BAB IPENDAHULUAN1.1 LATAR BELAKANGDarah merupakan komponen esensial makhluk hidup, mulai dari bintang sampai manusia. Dalam keadaan fisiologik, darah selalu berada dalam pembuluh darah sehingga dapat menjalankan fungsinya. Darah terdiri dari 2 komponen utama. Komponen pertama adalah plasma darah yang merupakan bagian cair darah yang sebagian besar terdiri atas air, elektrolit, dan protein darah. Komponen kedua adalah sel darah yang terdiri atas eritrosit ( sel darah merah ) sekitar 99 % , leukosit ( sel darah putih )sekitar 0,2 %, trombosit ( keeping darah / platelet ) sekitar 0,6-1,0 % ).Darah manusia adalah cairan di dalam tubuh yang berfungsi untuk mengangkutoksigenyang diperlukan oleh sel-sel di seluruh tubuh. Darah juga menyuplai jaringan tubuh dengan nutrisi, mengangkut zat-zat sisa metabolisme, dan mengandung berbagai bahan penyusunsistem imunyang bertujuan mempertahankan tubuh dari berbagai penyakit. Hormon-hormon darisistem endokrinjuga diedarkan melalui darah.Darah manusia berwarna merah, antara merah terang apabila kaya oksigen sampai merah tua apabila kekurangan oksigen. Warna merah pada darah disebabkan olehhemoglobin,protein pernapasan(respiratory protein) yang mengandungbesidalam bentukheme, yang merupakan tempat terikatnya molekul-molekul oksigen.Manusia memiliki sistem peredaran darah tertutup yang berarti darah mengalir dalampembuluh darahdan disirkulasikan olehjantung. Darah dipompa oleh jantung menujuparu-paruuntuk melepaskan sisa metabolisme berupakarbon dioksidadan menyerap oksigen melalui pembuluharteri pulmonalis, lalu dibawa kembali ke jantung melaluivena pulmonalis. Setelah itu darah dikirimkan ke seluruh tubuh oleh saluran pembuluh darahaorta. Darah membawaoksigenke seluruh tubuh melalui saluran halus darah yang disebut pembuluhkapiler. Darah kemudian kembali kejantungmelalui pembuluh darahvena cava superiordanvena cava inferior.Darah juga mengangkut bahan bahan sisa metabolisme,obat-obatan dan bahan kimia asing kehatiuntuk diuraikan dan dibawa keginjaluntuk dibuang sebagaiair seni.BAB IIPEMBAHASAN2.1 HEMOPOESIS ( HEMATOPOESIS )Hemopoesis adalah proses pembentukan darah. Tempat hemopesis pada manusia berpindah-pindah sesuai dengan umur : Yolk sac : umur 0-3 bulan intrauterine. Hati dan lien : umur 3-6 bulan intrauterine. Sum-sum tulang : umur 4 bulan intrauterine sampai dewasa.Pada anak kurang dari 3 tahun, semua sumsum tulang dari sumsum tulang berperan sebagai pembentuk sel darah. Sedangkan saat dewasa, sumsum merah hanya mencakup tulang vertebra, iga, sternum, tengkorak, sakrum, pelvis, ujung proksimal femur dan ujung proksimal humerus. Proses hematopoiesis terjadi atas regulasi dari hematopoietic growth factor. Hematopoietic growth factor ini memiliki peran dalam proses proliferasi, diferensiasi, supresi apoptosis, maturasi, aktivasi fungsi saat terjadi hematopoiesis.Untuk kelangsungan hemopoesis di perlukan :1. Sel induk hemopoetik ( hematopoietic stem cell )Sel induk hemopoetik ialah sel-sel yang akan berkembang menjadi sel-sel darah, termasuk sel darah merah ( eritrosit ), sel darah putih ( leukosit ), butir pembeku ( trombosit ), dan juga beberapa sel dalam sumsum tulang seperti fibroblast . Sel induk yang paling primitif disebut sebagai pluripotent ( totipotent ) stem cell. Sel induk pluripotent mempunyai sifat :a. Self renewal : kemampuan memperbarui diri sendiri sehingga tidak akan pernah habis meskipun terus membelah;b. Proliferatif : kemampuan membelah atau memperbanyak diri;c. Diferensiatif : kemampuan untuk mematangkan diri menjadi sel-sel dengan fungsi tertentu.

Menurut sifat kemampuan diferensiasinya maka sel induk hemopoetik dapat dibagi menjadi :a. Pluripotent ( totipotent ) stem cell : sel induk yang mempunyai kemampuan untuk menurunkan seluruh jenis sel-sel darah.b. Committed stem cell : sel induk yang mempunyai komitmen untuk berdiferensiasi melalui salah satu garis turunan sel ( cell line ). Sel induk yang termasuk golongan ini ialah sel induk myeloid dan sel induk limfoid.c. Oligopotent stem cell : sel induk yang dapat berdiferensiasi menjadi hanya beberapa jenis sel. Misalnya, CFU-GM ( colony forming unit-granulocymonocyte) yang dapat berkembang hanya menjadi sel-sel granulosit dan sel-sel monosit. d. Unipotent stem cell : sel induk yang hanya mampu berkembang menjadi satu jenis saja. Contoh: CFU-E ( colony forming unit-erythrocyte ) hanya dapat menjadi eritrosit, CFU-G ( colony forming unit- dranulocyte ) hanya mampu berkembang menjadi sel-sel granulosit. Semula sel induk dianggap hanya berada dalam sumsum tulang, setelah berdiferensiasi menjadi sel matang kemudian dilepaskan ke darah tepi. Sekarang dapat dibuktikan bahwa sel induk juga beredar dalam sirkulasi, tetapi tidak dideteksi dengan teknik pengecatan konvensional. Keberadaan sel ini dalam darah tepi dapat dibuktikan dengan teknik immunophenotyping. Sel induk dalam darah tepi ini dapat dipisahkan dalam teknik hemapheresis, kemudian dapat dicangkkokan pada orang lain. Teknik ini disebut sebagai peripheral blood stem cell transplantation. 2. Lingkungan mikro ( microenvironment ) sumsum tulang.Lingkungan mikro sumsum tulang adalah substansi yang memungkinkan sel induk tumbuh secara kondusif. Komponen lingkungn mikro ini meliputi :

a. Mikrosrkulasi dalam sumsum tulang b. Sel-sel stroma:i. Sel endotilii. Sel lemakiii. Fibroblastiv. Makrofagv. Sel reticulum ( blanket cell )c. Matriks ekstraseluler: fibronektin, haemonektin, laminin, kolagen, dan proteoglikan.Lingkungan mikro sangat penting dalam hemopoesis karena berfungsi untuk berikut :a. Menyediakan nutrisi dan bahan hemopoesis yng dibawa oleh peredaran darah mikro dalam sumsum tulang.b. Komunikasi antar sel ( cell to cell communication ), terutama ditentukan oleh adanya adhesion molecule.c. Menghasilkan zat yang mengatur hempoesis : hematopoietic growth factor, cytokine , dan lain-lain. Jalinan semua komponen tersebut membentuk suatu struktur yang sangat kompleks.3. Bahan- bahan pembentuk darah Bahan bahan yang diperlukan untuk pembentukan darah adalah :a. Asam folat dan vitamin B12: merupakan bahan pokok pembentuk inti sel.b. Besi : sangat diperlukan dalam pembentukan hemoglobin .c. Cobalt, magnesium, Cu, Czd. Asam aminoe. Vitamin lain : vitamin C, B kompleks, dan lain-lain.

4. Mekanisme regulasi Mekanisme regulasi sangat penting untuk mengatur arah dan kuantitas pertumbuhan sel dan pelepasan sel darah yang matang dari sumsum tulang ke darah tepi sehingga susmum tulang dapat merespon kebutuhan tubuh dengan tepat. Produksi komponen darah yang berlebihan ataupun kekurangan ( defisiensi) sama-sama menimbulkan penyakit. Zat-zat yang berpengaruh dalam mekanisme regulasi ini adalah :a. Faktor pertumbuhan hemopoesis ( hematopoietic growth factors ) : Granulocyte-macrophage colony stimulating factor ( GM-CSF ) Granulocyte colony stimulating factor ( G-CSF ) Macrophage-colony stimulating factor (M-CSF) Thrombopoietin Burst promoting activity (BPA ) Stem cell factor ( kit ligand )b. Sitokinin ( cytokine ) seperti misalnya: IL-3 (interleukin-3 ), IL-4, IL-5, IL-7, IL-8, IL-9, IL-10, IL-11.Growth factor dan sitokinin sebagian besar dibentuk oleh sel-sel darah sendiri, seperti limfosit, monosit atau makrofag, serta sebagian oleh sel-sel penunjang, seperti fibroblast dan endotil. Sitokin ada yang merangsang pertumbuhan sel induk ( stimulatory cytokine ), sebagian lagi menekan pertumbuhan sel induk ( inhibitory cytokine ) . keseimbangan kedua jenis sitokin ini sangat menentukan proses hemapoesis normal.c. Hormon hemopoetik spesifik.Erythropoietin : hormone yang dibentuk diginjal khusus merangsang pertumbuhan prekorsur eritroid.Dalam regulasi hemopoesis normal terdapat feed back mechanism. Suatu mekanisme umpan balik yang dapat merangsang hemopoesis jika tubuh kekurangan komponen darah (positive loop) atau menekan hemopoesis jika tubuh kelebihan komponen darah tertentu (negative loop).

2.2 ERITROPOESISSetiap orang memproduksi sekitar 1012eritrosit baru setiap hari melalui proses eritropiesis yang kompleks dan teratur dengan baik. Eritropiesis berjalan dari sel induk melalui sel progenitor CFUGEMM(Colony-forming unit granulocyte, erythroid, monocyte and megakaryocyte/unit pembentuk koloni granulosit, eritroid, monosit, dan megakariosit), BFUE(burst-forming unit erythroid/unir pembentuk letusan eritroid), dan CFU eritroid (CFUE) menjadi prekursor eritrosit yang dapat dikenali pertama kali di sumsum tulang, yaitu pronormoblas.Pronormoblasadalah sel besar dengan sitoplasma biru tua, inti di tengah dan nukleoli, serta kromatin yang sedikit menggumpal. Pronormoblas menyebabkan terbentuknya suatu rangkaiannormoblasyang makin kecil melalui sejumlah pembelahan sel. Normoblas ini juga mengandung hemoglobin yang makin banyak (berwarna merah muda) dalam sitoplasma; warna sitoplasma makin biru pucat sejalan dengan hilangnya RNA dan apparatus yang mensintesis protein, sedangkan kromatin inti menjadi makin padat. Inti akhirnya dikeluarkan darinormoblas lanjutdi dalam sumsum tulang dan menghasilkan stadiumretikulosityang masih mengandung sedikit RNA ribosom dan masih mampu mensintesis hemoglobin. Sel ini sedikit lebih besar daripada eritrosit matur, berada selama 1-2 hari dalam sumsum tulang dan juga beredar di darah tepi selama 1-2 hari sebelum menjadi matur, terutama berada di limpa, saat RNA hilang seluruhnya.Eritrosit maturberwarna merah muda seluruhnya, dan berbentuk cakram bikonkaf tak berinti. Satu pronormoblas biasanya menghasilkan 16 eritrosit matur. Sel darah merah berinti (normoblas) tampak dalam darah bila eritropoiesis terjadi di luar sumsum tulang (eritropiesis ektramedular) dan juga terdapat pada beberapa penyakit sumsum tulang. Normoblas tidak ditemukan dalam darah tepi manusia.

ERITROPOIETINEritropoesis diatur oleh hormon eritropoietin. Normalnya, 90% hormon ini dihasilkan di sel interstisial peritubular ginjal dan 10%-nya di hati dan tempat lain. Tidak ada cadangan yang sudah dibentuk sebelumnya, dan stimulus untuk pembentukan eritropietin adalah tekanan O2dalam jaringan ginjal. Karena itu, produksi eritropoietin meningkat pada anemia. Penyebab metabolik atau struktural juga dapat membuat hemoglobin tidak dapat melepaskan O2secara normal, karena O2rendah atau gangguan fungsi jantung atau paru atau kerusakan sirkulasi ginjal mempengaruhi pengiriman O2ke ginjal.Eritropietin merangsang eritropiesis dengan meningkatkan jumlah sel progenitor yang terikat untuk eritropoiesis. BFUE dan CFUElanjut yang mempunyai reseptor eritropoietin terangsang untuk berproliferasi, berdiferensiasi, dan menghasilkan hemoglobin.

ERITROSITEritrosit adalah sel darah merah berbentuk lempeng bikonkaf,yang merupakan sel gepeng berbentuk piringan yang dibagian tengah dikedua sisinya mencekung,seperti sebuah donat dengan bagian tengah mengepeng bukan berlubang. dengan diameter 8 m, tepi luar tebalnya 2 m dan bagian tengah 1 m. Perjalanan secara keseluruhan selama masa hidupnya yang 120 hari diperkirakan sepanjang 480 km. Untuk memenuhi fungsi ini, eritrosit berbentuk cakram bikonkaf. Membran eritrosit terdiri atas lipid dua lapis (lipid bilayer), protein membran integral, dan suatu rangka membran. Sekitar 50% membran adalah protein, 40% lemak, dan 10% karbohidrat. Karbohidrat hanya terdapat pada permukaan luar sedangkan protein dapat di perifer atau integral, menembus lipid dua lapis.

2.3 HEMOGLOBINFungsi utama eritrosit adalah membawa O2ke jaringan dan mengembalikan karbondioksida dari jaringan ke paru. Untuk mencapai pertukaran gas ini, eritrosit mengandung protein khusus, yaitu hemoglobin. Tiap eritrosit mengandung skeitar 640 juta molekul hemoglobin. Tiap molekul hemoglobin (Hb) A pada orang dewasa normal (hemoglobin yang dominan dalam darah setelah usia 3-6 bulan) terdiri atas empat rantai polipeptida 22. Sintesis heme terutama terjadi di mitokondria melalui suatu rangkaian reaksi biokimia yang bermula dengan kondensasi glisin dan suksinil koenzim A oleh kerja enzim kunci yang bersifat membatasi kecepatan reaksi, yaitu asam -aminolevulinat (ALA) sintase. Piridoksal fosfat (vitamin B6) adalah suatu koenzim untuk reaksi ini, yang dirangsang oleh eritropoietin. Akhirnya, protoporfirin bergabung dengan besi dalam bentuk ferro (Fe2+) untuk membentuk heme, masing-masing molekul heme bergabung dengan satu rantai globin yang dibuat pada poliribosom. Suatu tetramer yang terdiri dari empat rantai globin masing-masing dengan gugus hemenya sendiri dalam suatu kantung, kemudian dibentuk untuk menyusun satu molekul hemoglobin.

Fungsi Hemoglobin :Hemoglobin yang terikat dalam eritrosit dalam darah arteri sistemik mengangkut O2dari paru ke jaringan dan kembali dalam darah vena dengan membawa karbondioksida ke paru. Normal Hemoglobin : Male : 13,5-17,5 g/dl Female : 11,5-25,5 g/dl Anemia :Menurut WHO (1992) anemia adalah salah satu keadaan dimana kadar hemoglobin lebih rendah dari batas normal untuk kelompok orang yang bersangkutan.

Secara klinis kriteria anemia di Indonesia umumnya adalah :1. Hemoglobin < 10 g/dl2. Hematokrit < 30 %3. Eritrosit < 2,8juta/mm3 Kriteria anemia menurut WHO adalah :1. Laki-laki dewasa: Hb < 13 g/dl2. Wanita dewasa tidak hamil: Hb < 12 g/dl3. Wanita hamil: Hb < 11 g/dl4. Anak umur 6-14 tahun: Hb < 12 g/dl5. Anak umur 6bulan 6 tahun: Hb < 11 g/dl Derajat anemia berdasarkan kadar hemoglobin menurut WHO adalah :1. Ringan sekali: Hb 10 g/dl-batas normal2. Ringan: Hb 8 g/dl-9,9 g/dl3. Sedang: Hb 6 g/dl-7,9 g/dl4. Berat: Hb < 6 g/dl2.4 DEFINISI ANEMIA APLASTIKAnemia aplastik adalah anemia yang disertai oleh pansitopenia (atau bisitopenia) pada daerah tepi yang disebabkan oleh kelainan primer pada sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau hipoplasia tanpa adanya infiltrasi, supresi atau pendesakan sumsum tulang belakang. Karena sumsum tulang pada sebagian besar kasus bersifat hipoplastik, bukan aplastik total, maka anemia ini disebut juga anemia hipoplastik.

2.5 KLASIFIKASI ANEMIA APLASTIK Anemia aplastik dapat dikalsipikasiakan sebagai berikutA. Anemia aplastik didapat(acquired aplastic anemia)1. Karena bahan kimia atau fisika. Bahan bahan yang dose dependenb. Bahan bahan yang dose independen2. Anemia aplastik atau hipoplastik karna sebab sebab lain :a. Infeksi virus (dengue,hepatitis)b. Infeksi mikrobakterial c. Kehamiland. Penyakit simmond e. Sklerosis tiroid3. Idiopatik B. Familial antara lain :1. Pansitopenia konstitusional fanconi2. Defisiensi pancreas3. Gangguan herediter pemasukan asam folat ke dalam sel

2.6 ETIOLOGI ANEMIA APLASTIKPenyebab anemia aplastik sebagian besar (50-70%) tidak di ketahui, atau bersifat idiopatik. Kesulitan dalam mencari penyakit ini disebabkan oleh proses penyakit yang berlangsung perlahan-lahan. Disamping itu juga disebabkan oleh belum tersedianya model binatang percobaan yang tepat. Sebagian besar penelusuran etiologi di lakukan melalui penelitian epidemiolagi.Penyebab anemia aplastik :1. Primer a. Kelainan congenital Fanconi Nonfanconi Dyskeratosis congenital b. Idiopatik : penyebab tidak dapat di tentukan

2. Sekundera. Akibat radiasi, bahan kimia atau obatb. Akibat obat-obatan idiosinkratikc. Karena penyebab lain Infeksi virus : hepatitis virus atau virus lain Akibat kehamilan2.7 PATOFISIOLOGI ANEMIA APLASTIKMekanisme terjadinya anemia aplastik diperkirakan melalui:1. Kerusakan sel induk (seed theory)2. Kerusakan lingkungan mikro (soil theory)3. Mekanisme imunologik.Kersakan sel induk telah dapt di buktikan secara tidak langsung melalui keberhasilan tranplatasi sumsum tulang pada penderita anemia aplastik, yang berarti bahwa pengganti sel induk dapat memperbaiki proses patologik yang terjadi. Teori kerusakan lingkungan mikro dibuktikan melalui tikus percobaan yang di beri radiasi, sedangkan teori imunologik ini di buktikan secara tidak langsung melalui keberhasilan pengobatan imonosupresif. Kelanan imunologik diperkiran menjadi penyebab dasar dari kerusakan sel induk atau lingkungan mikro sumsum tulang. Patofisiologi timbulnya anemia aplastik di gambarkan secara skematik pada gambar berikut.

Sel induk hemopoitik Kerusakan sel induk gangguan lingkunagn mikro mekanisme imunologik

PESITOPENIA

ERITROSIT LEUKOSIT TROMBOSIT

Sindrom anemia Mudah infeksi Perdarahan Febris Kulit Ulkus mulut atau pharynx Mukosa Sepsis Organ dalam

2.8 BENTUK-BENTUK KHUSUS ANEMIA APLASTIK1. Anemia aplastik congenital atau fameliarAnemia aplisik yang di turunkan secara pamelier di bagi menjadi beberapa bentu antara lain:a. Dengan anomaly fisik tipe fanconi b. Tanpa anomaly fisik strn-damashek c. Anemia dngan diskeratosis kongenitad. Pada anak-anak dengan depiseinsi pancreas e. Diskeratosi kongenital2. Aplasia sel darah merah murni atau pure red selaplasia ( PRCA) apabila sel darah merah murni merupakan anemia yang timbul karena kegagalan system eritroid, yang dapat di bagi menjadi dua golongan besar yaitu: a. Bentuk congenitalb. Bentuk didapat

2.9 GEJALA KLINIK ANEMIA APLASTIKGejala kelinik anemia aplastik timbul akibat adanya anemia, leucopenia, trombopetinia. Gejala ini dapat berupa:a. Sidrom anemia: gejala anemia bervariasi mulai dari ringan sampe berat.b. Gejala pendarahan: paling sering timbul dalam bentuk pendarahna kulit seperti petechie dan achymosis. Perdarahan mukosa dapat berupa apetaksis, perdarahan sub konjungtipa, hematemesis atau melena pada wanita dapat berupa menorhagia. Perdarahan organ dalam lebih jarang di jumpai tetapi jika terjadi perdarahan otak bersifat fatal.c. Tanda-tanda infeksi dapat berupa ulsrasi mulut atau tenggorok selulitis leher, febris, dan sepsis atau syok septic.d. Organo megali berupa hepato megali, splenomegali atau limpadenopati tidak dijumpai.

BAB IIIPENUTUP3.1 KESIMPULANDarah merupakan komponen esensial makhluk hidup, mulai dari bintang sampai manusia. Dalam keadaan fisiologik, darah selalu berada dalam pembuluh darah sehingga dapat menjalankan fungsinya. Darah terdiri dari 2 komponen utama. Komponen pertama adalah plasma darah yang merupakan bagian cair darah yang sebagian besar terdiri atas air, elektrolit, dan protein darah. Komponen kedua adalah sel darah yang terdiri atas eritrosit ( sel darah merah ), leukosit ( sel darah putih ) trombosit ( keeping darah / platelet ). Sel darah merah mengandung hemoglobin yang berfungsi untuk mengikat oxygen dan mengedarkan ke seluruh jaringan tubuh.Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin lebih rendah dari batas normal. Anemia aplastik adalah anemia yang disertai oleh pansitopenia (atau bisitopenia) pada daerah tepi yang disebabkan oleh kelainan primer pada sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau hipoplasia tanpa adanya infiltrasi, supresi atau pendesakan sumsum tulang belakang.

ANEMIA APLASTIK14