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ABORDAJE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO CARCINOMATOSIS PERITONEAL
(CRS + HIPEC)
LUIS GONZÁLEZ BAYÓNUNIDAD DE PATOLOGÍA PERITONEAL
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN
Índice
1. Carcinomatosis peritoneal y EMP
2. CRS + HIPEC
– Breve historia
– Descripción del procedimiento
– Protocolos HIPEC
3. Nuestros pacientes
4. Manejo nutricional perioperatorio
Carcinomatosis Peritoneal
• Tumores digestivos:
– Apéndice.
– Colon y recto.
– Intestino delgado.
– Estómago
• Tumores ginecológicos:
– Ovario.
– Trompa.
– Útero.
Enfermedad Maligna Peritoneal (EMP)
• T peritoneales primarios:
– Mesotelioma
– Adenocarcinomaprimario peritoneal
– TDCRP
• Sarcomatosis T intra y retroperitoneales
– Liposarcomas
– Sarcomas uterinos
Los tumores cuya vía de diseminación predominante es la
peritoneal, suelen mantenerse confinados en la cavidad
peritoneal durante la mayor parte de su Historia
Natural
Historia natural EMP
• 1ª HIPEC 1979:
– Varón 35 años
– Síndrome PMP por cistoadenocarcinoma de páncreas
– Tiotepa , 42ºC, 90´
– A los 5d metotrexate, 42ºC, 30´
Peritoneal Surface Malignancy
• Loco-regional disease
• Abdominal intensification therapy:
– Citoreductive surgery (CRS)
– Hiperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) Paul H. Sugarbaker
PCI
Factor Pronóstico independiente
CC score
Factor Pronóstico independiente
Estrategia de tratamiento
• CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN
Eliminar tumor macroscópico• Peritonectomias: cuadrantes, Glisson, ...
• Electroevaporación tumoral
• Resecciones viscerales: estómago, bazo, intestino delgado, colon, histerectomía, …
• QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL INTRAOPERATORIA HIPERTÉRMICA (HIPEC)
Eliminar residuo microscópico
Sugarbaker PH. WJS 1996;20:585-592
Beaujard AC. Cancer 2000;88:2512-2519
Elias D. Surg Oncol Clin N Am 2003;12:543-59.
CRS + HIPEC: Procedimiento
• DS acceso al periné• LSIU – resección cicatriz
previa • Plano preperitoneal• Peritoneo anterior –
entrada en abdomen• Adhesiolisis
Fases
1. EVALUACIÓN: PCI
2. CRS: Peritonectomías + resecciones viscerales + electrofulguraciones
Electroevaporación
Resecciones viscerales
Fases
3. CC SCORE
4. RECONSTRUCCIÓN digestiva /urinaria
5. HIPEC
Quimioterapia intraperitoneal
• Intraoperatoria hipertérmica, abdomen abierto.
OBJETIVO: NO TUMOR
MICROSCÓPICO
HIPEC
• VENTAJAS1. Intraoperatorio: momento
de menor residuo tumoral
2. Células tumorales libres (no hay atrapamientocelular)
3. Distribución homogénea en toda la cavidad peritoneal (técnica del Coliseo)
4. Quimioterapia: Dosis muy alta con baja toxicidad sis
5. Hipertérmia: efecto citotóxico directo y sinérgico con la QT
Protocolos HIPEC
• Origen digestivo:
– 5FU-leucovorin IV + Oxaliplatino 460 mg/m2 IP. 30´
– Mitomicina C 35 mg/m2 en 3 dosis. 90´
• Origen ginecológico:
– Cisplatino 100mg/m2. 90´
• Mesotelioma, sarcomatosis:
– Cisplatino 100 mg/m2 + adriamicina 30 mg/m2. 90´
Results: Analysis of our data revealed a double mechanism for the observed metabolic disorder:
- hyperglycemia caused by dextrose 5%, which is used as a carrier for the oxaliplatin- major loss of sodium into the dialysate
Background: Since the introduction of CRS + HIPEC with oxaliplatin in our institution:- severe hyponatremia (sodium: 126.5 ± 3.8 mmol/L)- hyperglycemia (glucose: 407 ± 88,1 mg/dL)- hyperlactatemia (lactate: 3.17 ± 1.09 mmol/L)
have been observed post HIPEC. This metabolic disorder was not observed in patients in whom cisplatin or mitomycin C was used as a chemotherapeutic drug.
Conclusions: The use of chloride-containing carrier solutions for oxaliplatin does not relevantly affect its concentrations under the tested in-vitro conditions. Chloride seems to promote formation of the active cytotoxic drug form of oxaliplatin and therefore could enhance its cytotoxic effect. These data show that more physiological, chloride-containing carrier solutions can be used safely and effectively as a medium for oxaliplatin in CRS–HIPEC procedures.
Programa EMP
• Comienzo programa año 2000
• Hasta 2014:
– 323 pacientes
– 374 procedimientos
Características pacientes
• Edad– Mediana 55 años
– Rango 22 -78
• Sexo– 107 V (33%)
– 216 M (67%)
• ASA– I …. 40 (12%)
– II … 213 (66%)
– III .. 64 (20%)
• PS:– 1 … 177 (55%)
– 2 … 135 (42%)
– 3 … 10 (3%)
• Tumor primario … 35%
• Tumor Recidiva … 65%
CRS + HIPEC
• PROCEDIMIENTO MÁS COMÚN
– Omentectomía M y m
– Hemicolectomía D
– Pelviperitonectomía + resección anterior recto-sigma (exenteraciónposterior)
• DURACIÓN 583 +/-131’
• MORBILIDAD grave 30%
• REOPERACIÓN 15-20%
• MORTALIDAD intraH 4%
• INGRESO media
– Rea … 2d
– Hospitalaria … 18d
Guia ESPEN paciente quirúrgico
• Integración Nutrición manejo paciente: Detección de riesgo nutricional → valoración nutricional
• Evitar periodos largos de ayuno
• Control metabólico estricto de la glucosa
• Reducir mórficos
• Restablecer ingesta VO lo antes posible
• Movilización precoz
• Si ≥ 5d dieta absoluta; si ≥7d ingesta VO inadecuada (<50% necesidades calóricas) →NP precoz
ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition 36 (2017) 623e650
Recomendaciones preoperatorias
• Comer bien
• Ejercicio aeróbico diario
• No fumar, no beber alcohol
• Si pérdida de apetito o peso → consulta Nutrición → suplementos nutricionales
ESPEN Guidelines on Nutritition in Cancer Patients. J Arends et al. Clinical Nutrititon 2016
Día anterior
Preparación de colon
• Solución PeG 16 sobres (ATB orales: Neomicina + Metronidazol)
• Liquidos claros: caldos, infusiones, refrescos , bebidas deportivas , …
• Solución de carbohidratos VO : reduce hambre, sed, ansiedad y nauseas postop
Adherencia a Programa ERAS.
Intraoperatorio
Líquidos administrados
Cristaloides, (mL)
Coloides, (mL)
Coloides n (%):
Hidroxietilalmidón 130/0,4, n (%)
Albumina, n (%)
Gelatina, n (%)
Combinación varios n (%coloides, )
Media +/- DS (%)
5903±2684
1102±732
59(82)
51 (71)
18 (25)
14 (19)
24(33)
Hemoderivados
Sangre, n(%)
Plasma, n(%)
Plaquetas, n(%)
33 (46)
2 (3)
4(5,6)
Postop inmediato 48h REA
• REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICA
• Plasmalyte
• Estabilización hemodinámica
• Iones, Magnesio, …
Postop >48h PLANTA
• En general vía central
– Nutrición Parenteral Completa (comercial) o Total (oligoelementos)
• Retirada precoz VC (infección VC 4,2%, trombosis 2%)
– Nutrición periférica (menor osmolaridad)
• SNG: retirada precoz 1º-2º día (si débito escaso)
• Agua de confort (200 cc/d)
• Tolerancia liquidos
• Fases de resección intestinal
• Hasta dieta normal
Muchas gracias