Hari Anggoro Dwianto

BEDAH DARURAT Vs PROBLEM UTAMA ANESTESI

Waktu yang sangat terbatas, agar laik di bedah

Bahaya aspirasi yang dapat mengakibatkan mortalitas (+ 50 – 75%)

Mortalitas / mordibitas karena aspirasi :

a. Obstruksi jalan nafas oleh : aspirat padat, sehingga terjadi gangguan ventilasi – perfusi di alveoli.Dapat terjadi :

- Hypoxia- Atelectosis- Pneumoni

b. Aspirasi cair (asam lambung)- Terutama kasus obstetri, pH < 2,5 mendelson syndrome- Untuk menetralkan as lambung dapat diberikan magnesium trisilicat 15 cc sebelum pembedahan (antara 15 – 45 menit)

Kasus2 bedah darurat amat bervariasi :- Mulai dengan PS 1 s/d 5 D, dari penyakit infeksi s/d trauma

Misal dari penyakit : Appendicitis acute Hernia incarcerata Invaginasi Graviditas extra uteri yang terganggu Amputasi gangrene DM Congenital anomali dll

Trauma :

• K.L.L. (Blunt trauma)

• Luka bacok / tembak (penetrating)

• dll

Pada trauma: untuk menekan mortalitas dan mordibitas diberikan kursus seperti ATLS (Advanced Trauma Life Support) dariAmerican College of Surgeon

USA: 140.000 penderita per tahun mengalami kecelakaan yang fatal (Th. 1988)

KEMATIAN AKIBAT TRAUMA : (TRIMODAL DISTRIBUTION)

1. Detik s/d menit setelah traumaMisal :

- Lacerasi hepar- Lacerasi pembuluh darah besar aorta & brain stem

2. Pada 1 – 2 jam setelah trauma disebut “Golden Hour”Oleh karena

- Lacerasi lien / hepar- Hematoma cerebri- Hematoma thorax- Perdarahan masive

3. Kematian dalam hitungan hari s/ d minggu setelah trauma

- Sepsis- MOF(Multiple Organ Failure)

KIAT MENGATASI KEADAAN DARURAT (Ten Golden Rules”)

1. Persiapan pra bedah yang adekuat a.l.:Bila syok atasi hemodinamik s/d stabil Misal :

- Dehidrasi berat (3rd space loss)- Perdarahan

2. Cegah aspirasi, dengan puasa yang cukup (pada op yang dapat ditunda). Awas :

Pengosongan lambung akan lambat setelah trauma & stress(+ 10 – 12 jam lebih lama setelah trauma)

Pasang NGT no. 18 – 20 f, berikan antasida & berikan H2 antagonist Misal :

Ranitidin untuk menekan secresi, volume cairan dan meningkatkan pH

Faktor yang menghambat pengosongan lambung :a. Reflex somatic dan nyeri visceral Misal :

PersalinanTrauma fisikPeritonitis dll

b. Obstruksi pylorus dan ususc. Aerophogia, dilatasi lambungd. Penyakit sistemik yang berat

3. Posisi meja operasi saat induksi : Head up (anti trendelenburg) Head down (trendelenburg)

(=C.I. Pada ICP yang tinggi)

4. Obat anestesi dan alat anestesi harus siap saat induksi Alat ventilasi (bantu nafas) Obat untuk CPCR

5. Alat penghsiap (fungsi hisap kuat)

6. Bebaskan jalan nafas Dengan atau tanpa alat Misal :

- Tripple airway monuoevre - Oropharyngeal / nasopharyng

7. Siap melakukan pemberian nafas buatan (Alat anestesi selalu tersedia untuk memberikan nafas buatan)

8. Pasang iv cath dan harus berfungsi baik (Vena harus terbuka)

9. Monitoring, BP, nadi, precordial, stetosocpe Bila ada : Pulse oximeter (SpO2)

EKG

10. Saat induksi asisten membantu menekan cricoid (sellick’s monuoevre)

STABILISASI HEMODINAMIK

1. Perdarahan :

• Bila perdarahan di luar (external) Misal : luka bacok ditangan dilakukan penekanan sehinggaperdarahan berhenti

• Pada perdarahan yang hebat (profused haemurorhage) / pra syoksegera dipasang iv cath no. 18 – 20 F.

Kalau perlu dipasang 2-3 iv line, berikan cairan kristaloid RL / NaCL fisiologis dengan perkiraan 2 – 4 x vol darah yang hilang

• Cairan coloid diberikan sesuai jumlah darah yang hilang

Syok karena perdarahan = syok hypovolemikP.U.nya kehilangan volume darah efektif + 30 % dari EBVNormal EBV : + 60 – 70 ml / kg BB

Darah diberikan apabila (Transfusi)1. Setelah pemberian cairan, T/N dan perfusi perifer tetap jelek

2. Hb kurang dari 7 g/dl (kemampuan darah untukj membawa oxygen sudah berkurang) Available oxygen = Q X SaO2 X Hb X 1, 34 (Q = C.O)

3. Perdarahan sudah dikuasai : Misal : sumber perdarahan sudah ditemukan dan dihentikan

Setelah pemberian cairan dan darah akan ditandai dengan perbaikanPerfusi (hangat, kering dan merah).Tensi meningkat, nadi turun dan produksi urine meningkat(Prod. Urine > 1 mg/kg/ jam)

2. Stabilisasi hemodinamik pada kehilangan cairan tubuh : Cx kehilangan cairan tubuh :

1. Intake yang kurang- Puasa lama- Muntah2 - Sakit lama

2. Output yang berlebihan, transudasi cairan ke lumen usus dan peritonitis. Edema pada peritonerum 1 mm2 edema peritoneum dapat kehilangan cairan + ½ - 1 lt

Rehidrasi pada dehidrasi sedang s/d berat :

Berikan cairan cristaloid 20 – 40 ml/kgBB/jam

Bila setelah pemberian tersebut belum ada tanda2 perbaikan dapat diulangi dengan bolus 20 ml/kgBB/jam

DEHIDRASI BERAT = ( SYOK )

Cairan kritaloid : 20 – 40 ml / kg / BB / jams/d perbaikan perfusi, T / N, urine produksi

Operasi dapat dilaksanakan ( laik bedah )

〜

BILA OPERASI TDK DILAKUKAN, PEMBERIAN CAIRAN DPT DILANJUTKAN SBB.

½ sisa defisit diberikan : 6 – 7 jamsisa defisit : 16 jam berikutnya

Untuk dewasa perlu ditambah kebutuhan cairanNormal per hari + 50 ml / kg / BB 24 jam

Contoh :Penderita obstruktif ileus BB + 50 kg dgn dehidrasi sedang+ 10% BB

Perhitungan :a. Defisit cairan : 10% X 50 kg = 5000 mlb. Kebutuhan cairan / hari 50 X 50 ml = 2500 mlc. Andaikan perkiraan cairan yg masih akan hilang + 1000 ml /hari

b + c = 1000 + 2500ml = 3500/24 jam = 150 ml/jam

Cara pemberian :Tahap I : RL = 20 – 40 ml / kg / BB / jam

= 1000 – 2000 ml dalam 1 – 2 jam

Tahap II : RL = ½ X (5000 – 2000) dalam 6 – 7 jam = 250 ml / jam cairan maintenance = 150 ml / jam

jumlah = 150 + 250 ml = 400 ml / jam(dalam 6 – 7 jam)

Tahap III : RL ½ X (5000 – 2000) dalam 16 jam = 100 ml / jam cairan maintenance = 150 ml / jam

jumlah = 250 ml / jam

PROSEDUR ANESTESI

I. Anestesi Regional Axillary

Block plexus brachiales Supraclavic

IVR (Bier’s block) SAB Epidural anestesia

II. Anestesi umum

UNTUK OPERASI DENGAN ANESTESI REGIONAL

Extremitas atas : IVR (dengan double manset) Axillary block Supracalavicula block

Pada IVR : Dengan xylocain 0,5 % tanpa adrenalin Dosis : 3 mg/kg

Kontra indikasi :1. Fr lengan atas manset2. Cellulitis3. Penyakit pembuluih darah4. Hs xylocain5. Anak2 < 10 tahun6. Alat2 yang tidak memenuhi standard anestesi

KEUNTUNGAN IVR :

1. Mudah dan murah

2. Daerah operasi tidak berdarah

Block axillary / supraclavic

Obat: xylocain 1-2 % + 0,2 mg Adran. Dosis dengan adrenalin : 7 mg/kg BB tanpa adrenalin : 3 mg/kg (plain)

ANESTESI UMUM

I. Premedikasi ?

Pada PS 1, 2, 3 D beri premed yang adekuat - Sedasi tanpa depresi

Pada PS 4-5 D premed tidak diperlukan

II. Induksi anestesi

III.Maintenance anestesi

PREMEDIKASI MEDIKAMENTOUS :

1. Antisialogog (Sulfas atropin)• Alkaloida atropa belladonna• Anti vagal reflex (pada halothane)• Menghambat sekresi yang berlebihan pada pemakaian ether

Dosis : 0,5 mg imPada anak2 : 0,015 mg/kg. 1 jam sebelum operasi

2. Narkotik• Diberikan bila penderita dengan nyeri pra bedah

Misal :- Frakture femur- Lacerasi luas

Bila disertai trauma kepala narkotik jangan diberikan

Dosis : Pethidin 1 mg / kg BB / im Pada pemberian narkotik penderita dapat terjadi nausea

3. Sedatip

Lebih baik tidak diberikan, karena lebih baik penderita tetap sadar

Diazepam (valium)

Butyrophenon (droperidol)

II. INDUKSI :

1. i.v. (Pentothal / midazolam / propofol) Ketamin

2. i.m. (ketamin)

3. Inhalation induction- Halothan- Sevofluran

Sebelum induksi :

Berikan oxigenasi 100 % selama 3-5 menit, tanpa adakebocoran dengan aliran O2 8-10 liter / menit

a. Pentothal dosis tidur 4 – 5 mg / kg BB

b. Ketamin dosis :iv : 1 – 2 mg / kgim : 8 mg/kg

c. Propofol: (Diprivan) (tahun 1977)Dosis : 1 – 2.5 mg / kg

d. Midazolam (water soluble benzodiazepine)Dosis : 0,15 – 0,3 mg/kg BBAnterograde amnesia +Drowsiness +

Perparat : Dormicum

III. MAINTENANCE ANESTESI

1. Total intra venous anestesia(TIVA)

2. Inhalational anestesia : Ether Halothane Enflurane Isoflurane Sevoflurane Desflurane

TIVA :

• Airway control –paling utama penderita dapat dipasang endotracheal tube atau sungkup laryng (laryngeal mask)

• Dengan :- Pentothal c narkotik- Ketamin- Propofol c narkotik

Dengan sungkup laryng :Penderita mutlak harus puasa

PROPOFOL (TIVA)

Distribusi cepat (T ½ 2 – 8 menit)

Eliminasi T ½ 56 – 109 menit Excresi dalam bentuk glucoronide di ginjal

Sifatnya sangat lipophilic

Post anestesiBaik mental dan fisik kembali normal dalam 1 – 2 jam

Penimbunan di ruang ke 3 (third compartment) sangat pelan dan akan timbul dalam beberapa jam s/d hari Clarance tergantung blood flow di hepar

Dianjurkan untuk penderita - penderita gemuk dosis infusi lebih pelan daripada penderita yang kurus

• Pharmakodinamik :

Dose related untuk surgical anesthesi

Depresi nafas, dose related pada konsentrasi di darah diatas 10 g/ml

Laryngospasme jarang dibanding pentothal

Cardio vascular depresi, penurunan systemic vascular resistanse (SVR) + 30 % dengan bolus 2 mg/kg

Pada sindroma sick sinus dapat terjadi flutter atrial

Hubungan dengan anestesi inhalasi (volatile)

Menurunkan MAC s/d 100 % pada pemakaian dosis TIVA

KETAMIN (TIVA)

Pada pemberian dapat timbul keadaan yang disebut “Dissociative anesthesia” tidurnya berbeda dengan obat anesthesi yang lain

Efek kerja dapat terjadi dalam beberapa menit baik iv/im, hal ini oleh karena blok yang terjadi pada reseptor NMDA (s/d 15 menit) Analgesianya berlangsung cukup lama s/d pasca bedah

PADA CARDIOVASCULAR Tensi baik cystole & diastole Nadi (stimulasi myocard) Vasocontriksi systemik & pulmonal

RESPIRASI : Depresi dapat terjadi pada dosis sangat besar

Walaupun airwaynya bebas dan reflex baik tidak dijamin bebas aspirasi

Hypersalivasi sangat mengganggu

PEMAKAIAN KLINIK Dosis 1 – 2 mg / kg iv Dosis lang ½ mg/kg

TIVA ketamin (maintenance) 4 mg / kg / jam dengan larutan ketamin 1 mg/ml

INDUCTION PREMEDICATION Loss of Pre surgical MAINTENANCE

consciousness anesthesi

• im Inhalasi Inhalasi Inhalasi Diazepam 0,15 mg/kg Pethidin 1 mg / kg Atropin 0,01 mg/kg Intubasi

Apnea

• Antacida Intravenous Intravenous Intravenous

- Ether - Hal. - Isofl. - Sevofl.

- Pentoth. - KET- Propofol - Propofol- Ketamin - Pentoth