Mahendratama P. Adhi

SMF Anestesi RS Ulin Banjarmasin

Pasien Masuk IGD

TRIAGE

Non Bedah Bedah

OperasiEmergency?

Urgency?

Laki-laki, 28thn, masuk igd dengan multiple fraktur dan ruptur arteri radialis, perdarahan aktif dengan tanda syok hipovolemik

Laki-laki, 28thn, masuk igd dengan multiple fraktur, fraktur terbuka femur, perdarahan aktif tidak ada dengan tanda syok hipovolemik

Emergency

Urgency

Operasi Elektif

direncanakan, persiapan operasi-anestesi baik Operasi Emergency

persiapan kurang karena waktu terbatas

Problem operasi emergency

Waktu terbatas

• Resiko aspirasi meningkat• Hemodinamik tidak stabil• Penyakit penyerta kurang diperhatikan

Lambung penuh Puasa tidak cukup

clear fluid (air putih/teh) 2 jam, susu 4 jam, makanan padat 6 jam

Faktor stress, nyeri, syok memperlambat pengosongan lambung

Resiko Aspirasi

Pasien masuk dengan syok hipovolemik karena perdarahan atau dehidrasi

perdarahan (internal bleeding, multiple trauma) dehidrasi (ileus obstruksi, peritonitis)

Resusitasi cairan segera diberikan

Gangguan hemodinamik

Terutama pada pasien geriatri

Hipertensi, DM, PPOM, asma bronkial

Anamnesis (autoanamnesis dan aloanamnesis yang mendalam)

Penyakit penyerta/coexisting disease

Pemeriksaan fisik diagnostik Penggalian riwayat penyakit Persiapan pasien

Persiapan Pre operasi

Pemeriksaan Fisik Diagnostik

Anamnesis Pemeriksaan Fisik

airway-breathing, blood-circulation, brain, bladder-kidney, bowel, bone head to toe

Pemeriksaan Tambahan (laboratorium, roentgen, usg)

Penggalian Riwayat Penyakit

Penting Sering terlupakan Dapat timbulkan komplikasi Tidak diantisipasi, bisa fatal

Persiapan Pasien

Persiapan psikologis Stabilisasi keadaan umum Optimalisasi penyakit penyerta yang

diderita Stabilisasi tulang belakang

Pasien Keluarga

KIE tentang kondisi pasien, prosedur yang akan dilakukan dan resiko-resiko yang dapat terjadi mengurangi/mengatasi kecemasan & medico legal

Persiapan Psikologis

Airway-Breathing penguasaan jalan nafas (tanda-tanda obstruksi) terapi oksigen (nasal kanul/sungkup) ventilasi bantu – airway definitif?

Blood-Circulation syok? perdarahan – dehidrasi karena kehilangan

cairan segera tentukan derajat syok perdarahan atau syok

dehidrasi segera lakukan resusitasi cairan

Stabilisasi Keadaan Umum

Sign & symptom

Class I Class II Class III Class IV

Blood loss (mL)

Up to 750 750-1500 1500-2000 >2000

%Blood volume

Up to 15 15-30 30-40 >40

Pulse rate <100 >100 >120 >140

Blood pressure

N N ↓ ↓

Capillary refill N ↓ ↓ ↓

RR N 20-30 30-40 >35

Urinary output (ml/hr)

>30 20-30 5-15 Negligible

Mental status Mild anxiety Anxiety Confused Lethargic

Fluid replacement

Crystalloid Crystalloid Crystalloid + blood

Crystalloid + blood

Derajat Syok Perdarahan

Pasang iv line dengan iv catheter besar, ambil sampel darah

Resusitasi kristaloid 2ltr dalam 0,5-1 jam Evaluasi, bila belum teratasi ulangi sekali lagi Plasma expander/darah diberikan pada syok

derajat 3 dan 4 Atasi sumber perdarahan kamar operasi?

Manajemen syok perdarahan

Rapid Response Transient Response

No Response

Vital Sign Return to Normal Transient improvement, recurrent of ↓ BP and ↑ HR

Remain abnormal

Estimated blood loss

Minimal (10%-20%)

Moderate and ongoing (20%-40%)

Severe (>40%)

Need for more crystalloid

Low High High

Need for blood Low Moderate to high Immediate

Blood preparation Type and cross match

Type-specific Emergency blood release

Need for operative intervention

Possibly Likely Highly likely

Respon awal terhadap resusitasi cairan

Perfusi membaik (akral teraba hangat) Nadi <100 x/menit MAP > 65 - 95 Produksi urine 0,5 – 1 cc/kgBB/jam

Tanda hemodinamik membaik

Contoh kasus

Laki-laki, 32 tahun, BB 50 kg, masuk IGD dengan multiple trauma. Pasien tidak sadar, tampak jejas di abdomen, ada distensi. farktur terbuka pada femur dan cruris kanan, fraktur tertutup pada femur kiri. Dari tanda vital didapatkan TD 60/palpasi, nadi 142 x/menit teraba cepat lemah, pernapasan 40 x/menit.

Bagaimana persiapan pasien ini?

A + B pastikan patensi jalan nafas, beri terapi oksigen

C pasien mengalami syok perdarahan, tentukan derajat syok perdarahannya!!!

pada kasus ini, dari klinis pasien mengalami syok perdarahan grade 4 (kehilangan darah > 40% atau > 2000 ml)

Syok grade 4 mutlak perlu darah !!!

Segera lakukan resusitasi : Beri kristaloid 2000 ml habis dalam satu jam Evaluasi keberhasilan resusitasi, bila membaik

rapid response. Hati-hati pada Transient response.

Bila No response kembali beri kristaloid 2000 ml habiskan dalam satu jam atau pemberian koloid (bila darah belum ada)

Penggantian dengan kristaloid 2-3x kehilangan darah, koloid/darah

1x kehilangan volume darah

Pada perdarahan

menunggu darah sudah lama ditinggalkan

Mild < 5% Moderate 5-10% Severe >10%

Pulse rate N ↑ ↑

Blood pressure N N ↓

Respiratory rate N N Rapid

Capillary return <2 seconds 3-4 seconds >5 seconds

Urine Output N ↓ Negligible/absent

Mucous membran Moist Dry Parched

CNS/mental status

N/restless Drowsy Lethargic/comatose

Derajat Syok Dehidrasi

Estimasi Cairan Rumatan/Maintenance

Weight Rate

For the first 10 kg 4 ml/kg/h

For the next 10-20 kg Add 2 ml/kg/h

For each kg above 20 kg Add 1 ml/kg/h

Ringan atau

Sedang

Berat atauSyok

Klasifikasi

PemberianCairanDefisit

+ Maintenance

PERUBAHAN :-Gx Klinis-Hematokrit-Plasma elektrolit-CVP

Dibagi rata dalam 24 jam

Tahap I (rehidrasi cepat) : 20-40 cc/KgBB/1-2 jam Tahap II : ½ sisa defisit 6 jam ½ sisanya 16-17 jam

Manajemen Syok Dehidrasi

Contoh kasus :

Laki-laki, 54 thn, BB 60 kg masuk IGD dengan ileus obstruksi. Riwayat muntah sejak dua hari yang lalu, perut tampak distensi dan nyeri. Tanda vital didapatkan TD 80/palpasi, nadi 132 x/mnt, pernapasan 36 x/mnt. Kesadaran respon terhadap nyeri.

Bagaimana persiapan pasien ini jika direncanakan operasi emergency?

A+B pastikan patensi jalan nafas, beri terapi oksigen.

C pasien mengalami syok hipovolemik dehidrasi. Tentukan derajat dehidrasinya!!! Pada kasus ini, pasien mengalami dehidrasi berat, kehilangan cairan 10% 60 kg x 10% = 6 ltr.

Dehidrasi berat lakukan resusitasi cepat + cairan rumatan ( BB 60 kg, cairan rumatan 100 ml/jam )

Rehidrasi cepat :

1 jam pertama : (20 ml x 60 ) + 100 ml = 1300 ml habis dalam 1 jam.

nilai keberhasilan resusitasi ( TD, nadi, kesadaran membaik, urine output min 0,5 cc/kgbb/jam)

Bila parameter resusitasi berhasil, maka sisa cairan diberikan pada tahap 2 :

6000 – 1200 = 4800 ml

Separuh dihabiskan dalam 6 jam :

( ½ x 4800 ) + 6 jam cairan maintenance

2400 + 600 = 3000 ml hbs dlm 6 jam Separuh sisanya dihabiskan dalam 17 jam :

2400 + 1700 = 4100 ml hbs dlm 17 jam

Bila setelah pemberian resusitasi cepat tahap pertama, parameter resusitasi tidak tercapai, ulangi kembali pemberian cairan secara cepat (20 ml x 60 ) + 100 ml = 1300 ml habis dalam 1 jam.

Evaluasi kembali keberhasilan resusitasi ( TD, nadi, kesadaran membaik, urine output min 0,5 cc/kgbb/jam)

Bila resusitasi berhasil, masuk ke tahap ke 2. sisa cairan resusitasi + cairan maintenance dihabiskan dalam 22 jam, dimana separuhnya habis dalam 6 jam dan separuh lagi habis dalam 16 jam.

Bila resusitasi tidak berhasil pasang CVC, ukur CVP untuk mengetahui status volume pasien.

< 8 mmHg : hipovolume

8 – 12 mmhg : normovolume

> 12 mmHg : hipervolume

Bila CVP hipovolume, kembali berikan resusitasi cairan.

Bila CVP normovolume, hemodinamik Tekanan darah MAP < 65 pertimbangkan pemberian vasopressor + cairan maintenance.

Bila CVP hipervolume, hemodinamik Tekanan darah MAP < 65 beri vasopressor + restriksi cairan.

MAP normal 65 - 95

Anamnesis; jenis obat yang dipakai, kontrol penyakit

Hipertensi yang tak terkontrol dan kadar GDS yang tinggi perlu dilakukan regulasi cepat

Pasien dengan riwayat asma bronkial perlu terapi premedikasi-preventif (nebulisasi)

Optimalisasi penyakit penyerta

Hati-hati dengan pasien curiga fraktur cervical

Pasien dengan cedera tulang belakang syok neurogenik

Immobilisasi diperlukan in line position

Stabilisasi Tulang Belakang

Persiapan Pre Operasi

Pemeriksaan laboratorium darah (darah rutin, tes fungsi hati dan ginjal, faal koagulasi, GDS)

Pemeriksaan roentgen (foto thorax) EKG

Persiapan pre operasi

Pencegahan regurgitasi-aspirasi

Pengosongan lambungPuasa 4-6 jam (urgency), pemasangan

NGT dan lakukan suction/pengisapan secara berkala

Mengurangi keasaman lambungPemberian H2 reseptor antagonis,

antasida, metoclopramid

Pencegahan regurgitasi-aspirasi

Prognosis Buruk

Cairan aspirasi lambung :-Jumlah aspirat > 25 ml- pH aspirat < 2,5

Teknik Anestesi

Regional anestesiNeuroaxial block (spinal, epidural) bukan

pilihan pada keadaan syok hipovolemik dan resiko aspirasi

Peripheral nerves block

General anestesipilihan pada operasi dengan resiko aspirasi yang tinggi, hemodinamik tidak stabil, proteksi airway

Rapid Sequence InductionOksigenasi dengan sungkup 2-3 menitHead up 20-30 derajat mencegah aspirasiObat induksiTekan cricoid (sellick manuever) mencegah

aspirasiPelumpuh otot onset cepat Intubasi, kembangkan cuff, lepas penekanan

pada cricoid

General Anesthesia

Pemeliharaan AnestesiPertahankan stabilitas hemodinamikNaikkan obat anestesi bertahapLihat responStop obat menjelang selesaiEkstubasi pasien dalam keadaan sadar

General Anesthesia

Masa pemulihan Observasi ketatOksigenasi Koreksi cairan

- Kebutuhan kalori

- Kebutuhan air

- kebutuhan elektrolit

General Anesthesia

Terima kasih