LAPORAN KASUSANEMIA APLASTIK

Disusun oleh:Hidris Damanik030.10.124Pembimbing:

dr. Dianto, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

PERIODE 16 MARET 2015 23 MEI 2015

UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing: dr. Dianto, Sp.ATanda Tangan:

Nama Mahasiswa: Hidris DamanikNIM: 030.10.124I. IDENTITAS

PASIEN

Nama: An. ASuku Bangsa: JawaUmur: 1 tahun 8 bulanAgama: IslamJenis Kelamin: Laki-lakiPendidikan: -Alamat: Komplek TNI AL, CiangsanaORANG TUA / WALI

AYAH

Nama: Tn. FAgama: IslamUmur: 28 tahunPendidikan: SMASuku Bangsa: JawaPekerjaan:TNI AL/PratuAlamat: Komplek TNI AL, CiangsanaGaji: Rp 1.000.000,00 Rp 2.000.000IBU

Nama: Ny. RAgama: IslamUmur: 28 tahunPendidikan: SMASuku Bangsa: JawaPekerjaan: WiraswastaHubungan dengan orang tua : anak kandungII. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis (ibu kandung) pada tanggal 19 Maret 2015 di Bangsal Pulau Laut RSAL dr.Mintohardjo.KELUHAN UTAMA

Demam sejak 3 hari SMRSKELUHAN TAMBAHAN

Nafsu makan menurun, gusi atas dan bawah sering berdarah, BAB hitam.RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS, demam meningkat pada malam hari dan menurun lagi pada pagi hari. Akhir-akhir ini pasien sering kali mengalami perdarahan pada gusinya, baik gusi atas maupun bawah, perdarahan tersebut muncul secara tiba-tiba tanpa didahului oleh trauma apapun. Karena perdarahan gusi tersebut, os jadi tidak nafsu makan karena merasa sakit bila mengunyah. Selain itu, os juga mengalami sulit BAB, bahkan keika BAB, kotorannya berwarna hitam seperti kopi dan sangat keras. Perdarahan ditempat lain disangkal oleh ibunya, namun apabila os terjatuh mudah sekali memar dan memar yang timbul lama sekali hilangnya.RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan AntenatalDi RSAL dr.Mintohardjo dengan dokter kandungan secara rutin

Penyakit KehamilanTidak ada

KELAHIRAN

Tempat KelahiranPraktik bidan

Penolong PersalinanBidan

Cara PersalinanSpontan

Masa Gestasi40 minggu

Riwayat KelahiranBerat badan : 2.800 gram

Panjang badan lahir : 50 centimeter

Langsung menangis

Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama: 5 bulanPsikomotor

Tengkurap: 3 bulan

Duduk: 6 bulan

Berdiri: 11 bulan

Berjalan: 13 bulan

Bicara: 9 bulan

Perkembangan Pubertas: belum pubertas

Gangguan Perkembangan: tidak ada

Kesan Perkembangan: baikRIWAYAT IMUNISASI

VAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG1 tahun

DPT/DT2 bulan4 bulan6 bulan

Polio0 ; 2 bulan4 bulan6 bulan

Campak9 bulan

Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap.RIWAYAT MAKANAN

Umur (bulan)ASI / PASIBUAH / BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM

0 2ASI

2 4 ASI

4 6 ASI

6 8 PASI

8 10 PASI

10 12 PASI

Kesan : Pasien mendapatkan ASI eksklusif dan mendapatkan makanan pendamping sesuai dengan usianya.JENIS MAKANANFREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi / pengganti3x/hari

Sayur2x/hari

Daging2x/hari

Telur2x/minggu

Ikan3x/minggu

Tahu2x/minggu

Tempe2x/minggu

Susu (merek/takaran)2x/hari

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPENYAKITUMURPENYAKITKETERANGAN

Diare-Morbili-

Otitis-Parotitis-

Radang Paru-Demam Berdarah-

Tuberculosis-Demam Tifoid-

Kejang-Cacingan-

Ginjal-Alergi-

Jantung-Kecelakaan-

Darah (ITP)16 bulanOperasi-

Difteri-Herpes di ketiak-

RIWAYAT KELUARGA

Corak Produksi

Tgl Lahir

(Umur)SexHidupLahir MatiAbortusMati (sebab)Keterangan

16 bulanLaki-lakiPasien

DATA KELUARGA

AYAH / WALIIBU / WALI

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah26tahun26tahun

Kosanguinitas--

Keadaan kesehatan /

Penyakit bila ada--

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA LAIN / ORANG SERUMAH

Tidak ada anggota keluarga yang lain/orang serumah yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah : Rumah dinas

Keadaan rumah : Rumah berukuran 4 x 8 meter. Rumah dengan 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi, dan dapur. Sirkulasi udara di dalam rumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui jendela-jendela yang dibuka setiap pagi. Untuk mandi dan mencuci, memakai air PAM. Untuk masak dan minum, menggunakan air gallon isi ulang.

Keadaan lingkungan :

Rumah berada di dalam kompleks perumahan yang cukup padat. Aliran got terbuka dan lancar, sedikit bau, tempat pembuangan sampah berada di depan rumah dan tidak tertutup, sampah rumah tangga diambil 1 kali sehari oleh petugas kebersihan.

Kesan : Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal cukup baik.III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal: 19 Maret 2015

Pukul: 21.30 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum: TSS

Kesadaran: Compos Mentis

Vital sign: Nadi: 120 kali/menit

Suhu: 38,1C

RR: 32 kali/menit

Data Antropometri:: BB : 11 kg TB : 83 cm

Lingkar kepala: 45 cm

Lingkar lengan atas: 15 cm

Status gizi: BB/TB : 91.66% (Gizi normal, berdasarkan CDC)PEMERIKSAAN SISTEMATIS

KEPALA

Bentuk dan ukuran: NormocephaliRambut dan kulit kepala: Rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutWajah: Wajah tampak simetris, mongoloid face (-)

Mata: Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva pucat, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+Telinga: Normotia, serumen +/+Hidung: Deviasi septum (-), sekret -/-Bibir: Warna merah mudaMulut: Mukosa mulut lembab, tampak bercak kehitaman pada gusi bagian atas dan bawahGigi-geligi: Hygiene baik, karies (-)

V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV VLidah: Normoglotia, lembab, papil atrofi (-)Tonsil: T1-T1 tenangFaring: TenangLEHER

Tidak teraba kelenjar getah bening membesar dan tidak teraba kelenjar tiroid membesar, trakea letak di tengahTHORAKS

Dinding Thoraks

I: Bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamisPARU

I: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksiP: Vocal fremitus sama di kedua lapang paruP: Sonor di seluruh lapang paruBatas paru kanan - hepar : Linea midclavivularis dextra setinggi ICS VI.Batas paru kiri - gaster : Linea aksilaris anterior setinggi ICS VIA: Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-. Wheezing -/-, tidak terdapat suara nafas tambahanJANTUNG

I: Ictus cordis tampak pada linea midclavikularis sinistra setinggi ICS VP: Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS VP: Batas kanan jantung: Linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, VBatas kiri jantung: Linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V

Batas atas jantung: Linea parasternalis sinistra setinggi ICS IIIA: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)ABDOMEN

I: Datar, simetris,A: Bising usus (+) NormalP: Timpani di seluruh kuadran abdomenP: Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba adanya hepatomegali maupun splenomegaliANUS

Tidak ada kelainanGENITAL

Jenis kelamin laki-lakiANGGOTA GERAK

Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak ada efloresensi yang bermakna pada keempat ekstremitas.KULIT

Warna kulit sawo matang, kelembaban baik.PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps + /+ , Patella +/+ , Achilles +/+ Refleks patologis : Babinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- ,

Oppenheim -/-IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah19 Maret 2015HEMATOLOGIHasilNilai Rujukan

Darah Lengkap

Leukosit4.400 5.000-10.000/ul

Eritrosit3,24 4.2-5.4 juta/ul

Hemoglobin7,4 10.8-15.6 g/dl

Hematokrit2333-45 %

Trombosit19.000150.000-450.000/ul

LED65