonaires développés dans le lobe supérieur tendent à envahir les nerfs

péritrachéaux, y compris les plexus sympathiques cervicaux et sont responsables de divers tableaux cliniques (inclant énophtalmie, ptosis, myosis et anhidrose du côté de la lésion).

VI. Carcinome naso-pharyngien

Il est fréquent dans la population en asie du Sud-Est. A. Etilolgie

Est liée au virus d’Epstein-Barr Les porteurs de ces tumeurs possèdent tous les critères immunologique de la présence du virus

d’Epstein-Barr dans leurs humeurs. On a identifié le génome du virus d’Epstein-Barr dans les cellules tumorales indifferenciées.

B. Aspects morphologiques

1. Localisation Sommet rhino-pharyngien, paroi latérale, fossette pharyngienne

2. Formes macroscopiques se manifestent sous forme nodulaire forme en chou-fleur forme ulcérative et forme infiltrante

3. Formes microscopiques Carcinomes épidermoïdes, Kératinisants et non Kératinisants Carcinomes à cellules de noyau vésiculaire Adénocarcinome, cylindrocarcinome Carcinome indifférencié

4. Dissémination et métastase Invasion directe métastase par voie lymphatique → groupes des chaînes cervicales profondes Par voie sangaine → poumon, foie

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Vocabulaire Bronchopneumopathie f. 支气管肺疾病 Cyphoscoliose f. 脊柱后侧凸 Expectoration f. 咳痰 Hyperviscosité fm. 高粘性 Emphysème f. 肺气肿 Encéphalophthie f. 脑病 Bronchectasie f. 支气管扩张症 Atélectasie f. 肺不张 Coeur pulmonaire chronique 慢性肺源性心脏病 Inspiration f. 吸气 Expiration f. 呼气 Air résiduel m. 残（储）气 а1-antitrypsine а1抗胰蛋白酶 (Yao JiSheng) élastase f. 弹性蛋白酶 Empreinte f. 压痕 Hypercapnie f. 高碳血症 Clairance f. 清除率 Opacité f. 实变，不透光性 Hépatisation f. 肝样变 Carnification f. 肉质变 Débilité f. 虚弱的 Inclusion f. 包涵体 Silicate m. 硅酸盐 Silice f. 二氧化硅

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Chapitre 8 Maladies du système digestif Gastrite Maladie ulcéreuse (peptique) Carcinome de l’oesophage Carcinome de l’estomac Cancer colo-rectal Hépatites virales Cirrhose Cancer primitif du foie A . Gastrite La gastrite se définit comme une simple inflammation de la muqueuse gastrique, se divisent en 2 formes : aigue et chronique. (A) Gastrite aiguë

On désigne sous le terme de gastrite aiguë des lésions inflammatoires aiguës de la muqueuse. Elles peuvent s’accompagner d’hémorragie intra-muqueuse ou d’érosions de la muqueuse.

Pathogénie Les lésions de gastrite aiguë sont obsevées en association avec : ● La prise prolongée d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), en particulier l’aspirine. ● L’intoxication éthylique ● Un tabagisme marqué ● Une chimiothérapie anti-cancéreuse ● L’urémie ● Une infection généralisée ● Un stress intense (traumatisme, brûlures, chirurgie) ● L’ischémie et le choc ● Une tentative de suicide avec prise d’acide ou d’alcalin ● Une irradiation gastrique ou une réfrigération ● Un traumatisme mécanique (intubation naso-gastrique) ● Un antécédent d’antrectomie A l’origine de ces lésions, on peut incriminer un ou plusieurs des facterus suivants : une sécrétion

acide accrue avec rétro-diffusion des ions hydrogène, une diminution de production de bicarbonate tampon, une altération de la barrière muqueuse.

Morphologie Dans les formes légères, il existe un simple oedème et une congestion au sein de la lamina propria et

des polynucléaires neutrophiles s’observent au-dessus de la membrane bassale. Dans les formes sévères, des érosions et des hémorragies se développent, s’accompagne d’un infiltrat

inflammatoire à polynucléaires et d’un exsudat fibrino-leucocytaire. (B) Gastrite chronique

La gastrite chronique se définit comme une atteinte inflammatoire chronique de la muqueuse aboutissant à l’atrophie et à la métaplasie.

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Etiopathogénie Les étiologies les plus fréquentes de la gastrite chronique sont les suivantes : ● L’infection chronique par l’Helicobacter pylori (HP) ● Une cause immunologique (autoimmune) s’accompagant d’un anémie de Biermer ● Une cause toxique comme l’alcoolisme ou le tabagisme ● Le reflux de sécrétions biliaires duodénales notamment après antrectomie avec

gastro-entérostomie L’infection chonique par le bacille HP représente de loin l’étiologie la plus fréquente, L’HP est présent

chez 90% des patients qui sont porteurs d’une gastrite chronique antrale. L’HP est un bacille curviligne, gram-, mesure 3.5X0.5um, l’attachement des HP aux cellules

épithéliales gastriques par l’intermédiaire d’une adhésine bactérienne. L’élaboration d’uréase qui produit l’ammoniaque à partir de l’urée endogène, avec de ce fait une diminution de l’acidité gastrique dans le voisinage du microorganisme.

Autoimmune : La gastrite autoimmune représente moins de 10% des cas de gastrite chronique. Elle résulte de la présence d’auto-anticorps dirigés contre les cellules pariétales des glandes gastriques et contre le facteur intrinsèque. La destruction des glandes et l’atrophie muqueuse entraîne la perte de production d’acide. Dans les cas les plus sévères, il n’y a plus de production de facteur intrinsèque ce qui entraîne l’apparition d’une anémie de Biermer. Types et leur morphologie 1. Gastrite chronique superficielle

Mac, on peut observer les foyers de congestion, d’oedème, d’îlots aphtoïdes et d’érosions hémorragiques. Mic, il exsite d’une infiltration inflammatoire à la chorion superficielles d’une altération de l’épithélium mais les glandes sont respectives.

2. Gastrite chronique atrophique (type B) Elle atteint la muqueuse antrale ou à la fois la muqueuse antrale et la muqueuse fundique. A

l’examen endoscopique, la muqueuse est disparué de couleur normal (rouge orange), en pâle, peut être alternativement amincie et aplatie. Le reseau vasculaire anormal peut apparent. A l’examen histologique, ou peut observer un infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire dans le chorion. L’atrophie se caractérise par une disparition des glandes. Les glandes résiduelles sont souvent le siège d’une dilatation kystique. La muqueuse antrale peut être en partie remplacée par des cellules absorbantes et des cellules caliciformes métaplasiques de type intestinal (métaplasie intestinale) Lorsque la gastrite chronique se prolonge, des altérations cytologique épithéliales apparaissent avec modification de la taille, de la forme et de l’orientation des cellules épithéliales et avec augmentation de volume et atypies nucléaires. Ce sont les lésions dysplasiques.

Le micro-organismes (HP) se situe au niveau de la couche superficielle de mucus et parmi les micro-villosité des cellules épithéliales. 3. Gastrite autoimmune (type A) est caractérisée par une atteinte diffuse de la muqueuse fundique. On

observe une hyperplasie des cellules G produisant de la gastrine . Cette hyperplasie est secondaire à l’hypochlorhydrie due à la diminution de la production d’acide.

4. Gastrite hypertrophique chronique (maladie de Ménétrier) Mac, la muqueuse est épaie, cérébroïde des plis Mic, il existe une hyperplasie et hypertrophie des glandes, une augmentation d’épaisseur de la muqueuse.

B. La maladie ulcéreuse (peptique, gastro-duodénale)

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Un ulcère correspond à une solution de continuité de la muqueuse digestive, et qui s’étend au-delà de la musculaire muqueuse, dans la sous-muqueuse ou plus profondément. Ils sont beaucoup plus frequents au niveau du duodéum et de l’estomac. Les ulcères chroniques apparaissent là où la muqueuse est exposée à l’action agressive de liquide acide peptique. Ils s’observent principalement chez l’adulte d’âge moyen. Etiopathogénie Les ulcères semblent se developper lorsqu’il y a un déséquilibre entre les mécanismes de défense de la muqueuse gastro-duodénale et les agressions. L’acide gastrique et la pepsine joue un rôle essentiel dans l’apparition des ulcérations. Les moyens de défences sont :

● Secrétion de mucus en surface ● Sécréton de bicarbo-nate au sein du mucus ● Flux sanguin muqueux ● Transport membranaire à la surface du pôle apical des cellules ● Capacité de régénération épithéliale ● Elaboration de prostaglandines Les facteurs d’agressivité sont : ● acidité gastrique et ● Enzymes peptiques

Hypothèse de déséquilibrer les défenses muqueuse par l’infection de l’Helicobacter pylori (Hp). ● L’Hp sécrète une uréase, qui produit de l’ammonique libre et une protéase, qui détruit les

glycoprotéines au sein du mucus gastrique, et des phospholipases, qui attaquent les cellules épithéliales de surface, des leucotriennes et des éicosanoïdes bioactives.

● Les polynucléaires neutrophiles attirés par l’Hp produirent une myélo-péroxydase qui donne naissance à de l’acide hypochloré qui relargue une monochloramine en présence de l’ammoniaque. L’acide hypochloré et la monochloramine peuvent détruire les cellules épithéliales.

● La thrombose des capillaires superficiels est favorisée par l’action d’un facteur plaquettaire anti-bactérien.

D’autres facteurs peuvent être à l’origine d’un ulcère : ① L’utilisation chronique des anti-inflammatoires non stéroïdiens (comme l’aspirine) empêche la

synthèse de la prostaglandine muqueuse et est un agent irritant direct. ② Le tabagisme ralentit la circulation sanguine ③ Hyperacidité gastrique, l’hypercalcémie stimule la production de gastrine et de ce fait la sécrétion

acide. Le stress psychologique est un facteur important. Morphologie Au moins 98% des ulcères sont localisés au premier duodénum, très proche du pylore. La face antérieure du bulbe est plus souvent atteinte que la face postérieure. Les ulcères gastriques siègent surtout au niveau de la petite courbure, sur la zone de jonction entre les muqueuses fundique et antiale. Aspect macroscopique, petites lésions (< à 0. 3 cm) correspondent des érosions superficielles , les lésions de plus de 0.6 cm et < à 2 cm correspondent à de véritables ulcères. L’aspect classique d’un ulcère chronique est en arrondie ou ovalaire, à limite nettes. Les berges peuvent surplomber les bords de l’ulcère. La profondeur de ces ulcères varie, allant de la simple lésion superficielle n’atteignant que la muqueuse et la musculaire muqueuse, à l’ulcère profond dont la basse se situe en plaine musculeuse. Le fond des ulcères est lisse et propre. Le plissement de la muqueuse de voisinage va entrainer la formation de replis qui réalisent un aspect en rayons de roue

121

convergeant vers le centre de l’ulcère. L’aspect histologique, on peut observer classiquement quatre zones d’aspect différent :

① un fin dépôt fibrino-nécrotique ; ② une zone d’infiltration inflammatoire polymorphe ; ③ un tissu de granulation ; ④ une sclérose cicatricielle. Dans ce socle scléreux on peut observer des vaisseaux à paroi

épaisse dont la lumière est le siège d’une thrombose. Conséquence et complication ① Guérion :

Avec les thérapeutiques visant à neutraliser l’acidité gastrique, la plupart des ulcères guérissent en quelques semanines.

② Hémorragie : apparaît chez 15 à 20% des patients, représente 25% des décès chez les ulcèreux, se manifeste en mélaena ou hématémèse.

③ perforation : s’observe chez 5% des patients, peut entraîner une péritonite généralisée. ④ Sténose (obstruction) pylorique : en rapport avec l’oedème ou la cicatrisation, due le plus souvent à

des ulcères du canal pylorique, apparait chez 2% des patients ⑤ Transformation maligne est rare en cas d’uclère gastrique, ne concerne pas les ulcères duodénaux. Clinique -- douleur épigastrique (sensations de brûlures, de tiraillement ou de gênes), a tendance à être plus

importante la nuit et apparaît une à trois heures après les repas. La douleur est calmée par les aliments ou les alcalins

-- nausées, vomissements, ballonnements, éructations. C.Carcinome de l’oesophage La plupart (90%) des cancers oesophagiens étaient des carcinomes épidermoïdes qui prennent naissance à partir de la couche épithéliale, adénocarcinome à point de départ au niveau des glandes sous-muqueuses. Le carcinome épidermoïde de l’oesophage s’observe plus fréquente en Chine en particulier dans le Norde de la Chine chez l’adulte de plus de 40 ans. Etiologie et pathogénie

① Mode de vie Consommation d’alcool, tabagisme, aliments plus chauds, durs.

② Alimentaire Haute teneur en nitrites/nitrosamines, contamination des aliments par les champignons, carence en oligo-éléments (zinc, molybdène)

Morphologie Environ 20% des ces tumeurs sont localisées au tiers supérieur, 50% à la partie moyenne et 30% au tiers inférieur de l’oesophagie. 1. Carcinome précoce (Ca. in situ, Ca. intramuqueuse, Ca sous-muqueuse se présentent comme des zones d’épaississement ou de petites élevues blanc-grisatres de la muqueuse, sans métastases sans signes cliniques. L’examen au repas baryté est négatif, mais l’examen des cellules exfoliatives par ballon abrasif oesophagien est positif (cellules cancéreuses). 2. Carcinome évolutif 4 formes macroscopiques ont observées

① Forme encéphaloïde-avec infiltration diffuse qui a tendance à s ‘étendre dans la paroi oesophagienne en apect encéphaloïde sur la face.

② Forme végétante – lésion exaphytique polypoïde qui fait saille dans la lumière.

122

③ Forme ulcérée bords surélevé ④ Forme sténosantes – s étend en anneau – sténose

3. Formes histologiques ① Carcinome épidermoïde ② Adénocarcinome naissent à partir d’un oesophage de Barrett et sont localisés à l’oesophage distal

et peuvent envahir le cardia de voisinage. L’oesophage de Barrett est une complication du reflux gastro-oesophagien à long terme, la

muqueuse malpighienne distale est remplacée par un épithélium cylindrique. A l’examen endoscopique, il se présente sous forme d’une muqueuse rouge veloutée. Une dysplasie est capitale dans le bilan histologique, cette dysplasie représente un précurseur de malignité.

③ Carcinome à petites cellules ④ Adénoacanthome

Dissemination 1. Extension locale Ca. au tiers supérieur → larynx, trachée Ca. à la partie moyen → bronches, poumons → fistule Ca. au tiers inférieur → cardia, diaphragme, péricarde 2. Métastase par voie lymphatique métastase aux ganglions cervicaux, ganglions médiastinaux para-trachéaux et inter-trachéo-bronchiques, gastrique et coeliaque. 3. Métastase par voie sanguine →foie, poumon Clinique ● dysphagie, obstruction passant des aliments solides à des aliments liquide ● perte de poids, cachexie ● hémorragie et surinfection D. Carcinome de l’estomac Son incidence est particulièrement élevée en Chine, au Japon, au Chili, au Portugal et en Russie. Le sexe-ratio homme/femme est d’environ 2-3 :1. Etiopathogenie La plupart des facteurs entrant en jeu dans la génèse du cancer gastrique sont résumés dans le tableau 8-1. Tableau 8-1 Facteurs incrimines dans l’augmentation de l’incidence du carcinome gastrique Environnement Régime alimentaire (les dérivés nitrates, les aliments fumés et salés, fruits et légumes non frais) Statut socio-économique bas (absence de réfrigération) Tabagisme Facteurs en rapport avec l’hôte Gastrite chronique avec la métaplasie intestinale Infection par l’Hélicobacter pylori Adénomes gastriques Oesophage de Barrett Facteurs génétique

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Morphologie Localisation : 50 à 60% naissent du pylore et de l’antre, 25% du cardia et le reste, du corps.

La petite courbure antro-pylorique représente la localisation préférentielle. Classification selon le degré d’invasion en profondeur. 1. Le cancer précoce (superficiel) de l’estomac limité à la muqueuse et à la sous-muqueuse, qu’il y ait ou non des ganglions lymphatique métastatiques de voisinage. Le taux de survie à cinq ans dans le cancer gastrique au début est de 90 à 95%. Formes macroscopiques ① type exophytique (végétante type I) avec protrusion d’une masse tumorale dans la tumière ② type plate (superficielle type II) se divisée 3 sous types

-- type superficielle élevé = type II a -- type superficielle plat = type II b -- type superficielle dépressif = type IIc

③ type excavaté (ulcéré, type III) 2. Le cancer gastrique évolué S’étend dans la sous-muqueuse et dans la musculeuse. Le taux de survie à cinq ans reste inférieur à 15%.

Formes macroscopiques : ① type végétant ② type ulcéré aspect irrégulièrement bosselé de leurs berges et aspect nécrotique et irrégulier de leur

fond. ③ Type infiltrant un tissu néoplasique s’étendent vers la paroi de voisinage ou la tolalité de

l’estomac est infiltrée, ce qui transforme l’estomac en une sorte de 〝Chaussette〞très indurée et rigide, désignée sous le terme de limite plastique.

Classifications de types histologiques -- type intestinal et le type diffus de classification de Lauren. -- adénocarcinome papillaire, adénocarcinome tubulaire, carcinome mucoïde, carcinome à cellules en

baque à châton et carcinome indifférencié, de classification de l’OMS. Voie de dissémination 1. L’invasion loco-régionale vers le duodénum, le pancréas et le rétro-péritoine 2. Métastase par voie lymphatique -- groupe de la coronaire stomachique → g. lombo-aortique → g. du pédicule hépatique -- groupe pylorique → g. mésantérique -- groupe de la grande courbure → g. de grand épiplon → g. supraclaviculaire (Virchow) 3. métastase par voie sanguine → foie, poumon 4. métastase par inplantation → ovaires (= tumeur de krükenberg)

E. Cancer colo-rectal Il occupe 5e place parmi toutes les lumeurs malignes en Chine, représente 10% de tous les décès par cancer aux Etats-Unis. Morphologie Répartition : Caecum et côlon ascendant 38% Côlon sigmoïde 35%, côlon transverse 18%, côlon descendant 8%, carcinome multiples 1% Macroscopique : 4 formes

124

① Forme végétante (polypoïde) → occlusion ② Forme ulcérée ③ Formes infiltrante → sténose ④ Formes colloïde

Microscopique : ① adéno-carcinome papilleuse ② adénocarcinome tubulaire ③ adénocarcinome mucipare ④ adénocarcinome à celles en baque à Chaton ⑤ carcinome adénosquameux ⑥ carcinome indifférencié

Dissémination et extension 1. Invasion directe 2. Métastase par voie lymphatique → g. lymphatique régionaux 3 . Métastase par voie veineuse → foie, poumons, os. Stades et pronostique Classification par stades a été décrite par Astler et Coller, modifiée par Dukes. (Tableau 8-2) Tableau 8-2 Classification d’Astler-coller des carcinomes du colon et du rectum Stade tumoral Aspect histologique du cancer A Limite à la muqueuse B1 Etendu à la musculeuse mais ne la dépassant pas ; sans ganglion envahi B2 dépassant la musculeuse ; sans ganglion envahi C1 Etendu à la musculeuse mais ne la dépassant pas ; ganglions envahis C2 Dépassant la musculeuse ; ganglions envahis D Extension métastatique à distance Etiopathogénie Facteur génétique -- défecit héréditaire observé dans la polypose familiale adénomateuse (FAP) qui évolu, souvent vers

l’adénocarcinome -- cancer colo-rectal héréditaire sans polypose (HNPCC) il existe le défaut génétique concerne les gènes

de réparation de l’ADN. Facteurs alimentaires -- excès des apports énergétiques -- faible teneur en fibres végétales -- taux élévé d’hydrates de carbone purifiés F. Hépatites virales Le terme hépatite virale est réservé aux infection du foie par un groupe de virus ayant une affinité particulière pour le foie. (Voir Tableau 8-3) Tableau 8-3 Les virus des hépatites

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Virus de Virus de Virus de Virus de Virus de Virus de

l’hépatite A l’hépatite B l’hépatite C l’hépatite D l’hépatite E hépatite G

Agent Capside ADN double ARN simple ARN simple ARN simple virus ARN

ARN brin, brin, brin, brin, non simple brin

simple enveloppé enveloppé enveloppé enveloppé

brin

Transmisson Fécale-orale parentérale ; parentérale ; parentérale ; par l’eau parentérale

contact contact contact

étroit étroit étroit

Période 2-6 semaines 4-6 semaines 2-26 semaines 4-7 semaines 2-8 semaines dinconnue

Portage non 0.1%-1% des 0.2%-1% des 1%-10% des inconnue 1%-2% des

donneurs de donneurs de toxicamanes doneurs de

sang sang et hémophiles sang

hépatite non 5-10% des >50% <5% coinfection, non non

chronique infections 80% surinfection

aiguë

Carcinome non oui oui comme VHB inconnu non

hépatocellulalire mais peu

probable

Lésions fondamentales 1. Dégénérescence des hépatocytes -- clarification, ballonisation -- stéatose (hépatite C) -- Dég. ésoinophile 2. Nécrose hépatocytaire ( en liquéfaction ou en coagulation) -- N. acidophile (apoptose) -- N. monocellulaire -- N. morcelante (périportale) -- N. en pont -- N. submassive et massive 3. Infitrat inflammatoire 4. Régénération des hépatocytes et prolifération du tissu conjonctif -- hypertrophie et hyperplasie de cellules de Kupffer -- production de collagène des cellules étoilées Variétés clinico-pathologiques

ictérique hép. aiguë

Hépatite commune anictérique hép. chronique (légère, moyenne, sévère)

hép. grave aiguë (atrophie jaune aiguë) Hépatite grave hep. Grave subaiguë (atrophie jaune subaiguë)

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1. Hépatite aiguë commune Mic Mac Clinique Conséqquence ☉dégé diffuse --↑volume -- hépatomégalie guérsion (90%) ☉nécrose légère --↑capsule -- hépatalgie chronicité (10%) ☉trame de réticutine (N) -- ictère agravation (1%) ☉infitrat infla légère --↑GPT 2. Hépatite chronique (commune ) légère ☉nécrose légère --↑volume --↑GPT guérison ☉fibrose périportale --surface glisse -- ictère agravation ☉architecture lobulaire

conserve 3. Hépatite chronique moyenne ☉nécrose morcelante --↑GPT guérison ☉nécrose en pont -- surface glisse ☉lame bordante détruite agravation ☉fibrose en pont ☉plupart de lobule reserve ☉hépatocytes en verre dépoli+ 4. Hépatite chronique sévère -- surface granuleurse -- hépatosplénomégalie guérison ☉nécrose diffuse et grave -- consistance ferme --↑GPT agravation ☉nécrose en pont, étendu -- angiome stellaire ↓ ☉régè, hép en nodules cirrhose ☉septa fibreux dans

l’espace porte et entre les lobules

5. Hépatite grave aiguë ☉Nécrose massive -- atrophie -- ictère -- décès ☉Collapsus de la trame --↓de poid -- hémorragie diffuse -- subaiguë ☉Congestion des sinusoïdes -- capsule plissée -- coma hépatique

et hémorragie ☉prolifération et phagocytose -- consistance moule -- insuffisance rénale de C.K ☉infiltrat des lymphocytes -- couleur rouge et phagocytes ☉régé. Hép. négative 6. Hépatite grave subaiguë ☉N. subaiguë --↓volume -- plus légère guérison ☉régé. hép en nodule -- capsule plissée que celle aiguë cirrhose ☉infla. manifeste --surface bosselée post-nécrotique ☉régé. des canalicules -- consistance ferme coma hépatique biliaires décès ☉stase biliaire (bouchons) -- en jaune verte

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G. Cirrhose La cirrhose est un stade terminal de maladie hépatique et définie par trois caractéristiques :

● Une destruction diffuse de l’architecture hépatique ● Des septa fibreux en ponts sous forme de fines bandes ou de larges cicatrices remplaçant plusieurs

lobules adjacents ● Des nodules parenchymateux crées par la régénération d’hépatocytes

Ces lésions se pousuit de façon repétée et entrainnent : ● bouleversement architectural des lobules hépatiques et ● changement de la circulation intraparenchymateuse

En fin il en résulte un foie fibreux, nodulaire (déformation et scléreuse) et une hypertension porte et insuffisance hépatique.

Classification Cirrhose portale Cirrhose post-nécrotique Cirrhose biliaire Cirrhose cardiaque Etiopathogénie

● Hépatite virale ● maladie alcoolique ● maladies biliaires ● Hémochromatose primitive ● schistosamiase ● Médicaments et intoxication des poisons

Le processus pathogénique essentiel de la cirrhose est une fibrose progressive. Dans la cirrhose, les collagènes de type I et III se déposent dans le lubule, formant des septa étroits ou plus larges. La source principale de collagènes en excès dans la cirrhose est la cellule étoilée du foie (cellule de Ito) Durant le développement de la cirrhose ces cellules se transforment en cellules myofibroblastiques. La synthèse et le dépôt de collagène répondent à plusieurs stimuli :

● Inflammation chronique, avec production de cytokines (comme TNF-α, TGF-β, IL-1) ● Production de cytokines par des cellules endogènes stimulées (comme cellules de Kupffer,

endothéliale, hépatocytes et cellules épithéliales biliaires) ● Désorganisation de la matrice extracellulaire ● Stimulation directe des cellules étoilées par des toxines

Durant le processus de lésions hépatiques et de fibrose, les hépatocytes restants sont stimulés pour régénérer. Ils prolifèrent sous forme de nodules en bordure des septa fibreux. Formes clinico-pathologiques et leur morphologie (A) Cirrhose portale (cirrhose de Laennec) Mac : -- ↓volume, ↓poids -- consistence plus ferme -- surface en granule, nodules réguliers -- tranche de section, nodules biens limités par tisssux fibreux -- nodules en jaunes, brunâtre, verdâtre Mic : -- architecture lubulaire est détruit par le fibrose -- régénération hépatocytaire en nodules irrégulières (pseudolobules) -- veines centrales et espaces portes sont modifiées -- hépatocytes présentent une altération

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-- stase biliaire -- infiltrat inflammation dans les bandes de fibrose Signes cliniques 1. Hypertension portale (HTP) L’HTP dans la cirrhose résulte d’une augmentation de résistance au flux portal au niveau sinusoïdal, et de la compression des veines sus-hépatiques par la fibrose périvasculaire et les nodules parenchymateux expansifs. Des anastomoses entre les système artériel et portal dans les bandes de fibrose contribuent également à l’HTP. Quatre conséquences cliniques de l’HTP sont : ① L’ascite correspond à l’accumulation de liquide en excès dans la cavité péritonéale. La pathogénie

de l’ascite est complexe : ● Hypertension sinusoïdale ● Déperdition de liquide intestinal L’HTP entraîne une augmentation de la pression de perfusion

dans les capillaires de l’intestin ● Rétention rénale de sodium et d’eau, l’hyperaldostéronisme secondaire

② Splénomégalie La congestion persistante peut entraîner une splénomégalie congestive avec l’hypersplénisme

③ Congestion et oedème du tube digestif ④ La formation de dérivations veineuses porto-systémiques.

● varices gastro-oesophagienne sont beaucoup plus importantes, responsable d’hématémèse massive et de décès dans environ la moitié des cas.

● Varices de veines autour et dans le rectum (hémorroïdes) ● Collatérales péri-ombilicales et de la paroi abdominale, en téte de méduse périombilicalae.

2. Insuffisance hépatique ● atrophie testiculaire gynécomastrie ← hyperoestrogénie (diminution d’inactivation de

l’oestrogènes) ● angiomes stellaires cutanés ● tendance aux saignements → hémorragies et pétéchis due à la diminution de synthèse hépatique

des facteurs de coagulation ● ictère ● encéphalopathie hépatique associée à des taux élevés d’ammoniémie

(C) Cirrhose post-nécrotique Mac, nodules de taille irrégulière, ou gros nodules séparés par des bandes d’épaisseur variable, le plus

souvent larges de tissu cicatriciel (D) Cirrhose biliaire

L’obstruction prolongée de l’arbre biliaire entraîne une fibrose périportale, conduisant à une cicatrisaion fibreuse et à la formation de nodules, donnant une cirrhose biliaire.

Mac, le foie présente une pigmentation jaune-verdâtre extraordinaire. A la coupe, le foie est dur, avec un aspect finement granulaire.

Mic, septa fibreux sont grossiers, les petits et grands canaux biliaires sont dilatés dans les septa, il existe une prolifération intense des plus petits ductules biliaires, formation de lacs biliaires.

H. Cancer primitif du foie Il existe deux types principaux de cancers primitifs :

129

le carcinome hépatocellulaire dérivant des hépatocytes le cholangiocarcinome dérivant de l’épithélium des canaux biliaires. L’incidence la plus haute est trouvée dans le Sud Est de la Chine, en Corée, à Taiwan, au Mozambique. Etiologie 1. hépatite virale La distribution globale du carcinome hépatocellulaire est fortement liée à la prévalence de l’infection par le VHB, le VHC. 2. aflatoxines Morphologie 1. Types macroscopiques Carcinome précoce (Ф< 3cm, nombre <2, AFP +) Carcinome évolutif -- forme massive (unifocale) grande taille au lobe droit -- forme multifocale avec des nodules disséminés de taile variable

-- forme diffuse très étendu et atteignant tout le foie 2. Types histologiques

-- Carcinome hépatocellulaire Dans les tumurs bien différenciées, les cellules sont agencées de façon trabéculaire ou acineuse, pseudoglandulaire. Dans les formes peu différenciées, les cellules tumorales peuvent prendre un aspect pléiomorphe avec de nombreuses cellules géantes anaplasiques.

-- Le carcinome fibrolamellaire apparaît chez l’adute jeune n’est pas associé aux facteurs de risque VHB ou cirrhose, il est constitué de cellules polygonales bien différenciées, en nids ou cordons séparés par des faisceaux lamellaires parallèles du tissu collagène dense.

-- Cholangiocarcinome ressemblent aux adénocarcinome -- l’aspect mixte est rare. Dissémination et métastase ① métastase intrahépatique envahissent la veine porte avec occlusion de la circulation portale. ② métastases hématogènes aux poumons, os (surtout vertèbres) surrénale, cerveau ③ métastases ganglionnaire → g. périhilaire, péripancréatiques para-aortiques Clinique -- histoire clinique de la cirrhose ou de l’hépatite chronique -- douleurs mal définies de la partie supérieure de l’abdomen, malaire, perte de poids -- une masse abdominale est palpé -- ictère, ascite -- taux élevés d’α—foetoprotéine sérique -- mort du à

① cachexie ② hémorragie gastro-intestinale ② défaillance hépatique ④ rupture tumorale

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Vocabulaire Suicide n.m. 自杀 Intubation n.f. 插管 Antrectomie n.f. 胃窦切除术 Gastro-entérostomie n.f. 胃肠吻合术 Uréase n.f. 尿素酶 Eicosanoïde n.f. 二十（烷）类 Mélaena n.m. 黑粪 Hématémèse n.f. 呕血 Perforation n.f. 穿孔 Sténose n.f. 狭窄 Transformation n.f. 转化 Tiraillement n.m. 拉扯 Gêne n.f. 不适 Eructation n.f. 嗳气 Molybdène n.m. 钼 Nécrose morcelante n.f. 碎片状坏死 Nécrose en pont n.f. 桥接坏死 Angiome stellaire n.f. 蜘蛛状血管痣 Ascite n.f. 腹水 Varice n.f. 静脉曲张 Gynécomastrie n.f. 男子乳腺发育症 Encéphalopathie hépatique n.f. 肝性脑病

(Yao JiSheng)

131

Chapitre 9 Maladies de l’appareil lympho-hématopoïétique

Prolifération bénignes des ganglions Prolifération réactionnelle des ganglions Infection spécifique des ganglions Tumeurs lymphoïdes Lymphome de Hodgkin (LH) Lymphomes non hodgkiniens (LNH)

Classification de LNH Lymphomes B et T précurseurs Lymphomes B périphériques Lymphomes T et NK périphériques

Néoplasies myéloïdes Leucémie aiguë myéloïde (LAM) Syndromes myéloprolifératifs chroniques Réaction leucémoïde Appareil sang hématopoïétique moelle osseuse

organes tissu moelleux hématopoïétiques divers cellules

tissu lymphatique – thymus, rate, ganglions lymphatiques autres tissus lymphatiques

I. Prolifération bénigne des ganglions A. prolifération réactionnelle (inflammatoire) des ganglions (lymphadénite aiguë non spécifique) B. infections spécifiques des ganglions

II. Tumeurs lymphoïdes (lymphomes malins)

Les lymphomes sont des proliférations malignes des cellules du tissu lymphoïde : lymphocytes, histocytes, de leur précurseurs et des cellules qui en dérivent. Parmi les lymphomes malins, il faut séparer la lymphome de Hodgkin (LH) et les lymphomes malins non Hodgkiniens (LNH). La lymphome de Hodgkin est authentifiée par la présence de critères morphologiques particuliers et par celle de cellules géantes de Sternberg.

A. Lymphome (maladie) de Hodgkin (LH ou MH) La maladie de Hodgkin est une affection qui touche d’abord le tissu lymphoïde. Elle début presque par l’atteinte d’un seul ganglion ou d’une seule chaîne ganglionnaire et s’étend aux ganglions contigus. Elle se distingue de LNH par plusieurs ordres de faits.

132

Lymphome de Hodgkin (LH) et lymphome non Hodgkinen (LNH), différences des signes cliniques.

Tableau 9-1 LH LNH ΔLocalisation au niveau d’un seul Δenvahissement de ganglions périphériques groupe ganglionnaire axial multiples

(cervical, médiastinal, paraortique) ΔDissémination progressive par contiguïté ΔPas de dissémination par contiguïté ΔLes ganglions mésentérique et l’anneau ΔL’anneau de Waldeyer est les ganglions de Waldeyer sont rarement envahis mésentérique sont souvent envahis ΔL’atteinte extra-ganglionnsaire est rare ΔL’atteinte extra-ganglionnaire est fréquente (A) Aspects morphologiques --- adénopathie interesse un groupe ou s’étend à divers groupes voisins --- porter sur les régions cervicales, sous-claviculaires, axillaires, métiastinales, rétro-péritonéales Mac --- ganglions sont hypertrophiés, restent isolés ou s’agglomerent entre eux

--- tranche de section, en blanc-grisâtre, homogène Mic --- destruction de l’architecture normale de ganglion

--- cellules de Reed-Sternberg (RS) typiques Elle est essentielle au diagnostic et son identification est indispensable au diagnostic

histologique. ●grande taille (15à 45 µm de diamètre) ●noyau peut unique ou multilobé, le plus souvent binucléee réalisant souvent des

images en miroir ●cytoplasme abondant, amphophile ●de volumineux nucléoles sont habituellement entourés par un halo claire

--- variantes de cellules de RS ●Cellules monunucléées (cellule de Hodgkin) ●Cellule lacunaire, noyau unique, multilobé, nucléoles petits, cytoplasme abondant

et pâle, se rétractent donnant un aspect de “lacunes” claires ●Cellules de pop corn (C . lympho-histiocytaire)

(B) Classification 1. Lymphome de Hodgkin à prédominance lymphocytaire nodulaire 2. Lymphome de Hodgkin classique (1) LH avec sclérose nodulaire Elle a deux caractères particutiers : (a) La présence de cellules lacunaires (b) La

présence de bandes collagènes, qui délimitent le tissu lymphoïde en nodules circonscrits. C’est la forme la plus fréquente chez la femme. Elle atteint surtout les ganglions cervicaux, sus-claviculaires et médiastinaux. Le pronostic est excellent. (2) LH classique, riche en lymphocytes

Caractérisée par une infiltration diffuse de lymphocytes matures sur ce fond sont

133

dispersées des cellules de RS. (3) LH à cellularité mixte

Les cellules de RS typiques sont nombreuses. Ce type est particulière par l’importance de l’infiltrat des polynucléaires éosinophiles, des plasmocytes et des histocytes on peut observer les zones de nécrose et de fibrose. (4) LH avec déplétion lymphocytaire

Elle se caractérise par une raréfaction des lymphocytes, une abondance relative des cellules de RS et de leur variante pléomorphe. Elle se présente sous deux aspects morphologiques : la fibrose diffuse et la forme sarcomateuse. La majorité des patients sont plus âge, ont une maladie disséminée.

(C) Stades cliniques Le staging de la LH (tableau 9-2) revêt une très grande importance pour le choix du traitement et le pronostic.

Tableau 9 -- 2

Stade Diffusion de la lymphome I Envahissement d’un territoire ganglionaire, ou d’un seul organe, ou d’un site

non lymphoïde II Envahissement de deux ou plusieurs territoires ganglionnaires mais d’un seul

côté du diaphragme (II) ou avec envahissement partiel d’un organe non lymphoïde ou d’un tissu par contiguïté

III Envahissement des territoires ganglionnaires des deux côtés du diaphragme qui peuvent inclure la rate et/ou envahissement partiel d’un organe ou d’un tissu par contiguïté

IV Envahissement multiple et disséminé d’un ou de plusieurs organes non lymphoïde ou tissu

B. Lymphomes non hodgkinien (LNH) Les LNH se manifestent par adénopathies localisée ou généralisées. Dans un tiers des cas, ils peuvent apparaître initialement dans d’autres organes comportant du tissu lymphoïde, région orapharyngée, le tube digestif, la moelle, ou le thymus. L’atteinte lymphomateuse provoque une adénomégalie indolore. Toutes les variétés de lymphomes peuvent diséminer vers d’autres territoires ganglionnaires, vers la rate, le foie et la moelle. Certains lymphomes, lorsqu’ils ont disséminé, peuvent se présenter comme des leucémies avec passage dans le sang de cellules lymphomateuses. (A) Classification △Classification de Rappaport (1966), basée sur les caractères cytologiques et le mode de croissance △Classification de Lukes-collins (1973-74), reliée les proliférations lymphoïdes au système immunitaire, classée les lymphomes malins à partir de leurs origines en trois catégories : tumeurs des lumphocytes B, des lymphocytesT. ou des histocytes. △Formulation à usage clinique ( Working Formulation – WF) (1982)

Les LNH sont divisés en trois groupes , de faible grade de malignité, de malignité

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intermédiaire, ou de haut grade de malignité. △REAL (Revised European-Ameraican Classification of Lymphoid neoplasme) en 1994, elle est base sur des aspects cliniques, morphologiques, immunologiques et génétiques. △Classification par l’OMS en 2000 et 2008, elle regroupes les LNH en 4 grades catégories basées sur leur immunophénopes : Tableau 9-3 Classification des LNH par l’OMS en 2000 / 2008 ◆Lymphomes Malins B : Lymphomes malins B précurseurs - LM lymphoblastique B / Leucémie aiguë lymphoblastique B Lymphomes malins B matures - LM lymphocytique / Leucémie lymphoïde chronique B (LLC-B) - Leucémie prolymphocytaire B - LM lymphoplasmocytique - LM à cellules du manteau - LM folliculaire - LM à cellule B de la zone marginale ganglionnaire (+/- B monocytoïde) - LM à cellule B de la zone marginale extraganglionnarie de type MALT - LM à cellule B de la zone marginale splénique ( +/- lymphocytes villeux) - Leucémie à tricholeucocytes - Myélome / plasmocytomes / Neoplasmes plasmocytaires - LM diffus à grandes cellules B

- LM de Burkitt / leucémie à cellules de Burkitt ◆Lymphomes malins T/ NK :

Lymphomes malins T précurseurs - LM lymphoblastique T/ Leucémie aiguë lymphoblastique T Lymphomes malins T matures (périphérique) A prédominance leucémique / disséminés

- Leucémie prolymphocytaire - Leucémie lymphoïde T à grains azuophiles - Leucémie agressive à cellules NK - Leucémie / lymphome T de l’adulte (HTLV +)

A prédominance ganglionnaires - LMT angio-immunoblastique - LMT périphérique (sans autre caractérisque) - LMT à grandes cellules anaplastique, T / nul, primitif systémique A prédominance extraganglionnaires - Mycosis fongoïde / syndrome de Sézary - LM à grandes cellules anaplastique T / nul, primitif cutané - LM T/ K extragangkionnaire, de type nassal - LM T intestinal (+/- entéropathie) - LM T hépatosplénique

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(B) Lymphomes βet T précurseurs Les caractères anatomo-cliniques se manifestent par le lymphomes lymphoblastiques et la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL). La LAL touche surtout les enfants et les adultes jeunes, on peut classer les LAL selon le critère franco-américano-britannique (FAB) des leucémies aiguë en L1, L2 et L3. Dans 85% des cas de LAL de l’enfant, il s’agit de L1. La grande majorité des LAL (80%) sont d’origine B. Dans tous les cas, ces cellules expriment la terminal-déoxynucléotidyl-transférase, comme les précuseurs lymphoïdes. La maladie est rapidement progressive avec une atteinte précoce de la moelle. (C) Lymphomes β périphériques 1. Leucémie lymphoïde chronique B (LLC)/Lymphomes à petits lymphocytes (LPL = SLL) Ces cellules sont des lymphocytes de petite taille. Il existe un envahissement médullaire dans presque tous les cas, avec un passage dans le sang périphérique donnant l’aspect de’une LLC. La LLC est la forme la plus indolente de toutes les leucémies. Elle touche les sujets de plus de 50 ans. Les hommes sont atteint deux fois plus souvent que les femmes. La LLC se caractérisée par l’accumulation des lymphocytes B qui infiltrent la moelle, le sang, les ganglions et d’autres tissux.

2. Lymphomes folliculaires Le caractère essentiel est l’irrégularité de leur contour nucléaire qui apparaît “clivé” avec

des encoche profondes, des indentations, ou des replis linéaires. Ils touchent les sujets âgés. Le sexe ratio est de 1. Les patients ont des adénopathies

indolores généralisées. Des atteintes extra-nodales viscérales sont rares, mais la moelle est envahie dans 75% des cas.

Les lymphomes folliculaires ont une histoire naturelle prologée. 3. Lymphome diffus à grandes cellules B

Ils représentent 20% des LNH. Ils atteignent un peu plus fréquemment les hommes et l’âge myoen est de 60 ans. Ils s’agit souvent d’une masse occupant un seul territoire gangtionnaire, ou seul site extra-ganglionnaire. L’atteinte initiale peut être le tube digestif, la peau, l’os, le cerveau.

Ces lymphomes ont des aspects cytologiques divers, les cellules sont quatre à cinq fois plus grandes que les petites lymphocytes, ont un noyau rond ou ovalaire, à chromatine marginée près de la membrane nucléaire. Ils ont un ou deux nucléoles. Le cytoplasme est coloré amphophile ou pyroninophile. 4. Lymphome de Burkitt Dans cette catégorie, sont regroupées : ① les lymphomes de Burkitt endémiques africains ②les lymphomes de Burkitt sporadique ③ les lymphomes associé à une immuodéficience. Tous les cas présentent le même aspect histologique : l’architecture des tissus envahis est effacée par un infiltrat diffus de cellules lymphoïdes de taille intermédaire. L’index mitotique et apoptotique est élevé, ce qui entraîne la présence de nombreux macrophages ayant phagocyté des débris. Ces macrophages bénins, sont distribués de façon diffus au sein de la tumeur et sont souvnt entouré d’une zone claire, réalisant un aspect en “ciel étoilé” . L’atteinte maxillaire et abdominale sont plus fréquentes. (D) Lymphomes T et NK périphériques

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III. Néoplasies myéloïdes Il s’agit d’un groupe de néoplasies hétérogènes qui a pour origine unique une cellule progénitrice (souche ) hématopoïétique qui va se transformer en cellule différenciée de la sérié myéloïde (érythroblaste, cellule granuleuse, monocyte et plaquette. Ces maladies se développent toujours dans la moelle osseuse et à un moindre degré dans les autres organes hématopoïétique (rate, foie et ganglions lymphatiques). Il existe 3 grandes catégories : --- leucémie aiguë myéloïde (LAM) ; --- Syndromes myéloprolifératifs chronique --- Syndromes myélodysplasiques A. Leucémie aiguë myéloïde (LAM) La LAM est une affection de l’adulte. Dans la classification du FAB sur la morphologie cellulaire, les LAM sont subdivisées en 8 catégories: M0 --- LAM sans différenciation 2-3% M1 --- LAM avec différenciation minimale 20%

rares granulation ou rares corps d’Auer myéloperoxydase+ M2 --- LAM avec maturation 30-40% myéloblastes et promyélocytes prédominants

corps d’Auer souvent présent M3 --- LAM promyélocytaire 5-10% hypergranuleux, souvent avec des corps d’Auer M4 --- Leucémie aiguë myélomonocytaire 15-20%

différenciation évidente myélocytaire et monocytaire M5 --- Leucémie aiguë monoblastique 10% promonocytes prédominants M6 --- Erythroleucémie aiguë 5% prédominance d’érythroblastes bizarres multinuclées M7 --- Leucemie aiguë mégacaryoblastique 1% blaste pléomorphes asocciant myelofibrose. Morphologie : Les myéloblastes se caractérisent par une chromatine fine, trois à cing nucléoles, de fines granulations azurophiles dans le cytoplasme. En s’accumulant dans la moelle, les blastes leucémiques inhibent le developpement des cellules souches hématopoïétiques normales. Dans la plupart des cas, les cellules leucémiques passent dans la circulation sanguine où on peut le voir en grand nombre. Le taux des globules blancs est élevé et dépasse 100,000 par mm3, on peut voir les formes immatures des leucocytes dans les sang et dans la moelle. Ces cellules peuvent infiltrer également le foie, la rate, les ganglions, ainsi que tous les autres tissu de l’organismes. Les caractères clinques essentiels des leucémies aiguës sont liés à la déplérion et à la disparition de la fonction normale de la moelle. Il s’agit de : ① l’asthénie, en rapport avec l’anémie ; ②la fièvre, souvent le reflet d’une infection, ③des saignements (pétéchies, épistaxis gingivorragies). Des adénopathies généralisées, une hépatomégalie, une splénomégalie sont le résultat d’une infiltration blastique. L’envahisssement médullaire dans des LAM aboutit à une infiltration osseuse sous-périostée, une expansion médullaire, une résorption osseuse, avec des douleurs osseuses et une sensibilité à la palpation. Des infiltrations tumorales dans les tissus mous, ou dans les os, on les appelle chloromes du fait de leur coloration verdâtre. Le pronostic des LAM est beaucoup plus sombre. 60 à 80% des patients sont en rémission complète après une chimiothérapie mais la rechute survient. Une transplantation de moelle est proposé.

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B.Syndromes myéloprolifératifs chroniques Les quatre appartenant à ce groupe : La LMC, la maladie de Vaquez (prolifération excessive d’érythroblastes), la métaplasie myéloïde avec myélofibrose, et la thrombocytémie essentielle. Leucémie myéloïde chronique (LMC) Morphologie : La moelle osseuse est très riche de cellules avec de très nombreux précuseurs granuleux en voie de maturation. On trouve surtout des neutrophiles, des métamyélocytes et des myélocytes et moins (<10%) de myéloblastes. L’examen du sang périphérique montre une importante leucocytose, souvent de plus de 100 000 globules blancs par mm3. Un des caractères de la LMC est l’absence presque totale de phosphatases alcalines dans les granuleux. Cette anomalie est utilisée pour distinguer la LMC d’une réaction leucémoïde. La splénomégalie volumineuse est caractéristique de la LMC. Génétique : Dans 90% des cas de LMC, le chromosome philadelphie (Ph1) se présente, le Ph1 représente une translocation réciproque du bras long du chromosome 22 sur un autre chromosome (habituellement le bras long du 9 ), il en résulte un gène de fusion BCR-ABL. Signes cliniques : La LMC touche essentiellement les adultes 25 et 60 ans. Le début de la maladie est lentement progressif et les symptômes initiaux n’ont rien de spécifiques. Il s’agit d’une fatigabilité, d’une asthénie, d’un amaigrissement, d’une anorexie. L’anémie et la splénomégalie volumineuse sont les signes caratéristiques de la LMC. Après une période de 3 ans envions, 50% des malades entrent dans la “phase d’acclération” au cours de laquelle il apparaît un échappement progressif au traitement, une anémie, une thrombopénie croissante, et finalement la transformation en un tableau proche d’une leucémie aiguë : la “crise blastique”. C. Réaction leucémoïde

Cette réaction leucémoïde s’observe au cours de certaines infections, de stress, d’inflammations chroniques ou de certains cancers. La réaction leucémoïde s’accompagne aussi d’une leucocytose importante, qui est dû au dévessement dan le sang des leucocytes jeunes de la moelle et à une accélération de la maturation des myélocytes médullaires. Les réactions leucémoïdes se guéria bien en clinique, et s’accompagne habituellement d’une phosphatase alcacine leuccytaire élevée, il n’y a pas de détection du gène Ph1.

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Vocabulaire lymphome n.f. 淋巴瘤 halo claire péinucléolaire n.m. 核周透明晕 image en miroir n.f. 镜影 déplétion n.f. 减少，缺少 cellule lacunaire n.f. 陷窝细胞 cellule en pop-corn 爆玉米样细胞 amaigrissement n.m. 消瘦 prurit n.m. 瘙痒 contournée a. 扭曲的 mycosis fongoïde n.m. 蕈样霉菌病 leucémie n.f. 白血病 hématopoïèse n.f. 造血 méta myélocyte n.m. 晚幼粒细胞 promyélocyte n.m. 早幼粒细胞 myéloblaste n.m. 原始粒细胞 leucémie à tricholeucocyte n.m. 毛细胞性白血病 erythroleucémie n.f. 红白血病 thrombocythémie n.f. 血小板增多症 myélofibrose n.f. 骨髓纤维化 myélome multiple n.f. 多发性骨髓瘤 thrombopénie n.f. 血小板减少症 thrombocytose n.f. 血小板增多 （Zhang Fan，Yao Ji Sheng）

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Chapitre 10 Maladies du système immunitaire Maladies auto-immunes Mécanismes des maladies autoimmunes Types des maladies autoimmunes

Lupus érythémateux disséminé Polyarthrite rhumatoïde

Syndromes de déficit immunitaire Déficits immunitaires primitifs Déficits immunitaires secondaires

Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) Greffe des organes et de moelle osseuse Mécanismes du rejet de greffe Aspects morphologiques des réactions du rejet de greffe des organes pleins Aspects morphologiques de réactions du rejet de greffe de moelle osseuse

I. Maladies auto-immunitaires Une réaction auto-immunitaire pathologique contre les autoantigènes. Les maladies devraient répondre à trois conditions préalables : ① l’existence d’une réaction autoimmune, ② la réaction n’est pas secondaire à la lésion

tissulaire, ③ il n’y a pas d’autre cause évidente à la maladie. Dans le spectre des maladies auto-immunes on retrouve des affections monoviscérales dont

les anticorps sont dirigés contre un seul tissu, et affections systémiques dans lesquelles existe un grand nombre d’anticorps, responsables de lésions disséminées (Voie tableau 10-1)

Tableau 10-1 Maladies auto-immunes

Monoviscérales Systémiques Thyroïdite d’Hashimoto Lupus érythémateux disséminé Anémie hémolytique auto-immune Polyarthrite rhumatoïde Gastrite atrophique de l’anémie Syndrome de Gourgeront sjögren

de Biermer Encéphalomyélite auto-immune Orchite auto-immune Myopathies inflammatoires Syndrome de Goodpasture Sclérose systémique (sclérodermie) Thrombopénie auto-immune périartérite noueuse Diabète insulino-dépendant Myasthénie gravidique Cirrhose biliaire primitive Hépatite chronique active Rectocolite hémorragique Glumérulonéphrite membraneuse

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A. Mécanisme de survenue des maladies autoimmunes (A) Défaillance de la tolérance immunologique La tolérance immunologique est un état dans lequel l’individu est incapable de developper une reponse immunologique contre un antigène spécifique. On connait plusieurs mécanismes neutralisant les cellules T auto-réactives.

① La délétion clonale par activation de l’apoptose ② Anergie clonale ③ Tolérance (suppression) périphérique due aux cellules T.

Il existe plusieurs mécanismes faisant intervenir la défaillance de la tolérance. 1. Cessation d’anergie T cellulaire 2. Réactions croisées immunitaires 3. Libération d’antigènes normalement sequestres (B) Facteurs génétiques La fréquence et la nature des maladies auto-immunes sont sous la dépendance de facteurs génétiques : plusieurs séries d’arguments conduisent à cette conclusion : ① le caractère familial de diverses maladies auto-immunes humaines, telles que le LED,

d’anémie hémolytique et la thyroïdite autoimmunes ; ② le lien entre plusieurs maladies autoimmunes et les antigènes HLA, en particulier de classe

II. ③ La survenue de maladies auto-immunes chez les rat transgéniques HLA-B27. (C) Agent microbiens Les germes peuvent déclencher des réactions autoimmunes de plusieurs manières.

B. Types des maladies autoimmunes (A) Lupus érythémateux disséminé (LED) Le LED est le protype classique des maladies autoimmunes polysystémiques, caractérisées par un déploiement d’autoanticorps, en particulier, antinucléaires. Il s’agit d’une maladie chronique évoluant par poussées, sous fébriles, caractérisées par des lésions cutanées, des articulations, du rein et des séreuses. Le LED est essentiellement une maladie feminine, avec un ratio femme / homme de 9 :1. Etiologie et pathogénie L’anomalie fondamantale du LED est une défaillance des mécanismes régulateurs qui sous-tendent la tolérance du soi. Les anticorps antinucléaires (AAN) sont dirigés contre plusieurs antigènes nucléaires et peuvent être regroupés en 4 catégories. ① Les anticorps anti-DNA, ② les anticorps antihistones, ③ les anticorps contre des protéines liées à l’ARN autre que les histones et ④ les anticorps contre des antigènes nucléoclaires. Trois domaines principaux et convergents d’investigations sont explorés : une prédisposition génétique, quelques facteurs non génétiques et une anomalie fondamantale du système immunitaire.

(1) Facteurs génétiques ● Il y a un haut degré de concordance (30%) chez les jumeaux monozygotes.

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● Les membres de la famille d’un sujet souffrant de LED ont un risque accru de voir se developper la maladie.

(2) Facteurs immunologiques L’hyperactivité B est un élément fondamental dans la pathogénie du LED.

(3) Facteurs non génétiques (environnementaux) ● administration de médicaments comme l’hydralazine, la procaïnamide ● exposition aux ultra-violets ● hormones sexuelles

Mécanisme de la lésion tissulaire La plupart des lésions viscérales ont pour médiaturs des complexes immunes (hypersensibilité de type III). On peut retrouver des complexes ADN-antiADN dans les glomérules et les capillaires. Les autoanticorps dirigés contre les hématies , les leucocytes et les plaquettes produisent leurs effets par la voie de l’hypersensibilité de type II. Dans les tissus, les noyaux des cellules lésées réagissent avec les AAN, perdent leur structure chromatinienne, s’homogénéisent, aboutissant à la formation de corps du lupus érythémateux ou corps hématoxyliques. La cellule LE est un leucocyte qui a phagocyté le noyau dénaturé (corps du LE) d’une cellule altérée. Aspects morphologiques Une vascularite aiguë nécrosante atteignant les petites artères et les artériole peut se voir dans l’importe quel tissu. Cette vascularite est caractérisée par la presence de dépôts fibrinoïdes dans les parois vasculaires. Au stade chronique de la maladie, les vaisseaux présentent un épaisssissement fibreux de leur paroi avec sténose de leur lumière.

(1) Peau. Il existe une atteinte cutanée chez la majorité (80%) des patients. Il s’agit d’un erythème caractéristique du visage avec une topographie en ailes de papillon, cet érythème peut concerner aussi les extrémités et le tronc. Sur le plan histologique, les zones atteintes présentent des dégénérescences vacuolaires des cellules de la couche basale de l’épiderme et un oedème au niveau de la jonction dermo-épidermique. On note dans le derme, une vascularite et un infiltrat inflammatoire périvasculaire mononuclée. Une vascularite avec dégénérescence fibrinoïde des parois vasculaires peut prédominer. L’étude en immunofluorescence montre des dépôts d’immunoglobulines et de complément au niveau de la jonction dermo-épidermique.

(2) Rein. Selon l’OMS, on peut classer les néphropathies lupiques en cinq types : ① rein normal ce qui est assez rare ; ② glomérulonéphrite lupique mésangiale ; ③ glomérulonéphrite proliférative focale ; ④ glomérulonéphrite proliférative diffuse ;⑤ glomérulonéphrite membraneuse.

(3) Lésions cardio-vasculaires -- endocardite verruqueuse non bactérienne (4) Articulations

La lésion typique consiste en une synovite non érosive. (5) Rate

Les artères pénicillées ont une paroi épaisse avec une fibrose périvasculaire en 〝bulbe d’oignon〞.

(B) Polyathrite rhumatoïde La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie systémique inflammatoire qui peut affecter plusieurs tissu et organes, mais principalement les articulations, produisant une synovite

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proliférative qui souvent progresse pour aboutir à la destruction du cartilage articulaire et à une ankylose des articulations. Les femmes sont 3 à 5 fois plus souvent atteintes que les hommes. Le pic d’incidence se situe entre la vingtième et la quarantième année. Morphologie

1. Articulations. La synoviale devient grossièrement oedémateuse, épaissie, et hyperplasique transformant son contour tisse en une surface couverte par des petites saillies bulbesues. Les signes histologique caractérestiques comprennent ① une infiltration du stroma synovial par un infiltrat inflammatoire périvasculaire dense composé de follicules lymphoïdes, des plasmocytes et des macrophages ② une vascularisation augmenté ③ la formation de pannus ; le pannus est une masse fibrocellulaire faite de synoviale et de stroma ; consistant- en cellules inflammatoires, en tissu granulomateux, en fibroblastes, il provoque l’érosion du cartilage sous-jacent. Le pannus relie les os des extrémités osseuses formant ainsi une ankylose fibreuse.

2. Peau. Les nodules rhumatoïdes sont la lésion cutané. Moins souvent ils se forment dans les poumons, la rate, le péricarde, le myocarde, les valvules cardiaques, l’aorte. Microscopiquement, ils sont faits d’une zone centrale de nécrose fibrinoïde entourée par un anneau d’histiocytes épithélioïde, et de nombreux lymphocytes et plasmocytes.

II. Syndrome de déficit immunitaire

Les déficits immunitaires peuvent divisés en déficits immunitaires primitifs presque toujours génétiques et en déficits immunitaires secondaires, complications d’infection, de malnutrition, du vieillissement ou comme effets secondaires d’une immunosuppression, d’une irradiation ou d’une chimiothérapie pour cancer et d’autes maladies auto-immunes.

A. Déficits immunitaires primitifs La plupart des déficits immunitaires primitifs se manifestent dans l’enfance, et sont reconnus en raison de la susceptibilité des enfants aux infections récidivantes. Les déficits immunitaires primitives sont souvent subdivisés selon le caractère du déficit initial en 3 catégories : déficit immunitaire humoral, déficit immunitaire cellulaire et déficit immunitaire combiné. (A) Déficit immunitaire humoral

1. Agammaglobulinémie C’est une des plus fréquentes immunodéficience qui résulte de l’absence presque totale

d’immunoglobuline dans le sérum de fait de l’absense complète de lymphocytes B. Elle se traduit par la survenue d’infections à pyogènes à répétition et par toute une variété de maladies auto-immunes. 2. Déficit en IgA

Qui est le plus souvent asymptomatique, ou se traduit par des infections respiratoires à répétition.

(B) Déficit immunitaire cellulaire Syndrome de Di George est la conséquence de l’absence de developpement de la troisième et de la quatrième poche branchiale. Ces patients ont un déficit electif des lymphocytes T (par absence de thymus). Une tétanie (par absence de parathyroïde), des anomalies du coeur et des

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gros vaisseaux. (C) Déficit immunitaire combiné Le déficit immunitaire bombiné sévère est une forme sévère d’immunodéficience congénitale, atteignant à la fois l’immunité humorale et cellulaire. Environ un quart des patients ont une anomalie du métabolisme des purines (déficit en adénine désaminase).

B. Déficits immunitaires secondaires Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA). Le SIDA est une maladie liée à un retrovirus caractérisée par une immunodépression profonde qui expose aux infections opportunistes, à des cancers secondaires et à des manifestations neurologiques. Etiologie Le SIDA est causé par le VIH, un rétrovirus, appartenant à la famille des lentivirus. Deux formes génétiquement différentes, appelées VIH-1 et VIH-2 ont été isolées chez des patients. Le virion VIH-1 est sphérique et contient un noyau central conique, entouré d’une enveloppe lipidique formée à partir de la membrane cellulaire de l’hôte. Le noyau viral contient ① la protéine de capside principale p24, ② deux copies de l’ARN génomique ③ les trois enzymes viraux (protéase, transcriptase inverse et intégrase). Les voies de transmission du SIDA : ① transmisson sexuelle est le mode prédominant de l’infection dans le monde et représente envion 75% de tous les cas. Les hommes homosexuels ou bisexuels constituent le groupe le plus important. ② toxicomanes par voie intraveineuse ③ receveurs de sang ou de composés sanguins ④ transmission mère-enfant par (a) voie transplacentaire in utero (b) à travers la filière génitale

infectée pendant l’accouchement, et (c) après la naissance par l’allaitement maternel Pathogénie

Le VIH a deux cibles principales : le système immunitaire et le système nerveux central. (1) La molécule CD4 constitue un récepteur de grande affinité pour le VIH, les cellules T CD4, les macrophages et les cellules folliculaires dendritiques présentes dans les tissus lymphoïdes sont les sites principaux de l’infection VIH. Une infection latente ou chronique à minima des cellules T et des macrophages est une caractéristique importante de l’infection VIH. Les mécanismes supplémentaires de perte en cellule T CD4 ont été proposés et comprennent : ① Diminution de la sécrétion de lymphokine ② Diminution de la cytotoxicité spécifique des cellules CD8 ③ Activité cytotoxique diminuée des macrophages ④ Diminution de la destruction des cellules tumorales ⑤ Dépression de la production d’Ig dans la reponse à de nouveaux antigènes. (2) Le système nerveux est une cible essentielle de l’affection VIH. Le VIH est introcuits dans le cerveau par monocytes et macrophages infectés.

Anatomie pathologique Les caractères anatomo-pathologiques du SIDA sont :

1. Modifications des organes lymphoïdes Au cours des premiers stages de l’infection VIH, on constate une hyperplasie folliculaire

franche. Les follicules élargis ont des limites irrégulières. La zone du manteau qui entoure

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les follicules est atrophique et les centres germinatifs sont au contact des zones interfolliculaires. En microscopie électronique et par hybridation in situ, le VIH peut être détecté dans les centre germinales. Il parait être concentré sur les prolongement des cellules folliculaires dendritique. Au cours de la phase avancée de la maladie, ces ganglions détruits (〝détruits par le feu〞) deviennent atrophiques et peuvent abriter de nombreux agents pathogènes opportunistes, la réponse inflammatoires aux infections peut être faible ou atypiques.

La rate et le thymus apparaissent également comme 〝dévastés〞. 2. Infections opportunistes

Les infections opportunistes sont responsables d’environ 80% des décès chez des patients atteints de SIDA.

La pneumopathie causée par le chanpignon opportuniste pneumocystis carinii est l’infection initiale dans 50% des patients ayant un SIDA.

La cryptococcose chez 10% des patients sidéens, la méningite est la manifestation clinique la plus importante. Toxoplasma gondii, est responsable d’encéphalite et représente 50 à 60% de toutes les lésions du système nerveux central. Le cytomégalovirus touche plus couramment les yeux et le tractus gastro-intestinal. Le virus JC, un papovavirus humain, est responasable d’une leucoencéphalopathie multifocale progressive.

3. Tumeurs malignes Les patients sidéens présentent une incidence élevée de certaines tumeurs, particulièrement le

sarcome de Kaposi (SK), les lymphomes non hodgkiniens et les carcinomes du col utérin chez la femme.

Caractères cliniques Trois phases reflétant les événements de l’interaction virus-hôte peuvent être reconnues : ① une phase aiguë Elle est caractérisée au début par un taux élevé de production virale, une virémie et une large atteinte des tissus lymphoïdes, les symptômes sont non spécifiques, comprennent une angine douloureuse, des myalgies, de la fièvre, une perte de poids et une asthénie. Ils se développent 3 à 6 semaines après l’infection et se résolvent spontanement 2 à 4 semaines plus tard. ② La phase chronique, intermédiaire représente un stade de contrôle relatif du virus, mais il existe une replication VIH continue, de façon prédominante dans les tissus lymphoïdes, qui peut durer plusieurs années. Les patients sont asymptomatiques ou developpent des lymphadénopathies généralisées avec une symptomatologie significative (fièvre, éruption, fatigue). ③ La phase terminale ou crise, est caractérisée par la destruction des réactions de défense. Le patient présente une fièvre au long cours, une asthénie, une perte de poids et une diarrhée ; le compte des cellules CD4+ est diminué, les infections opportunistes graves, des cancers secondaires ou une maladie neurologique surviennent. Les quatre sous-groupes cliniques et l’infection VIH proposés par le centre de contrôle des maladies (CDC) peuvent être incorporés à ces 3 phases de infection. (voir tableau 10-2) Tableau 10-2 phases de l’infection VIH et correspondance avec les catégories de la classification CDC

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Phase Classification CDC Précoce, aiguë Groupe I : infection aiguë Intermédiaire Groupe II : infection asymptomatique Chronique Groupe III : lymphadénopathie généralisée persistante Finale, crise Groupe IV : Sourgroupe A : maladie constitutionnelle Sourgroupe B : maladie neurologique Sourgroupe C : infection secondaire Sourgroupe E : autres conditions

III. Greffe des organes et de la moelle osseuse La transplantation d’organes est devenue une arme thérapeutique de première importance dans certains affections. On appelle rejet de greffe l’ansemble des phénomènes immuns qui surviennent lorsque donneur et receveur n’ont pas le même patrimoine génétique. A. Mécanismes du rejet Le rejet de greffe dépend de la reconnaissance du greffon par l’hôte en tant qu’ellément étranger. Les antigènes responsables du rejet sont ceux du complexe majeur d’histocompatibilité (HLA). Le rejet est un processus complexe dans lequel l’immunité cellulaire et les anticorps circulants jouent tous deux un rôle. 1. Réactions médiées par les cellules T

L’activation des cellules T CD8 cytotoxique (LTC) ainsi que l’hypersensibilité retardée déclenchée par l’activation des CD4 auxiliaires semblent être en cause. Les cellules T cytotoxiques activés sécrètent des cytokines. Dès leur production, les LTC provoquent la lyse du greffon. Dans les réactions d’hypersencibilité retardée, les cytokines (lymphokines) sécrétées par les cellules T CD4 activées induisent une augmentation de la perméabilité vasculaire et une accumulation locale de cellules mononucléaires. 2. Réactions médiées par les anticorps

① Des anticorps préformés existent lorsque le receveur a été au contact des antigènes étrangers avant la transplantation, du fait de transfusions ou de grossesses antérieures. Dans ces circonstances, le rejet survient immédiatement après la transplantation car les anticorps circulants réagissent contre des antigènes portés par les cellules endothéliales du greffon. Après la fixation du complément survient une réaction de type Arthus.

② Chez les receveurs qui n’ont pas été préalablement sensibilisés aux antigènes du greffon, l’exposition aux antigènes HLA du donneur peut provoquer la formation d’anticorps. Les anticorps formés par le receveur peuvent provoquer des lésions. La première cibles de ces anticorps est la vasculariation du greffon.

③

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B. Aspects morphologiques des réactions du rejet des organes pleins Sur la base de faits morphologiques et physiopathologiques, les réactions de rejet sont dénommées hyperaiguës, aiguës ou chroniques.

1. Rejet suraiguë Jl est la conséquence d’anticorps circulants préformés. Le rejets survient dans les secondes

ou minutes qui survient le rétablissement circulatoire. Un rein en rejet hyperaigu présente repidement une cyanose, un aspect tacheté une consistance flaccide. Histologiquement, on observe une coagulation diffuse de l’arbre vasculaire avec présence de polynuclaires. La microscopie électronique met en évidence des lésions endothéliales précoces associées à des thrombi fibrino-plaquettaires.

2. Rejet aigu Il peut survenir sur un receveur non préparé dans les jours qui suivent la transplantation, ou

bien il apparait soudain après des mois et des années, quand on met aux traitements immunosuppresseurs.

① Le rejet aigu à médiation cellulaire L’aspect histologique peut prendre la forme d’un infiltrat interstitiel dense à cellules

mononucléées et d’un oedème, l’immunomarquage révèle la présence de lymphocytes CD4 et CD8. les capillaires glomérulaires et ceux situés autour des tubes contiennent un grand nombre des cellules mononucléées qui peuvent envahir les lubules rénaux entrainant une nécrose focale. ② La vascularite du rejet aigu est induite par les anticorps anti-donneur. Elles peuvent prendre la forme d’une vascularite nécrosante avec nécrose endothéliale, un infiltrat à polynucléaires neutrophiles, des dépôts d’immunoglobolines, de complément et de fibrine et une thrombose. Dans beaucoups de cas, la vascularite est caractérisée par un épaississement marqué de l’intima dû à une prolifération de fibroblastes, de myocytes et de macrophages spumeux.

3. Rejet chronique La réaction de rejet chronique se traduit essentiellement par des lésions vasculaires, une

fibrose interstitielle et une atrophie du parenchyme rénal. Les lésions vasculaires consistent en une fibrose intimale dense, entrainent une ischémie rénale se manifestant par une perte de glomérules, une fibrose interstitielle et une atrophie des tubes rénaux.

C.Aspects morphologiques de réactions du rejet de greffe de moelle osseuse Les greffes de moelle osseuse sont de plus en plus employées dans le traitement des hémopathies malignes, de certains cancers non hématologiques, d’anémie aplasique et de certains états d’immunodéficience. Deux problèmes majeurs dominent la transplantation de moelle allogénique, la maladie du greffon contre hôte (GVHD) et le rejet des cellules greffées. La GVHD survient quand des cellules immunocompétentes ou leurs précuseurs présentes dans le greffon sont trransplantés sur des receveurs à l’immunité défaullante. Quand les receveurs récoivent les cellules d’une moelle provenant de donneurs allogéniques, les les cellules T immunocompétentes du donneurs identifient les antigènes HLA du receveur comme étranges et réagissent contre eux. La GVHD aiguë survient dans les jours ou les semaines qui suivent la transplantation de moelle osseuse allogénique. Les manifestations cliniques essentielles résultent de l’atteinte du système immunitaire et des épithéliums cutanés , hépatiques et intestinaux. La

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GVHD chronique peut être consécutive à la réaction aiguë. Ces patients ont des manifestations cutanées diffuse avec destruction des annexes et fibroses du derme, ressemblant à la scléroderme.

Vocabulaire

Thyroïdite d’Hashimoto n.f. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Encéphalomyélite n.f. 脑脊髓炎 Orchite n.f. 睾丸炎 Myasthénie gravidique n.f. 重症肌无力 Lupus érythémateux disséminé n.f. 系统性红斑狼疮 Polyarthrite rhumatoïde n.f. 类风湿性多关节炎 Syndrome de Gourgeront sjögren n.m. 口眼干燥综合征 Myopathies n.f. 肌炎 Sclérose n.f. 硬皮病 Périartérite noueuse n.f. 结节性动脉周围炎 Tolérance n.f. 耐受 Délétion clonale n.f. 克隆消除 Anergie clonale n.f. 克隆无反应 Suppression n.f. 抑制 Sequestre n.m. 隐蔽 Transgénique adj. 转基因的 Protype n.m. 前型 Déploiement n.m. 显现 Antihistone n.f. 抗组蛋白 Monozygote adj. 纯合子的 Hydralazine n.f. 盐酸肼苯哒嗪 Procaïnamide n.f. 普鲁卡因酰胺 Corps du lupus érythémateux n .m. 狼疮小体 Corps hématoxylique n.m. 苏木素小体 Alie n.f. 翼 Papillon n.m. 蝴蝶 Bulbe d’oignon n.f. 洋葱皮 Synovite n.f. 滑膜炎 Ankylose n.f. 关节强硬 Pannus n.m. 血管翳 Déficit n.m. 缺陷 Syndrome d’immunodéficience acquise n.m. 获得性免疫缺陷综合征（艾滋病） Infection opportuniste n.f. 机会性感染 Transcriptase inverse n.f. 逆转录酶 Intégrase n.f. 整合酶 Homosexuel adj. 同性恋的 Bisexuel adj. 双性恋的

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Toxicomane n.f. 毒物癖者 Cellule folliculaire dendritique n.f. 滤泡树状突细胞 Devasté adj. 荒芜的 Pneumocystis carinii 卡氏肺孢菌 Cryptococcose n.f. 新隐球菌病 Toxoplasma gondii n.f. 鼠弓形虫 Papovavirus n.m. 乳多空病毒 Leucoencéphalopathie n.f. 白质脑病 Myalgie n.f. 肌肉痛 Eruption n.f. 皮疹 Asthénie n.f. 无力 Greffe n.m. 移植 Transplantation n.f. 移植 Rejet n.m. 排斥 Greffon n.m. 移植物 Receveur n.m. 受体 Donneur n.m. 供体 Allogénique a. 异体的 Immunocompétent,e a. 免疫活性的

(Yao JiSheng)

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Chapitre 11 Maladie de l’appareil urinaire Glomérulonéphrite (GN) Etiopathogénie Lésions fondamentales Manifestations cliniques Types pathologiques

GN aiguë proliférative diffuse GN rapidement progressive Formes de GN s’accompagnant d’un syndrome néphrotique GN membraneuse GN à lésions glomérulaires minimes Glomérulosclérose segmentaire et focale GN membrano-proliférative GN proliférative mésangiale Néphropathie à IgA GN chronique

Néphropathies tubulo-interstitielles Pyélonéphrite

Pyélonéphrite aiguë Pyélonéphrite chronique

Tumeurs du rein et de la vessie Carcinome à cellules rénales Tumeurs de la vessie L’appareil urinaire est composé par reins, uretères, vessie et urètre. vaisseaux sangains L’histologie du rein est consistée par glomérules tubes

capsule – cellules épithéliales pariétales glomérule cellules épithéliales viscérales (podocytes) lamina rara externe

peloton de capillaire membrane basale (MB) lamina densa lamina rara interne cellules mésangiales mésangium matrice mésangiales

I. Glomérulonéphrite (GN) GN. primitive – le rein est la cible unique ou principale 2 formes de GN

GN. secondaire – glomérules sont la cible des autre maladies comme le lupus érythemateux disséminé (LED) HTA, périartérite noueuse, diabète sucré et maladie de Fabry.

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Le tableau 11-1 énumère les glomérulonéphrites les plus fréquentes dont les caractéristiques morphologiques et cliniques sont bien établies.

Tableau 11-1 Maladies glomérulaires Glomérulonéphrites primitives GN. aiguë proliférative diffuse

post-streptococcique non post-streptococcique

GN. rapidement progressive (extra-capillaire) GN. extra-membraneuse Néphrose lipoïdique (lésions glomérulaires minimes) Hyalinose segmentaire et focale GN. membranoproliférative Néphropathie à IgA GN. proliférative segmentaire et focale GN. chronique Maladies systémiques Lupus érythémateux disséminé Diabète sucré Amylose Syndrome de Goodpasture Périartérite noueuse Granulomatose de Wegener Purpura rhumatoïde Endocardite bactérienne Maladies héréditaires Syndrome d’Alport Maladie des membranes fines Maladie de Fabry

A. Etiopathogénie

Le grand nombre des GN. primitives et même secondaires, sont dues à des mécanismes immunologiques.

1. Dépôts de complexes immuns in situ les anticorps réagissent directement contre des antigènes tissulaires intrinsèques ou des antigènes 〝plantés〞venant de la circulation comme GN par anticorps anti MBG et la néphrite de Heymann. ① GN par anticorps anti-MGB

Les anticorps sont dirigés contre des antigènes intrinsèques fixes, entrant dans la

151

composition de la MBG normale. Le modèle expérimental en est la néphrite de Masugi, produite chez le rat par l’injection d’anticorps antirein de rat obtenus chez le lapin immunisé avec du rein de rat. En immunofluorescence (IF), les anticorps se lient de manière continue le long de la MBG, réalisant des dépôts linéaires diffus et homogènes. ② GN de Heymann

antigènes des boudures en brosse des cellules tubulaires proximales ↓immuniser

rat ↓produire anticorps contre cet antigène ↓former complexes immunes ↓ dépôts situés sur le versant sous-épithélial de la MBG IF : les dépôts sont granuleux, discontinus, non linéaires ME (en microscopie électronique) : nombreux dépôts éléctroniquement dense, situés sur le

versant sous-épithélial de la MBG. ③ Anticorps dirigés contre des antigènes plantés

Des anticorps peuvent réagir contre des antigènes, non glomérulaires, initialement 〝plantés〞. Les antigènes plantés peuvent être des molécules cationiques, du DNA, des produits bactériens ; de gros amas protéiques.

IF : -- des dépôts granuleux, irrégulier

2. Dépôts de complexes immuns circulants Les antigènes d’origine endogène (DNA, antigènes tumoraux) ou exogène (agents infectieux) →complexes antigène-anticorps, formés dans la circulation, sont piégés dans le glomérule et produisent des lésions glomérulaires. ME, les complexes immuns réalisent des dépôts et amas électroniquement denses situés dans le mésangium ou entre la cellule endothéliale et la MBG (dépôts sous-endothéliaux, plus rarement ces dépôts peuvent siéger entre la MBG et le podocytes (dépôts sous épithéliaux). IF, les complexes immuns réalisent des dépôts granuleux le long de la MBG ou dans le mésangium. 3. Anticorps cytotoxiques Les anticorps dirigés contre les antigènes des cellules glomérulaires peuvent avoir une activité cytotoxique directe. Par exemple, les anticorps dirigés contre les cellules mésangiales provoquent une mésangiolyse, suivie d’une prolifération des cellules mésangiales. 4. Immunité à médiation cellulaire Les lymphocytes T peuvent être à l’origine de certaines lésions glomérulaires et jouer un rôle dans l’évolution de nombreuses GN. 5. Activation de la voie alterne du complément 6. Les médiateure des lésions glomérulaires

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Les réactifs immuns et les cellules T activées sont parvenus dans le glomérule, des médiateurs-cellulaires et moléculaires sont impliqués dans les lésions glomérulaires. Cellules : ① Les polynucléaires neutrophiles (PN) infiltrent le glomérule,avec activation du complément et

libération de facteurs du chimiotactisme mais aussi par immunoadhérence liée au Fc. Les PN libérent des protéases qui dégradent la MBG ; des radicaux libres oxygénés lèsent les cellules ; des métabolites de l’acide arachidonique contribuent à la réduction de la filtration glomérulaire.

② Les macrophages, lymphocytes et cellules NK lorsqu’ils sont activés, libèrent un grand nombre de molécules biologiquement actives.

③ Les plaquettes forment des agrégats dans le glomérule, lors des agressions d’origine immunologique. Elles libèrent des métabolites de l’acide arachidonique et des facteurs de croissance.

④ Cellules mésangiales libérer de nombreux médiateurs de l’inflammation dont des radicaux libres oxygénés, des cytokines, des facteurs de croissance, des métabolites de l’acide arachidonique, de l’oxyde nitrique et de l’endothéline.

Médiateurs solubles : ① Composants du complément

Complément C5-C9 entraîne un afflux des PN la lyse cellulaire la stimulation des cellules mésangiales

Complexe – C9 peut provoquer une protéinurie ② Métabolites de l’acide arachidonique, l’oxyde nitrique, et l’endothéline sont impliqués dans

les perturbations hémodynamique . ③ Cytokines provoquent l’adhésion des leucocytes ④ Les chimiokines favorisent l’afflux de monocytes et lymphocytes. Parmi les facteurs de

croissance, le PDGE influe sur la prolifération des cellules mésangiales, le TGF-β joue un rôle dans les dépôts de MEC et la hyalinisation.

⑤ Le système de la coagulation. Le fibrinogène stimule la prolifération des cellules épithéliales pariétales.

B. Lésions fondamentales

1. L’hypercellularité : Elle peut être en rapport avec ● prolifération des cellules mésangiales, endothéliales et des cellules épithéliales pariétales. ● infiltration par des leucocytes (PN. Mc. LP) 2. L’épaississement de la MBG et l’accumulation de la matrice mésangiale Il peut résulter de plusieurs processus ① un épaississement de la MBG elle-même, ② dépôts de complexes immuns situés sur l’un des deux versants de la MBG, ou dépôts au sein même de cette membrane. 3. L’ hyalinisation et la slérose MP : elles traduisent par l’accumulation d’un matériel éosinophile, homogène. ME : matériel amorphe extra-cellulaire résultant de l’accumulation de protéines plasmatique, d’amas de matériel membranoïde et de la matrice mésangiale

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4. L’infiltration inflammatoire et la nécrose

C. Manifestations cliniques

Les manifestations cliniques des maladies glomérulaires peuvent regroupées en cinq syndromes et résumés dans le Tableau 11-2 :

Tableau 11-2 Les syndromes glomérulaires

1. Sydrome néphritique aigu hématurie, azotémie, protéinurie variable, oligurie, oedème et hypertension 2. Sydrome de GN rapidement GN aiguë, protéinurie et insuffisance progressive rénale aiguë 3. Sydrome néphrotique protéinurie > 3.5g/j, hypoalbuminémie, hyperlipidémie, lipidurie 4. Hématurie ou protéinurie hématurie d’origine glomérulaire ; asymptomatique protéinurie non néphrotique 5. Insuffisance rénale chronique hyperazotémie →urémie progressive en quelques années

D. Types pathologiques de GN (A) GN aiguë proliférative diffuse (GN. post-streptococcique, GN. post-infectieuse, GN. proliférative endocapillaire) Etiologie et pathogénie Certaines souches de streptocoques du groupe A β-hémolytique sont néphritogènes. La preuve d’un mécanisme immunologique par complexe immuns est apportée par la présence, en IF, de dépôts granuleux de complexes immuns dans le glomérule et, en ME, de dépôts électroniquement denses. Morphologie Mac, rein est augmenté de volume, surface externe lisse, tendue, piqueté hémoragique. MO : -- hypertrophie et hypercellularité des glomérules. L’hypercellularité est due à ① une

prolifération des cellules mésangiales et endothéliales et ② une infiltration par des polynucléaires neutrophiles et monocytes. Ces modifications entraînent l’oblitération des lumières capillaires.

-- dépôts de fibrine dans les lumières capillaires -- nécrose fibrinoïde des capillaires -- tubes en dégénérescence, cylindres -- interstitum en oedème, congestion, infiltration cellulaire inflammatoire

IF : -- dépôts granuleux d’IgG et C3 dans le mésangium et le long de la MBG ME : -- des dépôts électroniquement denses, en forme de bosse (ou 〝hump〞), situés sur le

versant épithélial de la MBG.

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-- des dépôts sous-endothéliaux et au sein des MBG peuvent être constatés. Clinique Syndrome néphritique aigu

① signes urinaires (hématurie, protéinurie, cylindres) ② oedème périorbitaire ③ hypertension artériale ④ examens de laboratoire

élévation du titre des anticorps antistreptococcique baisse du taux du C3

Conséquence ① 95% des cas-la guérison chez les enfants est complète ② < 1% des cas-aggravation → GN rapidement évolutive ③ 1-2% → GN chronique

(B) GN rapidement progressive (GNRP) (GN à croissants, GN extracapillaire) Sur le plan clinique, elle se caractérise par une diminution brutale de la fonction rénale avec oligurie sévère évoluant. L’aspect histologique consiste en la présence de la croissants qui résultent d’une prolifération des cellules épithéliales pariétales de la capsule de Bowman. Etiologie et classification Une classification en trois groupes, basée sur les constatations immunologiques, a été établie. La GNRP de type I, apanage des maladies par anticorps anti-MBG, est caractérisée par des dépôts linéaires d’IgG et de C3 le long de MBG. Chez certains patients, les anticorps anti-MBG expriment une réaction croisée avec la membrane basale des alvéoles pulmonaires, réalisant un syndrome pneumo-rénal ou syndrome de Goodpasture, se manifeste par des hémoptysies récidivantes voire un syndrome d’hémoragies alvéolaire sévère. La GNRP de type II est une maladie à complexes immuns. Elle peut être la complication de toute GN par complexes immuns. L’étude en IF montre des dépôts granuleux en bosses. La GNRP de type III ou GN 〝pauci-immune〞se caractérise par l’absence d’anticorps anti-MBG ou de complexes immuns. Morphologie Mac, les reins sont augmentés de volume, pâle avec un piqueté pétéchial. Mo, des croissants sont l’élément majeur. Ces croissants résultent de la prolifération des cellules épithéliales pariétales auxquelles s’associent des monocytes et des macrophages, parfois de PN et lymphocytes. Entre les cellules existent des traînées de fibrine. Ces croissants cellulaires évoluent vers les croissants cellulaire-fibreux et en fin vers les croissants fibreux. ME , peut révéler des dépôts sous les cellules épithéliales et des ruptures de la MBG. IF, -- depots linéaires au niveau des MBG (type I) -- dépôts de complexes immuns granuleux (type II) -- très minimes dépôts (type III) Evolution clinique se caractérisent par une hématurie avec des cylindres hématiques, une protéinurie, une hypertension artérielle et des oedèmes. En général la maladie glomérulaire s’aggrave progressivement en quelques semaines, avec une oligurie sévère.

155

(C) Les formes de GN s’accompagnant d’un syndrome néphrotique (SN) Le SN est défini par : ① une protéinurie massive, avec une perte protéique supérieure à 3.5g/24h. ② Une hypoalbuminémie, avec un taux d’albumine plasmatique inférieur à 30g/L. ③ Une syndrome oedémateux généralisé ; et ④ Une hyperlipidémie et lipidurie

Le phénomène initial est une modification de la paroi capillaire dont la conséquence est une augmentation de la perméabilité aux protéines plasmatiques.

1. GN membraneuse (GN extra-membraneuse, --GN EM, néphrose membraneuse) La GNEM est la cause la plus fréquente de SN chez l’adute. Elle se caractérise par un épaississement diffus de la paroi capillaire, de dépôts électroniquement denses comportant des immunoglobulines, situés sur le versant épithélial de la MBG (sous-épithélial). Envion 85% des GNEM semblent idiopathiques, aucune cause n’étant retrouvée. Les causes de la GN EM secondaire sont les suivantes : ● Médicaments : ● Néoplasies sous-jacentes : ● Lupus érythémateux disséminé : ● Infections : hépatite chronique B, syphilis, bilharziose ● Maladies métaboliques : diabète surcé, thyroïdite. Pathogénie La GNEM idiopathique comme la néphrite de Heymann, est considérée comme une maladie auto-immune liée à des gènes particuliers et causée par des anticorps dirigés contre des auto-antigènes rénaux. Morphologie MO: -- épaississement régulier et diffus de la paroi capillaire ME : -- dépôts irréguliers, denses, situés entre la MBG et les cellules épithéliales -- pédicelles sont effacés -- prolongement membranaires s’insinuent entre ces dépôts, réalisant des massures (spicules)

perpendiculaires au versant externe de la MBG. -- spicules englobent des complexes IF :-- dépôts granuleux situé le long de la MBG, sont constitués d’IgG et de complément Clinique se manifeste par un syndrome néphrotique, une protéinurie non sélective, une hématurie et une hypertension. 2. GN à lésions glomérulaires minimes (Néphrose lipoïdique) Elle représente la cause la plus fréquente de SN chez l’enfant. Elle est caractérise par un effacement diffus des pédicelles des podocytes des glomérules. Morphologie MO : -- les glomérules sont normale -- les cellules des tubes proximaux sont élargies par des gouttelettes lipidiques IF : -- ne trouve aucum dépôt d’immunoglobuline ou de complément. ME : -- effacement diffus des pédicelles Pathogénie Elle résulte d’un dysfonctionnement immunitaire dû à la production d’une substance circulante

156

〝cytokine-like〞dont la cible est la cellule épithéliale, d’où l’apparition de la protéinurie. Les modèles animaux témoignent de la perte des polyanions glomérulaires,ces anomalies de la charge de la barrière contribuent à l’apparition de la protéinurie. Le détachement des cellules épithéliales, par diminution de l’adhérence à la MBG, participe à la fuite protéique. Evolution clinique -- Le pic de fréquence se situe entre 2 et 6 ans -- La maladie se révèle souvent au decours d’une infection respiratoire ou d’une vaccination -- manifection clinique est le SN .

protéinurie est sélective, sans hypertension ni hématurie -- La plupart des enfants (plus de 90%) répondent favorablement aux corticoïdes 3. Glomérulosclérose segmentaire et focale (Hyalinose segmentaire et focale HSF) Elle est caractérisée par la sclérose de quelques glomérules (focal) et, dans chaque glomérule, seule une portion du floculus est atteinte (segmentaire), s’accompagne d’un SN. Classification et types : ① En association avec des affections connues, comme une infection HIV. ② Comme lésion secondaire à GN à IgA. ③ Adaptation à une réduction néphronique ④ Comme manifestation primitive (idiopathique) Morphologie MO : Les lésions segmentaires peuvent ne léser qu’un petit nombre de glomérules. Le foyer scléreux présente un collapsus des anses capillaires, une augmentation de la matrice mésangiale, une hyalinose, ainsi que des gouttelettes lipidiques et des cellules spumeuses. IF : l’IgM et le C3 sont présents au niveau des dépôts hyaline sagmentaire ME : disparition des pédicelles

détachement focal des cellules épithéliales avec dénudation de la MBG sous-jacente. Pathogénie -- inconnue -- La lésion épithéliale est l’élement marquant de la HSF. -- La hyalinose et la sclérose témoignent du piégeage des protéines plasmatiques avec

accumulation de dépôts de MEC. Evolution clinique La HSF s’accompagne d’un SN, ou d’une forte protéinurie. Le tableau clinique diffère de celui de la GN aux lésion glomérulaires minimes par les éléments suivants : ① il existe très fréquement une hématurie, une diminution de la filtration glomérulaire et une hypertension. ② la protéinurie est souvent non sélective ; ③ elle est peu sensible aux corticoïdes ; ④ IF révèle des dépôts d’IgM et de C3 dans les foyers scléreux segmentaires. 4. GN membrano-proliférative (GNMP) GN mésangio-capillaire Caractérisée par un épaississement de la MBG, une prolifération des cellules mésangiales, une augmentation de la matrice mésangiale GNMP secondaire (associer à des affections systémiques) GNMP idiopathique (aucune cause est retrouvée) GNMP primitive présente deux formes différentes par leurs aspects en ME ; en IF et en MP : Les

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GNMP de type I et II. Morphologie MO : Les deux types réalisent le même aspect -- les glomérules sont élargis, hypercellulaires -- cette hypercellularité est liée à une prolifération des cellules mésangiales et dans

certains cas, à une infiltration et à une prolifération des cellules épithéliales viscérales. -- les glomérules présentent souvent une 〝 lobulation〞 du floculus liée à la

prolifération mésangiales et l’augmentation de la matrice mésangiale. -- La MBG est nettement épaissie, en 〝double contour〞, GNMP de types I (2 /3 cas) ME : Elle est caractérisée par la présente de dépôts sous membraneux électroniquement denses. IF : depots consistent grains de C3, d’IgG et de composants précoces du complément (C1q, C4) GNMP de types II ME : La lamina densa de la MBG a un aspect irrégulier, rubanné, très dense, dû à dépôts d’un

matériel dense au sein de la MBG (= maladie des dépôts denses) IF : depots granuleux allongés de C3, IgG, C1q et C4 sont absentes GNMP de types III, très rare La présence de dépôts sous-endothéliaux et sous-épithéliaux, de complexes immuns Pathogenie -- GNMP de type I se caractérise par la présente de complexes immuns dans le glomérule et une

activation du complément. -- GNMP de type II se caractérise par un effondrement du taux de C3 sérique. 70% des patients

ont un auto-anticorps, facteurs néphritique (C3NeF). Clinique La maladie se révèle chez un adolescent et un adulte jeune, par un syndrome néphrotique. Près de 50% des patients évoluent vers l’insuffisance rénale chronique. 5. GN proliférative mésangiale Elle est fréquente chez notre pays. Elle peut être primitive ou secondaire à LED ou à diabète. Pathogénie encore inconnue Morphologie MO : prolifération des cellules et de la matrice mésangiales ME : Dépôts électroniquement denses sont situés dans le mésangium. IF : dépôts mésangiaux des complexes immuns comprenant IgG et C3. Clinique Les signes clinique au début sont légères, se présentent par une protéinurie légère et une hématurie récidive, quelques cas présentent le syndrome néphrotique. (D) Néphropathie à IgA (Maladie de Berger) Caractérisée par la présence de dépôts abondants d’IgA dans le mésangium en IF, est responsable d’hématuries macroscopiques ou microscopiques récidivantes. Pathogénie Une anomalie génétique ou une anomalie acquise de la régulation immune conduisent à l’augmentation de la synthèse d’IgA par les muqueuses, en réponse à une agression des

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muqueuses respiratoire ou intestinale par des agents environnementaux (virus, bactéries, protéines alimentaires). L’IgA et les complexes contenant de l’IgA sont capturés par le mésangium, activent la voie alterne et induisent les lésions glomérules. La survenue de cas familiaux ou chez des frère HLA-identiques suggèrent une prodisposition génétique. Morphologie Les lésions histologiques sont très variables. On peut constater soit des glomérules normaux, soit un élargissement mésangial avec prolifération cellulaire (mésangioproliférative), soit une GN proliférative segmentaire et focale. En IF, de dépôts mésangiaux d’IgA. ME : la présence de dépôts éléctroniquement denses dans le mésangium. Clinique La maladie affecte les enfants et les adultes jeunes. Elle se manifeste par une hématurie macroscopiques survenant après une infection des voies respiratoires et gastro-intestinale ou urinaire. L’hématurie disparaît au bout de quelques jours, pour réapparaître quelques mois plus tard, 5 à 10% existe un syndrome néphritique aigu. L’insuffisance rénale chronique survient dans 25 à 50% des cas. (E) GN chronique (GNC) On désigne sous ce terme un ensemble de maladie glomérulaires dont l’évolution est en fin de course. La proportion des patients de chaque groupe évoluant vers la GNC : GN post-streptococcique (1% à 2%), GN rapidement progressive (90%), GN membraneuse (50%), hyalinose segmentaire et focale (50 à 80%) ; GN membranoproliférative (50%), glomerulopathie à IgA (30 à 50%). Morphologie Le volume des deux reins est diminué, de manière symétrique , la surface du cortex présente un aspect granité. Sur les tranches de section, le cortex est aminci. Mic, dans les stades précoces, les glomérules peuvent présenter les lésions de la GN initale. Toutefois, il se produit une hyalinisation progressive. La substance hyaline est due à l’accumulation de protéines plasmatiques, à une augmentation de la matrice mésangiale et du collagène. Une sclérose artérielle et artériolaire peut être très marquée. Une atrophie tubulaire, une fibrose interstitielle et une infiltration par des éléments mononuclées sont présents. Complications de l’urémie. GN C présente de fréquentes manifestations autres que rénales. Elles comprennent la péricardite urémique, la gastro-entérite urémique, l’hypertrophie ventriculaire gauche, pneumonie urémique. Clinique La GNC évolue de manière insidieuse et conduit lentement à la mort dans un tableau d’urémie. Les patients présentent das symptômes comme une perte d’appétit, une anémie, des vomissements ou une asthénie, une protéinurie, une hypertension, une azotémie et syndrome de GNC (= insuffisance rénale chronique) Tableau 11-3 Résumé des principales GN primitives

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Maladie clinique pathogénie MO. IF ME

GN post- sydrome médiée par anti- prolifération IgG et C3 〝humps〞sous

streptoccique néphritique corps, antigènes diffuse des cellules granuleux cellules épithéliales

aigu circulants ou mésangiales et le long de

plantés endothéliales MBG et dans le

mésangium

GN syndrome de anti-GBM IgG linéaire et pas de dépôts

rapidement GN. rapidement complexes croissants C3 granuleux dépôts

progressive progresssive immuns pas de dépôts

GN SN réaction antigène- épaisséssement IgG granuleux dépôts sous

Membraneuse anticorps in situ diffus de la et C3 épithéliaux

paroi capillaire

Néphrose SN inconnue ; normal, lipides négative perte de

lipoïdique perte de dans les tubes pédicelles, pas

polyanions de dépôts

Hyalinose sclérose segmentaire dépôts focaux, perte de

segmentaire SN inconnue ; et focale IgM et C3 pédicelles

et focale hyalinisation celllules épithéliales

décollées

GNMP

type I SN complexes prolifération mésangiale IgG + C3 dépôts sous-

immuns MBG épaissie endothéliaux

type II hématurie auto-anticorps C3 + IgG maladies des

insuffisance dépôts denses

rénale chronique

Néphropathie hématurie inconnue prolifération focale ; IgA et C3 dépôts denses

à IgA récidivante mésangium élargi dans le mésangiaux

protéinurie mésangium

GNC insuffisance variable glomérules granuleux

rénale chronique hyalinisés ou négative

II. Néphropathies tubulo-interstitielles Ce groupe de maladies rénales est caractérisée par des altérations histologiques et fonctionnelles qui frappent principalement les tubes et l’iinterstitium, secondaire à maladies glomérulaires, vasculaires, kystiques, métaboliques (diabète). Ces affections tubulo-interstitielle paraîtent primitives, elles ne présentent pas des anomalies glomérulaires et vasculaires au stade précoce. Elles reconnaissent diverses causes et différents mécanismes pathogéniques. Les néphropathies tubulo-interstitielles peuvent être aiguës ou chroniques. Les formes aiguës se distinguent sur le plan histologique, par un oedème intestitiel, une infiltration leucocytaire et une nécrose tubulaire focale. Dans la forme chronique, les infiltrats sont mononuclées, associés

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à une fibrose interstitielle marquée et à une atrophie tubulaire.

A. Pyélonéphrite La pyélonéphrite est une des plus fréquentes des maladies rénales, touchant les tubes, l’interstitium et le bassinet. Elle se présentent sous 2 formes. La pyélonéphrite aiguë est provoquée par une infection bactérienne. La pyélonéphrite chronique est provoquée par l’infection bactérienne et d’autres facteurs (reflux vésico-urétéral, obstacle). La pyélonéphrite est la complication grave d’infection de la voie excrétrice. Etiologie et pathogénie Les agents pathogènes les plus fréquents des infections de la voie excrétrice sont des bacilles Gram négatifs du tube digestif. Les germes peuvent atteindre le rein par 2 voies : ① par le courant sanguin (infection hématogène) moins fréquente. La pyélonéphrite aiguë peut être due à une septicémie ou une endocardite bactérienne. Les germes en causes sont plutôt des staphylocoques. ② par la voie excrétrice (infection ascendante), est la cause la plus fréquente. Les agents pathogènes sont Escherichia coli, proteus, klebsiella et Enterobacter. L’installation d’une infection rénale peut être expliquée par divers faits. Le premier semble être la colonisation de l’urèthre distal et de l’introïtus par des germes intestinaux. Les micro-organismes peuvent être entraînés de l’urèthre à la vessie, lors de la montée de sondes ou d’autres manoeuvres instrumentales d’une sonde à demeure. Les infections urinaires sont beaucoup plus fréquentes chez la femme rapportées à la faible longueur le l’urèthre, à l’absence de substance antibactériennes, à des perturbations hormonales et à des traumatismes lors de rapports sexuels. Le deuxième est la multiplication des germes dans la vessie en cas d’obstacle ou de dysfonctionnement de la vessie, il persiste un volume résiduel urinaire, les bactéries parvenues dans la vessie se developpent aisement. L’hypertropie prostatique, le processus tumoral et le calculs présentent un obstacle sur la voie urinaire basse. Le troisième est le reflux vésico-urétéral. L’abouchement normal de l’uretère dans la vessie comporte une valve contiente à sens unique qui empêche le passage rétrograde de l’urine. Un orifice vésico-urétéral incontinent permet le reflux de l’urine contenue dans la vessie vers les uretères. Le reflux est dû à une absence héréditaire, congénitale de l’uretère intravésical ou à son racourcissement chez l’enfant. Le reflux vésico-urétéral acquis de l’adulte peut être la conséqence d’une atonie vésicale secondaire à une lésion spinale. Le reflux intra-rénal. Le reflux vésico-urétéral permet la remontée d’urines infectées dans le bassinet, puis dans les canaux collecteurs dilatés du sommet de la papille, pour atteindre le cortex. (A) Pyélonéphrite aiguë

Elle est une inflammation aiguë suppurée du rein, provoquée par une infection bactérienne. Morphologie Des foyers inflammatoires intertitiels de type suppuratif et des nécroses tubulaires. Mac, la

suppuration consiste en quelques abcès focaux localisés dans un ou les deux reins ou en larges plages mal limitées constituées de foyers suppurés confluents. Mic, l’infiltration par des polynuléaires neutrophiles de l’interstitium, envahit les tubes. Lorsque la nécrose est sévère et étendue, des glomérules peuvent être détruits.

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Faisant suite à la phase aiguë, survient le stade de cicatrisation. L’infiltration par les polynucléaires neutrophiles laisse la place à une infiltration par des macrophages, des plasmocytes et des lymphocytes. Ces foyers inflammatoires peuvent être remplacés par des cicatrice réalisant des dépressions fibreuses à la surface du cortex, associés à une déformation du calice sous-jacent et du bassinet.

Complications : 1. La nécrose papillaire ; est rencontrée surtout chez les diabétiques et les patients

présentant une obstruction de la voie excrétrice. 2. La pyonéphrose lorsqu’il existe une obstruction 3. L’abcès périnéphrétique Evolution clinique Son installation est brutale traduite par des duleurs dans l’angle costo-vertébral, avec de la

fièvre et un état de malaise. S’associsant des signes d’irritation vésicale et urétrale comme la dysurie, la pollakiurie et les impériosités. Les urines contiennent de noubreux polynucléaires (pyurie), de cylindres, de bactériurie.

L’évolution de la pyélonéphrite aiguë est bénigne. Les symptôme disparaissant en quelques jours après la mise en route d’une antibiothérapie appropriée.

(B) Pyélonéphrite chronique

La pyélonéphrite chronique est une inflammation chronique tubulo-interstitiellle et les cicatrices, sont associées à une atteinte lésionnelle des calices et du bassinet. Elle est une cause impportante d’insuffisance rénale terminale.

En fonction du mécanisme, on distingue deux types : ① pyélonéphrite chronique par obstacle, un obstacle favorisait l’infections récidivantes avec

des processus cicatriciels. ② Néphropathie chronique de reflux (pyélonéphrite chronique secondaire à un reflux) est, de

loin , la plus fréquente. L’atteinte rénale consiste en une intrication d’infections rénales sur reflux congénital vésico-urétéral et reflux intra-renal. Les conséquences sont des cicatrices et une atrophie de l’un ou des reins. Morphologie

Mac, le reins présentent des cicatrices irrégulières, lors de l’atteinte bilatérale, les lésions sont asymétriques. Ceci contraste avec les reins de GN chroniques, les calices sont dilatés, rétractés ou déformés.

Mic, les tubes sont le siège d’une atrophie, d’une hypertrophie ou d’une dilatation. Les tubes dilatés peuvent contenir dans leur lumière des cylindres d’aspect colloïde (aspect pseudo-thyroïdien). Les lésions interstitielles chroniques sont des infiltrats inflammatoires et fibrose. Dans les zones cicatricielles les vaisseaux arqués et interlobaires sont le siège d’une endartérite fibreuse. Lorsqu’il existe une hypertension, une artériosclérose avec hyalinisation est présente. Les glomérules peuvent paraîtrre une sclérose.

Evolution clinique La pyélonéphrite chronique liée à un obstacle peut, soit être d’installation insidieuse, soit

présenter le tableau d’une pyélonéphrite aiguë. La pyélonéphrite chronique de reflux est beaucoup plus insidieuse se manifestent par une insuffisance rénale, une hypertension, une pyurie, une bactériurie. La perte de la fonction tubulaire est responsable d’une polyurie et

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d’une nyctiurie. Les examens radiologiques révèlent des reins de petite taille asymétriques, avec des cicatrices irrégulières et un effacement et des déformations des calices.

III. tumeurs du rein et de la vessie A. Carcinome à cellules rénales (hypernéphrome, adénocarcinome rénal)

Les cancers à cellules rénales répresentent de l à 3% de toutes les tumeurs viscérales et 85% des cancers rénaux de l’adulte. En raison de leur aspect macroscopique jaune et de leur ressemblance avec les tumeurs à cellules claires de la corticosurrénale elles ont été appelées autrefois, hypernéphrome. Aujourd’hui, leur origine à partir des cellules de l’épithétium tubulaire, ces tumeurs sont donc des adénocarcinome.

Epidémiologie Le tabac représente le principal facteur de risque. D’autres facteurs de risque sont l’obésité, l’hypertension, l’exposition à l’asbestose, aux

dérivés du pétrole et à certains métaux lourds. La plupart des cancers du rein sont sporadiques, il existe quelques cas familiaux

autosomiques. Les formes familiales sont les suivantes :

1. Le syndrome de Von Hippel-Lindau (VHL) Les études actuelles impliquent le gène VHL dans la carcinogénèse des tumeur à cellules

claires familiales et sporadiques. 2. Le cancer du rein à cellules claires héréditaire (familial) 3. Le carcinome papillaire héréditaire Classification et morphologie Basée sur des études corrélatives cytogénétiques, génétiques et histologiques, les principaux

types sont les suivants : 1. Le carcinome à cellules claires (non papillaire), la plus fréquente représntant 70 à 80% des

cancers à cellules rénales. Cette tumeur est constituée de cellules à cytoplasme clair ou granuleux, sans structures papillaires. Dans 98% de ces tumeurs existe une délétion d’une translocation chromosomique mal équilibrée, caractérisée par la perte partielle ou totale du bras court du chromosome 3-3p14 à 3p26.

2. Le cancer papillaire représente 10 à 15% des cancers rénaux. Il se caractérise par une prolifération de structures papillaires. Les anomalies cytogénétiques les plus fréquentes sont les trisomies 7,16 et 17.

3. Le carcinome à cellules chromophobes représente 5% des cancers à cellules rénales, caractérisé par des cellules dont les membranes cytoplasmiques sont très visibles, le cytoplasme est pâle, avec un halo clair autour du noyau.

Mac, le cancer à cellule rénales prédomine au niveau des pôles, en particulier au pôle supérieur. Ils réalisent une masse sphérique de 3 à 15cm, dont la teinte varie du jaune au grisblanc, ils présentent des foyers de nécrose de teinte grisâtre, des foyers hémorragiques et des zones de ramollissement. Elle peut bomber dans les calices et le bassinet, envahir la veine rénale réalisant un thrombus compact dans la lumière du vaisseau.

Evolution clinique La triade classique, douleur costo-vertébrale, masse palpable et hématurie n’est retrouvée que

dans 10% des cas. L’hématurie demeure le signe le plus fréquent mais intermittente ou

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microscopique. Le cancer à cellules rénales est à l’origine d’un bon nombre de syndrome paranéoplasiques due à des sécrétion hormonales anormales comme la polyglobulie, l’hypercalcémie, un syndrome de cushing, l’hypertension.

Une des caractéristique de cette tumeur est sa tendance à métastaser avant l’apparition de tout signe ou symptôme local. Les localisations les plus habituelles sont les poumons (plus de 50%) et les os (33%), les ganglions lymphatiques régionaux, le foie, les surrénales et le cerveau.

B. Tumeurs de la vessie

90% des tumeurs de la vessie sont représentées par les tumeurs urothélial (à cellules transitionnelles)

Eiologie Facteurs étiologiques sont suivants : Le tabagisme, l’exposition industrielle aux amines aromatiques.

Les anomalies cytogénétiques et moléculaires sont une monosomie de chromosome 9 ou une délétion du chromosome 9 et des mutation de P53.

Morphologie Mac, les localisations les plus fréquentes sont les faces latérales et postérieure proche de la

base. La classification de l’OMS grade les tumeurs en 4 groupes :

1. Papillome (< 1% ) survenant chez des patients jeunes. Cette tumeur est unique et petite, pédiculée et souple. Les franges sont très grîles, déliés avec un axe très fin constitué d’un tissu conjonctif, revétués par un épithélium transitionnel dont les cellules sont strictement identiques à celles d’un urothélium normal. La récidive est exceptionnelle.

2. TCC (carcinome à cellules transitionnel) Grade I -base grade de malignité : il correspond aux tumeur urothéliale de base grade. L’aspect macroscopique est identique à celui du papillome. Mic, existent quelques minimes anomalies cytologiques et architecturales, mais les cellules restent différenciées, les mitoses sont très rares. Le nombre des couches cellulaires peut être augmenté mais sans aucune désorganisation. L’infiltrantes sont rare.

3. TCC, Grade II Mac, forme papillaires ou planes. Le nombre de couches cellulaires est augmenté, il en est de même des mitose et apparaît une petite désorganisation. Les cellules présentent une plus grande anisonucléose et anisokariose. Ces tumeurs sont superficiellement infiltrantes.

4. TCC, Grade III haut grade de malignité Ces tumeurs peuvent être papillaires, planes ou les deux. Elles tendent à être plus étendues, plus entensives et ont une grande propension à envahir la musculeuse. Bon nombre des cellules tumorales présentent des signes d’anaplasie avec désorganition et perte de la cohésion cellulaire. On peut noter quelques cellules monstrueuses. Evolution clinique Une hématurie sans douleur est souvent le seul signe clinique. Une pollakiruie, des impériosités et parfois, une dysurie peuvent l’accompagner. Lorsque la

tumeur est localisée près d’une orifice urétéral, une pyélonéphrite ou une hydronéprose peuvent survenir. Près de 50% des papillomes et carcinomes de bas grade récidivent alorsque le pourcentale atteint 80 à 90% pour les carcinomes de haut grade.

Le pronostic de ces tumeurs est conditionné par le grade histologique et le stade.

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Vocabulaire Uretère n.m. 输尿管 Syndrome néphrotique n.m. 肾病综合征 Vessie n.f. 膀胱 Urémie n.f. 尿毒症 Urètre n.m. 尿道 GN. proliférative endocapillaire n.f.

毛细血管内增生性肾小球肾炎 Cellule épithéliale viscérale n.f. Hypercellularité n.m. 多细胞性 脏层上皮细胞 Cylindre n.m. 管型 Podocyte n.f . 足细胞 Hump (英) 驼峰 Lamina rara externe 外疏松层 GN. rapidement progressive n.f. Lamina densa 致密层 快速进行性肾小球肾炎 Lamina rara interne 内疏松层 Syndrome de Goodpasture n.m. Mésangium n.m. 系膜 肺出血肾炎综合征 Glomérulonéphrite n.f. Hémoplysie n.f. 咯血 肾小球肾炎 Croissant n.m. 新月体 Dépôts de complexes immuns in situ GN membraneuse n.f. 膜性肾小球肾炎 n.m. 原位免疫复合物沉积 Néphrose membraneuse n.f. Planté adj. 植入的 膜性肾病 Immunofluorescence n.f. 免疫荧光 Pédicelle n.f. 足突 Boudure en brosse n.f. 刷状缘 Massure n.f. 大头棒 Cationique adj. 阳离子的 Néphrose lipoïdique 脂性性肾病 Filtration n.f. 过滤 Polyanion glomérulaire n.m. Syndrome néphritique aigu n.m. 肾小球多种阳离子 急性肾炎综合征 GN. membrano-proliférative n.f. Hématurie n.f. 血尿 膜性增生性肾小球肾炎 Azotémie n.f. 氮质血症 Maladie des dépôts denses n.f. Protéinurie n.f. 蛋白尿 致密沉积物病 Oligurie n.f. 无尿 Asthénie n.f. 虚弱 Pyélonéphrite n.f. 肾盂肾炎 Bassinet n.m. 肾盂 Reflux vesico-urétéral n.m. 膀胱输尿管返流 Introïtus n.m. 入口 Sonde à demeure n.f. 留置导管 Calculs n.m. 结石 Atonie n.f. 弛缓 Reflux intra-rénal n.m. 肾内返流 Pyurie n.f. 脓尿 Polyruie n.f. 多尿 Nyctiurie n.f. 夜尿 Asbestose n.f. 石棉沉着病 Délétion n.f. 缺失 Translocation n.f. 移位 Polyglobulie n.f. 红细胞增多 Monosomie n.f. 单染色体 (Yao JiSheng)

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Chapitre 12 Maladies de l’appareil génital et du sein

Maladies du col utérin

Cervicite chronique Dysplasie et carcinome in situ Carcinome du col

Maladies du corps de l’utérus Endométriose Hyperplasie endométriale Carcinome de l’endomètre

Maladie trophoblastique de la grossesse Môle hydatiforme Môle invasive Choriocarcinome

Tumeurs de l’ovaire Tumeurs de l’épithélium de surface Tumeurs du mésenchyme et des cordons sexuels Tumeurs germinales

Maladies du sein Lésions fibrokystiques Adénofibrome Carcinome mammaire

Maladies de la prostate Hyperplasie de la prostate Carcinome prostatique

I. Maladies du col utérin L’utérus a trois régions distinctes : le col, l’isthme et le corps. Le col est divisé en excol et

endocol. L’exocol est la portion du col qui est visible à l’examen au spéculum. Il est couvert par un épithélium malpighien stratifié. Cet épithélium malpighien s’étend à la dépression centrale qui constitue l’orifice cervial exterme. L’endocal est bordé par un épithélium cylindrique mucosécrétant et qui plongé dans le tissu conjonctif sous-jacent pour constituer des cryptes que l’on appelle glandes endocervicales.

La jonction squamo-cylindrique a une importance essentielle, puisque c’est le point où naissent la plupart des cancer du col.

La position de cette jonction est variable. La jonction anatomique originelle se situe à l’orifice cervical exterme. L’épithélium endocervical cylindrique fait issue à travers l’orifice exterme et dévient visible à l’oeil nu. C’est ce qu’on appelle un ectropion. L’ectropion apparaît de couleur rouge ou rosé, et les cliniciens l’appelleront souvent une érosion. Les ectropions sont graduellement réépithélialisés par l’épithélium malpighien (métaplasie malpighien), ce qui aboutit à la formation de la zone de transformation, il faut biopsier dans cette zone pour exclure

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l’hypothése d’un cancer ou d’une lésion précancéreuse. A. Cervicite chronique

Les inflammations du col utérin sont d’une fréquence extrênme pendant la période de réproduction de la femme. (A) Etiologie

Les organismes pathogènes sont des germes vaginaux endogènes aérobies ou anaérobies : streptocoques, entérocoques, Escherichia coli, et staphylocoques. Les inflammations spécifiques sont par le gonoccoque, Candida albicans, les mycoplasmes, l’herpès simplex, les papilloma virus humain (HPV). Un ttaumatisme obstétrical, une manoeuvre instrumentale au cours d’un traitement gynécologique, une hyperoestrogénie et une hypo-oestrogénie ont été envisagés comme facteurs prédisposants. (B) Morphologie

Macrocopiquement, la cervicite chronique se présente comme une zone rouge tuméfiée et granuleuse situé autour de l’orifice externe du col.

Histologiquement elle est caractérisée par : ① Le chorion de la muqueuse est infilté par les cellules mononuclées. ②La sténose inflammatoire des glandes cervicales peut aboutir à la formation de dilatation kystiques que l’on appelle des kystes de Naboth. ③Dans certains cas, alentour de l’orifice externe du col, l’épithélium malpighien Kératinisé peuvent coloniser les glandes endocervicales et la muqueuse endocercicales cylindrique. Cette lésion est la métaplasie malpighienne. ④Les polypes endocervicaux sont des lésions pseudo-tumorales d’origine inflammatoire, elles sont constituées par la prolifération locale de la muqueuse, du tissu conjonctif et des glandes endocervicales.

B. Dysplasie et carcinome in situ

Les dysplasies sont des lésions précancéreuses. Les dysplasies signifient, les couches cellulaire qui sont remplacées plus ou moins par des cellules atypiques. Les cellules atypiques ont des modifications du rapports nucléocytoplasmique, une perte de la polarité, un nombre accru de mitose et un pléomorphisme nucléaire. La première modification est l’apparition cellules atypiques dans les couches basales de l’épithélium malpighien. La lésion évoluant, il y a progressivement une atteinte de couches cellulaires de plus en plus nombreuse au sein de l’épithélium. Toute épaisseur de l’épithélium est remplacée par des cellules atypique que l’on appelle carcinome in situ.

On subdivise les dysplasies en dysplasies légère, modérée et sévère, selon le pourcentage de l’épaisseur de l’épithélium malpighien dans lequel on observe des cellules atypiques.

Une seconde nomenclature insisite sur le fait que les modifications dysplasiques ne sont que des degrés d’une même lésion de base, qui est la néoplasie intra-épithéliale cervical (CIN). La CIN de grade 1 représente une atteinte de moins d’un tiers de l’épaisseur de l’épithélium ; de grade 2, d’un tiers à deux tiers, et de grade 3, de deux tiers à toute l’épsisseur, c’est-à-dire le carcinome in situ. La CIN commence presque toujours à la jonction squamocylindrique, dans la zone de transformation. Plus le degré de dysplasie est sévère, plus le délai d’apparition d’un carcinome in situ court.

Le carcinome in situ (CIN3) est manifestement un précurseur du carcinome invasif, il ne produit aucune modification à l’oeil nu. Le diagnostic ne peut être suspecté qu’en effectuant un test de Schiller, ne frottis gynécologique ou une colposcopie. Le test de Schiller consiste à

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peindre le col avec une solution de Lufol. L’épithélium cervical normal est riche en glycogène et se colore en brun acajou. Le foyer carcinomateux, en raison d’une déplétion glycogénique, ne se colore pas. Histologiquement, des cellules dysplasiques peuvent être vues sur toute la hauteur et l’épithélium. Parfois, les cellules atypiques se propagent aux glandes endocervicales sous-jacentes, la membrane basale des glandes restant intacte.

C. Le carcinome du col

Le cancer du col est un des cancer feminin le plus fréquent. L’incidence maximale s’observe à un âge de 40 à 60 ans. (A) Etiopathogénie

Les facteurs de risque les plus importants sont les suivants : ① Précocité du premier rapport sexuel ② Multiplicité des partenaires sexuels ③ Augmentation du nombre de mariages et de grossesses L’épidémiologie du cancer du col suggère fortement la transmisson sexuelle d’un agent

oncogène, transmis de l’homme à la femme. Papillomavirus humain (HPV) qui représentent sûrement un facteur important de l’oncogenèse cervical.

Le fait le plus démonstratif est que l’on détecte l’ADN de l’HPV par des techniques d’hybridation in situ dans 75 à 100% des cas de condylomes cervicaux, de dysplasie cervicale précancereuse et de cancer invasif. Les HPV 16, 18, 31, 33 (HPV à risque élevé) sont plus souvent retrouvés dans les carcinomes. Il est actuallement admis que les HPV de haut risque, en s’intégrant dans l’ADN de la cellule hôte, agissent comme promoteurs du cancer et seront la cause d’un cancer du col. (B) Aspects morphologiques

Macroscopiquement, le cancer du col se maniferte sous 4 aspects : Erosif, végétant, infiltrant et ulcérant Histologiquement, 65% des tumeurs sont constituées de grandes cellules non Kératinisées ;

25% sont des carcinomes à grandes cellules, Kératinisées ; les autres tumeurs sont des carcinomes épidermoïdes indifférenciés à petites cellules.

Les stades du cancer du col sont les suivants : Stade 0 : Carcinome in situ (CIN3) Stade I : Carcinome confiné au col diagnostique uniquement par l’examen microscopique, une invasion microscopique

du chorion sur moins de 5 mm d’épaisseur ( carcinome micro-invasif) Stade II : Carcinome dépassant le col sans atteindre la paroi pelvienne. Stade III : Carcinome atteignant la paroi pelvienne. Stade IV : Carcinome étendu au-delà de la cavité pelvienne ou ayant atteint la muqueuse de

la vessie ou du rectum. 5% des cancers du col sont des adénocarcinomes, ils naissent dans les glandes

endocervicales. (C) Extension et métastase

1. Extension directe – s’étend par continuité à toutes les structures contiqués, comme le péritoine, la vessie, les uretères, le rectum et le vagin.

2. Métastases lymphatiques → ganglions locales → ganglions à distance

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3. Métastases hématogènes → foie, poumon, os

II. Maladies du corps de l’utérus A. Endométriose

On appelle endométriose la présence de glandes endométriales ou de chorion cytogène en situation anormale, au-dehors de l’utérus. Les sièges où l’observe sont les suivants, par ordre de fréquence décroissante : ① ovaires, ②ligatures utérins, ③cloison réctovaginale, ④péritoine pelvien, ⑤cicatrice de laparotomie, et ⑥ombilic, vagin, vulve ou appendice.

Le présence de nids d’endomètre dans l’épaisseur du myomètre de la paroi utérine s’appelle adénomyose.

B. Hyperplasie endométriale

L’hyperplasie endometriale survient en période péri ou postménopauséque et se manifeste cliniquement par les hémorragies utérines excessives ou anormales. L’hyperplasie est la conséquence d’une stimulation oestrogénique anormalement élévée et prolongée. Morphologie 3 types

① hyperplasie simple sans atypies Caractérisée par la présence de glandes de taille variable dont un grand nombre sont dilatée

(Kystique). Ces lésions évoluent rarement vers l’adénocarcinome. ② hyperplasie complexe (adénomateuse)

Marquée par une augmentation du nombre et de la taille des glandes endométriales qui sont de taille inégale et de forme irrégulière, moins de 5% de cas lésions évoluent vers le carcinome. ③ hyperplasie atypique

Le caractère distinctif consiste en atypies cellulaires de l’épithélium hyperplasique,avec cytomégalie, perte de la polarité, hyperchromasie, hyperplasie nucléaire et modification du rapport nucléo-cytoplasmique. Les hyperplasies atypiques sont des lésions précancéreuses.

C. Carcinome de l’endomètre

Le carcinome de l’endomètre est le plus fréquent des cancers génitaux féminin. Le pic d’incidence se situe entre 55 et 65 ans. (A) Pathogénie

Le carcinome de l’endomètre est lié à une stimulation oestrogénique prolongée. La fréquence de ce cancers est accrue en cas de : ① obésité ; ②diabète ; ③stérilité ; ④ayant des tumeurs ovariennes oestrogéno-sécrétantes ; ⑤administration d’oestrogène

(B) Morphologie Macroscopiquement, le carcinome de l’endomètre se présente soit comme une tumeur

végétante localisée, soit comme une tumeur diffuse atteignant l’ensemble de la surface de l’endomètre.

Histologiquement, la plupart des carcinomes de l’endomètre sont des adénocarcinomes. Ils peuvent être bien différenciés, modérément différenciés et peu différenciés.

Dix à 20% des carcinomes de l’endomètre contiennent des foyers de différenciation malpighienne bénin, c’est ce qu’on appellle adéno-acanthome, lorsqu’il y a de contingent malpighien malin, on appelle carcinome adénosquameux.

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(C) Extension 1. Extension directe – la tumeur peut s’étendre aux structures péri-utérines par contiguïté 2. Dissémination aux ganglions lymphatiques régionaux 3. Dissémination hématogène → poumon, foie et os .

III. Maladie trophoblastique de la grossesse

On appelle maladie trophoblastique de la grossesse un ensemble de lésions tumorales caractérisées par la prolifération au cours de la grossesse d’un tissu trophoblastique. Ces lésions sont la môle hydatiforme, la môle invasive et le choriocarcinome.

A. Môle hydatiforme La môle hydatiforme est caractérisée par une dilatation kystique des villosités choriales associée à une prolifération trophoblastique variable. (A) Pathogénie

Les études cytogéniques des ces môles montrent que plus de 90% d’entre elles ont un caryotype diploïde 46, xx et qu’elles dérivent toutes du spermatozoïde. On pense qu’elles proviennent de la fertilisation, par un spermatozoïde unique, d’un oeuf ayant perdu ses chromosomes. (B) Morphologie

L’utérus est plus volumineux qu’il ne derait l’être pour l’âge supposé de la grossesse. La cavité utérine est emplie par une masse fragile et friable de structure en grappe de raisin, a paroi fine, translucides et Kystiques. Il est rare de trouver des structures foetales dans les môles.

Microscopiquement, la môle montre : ① une tuméfaction oedémateuse des villosités choriales ; ②une vascularisation villositaire hypoplasique ou absente ; ③une prolifération de l’épithélium chorionique constiuée à la fois de cytotrophoblastes et de syncitiotrophoblastes. (C) Clinique

1. L’utérus augmente plus vite qu’il ne devrait. 2. Le dosage des hormones chorioniques gonadotrophiques (HGC) montre un taux à la fois

sanguin et urinaire d’hormones qui dépasse largement celui qu’on observe au cours d’une grossesse normale de même âge.

3. L’échotomographie permet un diagnostic de certitude dans la plupart des cas. 4. L’évolution après curetage simple dépend du potentiel de malignité de la lésion. 5. 80 à 90% de ces môles restent bénignes.

10% deviennent des môles invasives et 2.5% des choriocarcinome.

B. Môle invasive On la définit comme une môle cellulaire qui infiltre la paroi utérine. Le myomètre est infiltré

par des villosités embryonnaires bien différenciees, avec une prolifération conjointe du cyto-et du syncitiotrophoblaste. Elle peut envahir les paramètre. Les villosités hydropiques peuvent migrer par embolie à distance vers les poumons et les cerveau.

Cliniquement, la tumeur se manifeste par des hémorragies vaginales et une augmentation irrégulière de volume de l’utérus. Elle est toujours associée à une élévation persistante du taux des hormones chorioniques gonadotrophiques (HCG). Cette tumeur répond très bien à la chimiothérapie.

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C. Choriocarcinome La choriocarcinome est une tumeur maligne épithéliale des cellules trophoblastiques qui

apparaît dans les suite de toutes les formes de grossesse normale ou anormale. 50% des choriocarcinomes naissent de môles hydatiformes, 25% apparaissent dans les suites d’avortements, 20% dans les suites de grossesses normales, de restant est sur grossesses ectopique. (A) Morphologie

Le choriocarcinome est une tumeur blanc jaunâtre , molle et charnue, suvent semée de large zones pâles et nécrose ischémique, de foyers de dégénérescence kystique et d’hémorragies profuses.

Histologiquement, il s’agit d’une tumeur cellulaire purement épithéliale qui n’élabore pas de villosités choriales. La prolifération cytotrophoblastique et syncitiotrophoblastique présente souvent des anormalies nucléaires et des mitoses anormales. La tumeur infiltre le myomètre sous-jacent, fait souvent effraction dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques et peuvent survenir des hémorragies, des nécroses ischémiques. (B) Extension

La tumeur dépasse la séreuse utérine pour atteindre les structure adjacentes. On trouvera des métastases disséminés dans les poumons (50%), la vagin (30 à 40%) la moelle osseuse, le cerveau, le foie et d’autres organes. (C) Clinique

1. Pertes sanguinolentes peuvent se produire au cours d’une grossesse normale, après un avortement ou après un curetage.

2. Le taux des HCG est à des niveaux supérieurs à ceux qu’on observe dans les môles hydatiformes.

IV. Tumeurs de l’ovaire

Les tumeurs de l’ovaire naissent d’un des trois composants ovariens : ① l’épithélium coelomique de surface ; ②les cellules germinales ; ③le stroma ovarien, qui inclut les cordons sexuels.

La classifiction des tumeurs de l’ovaire est donnée sur le tableau 12—1 Origine Epithélium de surface Cellules germinales Mésenchyme des Métastases Cordons sexuels Fréquence 65%-70% 15%-20% 5%-10% 5 Tranche d’âge après 20 ans 0 à 25 ans et + tous âges variable Types Tumeurs séreuses Tératomes Fibromes Tumeurs mucineuse Dysgerminomes Tumeurs de Tumeurs endométroïde Tumeurs du sinus la granulosa Tumeurs à cellules claires endodermique et stromales Tumeurs de Brenner Choriocarcinome Tumeurs à cellules Tumeurs non classables de Sertoli-Leydig

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A. Tumeurs de l’épithélium de surface

Jl y a trois types principaux de ces tumeurs : séreux, mucineux et endométrioïde. La plupart des tumeurs séreuses ou mucineuses sont kystiques. En général, les kystes uniloculaires avec de rare végétations papillaires et sans zone massive sont plutôt bénins, tandis que les kystes multiloculaires avec des végétations très denses et des zones massives nombreuses sont vraisemblablement malins. (A) Tumeurs séreuses

Parmi ces tumeurs séreuses, 60% environ sont bénignes, 15% à malignité limite, et 25% malignes. Le cystadénocarcinome séreux représente environ 40% de l’ensemble des cancer de l’ovaire.

Morphologie Dans les cystadénomes, la surface est lisse et brillante tant extérieurement qu’intérieurement.

Les cystadénocarcinomes ont souvent des petites structures nodulaires pleines ou des épaississements irrégulièrs de la paroi ou faisant effraction à travers la paroi.

Histologiquement, l’epithélium de revêtement des zones lisses de la paroi est constitué par une couche unique de cellules épithéliales cylindriques hautes. Les caractères histologiques de la malignité sont la pluristratification du revêtement épithélial, l’invasion du stroma sous-jacent ou de la capsule du kyste.

Les critères histologiques des tumeurs de faible malignité consistent en pluristratification du revêtement activité mitotique modérée et atypies nucléaire, sans qu’il y ait cependant d’invasion manifeste du stroma. (B) Tumeurs mucineuses

Elles surviennent surtout à un âge moyen, et sont rares avant la puberté et après la ménopause, 80% d’entre elles sont bénignes, 10 à 15% à faible malignité, et 5 à 10% malignes.

Macroscopiquement, à la différence de cystadénomes, les tumeurs mucineuses sont plus souvent unilatérales. Environ 5% des tumeurs bénignes et 20% des carcinomes sont bilatéraux. Elles sont plus nettement multifoculaires et sont remplies d’un liquide gélatineux et riche en glycoprotéines.

Histologiquement, les tumeurs sont reconnues sur la présence de vacuoles muqueuses au pôle apical des cellules cylindrique hautess et sur l’absence de cils. La pluristratification épithéliale, la formation de papilles et de glandes ramifiées, les atypies de cellules épithéliales, l’invasion d la capsule et la formation de nodules tumoraux pleins sont les éléments qui permettent de distinquer les tumeurs bénignes, à malignité limite et à malignité avérés.

2 à 5% des tumeurs mucineuses de l’ovaire se compliquent d’un pseudo-myxome péritoréal.

B. Tumeurs du mésenchyme et des cordons sexuels (A) Tumeurs de la granulosa (B) Thécomes (C) Tumeurs des cellules de sertoli-Leydig

C. Tumeurs germinales Les tumeurs germinales représentent de 25% de l’ensemble des tumeurs de l’ovaire. Elles

naissent de la différenciation des cellules germinales. La majorité des tumeurs sont des

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tératomes bénins Kystiques, les autres, qu’on observe surtout chez l’enfant et l’adulte jeune, sont le plus souvent malins. (A) Tératomes

Divisés en deux catégories : (1) mature (bénin) et immature (malin) 1. Tératomes matures (bénins) (kystes dermoïde)

Ces tératomes kystiques sont habituellement observés chez les femmes jeune au cours de la période de reproduction.

Leur aspect caractéristique est celui de kystes uniloculaire qui, sur la trache de section ont une paroi bordée par un revêtement opatique, gris blanchâtre, semblable à l’épiderme. Des cheveux font souvent saillie à la surface de cet épiderme. On peut trouver des structures dentaires. La lumière du kyste est comblée par une sécrétion sébacée.

Histologiquement, la paroi du kyste est constituée par un épithélium malpighien stratifié ; des glandes sébacées des follicules pileux. On peut observer des structures dérivées des autres feuillets embryonnaires, comme du cartilage, de l’os, du tissu thyroïdien. 2. Tératomes immatures (malins)

Ils diffèrent du tératome bénin par la présence d’éléments embryonnaires dérivés de plus d’un des trois feuillets embrynnaires. Ces tumeurs sont surtout observées chez les adolescentes en période prépubertaire et chez les jeunes femmes.

Morphologie Sur la tranche de section, elles sont pleines. Microscopiquement, il y a des quantités

variables le tissus immatures qui se différencient en cartilages, structure glandulaires, os muscle, nerf, etc.

(B) Dysgerminomes (C) Carcinome embryonnaire (D) Tumeur du sinus endodermique

V. Maladies du sein A. Lésions fibrokystiques

C’est l’altération la plus fréquente, caractérisée par un accroissement du stroma fibreux et une dilatation des canaux aboutissant à la formation de kystes de tailles variables.

B. Adénofibrome L’adénofibrome est la plus fréquente des tumeurs bénignes du sein de la femme. C’ est une

néoformation constituée à la fois de tissu glandulaire et de tissu fibreux. Elles survient à l’âge de 20 à 30 ans.

L’adénofibrome est un nodule sphérique bien circonscrit et mobile par rapport au tissu mammaire qui l’entoure. Sur la tranche de section la tumeur est ferme, élastique et gris blanchâtre.

C. Carcinome mammaire

Le carcinome mammaire est la cause d’environ 20% des décès par cancer chez les femmes, il est le plus fréquent d’un des cancers de la femme. Il est rarement découvert avant l’âge de 25 ans. Il peut survenir à tout âge avec un pic de fréquence au cours de la ménopause et en période postménopausique.

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(A) Classification et topographie Environ 50% survient dans le quadrant supéro-externe, 10% dans chacun des trois autres

quadrants, et les 20% restants dans la région centrale et sous-aréolaire. Le site initial de la tumeur influe énormement sur la topographie des métastases ganglionnaires.

La classification adoptée par O.M.S sont suivant : a. Carcinomes non invasifs (non infiltrants)

1. Carcinome intragalactophorique 2. Carcinome intragalactophorique papillaire 3. Carcinome lobulaire in situ

b. Carcinomes invasifs 1. Carcinome galactophorique invasif 2. Carcinome lobulaire invasif 3. Carcinome médullaire 4. Carcinome colloïde (mucineux) 5. Maladie de Pajet 6. Carcinome tubuleux 7. Cylindrome 8. Comédo-carcinome invasif 9. Carcinome apocrine 10. Carcinome papillaire invasif

(B) Morphologie 1. Carcinome non invasif (in situ)

① Carcinome intragalactophorique Plus de 90% du carcinome naissent dans les canaux, la tumeur reste confinée par la membrane basale du canal. Il s’agit d’une prolifération atypique de l’épithélium canalaire, les cellules néoplasiques pouvant aller jusqu’à emplir et obturer la lumière du canal.

Macroscopiquement, la dilalation marquée des canaux et leur prise en masse se traduit par un foyer à contour flous. Sur la tranche de section, apparaissent des canaux en cordons remplis d’un tissu tumoral nécrotique, d’aspect caséeux. Cette substance peut être facilement extrudée par une pression légère, d’où le nom de comédocarcinome.

Histologiquement les canaux sont dilatés, et remplis de cellules épithéliales néoplasiques anaplasiques. Il y a parfois une zone de nécrose centrale. Rarement, ces carcinomes intragalactophoriques ont une architecture à prédominance papillaire. On parle alors de carcinomes papillaire intragalactophorique.

② Carcinome lobulaire in situ Il s’agit de la prolifération dans un ou plusieurs canaux terminaux et ou ductules

(acini), de cellules, elles ont des noyaux ovales ou arrondis avec de petits nucléoles et de rares mitoses.

2. Carcinome invasif ① Carcinome canalaire infiltrant

Il s’agit du type le plus fréquent des carcinomes mammaires. La plupart ont un stroma fibreux dense qui donne à la tumeur une consistance dure (carcinome squirrheux). Ces

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tumeurs se présentent comme des nodules délimités, d’une consistance pierreuse. A la palpation, l’infiltration tumorale peut se traduire par des adhérences au structure alentour avec une fixation à la paroi thoracique sous-jacente, l’ombilication de la peau, et la rétraction du mamelon. L’extension lymphatique peut abortir l’obstruction des lymphatiques du réseau cutané, ce qui provoque un lymphoedème et un épaissessement de la peau : c’est le classique phénomène de la peau d’orange. Sur la tranche de section, le nodule est déprimé sous le plan de section, a une consistance dure, cartilagineuse et produit un crissement.

Histologiquement, la tumeur est constituée de cellules galactophorique anaplasique agencées en travées de tailles diverses, en lobules, en tubes, en structures glandulaires, ces differents aspects étant le plus souvent associés. ② Carcinome lobulaire invasif

Il naît des tubules terminaux du lobule mammaire ; ils représentent plus de 5 à 10% des cancers du sein. Leur tendance à la bilatéralité (20%) est bien plus grande que celle du cancer canalaire, ils ont une tendance à la multicentricité dans le même sein.

Macroscopiquement, la tumeur est mal circonscrite et de consistance caoutchouteuse. Histologiquement, elle est constituée de travées cellullaires infiltrantes. Les cellules

néoplasiques sont dispersées au sein d’un stroma fibreux relativement abondant. On peut observer des lobules et des plages tumorales associés aux travées en file indienne. Les cellules tumorales sont souvent agencées en cercles concentriques autour des canaux normaux.

3. Types spécifiques des cancers invasif a. Carcinome médulaire Elle produit de volumineuses masses, ces tumeurs n’ont pas le stroma fibreux. Sur la tranche de section, la tumeur a une consistance mole et chamue, et parait bien limitée. Histologiquement ce carcinome est caractérisé par ①des plages compactes d’aspect syncitial, formées de volumineuse cellules à noyau polymorphe, ayant de volumineux nucléoles et en mitose. ②Un infiltrat lymphocylaire interstitiel.

b. Carcinome colloïde ou mucineux Histologiquement, il y a de larges lacs de substance mucineuse amorphe et peu colorable. Flottant dans ces lacs mucoïdes, se trouvent des cellules néoplasiques isolées ou en petits îlots

c. Maladie de Paget La maladie de Paget du mamelon est une forme particulière de carcinome canalaire qui apparaît dans les canaux excréteurs principaux de sein et se propage à la peau du mamelon et de l’aréole. La conséquence de l’invasion de la peau est une lésion d’aspect eczématoïde du mamelon et de l’aréole. Les caractères macroscopiques les plus saillants de la lésion sont des modificationn de la peau. La peau de l’aréole et du mamelon est souvent fissurée , ulcérée, et suintante. Le stigmate histologique de cette entité est l’atteinte de l’épiderme par une prolifération tumorale maligne constituée des cellules dites de Paget. Ces cellules sont volumineuse, anaplasiques et hyperchromatiques ; elles sont habituellement entourées par un halo clair.

(C) Extension

1. Extension directe Extension de la tumeur se fait dans les espaces périvasculaires et périnerveux.

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2. Dissémination lymphatique peut se fait dans toutes les directions possibles, les deux directions principales de drainage sont les ganglions axillaires et les ganglions de la chaîne mammaire interne. La topographie de la dissémination lymphatique est largement influencée par la localisation du cancer dans le sein. Le troisième siège pour la fréquence est le creux sus-claviculaire.

3. Dissémination hématogène peut atteindre pratiquement tous les organes. Les sites de dissémination les plus fréquants sont les poumons les os, le foie et les surnéales.

(D) Corrélation clinico-pathologique

Le signe habituel d’appel du cancer du sein est la découverte par la patiente ou son médecin, d’une masse unique et indolore dans le sein. Environ deux tiers d’entre elles ont déjà donné des métastases ganglionnaires.

Un certain nombre de facteurs influent sur le pronostic du cancer du sein : ①La taille de la tumeur primitive, les tumeurs de moins de 2 cm ayant un pronostic favorable. ②L’atteinte ganglionnaire et le nombre de ganglions métastatiques. En l’absense d’atteinte

ganglionnaire axillaire, la survie à 5 ans,est proche de 80%. ③Le type et le grade histologique de la tumeur. ④La présence ou l’absence de récepteurs des oestrogènes et de la progestérone. Dans

l’ensembre, les cancers ayant des taux élevés de récepteurs aux oestrogènes ont un meilleur pronostic

⑤L’indice de prolifération et la présence d’une aneuploïdie. La quantité d’ADN nucléaire de cellules tumorales est un indicateur fidèle de mauvais pronostic.

⑥La présence d’oncogènes amplifiés ou activés. Dans l’ensemble l’existence ou l’absence d’adénopathie axillaires métastatiques est le facteur

pronostique le plus important. (E) Etiologie et pathogénie

Les origines premières du carcinome mammaire restent mystérieuses. Les trois facteurs étiologiques sont sans doute importants : 1. Les déséquilibres hormonaux

L’excès d’oestrogènes endogènes jouent un rôle significatif. Un grand nombre de facteurs de risques sont : longue durée de la période de production, multiparité, retard à la première grossesse.

2. La prédisposition génétique 3. Influence de l’environnement

Un régime riche en graisses est un facteur prédisposant significatif.

VI. Maladies de la prostate A. Hyperplasie de la prostate

L’hyperplasie nodulaire de la prostate est un trouble extrêment banal chez l’homme à partir de 50 ans. Elle est caractérisée par la formation de grands nodules délimités de la région péri-urétrale de la prostate. Ces nodules compriment et rétrécissent l’urètre et enttrainent un obstruction de l’urètre. (A) Etilolgie

Les androgènes et les oestrogènes sont impliqués dans sa genèse. La dihydrotestostéone,

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dérivée de la testostérone plasmatique, est considérée comme l’ultime médiateur de la croissance prostatique. Les cellules épithéliales prostatiques contiennent des recepteurs cytoplasmiques pour la dihydrotestostérone . l’expression de ces recepteurs est augmentée par les oestrogènes. (B) Morphologie

L’hyperplasie nodulaire de la prostate se developpe exclusivement dans la région préprostatique correpondant à la portion interne da la région péri-urétrale dans la définition classique en lobes moyens et latéraux. Les nodules sont identifés du reste du tissu prostatique autour du nodule. Le nodule lui-même est de couleur et de consistance variables selon qu’il s’agit d’un nodule d’hyperplasie fibromusculaire, ou de prolifération adénomateuse. En cas de composante essentiellement glandulaire, le tissu est jaune rosé, de consistance molle avec la capsule prostatique. Dans les nodules fibromusculaires, le nodule est pâle, gris et fibreux.

Miscroscopiquement, l’aspect nodulaire est dû à la prolifération glandulaire ou à la fois prolifération fibromusculaire du stroma. Ces trois éléments se retrouvent presque toujours, mais la prolifération épithéliale glandulaire prédomine. Il s’agit de la prolifération de glandes, bordées par deux couches de cellules, l’une interne cylindrique, l’autre externe cubique ou aplatie. L’épithélium dessine de multiples replis et papilles. Ces glandes sont souvent encombrées de sécrétions ou de corps amylacés. Deux autres modifications histologiques sont observées : ①des foyers de métaplasie malpighienne, ②des foyers d’infarctus. (C) Corrélation clinico-pathologique

Les symptômes sont liés à deux effets : ① la compression de l’urètre avec troubles mictionnels, comme les patients ont des mictions fréquentes, des mictions nocturnes, douloureuse, des difficultés en debut et en fin de miction, et urinent goutte à goutte. ②La rétention d’urine dans la vessie, suivie de distension et d’hypertrophie vésicale, d’infection urinaire entrainant des cystites et des infections rénales.

B. Carcinome prostatique

Le cancer de la prostate est une maladie de l’homme après 50 ans. On parle classiquement de trois facteurs essentils : l’âge, la race et le système endocrinien. Les androgènes sont indispensables pour la maintenance de l’épithélium. (A) Morphologie

Le carcinome prostatique siège le plus souvent dans la zone périphérique de la prostate, classiquement en position postérieure, ce qui en rend la palpation aisée au toucher rectal. Le tissu néoplasique est habituellemet ferme, un peu sableux ; il est très difficile à reconnaître du reste du tissu prostatique et il peut être plus facile à déceler à la palpation.

La plupart des carcinomes prostatiques sont des adénocarcinomes qui dessinent des structures glandulaires reconnaissables. Les glandes sont petites ou moyenne avec une seule assise régulière de cellules cubiques ou cubocylindriques. Parfois les glandes sont plus grandes avec des aspects papillaires et cribiformes. Les signes francs de malignité sont l’invasion de la capsule et des vaisseaux lymphatiques et vasculaires et l’invasion périnervesue. (B) Extension

1. Invason directe locale se fait aux vésicules séminales et à la base de la vessie. 2. Dissémination hématogène est responsable de métastases, essentiellement dans les os, et en

particulier au niveau du rachis ; par ordre de fréquence décroissante, les atteintes osseuses intéressent aussi : les vertèbres lombaires, l’extrémité proximale du fémur, le pelvis, les

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vertèbres thoraciques et les côtes. 3. Métastases lymphatiques se font d’abord aux ganglions obturateurs puis aux ganglions

périvésicaux, hypogastriques, iliaques, présacrés et paraortiques. (C) Corrélation clinico-pathologique

Les patients ne présentent pas de symptomatologie urinaire, et la lésion est découverte au toucher rectal qui indique un nodule suspect.

Le tissu carcinomateux produit des phosphatases acides détectables dans le sérum. Une élévation du taux des phosphatases acides sériques s’observe uniquement lorsque le cancer dépasse la capsule prostatique ou a métastasé. L’antigène spécifique de prostate (PSA) est un autre marqueur de diagnostic et de surveillance des patients atteints d’un cancer de la prostate.

Vocabulaire Ectropion m. 外翻 Multiparité f. 多胎 Erosion m. 糜烂 Androgène m. 雄激素 Condylome m. 湿疣 Dihydrotestostérone 5-二氢睾酮 Endométriose fm. 子宫内膜移位 Testostérone f. 睾酮 Adénomyose fm. 子宫腺肌瘤 Obturateur m. 闭孔 Adéno-acanthome m. 腺棘皮癌 Fertilisation f. 受精 Cytotrophoblaste f. 细胞滋养层细胞 Syncitiotrophoblaste m. 合体细胞滋养层细胞 Hormone chorionique gonadotrophique 绒毛膜促性腺激素 Curetage 刮宫 Avortement 流产 Dysgerminome m. 无性细胞瘤 Tumeur du sinus endodermique 内胚窦瘤（卵黄囊瘤） Comedocarcinome m. 粉刺癌 Aréole f. 乳晕 Eczématoïde a. 湿疹性的 Aneuploïde f. 非整倍体 （Yao Jisheng）

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Chapitre 13 Maladie du système endocrine Maladie de la glande thyroïde Goitre diffus non toxique Goitre diffus toxique Tumeurs de la thyroïde

Adénomes de la thyroïde Carcinomes de la thyroïde

Diabète sucré

I. Maladie de la glande thyroïde A. Goitre diffus non toxique (goitre simple)

Les goitres diffus sont le reflet du défaut de synthèse de l’hormone thyroïdienne, causé par une carence alimentaire en iode. Le défaut de synthèse de l’hormone thyroïdienne entraîne une augmentation compensatrice du taux sérique de TSH (hormone stimulant la thyroïde) qui, à son tour, entraîne une hypertrouphie et une hyperplasie des cellules vésiculaires thyroïdiennes avec une importante augmentation diffuse de volume thyroïde, les vésicules thyroïdiennes contiennent de la colloïde.

Etiopathogénie Le goitre endémique apparaît dans les zones géographiques où le terrain, l’eau, et la nourriture

contiennnent des taux très base d’iode. Les substances alimentaire peuvent considérer comme goitrigènes, ces substances ingérées interfèrent avec la synthèse des hormones thyroïdiennes, tels le calcium et les légumes (ex : les choux, les choux-fleurs, les choux de Bruxelles, les navets et le manioc).

Le goitre sporadique existe une prédominance feminine évidente et un pic d’incidence à la puberté ou chez le jeune adulte. Il peut avoir plusieurs causes et notamment l’ingestion de substances qui interfèrent avec la synthèse de l’hormone thyroïdienne. Dans d’autres cas, le goitre peut être dû à des déficits enzymatiques héréditaires.

Morphologie Stades peuvent être distinqués dans l’évolution.

1. Le stade hyperplasique = goitre diffus prolifératif Mac, la glande thyroïde est augmentée de volume de façon diffuse et symétrique. Le poids atteint rarement plus de 150 grammes. Mic, les vésicules sont bordées de nombres cellules cylindriques, la colloïde n’est homogène. Quelques vésicules restent de petite tailles 2. L’involution colloïde = goitre colloïde Mac, le tissu thyroïde apparaît brun à la coupe, gélatineux et brillant. Mic, l’épithélium vésiculaire est aplati cubique et la colloïde est abondante 3. Le stade nodulaire = goitre nodulaire

Tous les goîtres simples évoluant depuis longtemps se transforment en goitres multi-nodulaires. Mac, les thyroides sont augmentées de volume asymétrique. Sur la tranche de section, on observe des nodules irréguliers. Des remaniements sont souvent présents, qu’il

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s’agisse de foyers hémorragiques, d’une fibrose, de calcification et de remaniement kystiques. A l’examen histologique, les vésicules emplies de colloïde sont bordées d’un épithélium apliti inactif et il existe des plages où l’épthélium vésiculaires est hypertrophié et hyperplasique.

Clinique -- aspect inésthélique d’un cou élargi -- phénomènes asphyxiques, une dysphagie et une compression des larges vaisseaux du cou et du

thorax supérieur. -- la plupart des patients sont euthyroïdiens -- plus rarement, le goitre peut s’accompagner de signes cliniques d’hypothyroïdie ou

d’hyperthyroïdisme. B. Goitre diffus toxique

(Maladie de Basedow, maladie de Graves) La maladie de Basedow est la cause la plus commune d’hyperthyroïdie endogène. Elle est

caractérisée par une triade de signes cliniques : ① Hyperthyroïdie secondaire à l’augmentation de volume diffuse d’une thyroïde

hyperfonctionnelle ② Ophtalmopathie infiltrative avec exophtalmie ③ Dermatopathie Elle a un pic d’incidence entre 20 et 40 ans et les femmes sont atteintes sept fois plus que les

hommes. Etiologie et pathogénie Elle est une maladie auto-immune produite par des auto-anticorps aux récepteurs de TSH. ① Les sérums des patients contenait les anticorps-anti-recepteurs de TSH ou

immunoglobuline stimulant la thyroïde (TSI) ② L’incidence des maladies de Basedow parmi les membres de la famille d’un malade atteint

de l’affection est augmenttée, d’autres affections auto-immunes, tels un lupus érythemateux, une anémie pernicieuse, apparaissent avec une fréquence nettement majorée .

Morphologie Mac, la glande thyroïde est augmentée de volume de façon symétrique, la surface est lisse. A la coupe, le parenchyme a une apparence lisse, brun-rougeâtre. Mic, l’aspect prédominant est celui d’une hypercellularité, les cellules épithéliales vésiculaires sont hautes, entraîne la formation de petites papilles, qui se projettent dans la lumière vésiculaire et qui impiètent sur la colloïde. La colloïde, à l’intérieur de la lumière vésiculaire, est pâle et creusée de vacuoles périphériques. Ces papilles ne sont pas pourvues d’axes fibro-vasculaire. Au sein du stroma inter-vésiculaire, on observe une forte augmentation du tissu lymphoïde. L’administration préopératoire d’iode entraîne l’involution de l’épithélium et l’accumulation de colloïde du fait du blocage de la sécrétion de thyroglobuline. Parmi les lésions tissulaires extra-thyroïdiennes, il faut signaler l’existence d’une hyperplasie lymphoïde généralisée. Le coeur peut être hypertrophié ; En cas d’ophtalmopathie, les tissus de l’orbite sont oedémateux, ils peuvent être le siège d’un infiltrat lymphocytaire et d’une fibrose. Clinique

Les signes cliniques comprennent les signes en rapport avec la thyrotoxicose incluant une

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élévation du métabolisme de base due à un excès d’hormone thyroïdienne ; des modifications en rapport avec une hyperactivité du système nerveux sympathique, comme la tachycardie, les palpitations et la cordiomégalie, des arythmie ; une hyperactivité du système neuro-musculaire, comme un tremblement, une hypersensibilité émotive, une anxiété. La peau devient chaude, moite, la sudation est exagénée. Il existe une augmentation de l’appétit et une hyperphagie. On observe une perte de poids résultant de l’augmentation de la consommation de l’energie.

C. Tumeurs de la thyroïde

Les tumeurs thyroïdiennes les plus communes sont les adénomes, les carcinomes sont rares. (A) Adénomes de la thyroïde Les adénomes de la glandes thyroïde se présentent comme des nodules solitaires, ils sont dérivés de l’épithélium vésiculaire. L’adénome thyroïdien typique concerne une lésion arrondie, solitaire, encapsulée qui est bien limitée du reste du parenchyme thyroïdien, ils atteignent environs 3-5 cm de diamètre. Sur les pièces fraiches, il fait saillie à la surface de la tranche section. La couleur varie du blanc-grisâtre au rouge brun. Des plages d’hémorragie, de fibrose, de calcifications et de remaniements kystiques, sont étre observées. En fonction de la persistance ou non du dispositif folliculaire et du contenu en colloïde, les adénomes sont divisés en plusieurs sous types histologiques. 1. Adénomes embryonnaires (trabéculaires)

Les cellules sont cohésives, en files ou des travées avec persistance de rares vésicules éparses, ne représentent pas d’anomalies morphologiques.

2. Adénomes foetaux (micro-vésiculaires) qui comportent de nombreuses vésicules de petite taille, limitées par des cellules épithéliales aplaties le stroma est en myxöde.

3. Adénomes simples (colloïdes, macro-vésiculaires) qui comportent de larges vésicules emplies de colloïde et bordées de cellules épithéliales endothéliformes.

4. Adénomes folliculaires 5. Adénome à cellules de Hürthle composé de cellules de grande taille, au cytoplasme

éosinophile, granuleux. 6. Adénomes atypiques qui présentent un certain de pléiomorphisme et un certain degré

d’anisocaryose ou d’anisocytose. (B) Carcinomes de la thyroïde Les carcinomes de la thyroïde représentent environ 1,3% de tous les cancers. La plupart des cancers thyroïdiens sont des cancers bien différenciés. Les sous-types les plus classiques des cancers thyroïdiens avec leur fréquence relative sont les suivants : 1. Carcinomes papillaires (75 à 80% des cas)

-- les plus fréquents, s’observent surtout entre vingt et trent eans, essaimer précocement dans les ganglions du cou.

-- unique ou plurifocal au sein de la thyroïde. -- sur la tranche de section l’aspect peut être granuleux on distingue des foyers papillaires -- papilles arborescentes ayant un axe fibro-vascularie. -- l’épithélium qui recouvre les papilles est constitué de cellules bien différenciées,

monomorphes, régulières et cuboïdes. -- les noyaux prenant un apect en verre dépoli.

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-- psammomes sont souvent présentes dans l’axe des pailles de la tumeur. 2. Carcinomes vésiculaiares (10 à 20% des cas)

-- on les observe chez des femmes plus âgées avec un pic d’incidence entre quante et cinquante ans.

-- l’invasion vasculaire est fréquente. -- mac, en nodules isolés, bien limités ou infiltrants -- mic, composés de cellules régulières formant de petites vésicules contenant de la colloïde. -- il existe une nette invasion du parenchyme thyroïdien de voisinage, ou invasion capsulaire

et vasculaire. 3. Carcinomes médulaires (5% des cas)

-- dérivées des cellules C, parafolliculaires, de la thyroïde -- les cellules des carcinomes médullaires sécrètent de la calcitonine ; -- se présente sous forme d’un nodule unique ou plusieurs nodules. -- les carcinomes médullaires sont constitués de cellules polygonales ou fusiformes qui

peuvent former des îlots, des travées, et des vésicules -- dans de nombres cas des dépôts amyloïdes acellulaires, sont présents dans le stroma. En

ME, on observe, au sein du cytoplasme des cellules tumorales, un nombre variable de granules osmiophiles.

4. Carcinome anaplasiques (< à 5% des cas) -- se présentent sous forme d’une masse cervicale qui augmente rapidement de volume. La

tumeur a déjà dépassé la capsule ou a métastasié au poumon au moment du diagnostic. -- Mic, ces cancers sont constitués de cellules très anaplasiques qui peuvent se présenter sous

trois formes histologiques, avec des cellules géantes, avec de petites cellules, avec des cellules fusiformes.

II. Diabète sucré

Les pancréas endocrine est l’êlots de Langerhans. Des îlots comportent 4 types cellularies. ① Les cellules α sécrétent du glucagon représentent 20%. ② Les cellulesβ produisent de l’insuline, 68%. ③ Les cellules δ contiennent de la somatostatine, 10% ④ Les cellules PP contiennent un unique polypeptide pancréatique. Le diabète sucré est un trouble chronique du métabolisme des hydrates de carbone, des graisses et du métabolisme protéïque. Une sécrétion d’insuline défectueuse ou insuffisante qui se traduit par une utilisation anormales des hydrates de carbone (glucose), est un aspect caractéristique du diabète sucré, le résultat en étant une hyperglycémie. La triade classique du diabète : polyurie, polydipsie, polyphagie et la perte de poids Classification Diabète primaire le plus important et le plus fréquent. Correspondent à un trouble primitif

des cellules à insuline des îlots. Diabète secondaire survient secondairement à une autre affection provoquant une destruction

étendue des îlots pancréatiques. Le diabète primaire peut être divisé en 2 variantes communes : Le diabète de type I, aussi appelé diabète insulino-dépendant (DID), 10%. Le diabète de type II, aussi appelé diabète non-insulino-dépendant (DNID), 80-90%.

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Etiopathogénie 1. Diabète de type I

Cette forme de diabète résulte d’une carence totale et sévère d’insuline liée à la réduction de la masse des cellules β. Il se developpe chez l’enfant et devient manifeste et sévère à la puberté. La survie des patients dépend de l’insuline. Sans insuline, les patients developpent des complications métaboliques tels une acidocétose et des épisodes de coma.

Trois mécanismes sont mis en cause dans la destruction des cellules insuline (cellules β). ① Susceptibilité génétique ② Auto-immune ③ Facteurs d’environnement La susceptibilité génétique liée à des allèles spécifiques de la classe II du complexe majeur

d’histocompatibilité (CMP) prédispose certaines personnes à développer une anto-immunité contre les cellules β des îlots. La réaction auto-immune se developpe spontanément, est déclenchée par un événement de l’environnement qui altère les cellules β , les rendant immunogènes. Le diabète avéré apparaît après que la plupart des cellules β ont été détruites (Figure 13-1)

prédisposition génétique

gènes liés à HLA et autres loci génétiques

agression de l’environnement Réponse immune contre infection virale les cellules βnormales et/ou et/ou Lésion des cellules β Réponse immune contre les cellules βaltérées Atteinte auto-immune

Destruction de la cellule β

Diabète de type I

2. Diabète de type II Les deux anomalies métaboliques qui caractérisent le diabète de type 2 sont ① un dysfonctionnement de la sécrétion de l’insuline par les cellules β. ② Une diminution de la réponse des tissus périphériques à l’action de l’insuline (résistance

à l’insuline). (Figure 13-2).

183

Prédispositon génétique Environnement Multiples anomalies génétiques Obésité

Anomalie primitive Résistance tissulaire de la cellule β périphérique à l’insuline

Sécrétion anormale utilisation inadéquate d’insuline du glucose

Hyperglycémie

Epuisement des cellules β

Diabète de type II

Tableau 13-1 Comparaison entre type I et type II Type I Type II Clinique Début <20ans Début > 30ans Poids normal Obèse Insuline sanguine Insuline sanguine diminuée normale ou augmentée Anticorps anti-cellules Pas d’anticorps anti-cellules des îlots des îlots

Acidocétose fréquente Acidocétose rare Génétrique 50% de concordance 90% à 100% de concordance

Chez les jumeaux chez les jumeaux Lié à HLA-D Pas d’association HLA

Pathogénie Auto-immunité Résistance à l’insuline mécanisme immunopathologiques déficit sévère en insuline déficit relatif en insuline

Cellules Insulitite précoce Pas d’insulitite Insulaires Atrophie et fibrose marquées Atrophie focale et

Diminution des cellules β dépôts amyloïdes Légère diminution des cellules β

Morphologie 1. Lésions des îlots ●Réduction du nombre et de la taille des îlots ●Infitration leucocytaire des îlots (insulitite) ●En ME, dégranulation des cellules β ●Transformation amyloïde des îlots dans le diabète de type II.

184

2. Lésions du système vasculaire ●L’aorte et les artères de gros et moyen calibre sont le siège d’une sévère athérosclérose

accélérée, provoquant l’infarctus myocardique et la grangrène des extrémités inférieures. ●Artériolosclérose hyaline associée à l’hypertension ●Epaississement diffus des membranes basales. 3. Néphropathie diabétique

① La glomérulosclérose nodulaire correpond à des dépôts matriciels au sein du mésangium du lobule.

② La glomérulosclérose diffuse consiste en une augmentation diffuse de la matrice mésangiale, accompagnée d’une prolifération des cellules mésangiales et d’un épaississement de la membrane basale.

③ L’atteinte des vaisseaux sanguins, artériolosclérose hyaline des artérioles afférentes et efférentes.

④ Nécrose papillaire résultant de la pyélonéphrite. 4. L’atteinte oculaire –rétinopathie, cataracte ou glaucome 5. Neuropathie diabétique

Ces patients développent une baisse de sensibilité dans les extrémités distales, avec des anomalies motrices, une perte de la sensibilité douloureuse.

Vocabulaire

Goitre diffus nontoxique n.m. 弥漫性非毒性甲状腺肿 Goitre endémique n.m. 地方性甲状腺肿 Goitre sporadique n.m. 散发性甲状腺肿 Euthyroïdine adj. 无甲状腺症状的 （甲状腺功能正常的） Hypothyroïdie n.f. 甲状腺功能低下 Hyperthyroïdisme n.m. 甲状腺功能亢进 Ophtalmopathie n.f. 眼病 Exophtalmie n.f. 突眼 Orbite n.f. 眼眶 Thyrotoxicose n.f. 甲状腺毒症 Tachycardie n.f. 心动过速 Palpitation n.f. 心悸 Cordiomégalie n.f. 心脏增大 Anxiété n.f. 焦虑 Moite a. 潮湿的 Psammome n.f. 砂粒体 Diabète insulino-dépendant (DID) n.f. 胰岛素依赖型糖尿病 Diabète non-insulino-dépendant (DNID) n.f. 非胰岛素依赖型糖尿病 Acidocétose n.f. 酮症酸中毒 Obésité n.f. 肥胖症 Rétinopathie n.f. 视网膜病

(Yao JiSheng)

185

Chapitre 14 Maladies du système nerveux

Cellules normales et principales lésins élémentaires

Neurones Nevroglie Astrocytes Oligodendrocytes Cellules épendymaires

Maladies infectieuses Méningite épidémique Encéphalite virale Hypoxie et pathologie cérébro-vasculaire Encéphalopathie ischémique Pathologie cérébro-vasculaire oblitératoire Hémorragie intracrânienne Tumeurs du système nerveux Maladies dégénératives Maladie d’Alzheimer Maladie de Parkinson Complicatins physiopathologiques habituelles Hypertension intracrânienne et hernies du cerveau Oedème cérébral Hydrocéphalie

I. Cellules normales et principales lésions élémentaires Le tissu cérébral est composé de neurones, de la névroglie et de la microglie.

A. Neurones Les neurones, avec leurs axones, leurs dendrites et leurs synapses sont les unités structurales

de base du système nerveux. Le cytoplasme contient un réticulum granuleux et des ribosomes libres (appelées corps de Nissl). En pathologie, les neurones sont affectés à des degrés variables par toute une série de modifications, les lésions les plus fréquentes sont :

1. Atrophie et dégénérescence Les neurones lésées s’atrophient et meurent sans aucunne autre modification

morphologique spécifique ou réaction gliale. Après éxérèse d’un oeil, apparaît une dégénérenscence transsynaptique des neurones du corps genouillé latéral. 2. Chromatolyse et réaction axonale. Si le prolongement axonal est sectionné ou

endommagé, le corps neuronal peut gonfler pour devenir arrondi et pâle (chromatolyse). Les corps de Nissl disparaient au centre de la cellule et le noyau s’excentre.

3. Formation de corps intraneuonaux 4. Anormalies de la structure protéique voir chez la maladie d’Alzheimer (trousseaux

neurofibrillaires ) et chez paralysie agitante (corps de Lewy)

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B. Nevroglie Les cellules de la nevroglie sont les prolétaires du SNC assurant soutien et trophicité des

neurones. On distinque les astrocytes, les oligodendrocytes et les cellules épendymaires. 1. Astrocytes

En cas de lésion cérébrale, les astrocytes se comportent comme des fibroblastes et forment des cicatrices gliales (gliose). A l’inverse de la fibrose, il n’y a aucune production de collagène, ni d’une autre protéine fibreuse.

Les corps amylacés s’acumulent avec le temps au niveau des prolongements cytoplasmiques des astrocytes et principalement en position subépendymaire ou sus-piale et autour des vaisseaux. 2. Oligodendrocytes

La principale fonction des oligodendrocytes est de produire et d’entretenir la myéline du SNC. Les oligodendrocytes sont lésés dans les maladies de la myéline et de la myélinisation dont les deux groupes principaux sont les leucodystrophiles héréditaires et les maladies démyélinisantes acquises. 3. Cellules épendymaires

Les espaces laissés par les cellules épendymaires nécrosées sont complés par des fibres gliales produites par les astrocytes subépendymaires (granulations épendymaires). Les cellules épendymaires peuvent à l’occasion être les cellules cibles au cours d’une infection par le cytomégalovirus.

C. Microglie

En réponse à une lésion tissulaire, les cellules microgliales peuvent se multiplier et former des amas cellulaires microscopique (nodules microgliaux) autour de petits foyers de neurones nécrosés (neuronophagie). En cas de destruction cellulaire étendue les cellules microgliales sont capables de se métamorphoser et d’assumer la fonction de macrophages (corps granuleux).

II. Maladies infectieuses

Le système nerveux peut subir l’agression d’un grand nombre d’agents infectieux de tous

types. On distingue quatre voies possibles d’infection :

① La voie sanguine : les emboles septiques sont responsables de foyers infectieux. ② La contamination par extension locale ③ La contamination directe est le plus souvent d’origine traumatiuqe mais peut parfois être

iatrogène comme, par exemple, à partir d’une ponction lombaire. ④ Le système nerveux périphérique : les virus rabique ou herpétique infectent d’abord les

terminaisons nerveuses périphériques et se propagnent ensuite au SNC.

A. Méningite épidémique On classe les méningites d’origine infectieuse en méningites aiguës à pyogènes, en méningites

aiguës lymphocytaire (d’origine virale) et méningites chroniques. (A) Etiopathogénie

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Les agents étiologiques sont Neisseria meningtidis (meningococcus) chez l’adolescent et l’adulte jeune. (B) Aspects morphologiques Le liquide céphalorachidien (LCR) apparaît trouble et quelquefois d’aspect purulent. La topographie de l’exsudat siège au niveau de la base, au niveau de la convexité, au voisinage du sinus longitudinal supérieur. Des traînées purulentes peuvent se voir le long des vaisseaux sanguins. D’un point de vue histologique, des polynucléaires neutrophiles comblent les espaces sous-arachnoïdiens. La coloration de Gram met en évidence l’agent causal en nombre variable. En cas de méningite fulminante, les cellules inflammatoires infiltrent la paroi des veines réalisant une vascularite qui peut entraîner une thrombose veineus et un ramollissement hémorragique caractéristique. (C) Manifestations cliniques Le tableau clinique habituel associe des signes d’infection généralisée à des symptômes en rapport avec une irritation méningée : céphalées, photophobie, irritabilité, troubles de la conscience et raideur de la nuque. La ponction lombaire révèle une augmentation de la pression du liquide céphalorachidien qui est trouble ou purulent, contenant de très nombreux polynucléaire, une augmentation de la protéinorachie et une diminution franche de la glycorachie. Des bactéries peuvent être observées à l’examen direct ou à la culture. (D) Complication 1. hydrocéphalie – adhérences arachnoïdienne → cloisonnant

les espaces sous-arachnoïdiens → perturbant la circulation du LCR 2. Lésion des nerfs crâniens 3. Endartérite oblitérante → infarctus du cerveau

B. Encéphalite virale Le SNC peut être infecté par de nombreux virus ; comme arborvirus, entérovirus, rubéole,

virus respiratoire, herpès simplex, herpès zortérien, virus d’Epstein-Barr. Les aspects histologiques les plus caractéristiques d’une lésion virale réalisent un infiltrat

inflammatoire à la fois périvascularie et parenchymateux composé d’éléments mononuclées, des nodules gliaux avec une neuronophagie. Un signe plus direct d’infection virale consistent l’existence habituelle de corps d’inclusion intranucléaire ou cytoplasmique. Le tropisme électif de certains virus est particulièrement évident. Encéphalite B épidémique (A) Les agents en cause ont des vertébrés pour hôte et sont inoculés par des moustiques. Les manifestations cliniques consistent en des crises d’épilepsie, une confusion, un délirium, un coma ou une stupeur et souvent en quelques signes focaux comme un asymétrie des réflexes et une paralysie oculomotrice. (B) Aspects morphologique D’un point de vue histologique, l’encéphalite épidémique est une méningoencéphalite s’accompagnant d’une réaction inflammatoire périvascularie, de nombreux foyers de nécrose et d’une nécrose neuronale sélective avec neuronophagie.

188

III. Hypoxie et pathologie cérébro-vasculaire A. Encéphalopathie ischémique

L’encéphalopathie ischémique (hypoxique) survenant après une réduction généralisée de la perfusion cérébrale et dans laquelle on observe d’importantes lésions ischémique bilatérales.

Les modifications observées au niveau cérébral dépendent à la fois de la durée et de la sévérité de l’ischémie et de la durée de la survie. Les premières modifications ne surviennent qu’à partir d’une survie de 12 à 24 heures. Les neurones lésés acquièrent un cytoplasme particulièrement éosinophile et un petit noyau pycnotique, aspect décrit sous le nombre de neurones ischémiques (neurones rouges). Dans un deuxième temps, les cellules nerveuses meurent et disparaissent, remplacées par une gliose fibrillaire.

Les formes principales de l’encéphalopathie ischémiques sont : 1. nécrose laminaire 2. infarctus de fronitère – nécrose de coagulation située à la jonction des territoires artériels

principaux l’encéphalopathie ischémique survient après des épisodes d’hypotension systémique sévère,

comme par exemple, après un arrêt cardiaque quand la réanimation n’a pas été suffisamment efficace.

B. Pathologie cérébro-vasculaire oblitératoire La plupart des infarctus cérébraux sont causés par une occlusion atérielle locale. Les

occlusions vasculaires sont soit d’origine thrombolique, soit d’origine embolique. (A) Occlusions thromboliques causées par l’athérosclérose surviennent soit à la bifurcation des artères carotides au niveau du cou ou au niveau du système vertébro-basilaire. (B) Occlusion emboliques Les embolies ont des étiologies variées et causent habituellement des occlusions des artères intracérébrales produisant souvent un infarctus dans un territoire limité d’une des artères cérébrales principales. Les emboles d’orgine cardiaque ou carotidienne affectent préférentiellement le territoire de l’artère cérébrale moyenne. Macroscopiquement, les infarctus blanc ne sont répérables qui 6 à 12 heures au moins après leur survenue. La lésion la plus précoce consiste en une discrète décoloration associée à un ramollissement du territoire pathologique. Au bout de 48 à 72 heures, on observe un ramollissement et une désintégration du territorie infarci avec apparition d’un oedème. L’évolution se traduit par une liquéfaction tissulaire progressive avec kystisation. D’un point de vue histologique, l’évolution est tout à fait identique à celle de tissu nécrosé.

C. Hémorragie intracrânienne Les hémorragies intracrâniennes spontanées se classent dans 3 catégories ① les hémorragie

intracérébrales ② sous-arachnoïdiennes et ③ mixe. (A) Hémorragie intracérébrale La plupart des hémorragies intracérébrales sont associées à des antécédents d’hypertension artérielle mais, plus rarement, elles peuvent être en rapport avec des troubles de la coagulation. Les principales régions cérébrales trouchées par des hémorragies hypertensives sont le putamen (55%), la substance blanche hémisphérique (15%), le thalamus (10%) le pont (10%) et le cortex cérébrelleux (10%). (B) Hémorragie sous-arachoïdienne

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Un saignement au niveau des espaces sous-arachnoïdiens est la conséquence d’une rupture anévrysmale ou plus rarament d’une malformation artério-veineuse. Les anévrysmes peuvent être constitutionnel (〝Congénigaux, sacculaires〞), athéroscléreux (fusiformes), inflammatoire. Ils sont situé le plus souvent au niveau de l’artère communicante antérieur. Ils se développent en raison d’une discontinuité du muscle lisse de la média au niveau des difurcations artérielles. (C) Hémorragie mixe La principale cause est en rapport avec des malformatins artérioveineuses (MAV).

IV. Tumeurs du système nerveux Les tumeurs du système nerveux correspondent à peu près à 9.2% de toutes les tumeurs primitives. Elles constituent un des types les plus fréquents de tumeurs du nourrisson et de l’enfant. Les plus fréquences des tumeurs cérébrales chez l’enfant sont les médulloblastomes et les gliomes. La classification de l’O.M.S est présentée dans le tableau 14-1 classification des tumeurs du système nerveux.

Tableau 14-1 Classification des tumeurs du système nerveux Tumeurs du SNC Tumeurs du SNP Tumeurs métastatiques Tumeurs de la nevroglie Schwannomes Astrocytome Neurofibromes Oligodendrogliome Ependymome Papillome des plexus choroïdes Tumeurs des cellules indifférenciées Médulloblastome Pinéoblastome et pinéocytome Méningiome Tumeurs hypophysaires Les tumeurs sont responsables d’effet locaux et généraux. Les effets locaux d’une tumeur dépendent plus de ses dimensions et de sa localisation que de sa nature. Les effets généraux ont représentés par l’hypertension intracranienne (HTIC), la poussée d’HTIC se traduit par une céphalée matinale, un ralentissement intellectuel et une confusion.

V. Maladies dégénératives Les maladies degénératives ont en commun deux éléments clinico-pathologiques importants : le premier consiste en une lésion neuronale qui a tendence à être sélective, touchant préférentiellement un ou plusierus groupes neuronaux alors que d’autres restent relativement intacts. La deuxième caractère est qu’elles sont en général symértiques et progressives. Les maladies dégénératives qui touchent des régions cérébrales identiques ont tendance à donner des manifestations cliniques similaires. Par exemple, une atteinte corticale se traduira par

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une démence, une atteinte des noyaux gris centraux se minifestera par des mouvements extrapyramidaux. Une liste des principales maladies dégénératives est donnée dans le tableau 14-2.

Tableau 14-2 Maladies dégénératives Territoire cérébral lésé Maladies Cortex cérébral Maladie d’Alzheimer Maladie de Pick Noyaux gris centraux et Maladie de Huntington Tronc cérébral Maladie de Parkinson

Paralysie supranucléaire progressive Dégénérescence striatonigrique Syndrome de Shy-Drager Syndrome de Hollarvorden-Spatz Atrophie olivopontocérébelleuse (OPCA)

Moelle et cervelet Ataxie de Friedreich Ataxie-telangiectasie Neuromes moteurs Sclérose latérale amyotrophique Atrophie musculaire progressive

A. Maladie d’Alzheimer La principale manifestation clinique est la demence, se traduisant par une discrète altération

des fonctions intellectuelles ou une labilité émotionnelle, une désorientation progressive, des troubles de la ménoire et une aphasie. (A) Aspects morphologiques L’examen macroscopique de cerveau révèle un degré variable d’atrophie corticale avec élargissement des sillons cérébraux prédominant au niveau des lobes frontaux, temporaux et pariétaux. On observe une dilatation ventriculaire compensatrive. Les lésions histologiques principales sont les dégénérscences neurofibrillaires (trousseaux de filaments), les plaques séniles (neuritiques), l’angiopathie amyloïde, les dégénérescence granulo-vascuolaires et les corps d’Hirano.

1. Les plaques séniles sont des amas de terminaisons présynaptiques dilatées, tortueuses, argyrophiles, situées dans le cortex cérébral. Elles ont entre 20 à 150 um de diamètre.

2. Les dégénérescence neurofibrillaires se présentent comme des trousseaux de filaments situés dans le cytoplasme des neurones. D’un point de vue ultrastructural, elle sont constituées de paires de filaments hélicoïdaux.

3. les dégénérecences granulovaculaires consistent en de petites vacuoles intraneuronales claires, contenant chacune un grain argyrophile.

4. les corps d’Hirano sont des inclusions éosinophiles retrouvées au niveau des dendrites proximaux.

(B) Etiologie et pathogénie

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l’anomalie biochimique la plus manifeste est une absence d’acétylcholine et de ses enzymes spécifique. Des études génétiques ont montré que dans la maladie d’Alzheimer familiale, le gène défectueux se situait au niveau du chromosome 21,19, 14.

B. Maladie de Parkinson (paralysie agitante) IL s’agit d’une maladie progressive apparaissant aux alentours de 50 ans. Caractérisée par

une amimie, une hypertonie, une lenteur des mouvement volontaires, une démarche bestinale, une rigidité. (A) Etiologie et pathogénie Elle a des lésions du système nigrostrié dopaminergique, les antagonistes de la dopamine et des toxines (et notamment la 1-méthyl-4-phényl-1,2,3,6-tétrahydropyridine MPTP) altèrent ce système. L’adminstration de MPTP à l’animal produit des lésions sélectives des neurones du locus niger et un syndrome Parkinsonien. (B) Aspects morphologiques D’un point de vue anatomopathologique, la seule lésion macroscopique consiste en une dépigmentation du locus niger et du locus coeruleus. D’un point de vue histologique, on observe une disparition des neurones pigmentés et des corps de Lewy dans certains de ces neurones modifiées.

VI. Complications physiopathologiques habituelles L’augementation de la pression intracrânienne, l’oedème cérébral et l’hydrocéphalie sont trois complications physiopathologiques qui surviennent dans un certain nombre de processus pathologiques. L’oedème cérébral et l’hydrocéphalie peuvent résulter d’une hémorrgie, d’une tumeur ou d’un abcès, contribuant à majorer l’hypertension intracrânienne créée.

A. Hypertension intracrânienne (HTIC) et hernies du cerveau Il y a HTIC lorsuqe la pression moyen du liquide céphalorachidien (LCR), mesurée sur un sujet en décubitus latéral, est au-dessus de 200 mm d’eau (15 mm de mercure). Elle apparaît chaque fois que le volume des structures intracrâniennes dépasse la faible marge de sécurité tolérée pour leur expansion. Lorsque l’HTIC est la conséquence d’un processus expansif cérébral, l’examen macroscopique révèle un aplatissement diffus ou local des circonvolutions associé à des ventricules collabés ou déformés. Un processus expansif localisé sera responsible de déplacement du cerveau par rapport à ces cloisonnements. Si l’expension du cerveau est importante, une hermie cérébrale peut suvenir. Principaux types des herries sont : hernie cingulaire, hernie transtentorielle ou hippocampique et hernie des amygdales cérébelleuses.

B. Oedème cérébral Les mouvements d’eau et d’électrolytes au niveau de l’encéphale doivent par conséquent faire l’objet d’une régulation précise qui est assurée par la barrière hémato-encéphalique. L’encéphale est dépourvu de système de drainage lymphatique lui permettant d’éliminer un excès de fluide. On décrit 3 types différents d’oedème cérébral

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① L’oedème vasogénique correspond à une augmentation anormale de la teneur en eau au niveau des espaces extra cellulaires. L’oedème vasogénique est la forme la plus commune d’oedème cérébral qui apparaît notamment au cours des processux tumoraux, des abcès, des infarctus, des contusions et de l’encéphalopathie au plomb.

② L’oedème cytotoxique correpond à une augmentation anormale de la teneur en eau dans le milieu intracellulaire, qui survient au cours de l’ischémie ou de l’intoxication à l’eau.

③ L’oedème interstitiel

C. Hydrocéphalie L’hydrocéphalie est définir une augmentation importante de LCR qui s’accompagne d’une

dilatation des ventricules cérébraux.. Les hydrocéphalies résultent d’un blocage de la circulation du LCR à un endroit quel conque

et plus occasionnellement d’un excès de production de LCR par des papillomes des plexux choroïdes. Quant le blocage survient dans le système ventriculaire, on parle d’hydrocéphalie non communicante ou obstructive, quand il se produit au niveau des espaces sous-arachnoïdiens on utilise le terme d’hydrocéphale communicante.

Vocabulaire

Transsynaptique a. 跨突触的 Labilité f. 不稳定性 Chromatolyse f. 尼氏体溶解 Désorientation f. 定向性障碍 Trousseaux m. 缠结 Aphasie f. 失语症 Trophicité m. 营养作用 Plaque sénile f. 老年斑 Myélinisation f. 髓鞘化 Paralysie agitante f. 震颤性麻痹 Démyélinsante a. 脱髓鞘 Amimie f. 表情缺失 Photophobie f. 畏光 Hypertonie f. 肌张力过强 Radieur de la nuque 颈项强直 Antagoniste m. 拮抗剂 Neuronophagie f. 嗜神经现象 Epilepsie f. 癫 Delirium m. .谵忘 Stupeur f. 木僵 Asymétrie f. 不对称 Putamen m 豆状核 Thalamus m. 丘脑 Astrocytome m. 星形胶质细胞瘤 Oligodendrogliome m. 少突胶质细胞瘤 Ependymome m. 室管膜瘤 Pinéoblastome m. 松果体母细胞瘤 Schzannome m. 神经鞘瘤 Striatonigrique a. 纹状体黑质的 Ataxie m. 共济失调 Amyotrophique a. 肌萎缩性 (Yao JiSheng)

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Chapitre 15 Maladies infectieuses Aspects généraux Transmission et dissémination des agents pathogènes Mécanisme des lésions induites par les micro-organismes Tuberculose Généralité Tuberculose pulmonaire Tuberculose hématogène Tuberculose extra-pulmonaire Lèpre Fièvre typhoïde Dysentérie bacillaire Maladies sexuellement transmissibles Gonorrhée Syphilis Mycoses profondes Candidose Aspergillose Mucormycose Cryptococcose

I. Aspects généraux A. Transmission et dissémination des agents pathogènes Les différentes catégories d’agents infectieux de l’homme sont très nombreuses, il y en a prions, virus, bactéries, chlamydiae, rickettsia, mycoplasma, champignons, protozoaires, helminthes et ectoparasites. La transmission des agents pathogènes peut être par : ① voie gastro-intestinale, par ingestion d’aliments ou d’eaux contaminés par des selles. ② voie respiratoire par la toux et l’éternuement. ③ voie transcutanée par des insectes hématophages, ④ voie de contact, contact cutané, contact muqueux comme au cours des transmissions sexuelles, transmission du virus de hépatite B ou du VIH par le sang ou par les produits sanguins, par intervention humaine, coupure, plaie d’aiguille, ⑤ voie foet-placentaire. Une fois implantés, les germes microbiens se multiplient au niveau des surfaces muqueuses qu’au niveau de la surface cutanée. Les agents pathogènes superficiels adhèrent ou prolifèrent à l’intérieur ou à la surface des cellules épithéliales, certaines agents pathogènes sont des pathogènes invasifs en raison de leur mobilité ou de leur capacité à sécréter des enzymes lytiques. Les agents microbiens peuvent progresser sur un mode ascendant au niveau lymphatique, à partir de leur porte d’entrée vers les ganglions régionaux et de là dans le courant sanguin (Figure 15-1)

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infection peau influenza gorge diphtérie poumon cellules épithéliales dysenterie à shigella intestin pyélonéphrite ascendante voies urinaires

ganglion lymphatique

lymphatique dengue paludisme typhus courant sanguin

↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ cerveau peau poumon rein glandes foie ↓ ↓ ↓ ↓ salivaires ↓ poliomyélite pian rougeole pyélonéphrite ↓ hépatite B

variole rubéole hématogène oreillons fièvre jaune rage

Figure 15-1. voies d’entrée, dissémination et libération des agents pathogènes dans l’organisme

Les caractères principales de transmission des agents pathogènes dans un hôte sont : ① les manifestions principales d’une maladie infectieuse peuvent survenir à distance de la porte d’entrée ② Les bactériémies par des souches microbiennes sporadiques peu virulentes ou non virulentes sont un évènement fréquent, maitrisé par les défense normales de l’hôte. A l’inverse, les disséminations hématogènes sous forme de virémie ou de bactériémie constituent une agression sévère, se traduisant par une fièvre, un choc ou de multiples autres signes ou symptômes septiques. ③ La transmission foeto-placentaire est un mode de transmission important. Les micro-organismes atteignant l’utérus gravide par l’orifice cervical ou par voie sanguine, capables de traverser le placenta, peuvent entrainer des lésions sévères chez le foetus. Les placentites bactériennes ou à mycoplasme peuvent provoquer un accouchement prématuré ou une mort foetale. La transmission de virus d’origine maternelle ou d’infection toxoplasmique est plus dangereuse durant les phases précoces de la grossesse, et peut entrainer des infections généralisées du foetus, des malformations foetales, des surdités et de malformations congénitales cardiaques et des lésions du système nerveux central. B. Les mécanismes des lésions induites par les micro-organismes Les agents infectieux provoquent une infection et des dommages tissulaires selon trois mécanismes :

● Ils peuvent entrer en contact ou pénétrer la cellule hôte et provoquer directement la mort

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cellulaire. ● Ils peuent libérer des endotoxines ou des exotoxines, qui provoquer la mort cellulaire à

distance ou libérer des enzymes qui dégradent les constituants tissulaires ou provoquent des lésions vasculaires à l’origine de nécrose ischémiques.

● Ils provoquent une réponse immunitaire de la part de l’hôte, bien que dirigée contre l’agent d’agression, entraine des lésions tissulaires.

(A) Mécanisme des lésions virales 1. Les virus provoquent des lésions des cellules hôtes en pénétrant la cellule et en se

répliquant aux dépends de l’hôte. Le tropisme viral est en partie provoqué par la présence de protéines de suface virale, spécifiques de récepteurs protéiques situés à la surface de la cellule hôte.

2. Après fixation, le virus, contenant le génome et les polyméase, pénètrent dans le cytoplasme par l’un des trois mécanismes suivants : 1) passage du virion à travers la membrane plasmique ; 2) fusion de l’envloppe virale avec la membrane cellulaire ; 3) endocytose dépendant des récepteurs et fusion avec le système membranaire

endoplasmique. 3. La capacité de certains virus à se répliquer dans certaines cellules. 4. Les infections virales peuvent présenter un cycle incomplet réplicatif abortif ; elles

peuvent rester latentes. 5. Les virus détruisent les cellules hôtes par plusieurs mécanismes (图 15-2)

(B) Mécanismes des lésions induites par les bactéries Les lésions tissulaires bactériennes dépendent du potentiel des germes à adhérer aux

celllules de l’hôte, à pénétrer dans la cellule ou le tissu, et à secréter des toxines. 1. Les adhésines bactériennes qui permettent la fixation des bactéries aux cellules hôtes

sont en nombre limité mais possèdent un spectre large de cellules cibles. 2. Infection bactérienne intracellulaires . Les germes intracellulaires infectent surtout

les cellules épithéliales (shigella et E. coli entéroinvasif) le macrophage (mycobacterium tuberculosis, mycobacterium leprae) ou ces deux types cellulaires (Salmonella typhi et Listeria monocytogenes)

3. Endotoxines et exotoxines bactériennes. L’endotoxine bactérienne est un lipopolysaccharide qui correspond à des composants de structure de la membrane externe des bactéries à Gram négatif. Les activités du lipopolysaccharide comprenent l’induction de la fièvre, l’activation macrophagique, le stimulation de l’activité mitotique du lymphocyte B et l’induction des cytokines de l’hôte.

(C) Mécanismes d’échappement à la réponse immunitaire des micro-organismes Les réponses immunitaires humorales et cellulaires protègent l’hôte de la plupart des

infections. Les micro-organismes peuvent échapper au système immunitaire selon plusieurs mécanismes : 1) en devenant inaccessible à la réponse immune 2) en résistant à la lyse médiée par le complément et à la phagocytose 3) par modification ou par perte antigénique 4) par développement d’une immunosupressin spécifique ou non spécifique.

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II. Tuberculose (TB) A. Généralité La tuberculose est une maladie contagieuse chronique provoquée par le bacilli de Koch, qui affecte en géneral les poumons, mais peut provoquer des lesions dans n’importe quel organe. Les granulomes à centre caséeux sont la caaractéristique histologique de la TB. L’incidence et la mortalité de la TB sont extrêmement variable dans le monde. La TB s’épanouit dans les zones de pauvreté, de malnutrition et là où manque une médecine éfficace . (A) Agents pathogènes et voies de transmisson

Mycobacterium tuberculosis est un mince bacille, acido-résistant sur la coloration de Ziehl-Neelsen. Deux espaces de bacilles tuberculeux infectent l’homme : M. tuberculosis hominis et M. tuberculosis bovis. Les bacilles de l’espèce hominis sont habituellement transmis par inhalation d’aérosols contaminés, libérés par des efforts de toux ou d’éternuement par un sujet porteur de lésions excavées. Le bacille bovin est transmis par le lait de vaches infectées et cause surtout des lésions intestinales.

(B) Pathogénie La pathogénie de la TB met en jeu quatre considérations :① la virulence de M. Tuberculosis

② le rôle de l’hypersensibilité induite ③ le rôle de l’immunité et de la résistance et ④ l’élaboration d’une réaction de type granulomateux.

1. Les composants de bacille de koch et leur virulence : a. glycolipide

Facteur corde – éviter la fusion des phagosomes avec les lysosomes et favorise la survie intracellulaire des mycobactéries dans les macrophages

La cire D – infectés avec de la tuberculoprotéine suscitent l’apparition d’une fortre hypersensibilité.

b. lipoarabinomannane – qui présente une structure proche des enotoxines de bactéries à Gram négatif, et inhibe l’activation macrophagique par l’interféron r.

c. complément activé en suface des mycobactéries, qui permet l’opsonisation de ces micro-organismes et faciliterait leur liaison avec le récepteur du complément CR3 macrophagique sans déclencher l’activation des chaînes respiratoires intracellulaires nécessaire à la destructin de bacille.

d. protéine du choc qui pourrait avoir un rôle dans les réactions auto-immunes produit par M. tuberculosis.

2. primo—infection et la réaction immunitaire cellulaire et la hypersensibilité. Le développement de la réaction d’hypersensibilité à médiation cellulaire par le bacille de la

tuberculose expliquent le potentiel de destruction tissulaire de ces micro-organismes ainsi que l’apparition des mécanismes de défense de l’hôte contre les bactéries. Lors de l’exposition initiales à ce micro-organisme, la réponse inflammatoire est de type non spécifique, M. tuberculosis est phagocyté par les macrophages alvéolaires. Les macrophages naïfs sont incapables de détruire les mycobactéries, qui vont se multiplier et lyser la cellule hôte en infectant d’autres macrophage. Après quelques semaines, se developpe l’immunité à médiation cellulaire.

(C) Aspects morphologiques fondamentals 1. Lésions exsudatives prédominantes

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Se presenter dans les conditions suivantes : stade précoce, bacille abondante, virulence plus forte, allergie importante.

Se manifester par exsudat liquidien séreux ou séro-fibrineux, polynucléaires neutrophiles au stade précoce macrophages ensuite.

On peut trouver les bacilles de Koch dans l’exsudat et les macrophages. La lésion se préférer aux poumons, à la séreux, à la synovial et à la méninge.

2. Lésions productives prédominantes (formation de tubercule) Se presenter dans les conditions suivantes : bacille rare, virulence faible, immunité suffisante. Constitution de tubercule (granulome tuberculeux) Partie centrale : nécrose caséreuse Partie moyenne : c. épithélioïdes, disposition palissadique c. géantes de Langhans, noyaux répartis en fer à cheval Partie externe : lymphocytes et fibroblastes 3. Lésions nécrotiques prédominantes (caséification) Se presenter dans les conditions suivantes : bacilles abondantes, virulence forte, immunité

faible ou allergie forte. Caractère du matériel caséeux : comme du fromage frais, riche en lipoïde, acidophile,

homegène, finement grumeleux, déstruction des structures préexistantes. (D) Règles évolutives des lésions fondamentales

Dépendre à la résistance de l’organisme et au pouvoir pathogène du B. de Koch. vers guérison (1) absorption et disparition (2) fibrose, enkystement,calcification Le caséum encapsulé conseve des B. vivants →source de récidives ultérieures. 2. vers la poussèe évolutive

(1) Lésions s’étendent →nouvelle altération →nécrose caséeuse. (2) ramollissement, liquéfaction hydratation --- La caséeum liquide diffluente éffraction d’un ramollissement évacuer caverne tuberculeuse

conduit naturel nouvels foyers des autres locales

--- Diffusion par voie lymphatique → ganglions --- Diffusion par voie sanguine → nouvelles localisations dans les artres organes

B. TB pulmonaire (A) TB pulmonaire primaire

La primo-infection tuberculeuse du poumon est une infection d’un individu qui n’a auparavant jamais eu contact avec le bacille tuberculeux.

1. Caractère morphologique -- chancre d’inoculation (follicule) est un petit foyer tuberculeux au point d’impact du germe,

situé à la partie inférieure du lobe supérieur ou à la partie supérieure du lobe inférieur, en-dessous de la plèvre processus : exsudative →caséification →granulome forme macroscopique : bien circonscrite, blanchâtre, jaune, de 1 à 1.5cm de diamètre

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Les bacilles tuberculeux sont drainés vers les ganglions lymphatiques par les vaisseaux lymphatiques péribronchiques et induisent alors : --- lymphagite tuberculeuse et --- lymphadénite tuberculeuse du hile pulmonaire. L’association du chancre d’inoculation, de la lymphagite et de la lymphadénite constitue ce qu’on appelle le complexe primaire ou complexe de Ghon. 2. Evolution et conséquence --- guérison

Dans la plupart des cas, la TB pulmonaire primaire n’évolue pas et se rétracte, avec une fibrose, des calcifications et parfois une ossification. Les complexes primaires guéris sont souvent assez petits et peuvent être difficiles à détecter. --- diffusion La primo-infection tuberculeuse évolutive est relativement rare et elle touche les enfants qui se trouvent dans les conditions en malnutrition ou en autres malades infectieuses. (1) Diffusion par voie bronchiques Le foyer de primo-infection s’élargit rapidement, s’ouvre dans les voies bronchiques et donne lieu à de nouvelles lésions pulmonaires satellites (pneumonie caséeuse) et à des lésions excavées. (2) Diffusion par voie lymphatique Les bacilles de Koch dans l’adénopathie tuberculeuse → ganglions intertrachéo-bronchiques, péritrachéaux, médiastinales, sous ou sus claviculés, ou dans les ganglions rétropéritonéal, mésentériques et cervicales. (3) Diffusion par voie sanguine, donnant lieu à une dissémination miliaire.

(B) TB pulmonaire secondaire (de réactivation) (TB “adulte” ou TB de “réinfection”)

1. pathogénie ① La plupart des cas de TB secondaire sont une réactivation d’une primo-infection asymptomatique et peuvent survenir à n’importe quel moment, probablement chaque fois que les défenses sont diminuées. ② Plus rarement ce sont des germes exogènes qui provoquent une maladie secondaire

TB secondaire se caractérise par : ① lésion débuter au niveau des segments apicaux, on pense qu’elles sont ensemencées au début de la période de bactériémie tuberculeuse, favorisées par la Po2 elevée de ce terrritoire. ② allergie antibacillaire ③ processus est chronique

2. Morphologie et types cliniques L’évolution de l’infection apicale est extrêmement variable : ① TB pulmonaire à forme chronique locale

-- localisée à l’apex de l’un ou des deux poumons. -- constituant par des granulomes (follicules) coalescents -- diagnostic peut être confirmé par des examens de radiograpphie -- évolution ultérieure peut soit guérir, soit se transformer en nodule fibro-calcifié soit

progresser ② TB pulmonaire à forme infiltrée

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-- forme active , le plus fréquente -- on peut retrouver des bacilles tuberculeux dans l’examen de crachats -- foyer avec nécrose caséeuse centrale et exsudation périphérique -- évolution se fait soit vers résorption, enkystement, fibrose, calcification soit vers l’infiltration

caséeuse massive ③ TB à forme fibro-caséeuse cavitaire chronique -- se caractériser par caverne à paroi épaisseure qui est consistuée en 3 couches. -- nécrose caséeuse peut ulcérer les vaisseaux →hémorragie abondante -- caséum peut évacuer par les bronches →TB pulmonaire overte ④ Broncho-pneumonie tuberculeuse -- immunité très faible et allergie plus importante -- extension du caséum par les bronches -- lésion en bloc pneumonique, jaune comme fromage ⑤ Tuberculome -- une masse pseudotumorale -- posséder une coque fibreuse -- échapper à l’action des antibiotiques ⑥ pleurésie tuberculeuse exsudative 2 formes proliférative C. TB hématogène La dissémination lympho-hématogène de la TB primaire et secondaire peut donner naissance à une TB hématogène. La répartition des lésions miliaires dépend des voies de la dissémination. 1. TB miliaire (miliaire tuberculeuse) générale aiguë Correspond à une disséminatin par les veines pulmonaires, s’observent dans le poumon et les organes systémiques. Le terme miliaire s’applique à des petites lésions blanc-jaunâtre qui ressemblent aux grain de millet chaque lésion varie de 1 à quelques millimètres de diamètre et reste bien individualisé Histologiquement ils présentent l’aspect caractéristique de follicules isolés ou confluents multiples avec une caséification centrale. 2. TB miliaire générale chronique Se caractérisé par la dissémination par voie sanguine de petite taille mais répétée des bacilles et par l’évolution plus longue. 3. TB pulmonaire miliaire aiguë L’infection tuberculeuse se drainer à travers les canaux lymphatiques jusqu’aux canaux lymphatiques principaux puis aux cavités cardiaques droites et de là se disséminer diffusément par voie sanguine dans l’ensemble des poumons. 4. TB pulmonaire miliaire chronique 5. TB extrapulmonaire D. TB extra-pulmonaire (A) TB intestinale

-- primitive M. bovis se transmet à partir du lait de vaches contaminées et provoque des lésions intestinales.

-- secondaire à TB pulmonaire fibro-caséeuse cavitaire avale les crachats riche de bacille

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-- frappe électivement la portion iléo-caecale 1. Forme ulcéreuse

-- disposition transversale -- fond plat avec caséum et granulome tuberculeuse -- bourrelet périphérique -- guérison →rétractions annulaires →sténose intestinale

2. Forme hypertrophique -- tuméfaction iléo-caecale avec infiltration fibro-caséeuse et lipomateuse →

épaissessement irrégulier de la paroi →occlusion intestinale -- palper une masse pseudotumorale

(B) Péritonite tuberculeuse -- secondaire à la TB intestinale et à la salpingite tuberculeuse -- deux forme (humide et sèche)

(C) Méningite tuberculeuse -- localisée à la base du crâne -- exsudat abondant, trouble, gélatiniforme -- organisation de l’exsudat →adhérence des arachinoïdes →obstruction des trous de communication de système ventricularie →hydrocéphalie

(D) TB génito-urinaire 1. TB rénale

-- localisée au niveau d’un sillon papillo-caliciel et d’une partie cortico-médulaire drainer atteindre -- foyers de caséum cavernes bassinet, uretère, vessie →

par calice pyonéphrose, cystite tuberculeuse TB génitale -- chez homme, bacilles →vessie, séminale, prostate →canal

déférent →épididyme et testicule -- chez femme, salpingite tuberculeuse →stérilite féminine

(E) TB du squelette et articulaire -- altération des vertébres →mal de pott

(F) TB des ganglions lymphatiques Observée surtout dans les ganglions lymphatiques cervicaux (scrofule)

III. Lèpre C’est une maladie infectieuse évoluant lentement provoquée par bacille de Hansen

(mycobactérium leprae) qui touche la peau et les nerfs périphérique entraînant des mutilations. A. Etiologie et pathogénie M. leprae est un organisme intra-cellulaire obligatoire acido-alcoolo-résistant, localisé à la peau. La lèpre est susceptible de transmission humaine par voie aérienne à partir de lésion de l’arbre respiratoire supérieure, M.leprae inhalé, est capté par les macrophages, dissémine par voie sanguine. La lèpre est une maladie bipolaire déterminée par la réponse immunitaire de l’hôte. Deux

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formes de maladie se voient, selon que l’hôte va dévolopper une réponse immunitaire médiée par les cellules T (lèpre tuberculoïde) ou que l’hôte sera anergique (lèpre lèpromateuse). B. Morphologie 1. Lèpre tuberculoïde

Les patients avec une lèpre tuberculoïde font des granulomes semblables à ceux observés dans la tuberculose, avec des macrophages épithélioïdes,des cellules géantes et de rares mycobactéries.

(1) Lésion de la peau – macules, qui sont au début planes et rouges, puis se développent avec des contours irréguliers, des berges indurées surélevées et hyperpigmentées et des centres pâles et déprimés.

(2) Lésions des nerfs périphériques La dégénérescence nerveuse provoque une anésthésie cutanée et une atrophie cutanée et

musculaire. Des contractures, des paralyses et une auto-amputation des doigts peut s’ensuivre. 2. Lèpre lépromateuse Les patients avec une lèpre lépromateuse ont des lésions diffuses contenant des macrophages spumeux remplis d’innombrable mycobactéries. La lèpre lépromateuse touche la peau, les nerfs périphériques, la antérieure de l’oeil, les voies respiratoires supérieures, les testicules, les mains et les pieds. (1) Lésion de la peau Des lésions lépromateuses se développent sur le visage. En progressant les lésions nodulaires deviennent coalescentes et aboutissent au caractéristique faciès léonin. Beaucoup de lésions cutanées ont une sensibilité diminuée ou abolie. (2) Lésions des nerfs périphériques

L’atteinte du système nerveux est due à une invasion massive de mycobactéries dans les cellules de schwann et dans les macrophages endo et périneuraux.

Les nerfs cubitaux et péroniers sont atteints de façon symétrique par les mycobactéries, avec une inflammation minime. (3) Lésions des autres organes – muqueuse nasale, ganglions, foie, rate, testicules. 3. Lèpre bordeline 4. Lèpre indéterminée

IV. Fièvre typhoïde Une maladie contagieuse aiguë due aux Salmonella typhi, caractérisée par la prolifération générale du système des phagocytes monucléaires. Signes cliniques sont fièvre stabilisée, macules rouges, hépatosplénomégalie, bradycardie et leucopénie. A. Etiologie et voie contagieuse 3 antigènes : Ag somatique (Ago), Ag flagellaire (Ag H), Ag virulence (Ag Vi) Séro-diagnotic de Widal = agglutination des anticorps O et H. destruction Corps microbiens endotoxine → lésions pathologiques. L’homme est seul reservoir de S. Typhi, qui se dissémine par les selles, les urines, les vomissements et les sécrétions orales des malades et par les selles des porteurs chroniques ou des convalescents.

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B. pathogénie germes

↓ → → cellules épithéliales

de l’intestin grêle ↓ ↓ formation lymphoïde → → réaction allergique (plaques de Peyer) nécrose ↓ ↓ ganglion mésentérique ulcération ↓ ↓

sang élimination ↓

différent viscères ↓

← ←developpement dans la vesicule biliaire C. Morphologie et correlation anatomo-clinique

Localisation : système des phagocytes mononucléaires (formations lymphoïdes du tube intestinal, ganglions mésentériques, foie, rate et moelle osseuse) prolifération des phagocytes → cellules typhiques → petits amas (nodules, granulomes) typhiques 1. Lésion du tube digestif

Lésion des follicules lymphoïdes clos et plaques de Peyer de l’iléon est plus évidentes. (1) Stade encéphaloïde – première semaine La prolifération des phagocytes avec une augmentation de volume du tissu réticulo-endothélial et du tissu lymphoïde entraîne les élévations en plateau (tuméfaction encéphaloïde) des plaques de Peyer. (2) Stade de nécrose – deuxième semaine Réaction allergique → nécrose (3) Stade d’ulcération – troisième semaine La muqueuse, recouvrant le tissu lymphoïde hyperplasié, desquame, constituant des ulcération ovoïdes dont le grand axe s’oriente selon le flux intestinal. (4) Stade de guérison – quatrième

2. Lésions des autres phagocytes mononucléaires prolifération et phagocytose des phagocytes forment des amas des cellules macrophagiques, appelés nodules de la typhoïde, ces nodules s’observent dans la rate, le foie, la moelle osseuse et dans les ganglions. D. Conséquence et complication

hémorragie et perforation intestinales bronchopneumonie chez les enfants de résistance faible

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V. Dysentérie bacillaire Une infection intestinale contagieuse due au Shigella. Se manifeste par une diarrhée avec

crampes abdomonales, ténesme, et émission de selles contenant du sang, du pus et du mucus. A. Etiologie et voie contagieuse

4 espèces de shigella : Shigella dysenteriae, shigella flexneri, shigella boydii et shigella sonnei La transmission s’effectue sur un mode oro-fécal, est remarquable par le petit nombre de

germes nécessaire pour provoquer un effet pathogène Shigella ↓ cellule de la muqueuse intestinal colique

↓ chorion (la lamina propria) ↓ réaction inflammatoire locale ↓ trouble circulatoire du chorion ↓ nécrose de muqueuse ↓ ulcération superficielles

B. Morphologie et correlations anatomo-cliniques Localisation – gros intestin 1. Type aiguë -- entérite catarrhale, la muqueuse colique devient oedémateuse et hyperhémique -- inflammation pseudo-membraneuse △fause (pseudo)membrane, exsudat fibro-leucocytaire, grisâtre et jaune △désquamation des fause membrane → ulcération superficielles irrégulières △guérison, le tissu de granulation comble la perte de subsatnce et l’ulcère disparaît après

régénération de l’épithélium muqueux 2. Type chronique -- le processus dépasse 2 mois -- ulcération chronique avec polype -- cicatrisation → rétraction et sténose intestinales 3. Type toxi-infectieuse

-- syndromes toxiques générales

VI. Maladies sexuellement transmissibles Les maladies sexuellement transmissibles classiques comprennent gonococcies, syphilis,

lymphogranulome vénérien, granulome inguinal , chancre et SIDA. (tableau 15-1)

Tableau 15-1 Maladies par la transmission sexuelle

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Agent causal Manifestations cliniques HIV (virus de l’immunodéficience humain) SIDA (syndrome d’immunodéficience acquise) HSV (virus Herpès simplex) Lésions herpétiques HPV (papillomavirus humain) Condylomes, néoplasies cervicales Chlamydia trachomatis (L1-L3) Lymphogranulome vénérien Chlamydia trachomatis (D-K) Uréthrite non gonococcique, cervicite Ureaplasma urealyticum Uréthrite non gonococcique, cervicite Neisseria gonorrhoeae Gonorrhée Tréponima pallidum Syphilis Haemophilus ducreyi Chancre Calymmatobacterium donovani Granulome inguinal Trichomonoas vaginalis Trichomonose Phthirus pubis Pédiculose pubienne (pous du pubis) A. Gonorrhée -- une des maladies vénériennes, le plus commune -- inflammation purulente des voies -- causée par Neisseria gonorrhoeae (gonocoque) -- transmission par contact sexuel (A) Etiologie et pathogénie

Neisseria gonorrhoeae est pyogène, diplocoque, encapsulé à Gram négatif. N.gonorrhoeae est une germe intracellulaire facultatif qui se fixe sur la cellule épithéliale et l’envahit. L’adhésion bactérienne s’effectue grâce aux adhésine et aux pili qui présentent des variations antigéniques. Les polysaccharides de capsule contribuent à la virulence du germe en inhibant la phagocytose en l’absence d’anticorps anti-gonocoque. (B) Morphologie et correlation anatomo-clinique

Toutes les lésions gonococciques présentent une réaction inflammatoire de type exsudatif et purulent suivi par le développement d’un tissu de granulation et d’une fibrose. Les gonocoques provoquent chez l’homme un oedème et un aspect inflammatoire du méat urétral avec un écoulement purulent, 2 à 7 jours après l’exposition. En l’absence de traitement, une inflammation purulente progresse vers l’urètre postérieur, la prostate et les vésicules séminales. Les inflammations chroniques peuvent entraîner des sténoses urètrales et des stérilités chez la femme, les abcès s’observent fréquement au niveau des glandes de Bartholin et de Skene. Les salpingites gonococciques peuvent obtuer la lumière tubaire, avec formation d’un pyosalpinx. L’extension de l’infection provoque des abcès tubo-ovariens et une péritonite pelvienne responsable d’adhérence multiples.

Les bactériémies à gonocoque peuvent entraîner une arthrite, des lésions cutanées (arthrite dermatite syndrome) et la méningite. Elle peut provoque une coagulation intro-vasculaire disséminée (CIVD) avec syndrome Waterhouse- Friderichsen)

B. Syphilis La syphilis, causée par treponema pallidum, est une maladie vènérienne à dissémination

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systémique avec de nombreuses présentations cliniques. (A) Etiologie et pathogénie

Treponema pallidum possède un flagelle axial périplasmique, est mis en évidence par les colorations argentiques en fond noir et par les techniques d’immunofluorescence. La transmission s’éffectue habituellement par contact sexuel. La transmission transplacentaire de T. Pallidum s’effectue facilement et une maladie évolutive pendant la grossesse aboutit à une syphilis congénitale. Dans les modèles animaux, la réponse à type d’hypersensibilité retardée apparaît plus jimportante pour le contrôle de l’infection localisée initiale que la reponse anticorps. Les réponses humorales et cellulaires protègent de l’apparition d’un nouveau chancre mais ne permettent pas d’éradiquer le spirochète de l’organisme, ce phénomène est probablement lié au fait que la membrane externe des spirochètes contient moins de protéines et présente moins d’antigènes. L’échappement du tréponème à la reponse immunitaire peut être induit par une diminution de l’activité des lymphocytes auxiliaires de classe T. (B) Lésions fondamentales 1. Endartérite oblitérante et d’un infiltrat inflammatoire mononuclée riche en plasmocytes 2. Gommes syphilitiques correspondent à des lésions caoutchouteuse, gris blanchâtres, dont la taille varie du foyer microscopiquqe jusqu’aux formes volumineuses. Histologiquement, les gommes comportent une zone centrale de nécrose de coagulation, bordée de macrophages vésiculeux ou macrophages palissadiques associés à des fibroblastes entourés par de nombreux lymphocytes et plasmocytes. Ces lésions s’observent dans tous les organes, prédominant au niveau de la peau, du tissu sous-cutané, du foie, de l’os et des articulations au stade tertiaire. (C) Evolution ▲La syphilis acquise. L’histoire natruelle de l’infection syphilitique évolue en trois stades. stade aspects pathologiques primaire chancre secondaire Eruption palmo-plantaire Lymphadémopathie Condylome vénérien

Tertiaire Neurosyphilis : Syphilis vasculo-méningée Tabès Paralysie générale Aortite : Anévrysme insuffisance aortique Gommes : Foie ficeté peau, os et autres....... Avortement tardif ou accouchement prématuré

Périnatale : Eruption Syphilis Os térochondrite

congénitale Périostite Fibroses hépatique et pulmonaire Infantile tardive : Kératite interstitielle Dent de Hutchinsen Surdité par atteinte du VIII

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1. La syphilis primaire débute environ 3 semaines après la contamination, par l’apparition d’une lésion papuleuse (chancre). Le chancre apparaît au niveau du pénis ou sur le scrotum chez les hommes, sur la vulve ou le col chez les femmes. Le chancre correspond à une papule surélevée, ferme, rougeâtre, de plusieurs centimètres de diamètre, qui s’érode pour former un ulcère surperficiel à base propre. L’étude histologique du chancre montre une intense infiltration plasmocytaire, avec quelques macrophages et quelques lymphocytes associés à une endartérite oblitérante. Les tréponèmes sont visibles à la surface de l’ulcère avec les colorations argentiques ou avec les techniques d’immunofluorescence. Les ganglions satellite sont hypertrophiés et peuvent montrer des aspects d’adénite aiguë et chronique non spécifiques. 2. La syphilis secondaire est caractérisée par des lésions cutanéo-muqueuses diffuses qui sont généralisée à l’ensemble de l’organisme, y compris les muqueuse buccales, les faces palmaires et plantaires des extrémités. L’éruption est souvent maculeuse, avec de discrète lésions bun rouge, de moins de 5 mm de diamètre. Des lésions papuleuses du pénis et de la vulve forment des plaques surélevées, brun-roue, sont appelées condylomes vénériens. Histologiquement, ces lésions montrent un infiltrat plasmocytaire accompagné d’une endartérite oblitérante. On y retrouve de nombreux spirochètes. 3. La syphilis tertiaire survient plusieurs années après l’infection initiale et atteint le plus souvent l’aorte (80 à 85% des cas), le système nerveux (5 à 10% des cas), le foie, l’os et le testicule. (1) La syphilis cardiovasculaire atteint principalement l’aorte. Les aortites syphilitique se manifestent par des anévrysmes avec des lésions inflammatoire cicatricielles de la média, et par un élargissement de l’anneau aortique avec insuffisance valvulaire, ainsi que par une sténose de l’ostium coronarien. (2) La syphilis du système nerveux central, ou neurosyphilis prend l’une des différentes formes suivantes : syphilis vasculo-méningée, tabès ou paralysie générale. (3) Les gommes syphitiques est caractérisée par une nécrose particulière, de consistance caoutchouteuse, gommeuse. Dans le foie, les lésions cicatricielles des gommes peuvent conduire à l’aspect particulier du foie ficelé

▲Les syphilis congénitales La syphilis congénitale peut contaminer un foetus né dans les cinq ans suivant la contamination

de la mère. La syphilis est cause d’avortement tardifs, de mortinatalités ou de morts précoces après la naissance.

1. syphilis congénitales périnatales et infanliles se developpe une éruption diffuse

cutanéo-muqueuse. Il existe également une ostéochondrite et une périostite qui affecte tous les os, et de façon particulièrement marquée ceux du nez et de la jambre. La destruction du vomer entraîne l’affaissement de la racine du nez avec déformation caractéristique 〝en selle〞. La

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périostite du tibia induit une construction osseuse excessive sur la face antérieure avec une exagération de la courbure entérieure 〝en lame de sabre〞. Les poumons sont être atteints par une fibrose interstitielles diffuse. Chez les morts-nés syphilitiques le poumon apparaît pâle non aéré (pneumonie blanche).

2. La forme tardive de syphilis congénitale est caratérisée par une kératite interstitielle, dents de

Hutchinson et surdité par atteinte de la VIII ème paire crânienne.

VII. Mycoses profondes -- Les infections profondes à chanpignons peuvent entraîner une dissémination systémique avec

destruction des organes vitaux chez l’immunodéprimé. Les champignons opportunistes ont une distribution ubiquitaire. Chez l’immunodéprimé ces champignons sont à l’origine d’infection souvent létales. Les infections à pneumocystis carinii, agent opportuniste apparenté aux champignons, sont fréquentes au cours du SIDA en fin d’évolution.

-- Le nombre des mycoses profondes s’accroissent sous l’influence de la diminution de résistance

organique comme ① états pathologiques chroniques ② antibiothérapie prolongée ③ corticoïde ④ chimiothérapie antitumorales, les substances immunodépressive ⑤ vulgarisation du cathétérisme veineux prolongée, sonde à demeure

A. Candidose Les especes de candida sont une des causes les plus fréquente des infections fungiques humaines (le plus fréquent étant candida albicans). Les candidoses chroniques cutanéo-muqueuse curviennent chez les sujets atteints de SIDA, chez les sujets ayant un déficit congénital ou iatrogène de l’immunité à médiation cellulaire et chez les personnes présentant une insuffiance polyendrocrienne. Une candidose sévère disséminée peut être associée à une neutropénie secondaire à une granulomateuse chronique, une leucémie, une thérapeutique anti-cancéreuse ou une immunosuppression post-transplantation. Morphologie Les infections ora-pharyngées (muguet) et vaginales à candida entraînent la formation de plaques superficielles, blanches. Candida provoque également des lésions cutanées eczématiformes dans les territoires cutanés humides, ces lésions sont connues sous le nom de candidies on dermatphytides. La candidose sévère, invasive, associée à une immunosupression. L’endocardite à candida est plus souvent observée chez les toxicomanes, entraîne la formation de volumineuses végétations friables, qui se fragmentent souvent en emboles. Dans les poumons, les lésions sont extensives et polymorphes. Les méningites, les abcès intra-cérébraux, les abcès hépatiques, les entérites, les endophtalmies les abcès sous-cutanés multiples, les arthrites, les ostéomyélites sont des candidoses systémiques.

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B. Aspergillose L’aspergillus est une moisissure ubiquitaire qui entraîne des allergies chez des sujets sains. Les molécules d’acide sialique à la surface de l’Aspergillus lient les protéines de la matrice extracellulaire, laminine et fibrogène. Les différentes espèces d’Aspergillus sécrètent trois toxines : ① L’aflatoxine, carcinogène ② Les ribotoxines inhibent la synthèse des protéines de la cellule hôte en degradant l’ARN messager ③ La mitogilline est un inducteur puissant des IgE et peut être impliquée dans la réponse allergique de l’hôte à Aspergillus. Morphologie La colonisation aspergillaire implique la croissance du champignon dans des cavités pulmonaires qui sont habituellement secondaires à une tuberculose, des bronchectasies, un ancien infarctus, un abcès. Les masses d’hyphes qui prolifèrent appelés bouquets aspergillaires. L’aspergillose invasive est une infection opportuniste touchant les sujets immunodéprimés et debilités. Les lésions initiales sont souvent observées dans le poumon, mais diffsion par voie hématogène avec atteinte des valves cardiaques, du cerveau et des reins est fréquente.

C. Mucormycose La mucormycose est une infection provoquée par Mucor. Ces champignons infectent les sujets immunodéprimés. Morphologie Les trois premiers sites atteints par l’invasion à Mucor sont les sinus nasaux, les poumons et le tractus gastro-intestinal, selon que les spores ont été inhalés ou ingérés. Chez les diabétiques les champignons peuvent se developper depuis les sinus jusqu’à l’orbite et au cerveau et sont responsables d’une mucormycose rhinocérébrale. Les champignons provoquent localement une nécrose tissulaire, envahissent les parois artérielles avec formation de thrombus.

D. Cryptococcose Cryptoccoccus neoformans peuvent provoquer des méningo-encéphalites chez les sujets atteints de SIDA, de leucémie, de lymphome, de lupus érythémateux disséminé, de maladie de Hodgkin ou de sarcoïdose et chez les sujets transplantés. Trois propriétés de C. neoformans sont accociées à sa virulence : ① un polysaccharide capsulaire, ② une résistance à l’agression par les macrophages alvéolaires, ③ une production de phénol-oxydase. Morphologie Les modifications pathologiques majeures dues à C. neoformans se voient dans le système nerveux central, y compris les méninges, la substance grise et les noyaux de la base du crâne. Les micro-organismes induisent des masses gélatineuses dans les méninges ou dans des petits kystes de la substance grise (lésion en bulle de savon) et une réaction granulomateuse. Chez les sujets ayant une immunosuppression sévère C. neoformans peut disseminer largement dans la peau, le foie, la rate, les surrénales, les os.

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Vocabulaire

Prion n. 阮蛋白 Helminthe n. m. 蠕虫，肠虫 Ectoparasite n. m. 外寄生虫 Surdité n. f. 聋 Tropisme n. m. 反应 Polyméase n. f. 多聚酶 Tuberculose n. f. 结核病 Caséification n. f. 干酪化 Caverne n. f. 空洞 Chancre d’inoculation n. m. 原发灶 Tuberculome n. m. 结核球 Hydrocéphalie n. f. 脑积水 Mal de pott n. f. 驼背 Scrofule n. f. 淋巴结结核（瘰疬） Lèpre n. f. 麻风 Mutilation n. f. 残疾 Faciès léonin n. m. 狮容 Fièvre typhoïde n. f. 伤寒 Dysentérie bacillaire n. f. 细菌性痢疾 Ténesme n. m. 里急后重 Gonococcie n. f. 淋病 Syphilis n. f. 梅毒 Lymphogranulome vénérien n. m. 性病性淋巴肉芽肿 Granulome inguinal 腹股沟肉芽肿 Chancre 下疳 Gomme n. f. 树胶肿 Eruption n. f. 皮疹 Condylome n. f. 扁平湿疣 Tabès n. f. 脊髓痨 Kératite interstitielle n. f. 间质性角膜炎 Candidose n. f. 念珠菌病 Aspergillose n. f. 曲菌病 Mucormycose n. f. 毛霉菌病 Cryptococcose n. f. 隐球菌病

(Yao JiSheng)

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Chapitre 16 Maladies parasitaires

Amibiases Amibiase intestinale Amibiase extra-intestinale Schistosomiase

I. Amibiase A. Amibiase intestinale (dysenterie amibienne) Etiopathogénie Les kystes d’Entamoeba histolytica ont une paroi chitineuse et quatre noyau, correspondent à la forme infectieuse en raison de leur résistance à l’acidité gastrique. Dans la lumière colique, les kystes libèrent des trophozoïtes, correspondants aux formes amoeboïdes qui se reproduisent en milieu aérobie, sans créer de lésion. Les amibes se fixent à l’épithélium colique, lysent les cellules épithéliales et pénètrent dans la paroi colique et provoquent une dysenterie avec diarrhée sanglante, douleurs abdominales, fièvre. Le parasite est transmis par les aliments et l’eau souillés par les déjections fécales. Morphologie Les amibes atteignent le plus souvent le caecum et colon ascendant, suivi par ordre de fréquence par le sigmoïde, le rectum et l’appendice. Les amibes envahissent les cryptes des glandes coliques, s’enfoncent dans la muqueuse la sous-muqueuse et sont arrêtées par la musculeuse. A ce stade, le parasite progresse latéralement pour créer une une ulcération en bouton de chemise avec un collet étroit et une base large. La muqueuse entre les ulcérations est le plus souvent normale ou modérément inflammatoire. Histologiquement, l’amibe peut ressembler à un macrophage, avec une taille comparable et par la présence de nombreuses vacuoles. L’amoebome est une lésion constrictive qui correspond à un tissu de granulation floride réactionnel au parasite, qui peut parfois être confondu avec une tumeur colique. B. Amibiase extra-intestinalae Chez environ 40% des patients avec une dysentérie amibienne, le parasite pénétre dans les vaisseaux de la circulation porte et migre dans le foie où il provoque un abcès unique, plus rarement de multiples abcès. Les abcès amibiens hépatiques présentent en périphérie une réaction inflammatoire peu marquée et une bordure fibreuse. En raison d’hémorragies intra-cavitaires, les abcès sont parfois remplis par un matériel pâteux, inodore, de couleur chocolat, comparable à de la pâte d’anchois. L’augmentaation de volume de l’abcès peut causer une douleur par mise en tension de la capsule. Ils atteignent rarement le poumon par dissémination directe ou le rein et le cerveau par dissémination hématogène.

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II. Schistosomiase (Bilharziose) La bilharziose est l’helminthiase la plus fréquente qui infecte environ 200 millions de personnes, provoqué par schistosoma mansoni en Amérique Latine, en Afirique et dans le Midde East et par schistosoma japonicum et schistosoma mekongi dans l’Est de l’Asie, De plus, schistosoma hoematobium observé en Afriquqe. A. Agents pathogènes et voies de transmisson Cycle du schistosome (Voir Figure 16-1) Ver adulte

larve oeuf hôte humaine

---------------------------------------------- Cercaines miracidium Eau fraîche

Sporocyste mollusque Figure 16 –1 Cycle du schistosome

La Bilharziose est transmise par des mollusques d’eau douce qui vivent dans des marécages, des rivières tropicales, dans des lacs et dans des bassins d’irrigation. Les larves infectieuses de Schistosomes nagent en eau douce et pénètrent la peau humaine grâce à des enzymes protéolytiques puissants qui dégradent l’épiderme. Les schistosomes migrent dans les vaisseaux périphériques, se dirigent vers le poumon, et s’établissent dans le système veineux portal ou pelvien où ils se developpent en schistosome adulte mâle et femelle. Les femelles pondent des centaines d’oeufs par jour, qui vont s’entourer de granulomes et d’une fibrose, manifestation pathologiuqe majeure de la bilharziose. Quelques oeufs de schistosome passent depuis les veines portes à travers la paroi intestinale dans la lumière colique, sont éliminés dans les selles et relâchés sous la forme de miracidium dans l’eau douce qui vont infecter les mollusques pour compléter le cycle. B. Morphologie et pathogénie 1. Lésions provoquées par cercaires

La pénétration des cercaires entraînent un érythème cutané local très prurigineux, se manifeste par un caractère érythemato-oedémateux – dermatite des cercaires.

2. Lésions provoquées par larves Les larves peuvent traverser les capillaires du paroi alvéolaire et provoquer une infiltration

leucocytaire et une hémorrgie en point. Les manifestations cliniques consistent en toux avec crachet sanguin mais ceux disparaitent ensuite plus vite.

3. Lésions provoquées par vers adultes et leurs produits métaboliques ① thrombo-phlèbite et périphlèbite ② anémie et splénomégalie

4. Lésions provoquées par le dépôt des oeufs Les oeufs se disposent principalement dans la paroi intestinale, le foie et les autres régions.

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Ils induisent la formation de granulomes – nodules des oeufs. Les oeufs de S. Japonicum provoquent une maladie hépatique de plusieurs façons. La

première : des substances relâchées à partir des oeufs de schistosome sont directement hépatotoxiques. La deuxième : les antigènes carbohydrate provenant des oeufs induisent la formation de granulomes et une accumulation de macrophages, avec une médiation par le TNF et les cellules auxiliaires Th 1 et Th 2. Les cellules auxiliaires Th2 sont responsables de l’éosinophiles, de la mastocytose et du taux élevé rérique d’IgE. La troisième : les oeufs libèrent des facteurs qui stimulent la sécrétion par les lymphocytes d’une lymphokine fibrogénique qui va stimuler la prolifératin fibroblastique et la fibrose portale. ① nodules aigus des oeufs = “abcès éosinophiles”

--- centré par un ou plusieur oeufs à minuscule épéron obtus. --- adondants polynucléaires éosinophiles

② nodules chroniques des oeufs = “granulomes tuberculoïdes” --- centrée par oeufs calcifiés --- bordée de cellules épithélioïdes et quelques cellules géantes étrangères

5. Lésions provoquées par les antigines circulatoires et les complexes immunitaires C. Lésions morphologiques des organes principaux et consèquences 1. Colon

Au stade aigu, la muqueuse est congestionnée et inflammée. Elle s’offre des ulcéro-érosifs dispersées. Micro, on observe les nodules aigus des oeufs. La nécrose de la muqueuse donne des ulcérations et les oeufs s’éliminent dans les selles.

Au stade chronique, la paroi intestinale sont épaissies, dures on peut observer les plaques inflammatoires ou les pseudo-polypes même le carcinome. Mic, on observe la formation de nodules tuberculoïde et de fibrose cicatricielle.

2. Foie Au stade aigu, des nodules granulomateux blanchâtres de la taille d’une tête d’épingle se

voient sous le capsule hépatique. Mic, on observe les nodules aigus de oeufs au niveau des espaces portes, le pigment ilharzien s’accumule dans les cellules de kupffer.

Au stade chronique. Le foie est foncé, à surface bosselée mais non nodulaire. En plus des granulomes, la surface de coupe présente des espaces portes fibreux et élargis, sans régénération nodulaire du parenchyme. Les sections des espaces ports fibreux sont semblables à celles d’un tuyau de pipe, d’où le terme de “fibrose en tuyau de pipe”. Dans certains espaces portes, la veine porte n’est pas perméable et les moulages du lit vasculaire montrent des distorsions diffuses et un blocage du lit vasculaire. Ce ci explique l’hypertension portale présinusoïdale, accompagnée d’une sévère splénomégalie congestive, de varices oesophagiennes, d’une circulation veineuse superficielle et d’une ascite.

3. Rate La splénomégalie congestive est liée à l’hypertension de la veine porte. Elle entraîne une

importante augmentation du volume de la rate (1 kg ou plus). Le parenchyme splénique est ferme. La capsule est épaissie et fibreuse. Les corpuscules de Malpighi sont souvent peu visibles. Au microscope, la pulpe splénique présente fibreuse et cellulaire. Les sinusoïdes sont dilatés. La stase du sang des cordons vers les sinusoïdes entraîne une exposition prolongée des cellules sanguines aux macrophages des cordons, provoquant une destruction

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importante. On peut observer des foyers hémorragiques récents ou anciens, avec des dépôts d’hémosidérine dans des histiocytes. L’organisation de ces hémorragies focales donne naissance aux nodules sidérique (de Gandy-Gamna).

4. Parasitisme ectopique se voit dans le poumon, le cerveau et la moëlle épinière Lors des infestations massives, les oeufs de schistosomes, déviés vers le poumon, le cerveau

et la moëlle épinière par des collatérales de la circulation porte provoquent les granulomes des oeufs.

Le nanisme – chez les enfants atteintes, troubles de la croissance.

Vocabulaires

Amibiase n. f. 阿米巴病 Trophozoïte n. m. 滋养体（原虫） Amoeboïde n. m. 阿米巴（小滋养体） Amibe n. m. 阿米巴（大滋养体） Amoebome n. m. 阿米巴肿（瘤） Pâte d’anchois n. m. 鱼酱 Bilhaziose n. f. 血吸虫病 Schistosomiase n. f. 血吸虫病 Schistosoma n. m. 血吸虫 Mollusque n. m. 软体动物（螺） Larve n. f. 幼虫 Miracidium n. m. 毛蚴 Sporocyste n. m. 胞蚴 Cercaire n. f. 尾蚴 Epéron n. m. 突起 Nodule sidérique n. m. 含铁结节 Nanisme n. m. 侏儒症

(Yao JiSheng)