Anestesia

artculo original >

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Indexada en / Indexed in: IME. IBECS. LatIndEx.

Complicaciones locales de los anestsicos utilizados en odontologa.

Santos Delgado, B.Profesora asociada de la UAX.

Beltri Orta, P.Profesora asociada de la UEM

Gasco Garcia, C. Profesora titular de la UCM.

SantoS, B., Beltri, P., GaSc, c. Complicaciones locales de los anestsicos utilizados en odonto-loga. Cientdent2008;5;1:11-20.

Resumen Se ha realizado un estudio en 100 pacientes observando la aparicin de reacciones locales tras la administracin de anestesia local para realizar un tratamiento dental conservador. Veintin pacientes (21%) tuvieron complicaciones locales, distribuidas de la siguiente manera: once presentaron dolor durante la administracin del anestsico, tres de ellos presentaron automordeduras, tres pacientes tuvieron anestesia prolongada, un paciente presento isquemia, otra alteracin en la fonacin y en un caso se observ hemorragia nasal. Observamos una elevada frecuencia de complicaciones que podra estar relacionada porque la anestesia era realizada por estudiantes. Sin embargo ninguna de estas fue una complicacin importante y todas fueron transitorias.

PalabRas claveAnestsicos locales; Complicaciones locales; Anestesia dental.

Adverse local reactions by local anaesthetics used in dentistry.

absTRacTThe study observed 100 dental patients focusing on adverse reactions to local anaesthetics. Twenty-one patients (21%) exhibited local complications with the following distribution: eleven experienced pain during the administering of anaesthetics, three exhibited self-biting, three suffered prolonged anaesthesia, one exhibited local ischemia, one suffered phonation alteration, and one experienced nasal bleeding. The patients presented a high incidence of complications, possibly because inexperienced students administered the anaesthetics. In general, complications were not important and were transient in nature. KeY WORDsLocal anaesthetics; Adverse local reactions; Dental anaesthesia.

CorrespondenciaDra. P. Beltri

Avd. Dr. Federico Rubio y Gali, 10828040 Madrid

IntroduccIn

Lascomplicacionesdelosanestsicoslocalesenlaprcticadiaria tienen una incidencia baja, dada la seguridad queofrecen estos frmacos y las dosis que suelen usarse, sinembargo,esnecesariotenerlaencuentaparapoder,enlamedidadeloposible,evitarlas.

Segn los estudios realizados en Massachussets sobre1500.000pacientesalolargodecincoaos,sedemostrcomolacomplicacinmsfrecuenteeselsncopevasova-gal.1

alhablardecomplicacionespodemosclasificarlasensist-micas y locales, sean inmediatas o diferidas. Entre las lo-

Fecha de recepcin: 30 de abril de 2008Fecha de aceptacin para su publicacin: 12 de mayo de 2008

cient. dent., Vol. 5, nm. 1, abril 2008. Pgs. 11-20.

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SantoS DelgaDo, B.; Beltri orta, P.; gaSco garcia, c.>

cales,que sonelobjetodeesteestudio, seencuentraneldolor, la roturade laaguja,hematomas, inyeccin intraar-terial,anestesiadelfacial,isquemiadelacara,anestesiadelvelo del paladar, alteraciones oculares, hemorragia nasal,alteraciones nerviosas y persistencia de la anestesia y tris-mus. Pueden ser debidas a la toxicidaddelmedicamento,reacciones alrgicas y psicgenas o accidentes durante lainyeccindelanestsico.Las manifestaciones sistmicas debidas a la toxicidad delanestsico, semanifiestan especialmente en dos rganos:elSnC(mssensible,msfrecuente)yelsistemacardiovas-cular(menosfrecuente,msgrave).LasmanifestacionessobreelSnCsonconsecuenciadelblo-queode laconduccinnerviosaanivelesprogresivamentesuperiores.Seproduce,enprimer lugar, inquietudyansie-dad,confusin, trastornosvisuales,alteracionesdelgusto,temblores e incluso convulsiones. Esta fase de excitacin,vaseguidadeunafasedepresivageneralizadacondisminu-cindelniveldeconcienciaydepresinrespiratoria.Sloenloscasosde intoxicacinmasiva,seproduceestasegundafase.2

Lacardiotoxicidadpresentaclnicamente tres fases: la faseinicial,porestimulacincentralsimpticacontaquicardiayascensodelatensinarterial;acontinuacin,unafase in-termediacondisminucindelgastocardiacopordepresinmiocrdicacondescensode latensinarterial,bradicardiasinusal,yfinalmente,bloqueoconalteracionesimportantesde la conduccin cardiaca.3 La cardiotoxicidad se correla-cionaconlapotenciaanestsica,detalmaneraquelosmspotentesylosmsliposolublessonlosmscapacesdepro-vocar alteraciones cardiovasculares, comoes el caso de labupivacanay laetidocainafrentea la lidocainaomepiva-caina.Las reaccionesalrgicasaanestsicos localessonextrema-damente raras. La mayora son de naturaleza psicgena,derivadasdelaansiedadobiencomoconsecuenciade in-yeccionesintraateriales.Enlamayoradelosestudiosreali-zadosenestesentidolosresultadossiemprehansidonega-tivos.4,5

objetIvos y justIfIcacIn

Elusodeanestsicoslocalesconstituyenlaprcticadiariaen el ejercicio de la odontologa. Su perfeccionamientoen losltimosaosha significadounavanceconsidera-ble tantoparamejorar los tratamientoscomoelconfortdelospacientes.Creemosqueesposiblequeapesardeesteavancepuedahaberaumentadoelnmerodecom-plicaciones debido a una mayor asistencia odontoesto-

matolgicade lapoblacinyaqueesmayorelnmerode pacientes que son atendidos y que presentan otraspatologas o estn bajo tratamiento mdico. Las com-plicaciones que pueden presentarse sonmuy variadas ydediferenterepercusin.apesardetenerunabajainci-dencia,debenserconocidasparaevitarlasenlamedidadeloposibleyaplicaruntratamientoadecuadoencadacaso.

Objetivo general.Elobjetivodelpresenteestudioestencaminadoaobservarlafrecuenciadeaparicindecomplicacioneslocalesysure-percusinenlasaluddelpaciente.

Objetivos especificos.1. Estudiar la incidenciade lascomplicaciones locales in-mediatas relacionadas con la utilizacinde anestsicos lo-cales.2. Estudiarlaincidenciadelascomplicacioneslocalesylapresenciadehbitosnocivos.4. Estudiar la incidencia de complicaciones locales y losantecedentesmdicosdelpaciente.5. Conocer la relacinentre laaparicindecomplicacio-nesylatcnicaanestsicaempleada.6. analizar la relacin entre la aparicin de complicacio-nesyeltipodeanestsicoempleado.

MaterIal y Mtodo

Se realiza un estudio prospectivo descriptivo longitudinalsobre100pacientes que acuden a la clnica odontolgicauniversitariaparasersometidosatratamientoquerequierelaaplicacindeanestesialocorregional,observandolaapa-ricinonodecomplicaciones locales,momentoenelqueaparecenyevolucindelasmismas.La muestra est formada por 100 pacientes procedentesdelaClnicaUniversitariaalfonsoxElSabio.Elestudioco-menz en octubre de 2006 y finaliz en abril de 2007 ycuentaconelconsentimientoinformadodecadapaciente,ascomolaautorizacindelcentrouniversitario.atodosellosselesrealizunahistoriaclnica,exploracinoralyencuestaepidemiolgicayunseguimientoentredossemanasytresmeses.del totalde los100pacientesque componen lamuestra,lasedadesestncomprendidasentre los19y73aos,54mujeresy46varones.Lamediadeedadesde45,44aosparaeltotaldelamuestra,siendolamediade44,63paralapoblacinfemeninayde46,39paralapoblacinmascu-lina.

Pg. 12. cient. dent., Vol. 5, nm. 1, abril 2008.

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comPlicacioneS localeS De loS aneStSicoS utilizaDoS en oDontologa. >

Se obtuvieron los siguientes datos de cada paciente res-pectoalapresenciadehbitos(alcohol,tabaco,otrasdro-gas),alergia(alimentaria,medicamentos,agentesexternos),

enfermedadcardiovascular,diabetes,hipertiroidismoypre-senciadeenfermedadperiodontal.todos lospacientesde lamuestrarecibirananestesia localparatratamientoconservador.Se anot el tipo de anestsico, dosis y tcnica anestsicaempleada.Sevalorlaaparicindealgunadelassiguientescomplica-ciones: dolor, parlisis facial, persistencia anestsica, auto-mordeduras, parlisis del velo del paladar, trismo, hema-toma, necrosis, inyeccin intravascular, hemorragia nasal,infeccin,isquemiayotras.Losprocedimientoseran realizadosporalumnosdeodon-tologade5curso,ysupervisadosporelprofesor.Se utilizaron tres tipos de anestsicos: articaina con epin-efrina (articaina 4% con epinefrina 1:200.000), lidocainacon epinefrina (lidocaina 2% con epinefrina 1: 80.000) ymepivacaina3%sinvasoconstrictor.todas las anestesias se realizaron con carpules dentales yjeringuillasdentalesconsistemadeaspiracin.Respecto a la tcnica se realizaron 49 infiltrativas y 51tronculares, con la siguiente distribucin respecto asexos:En relacin al nmero de carpules administrados, 87 pa-cientesrecibieronunsolocarpule,12pacientesrecibieron2carpulesysolounapacienterecibitrescarpules.

resultados

Frecuencia de complicaciones Enelestudio sehanpresentado21casosdecomplicacio-nes(21%),deloscuales11(11%)fuerondoloralinyectarelanestsico,3casosdeautomordeduras(3%),3casosdepersistenciade laanestesia(1%)1casode isquemiaen lapieldelacara(1%),1casodealteracinfonatoriay1casodehemorragianasal.

Tipo de anestsico local N Mujeres Varones

articaina4% 19 12 7

Lidocaina2% 70 39 31

Mepivacaina 11 3 8

tabla 2.

tIpo de anestsIco utIlIzado.

tabla 1.

dIstrIbucIn de la Muestra por sexos y edad MedIa de cada grupo.

Edad (aos) N

Mujeres 44,63 54

Varones 46,39 46

ToTal 45,44 100

Tcnica

Muestra Infiltrativa Troncular

Mujeres 24 30

Varones 25 21

ToTal 49 51

tabla 3.

tcnIca anestsIca eMpleada.

tabla 4.

nuMero total de carpules eMpleados.

N de carpules

1 2 3

Mujeres 48 6 1

Varones 39 6 0

ToTal 87 12 1

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Slounpacientepresentdosdelascomplicaciones(dolorypersistenciadelefectoanestsico)noseobservningunacomplicacinimportanteytodasdes-aparecieronenelperiododeobservacinquedurelestudio.La complicacinms frecuente fue el dolor al inyectar elanestsico. Esta complicacin seasocienun caso con lapersistenciadelefectoanestsico.Lapresenciadedolorfuems frecuente cuando la tcnica anestsica fue troncular(63% de los pacientes que presentaban dolor, la tcnicafuetroncular).

relacin entre la aparicin de complicaciones y el sexoRespectoaladistribucinporsexos,lascomplicacionesfue-ronmsfrecuentesenvarones.

relacin entre la presencia de hbitos (alcohol y tabaco), la edad y la aparicin de complicaciones Seestudilarelacinentrelapresenciadehbitos(alcoholytabaco)conlapresenciadecomplicacionesmsfrecuen-tes que fueron dolor, automordedura y persistencia anes-tsica (tabla 8). Se obtuvo una relacin estadsticamentesignificativa entre la edad y la mordedura postanestsica.(p

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relacin estadsticamente significativa entre la persistenciadelefectoanestsicoyeltipodeanestesia.(tabla12)En losdemscasos,noseencontrunarelacinsignifica-tivaentre lascomplicacionesy lasvariablesdescritas(tabla12).

dIscusIn

Laincidenciadecomplicacionesasociadasalosanestsicoslocalesenodontologaexisteycomportaun riesgoqueelprofesionaldebeconocerparaevitarloen lamedidade loposible.Bastaraconunabuenahistoriaclnicapreviaaltra-tamiento,unbuenajustede ladosis yunaeleccinapro-piadadelanestsicoydelatcnicaparaevitarenalgunoscasoslaaparicindesituacionescomprometidas.En1999seestudiunamuestrade1007pacientessome-tidos a anestesia dental, utilizando lidocaina al 2% junto

connorepinefrinaal1:100.000,encontrandounsolocasode sncope, un 2.9% de aspiracin positiva sin mayorescomplicacionesyun2.5%dealteracinodaoenelner-vioquefuedescritacomounadescargaelctricaporelpaciente.6

Enlamuestraestudiadahemosencontradounaincidenciadecomplicacionesmayorqueen losestudiosconsultados.Estasituacinpuededebersealascondicionesendondesehanrealizado,estoes,lospacientesacudenatratamientoaunaclnicauniversitariadondesonatendidosporalumnosqueannotienenlasuficientedestrezanihabilidad.En la aparicin de complicaciones o efectos secundariosde losanestsicoses importantetenerencuenta losante-cedentesmdicos yaqueestos seasocianconunamayorfrecuenciadeefectos secundarios.7Ennuestroestudiodelamismamaneraqueenelestudiodedaublnder7obser-vamosquelapatologamsfrecuenteeralaalergiaypato-logacardiovascular.El dolor al infiltrar el anestsico es referido por el pa-ciente de forma variable como sensacin molesta, dolorfranco o incluso como descarga elctrica, producido pordesgarrosde tejidosblandosopordaoen las fibrasner-viosas.Eldolorpostpuncineslacomplicacinmscomnde la anestesia local.8 Segn algunos autores, est direc-tamente relacionado con la presin a la que se inyecta elanestsico.9 tambin parece guardar relacin con el tipodeanestsico,aslosdetipoamidacausanmsdolor.10,11tambinelhechodeaumentarladosispareceaumentareldolorpostoperatorio.12Segnalgunosautores,13latcnicaempleada tambin influyeen laaparicindeldolor,de talmaneraquelastcnicastroncularessonmsdolorosasquelasinfiltrativas.En nuestro estudio se siguemanteniendo que el dolor esla complicacin local ms frecuente. no hemos encon-trado relacin estadsticamente significativa entre el doloryladosis(nmerodecarpules)niconlatcnicaempleada(troncularoinfiltrativa).Sencontramosquehayunporcen-tajemayordedolorcuandosehaadministradomsdeuncarpuleycuandoseha realizadouna troncular. Lomismosucedeparaeltipodeanestsicoempleado,sibiennohayuna relacin estadsticamente significativa, s encontramosun porcentaje mayor de pacientes que han tenido dolorcuando se ha empleado articaina que cuando se ha em-pleadomepivacainaolidocaina.Enlasvariablesestudiadashemosencontradoqueeldolornoaparecerelacionadoconelhbitodefumar,nidebeber,niconlaedad.Enrelacinalsexo,sibiennopodemosde-cirquehayamosencontradounarelacinestadsticamente

tabla 9.

dIstrIbucIn de antecedentes respecto del sexo en la Muestra.

Alergia

E. Tiroidea

Diabetes

CV(H

TA)

E. Peridontal

Mujeres 7 2 1 2 9

Varones 7 1 1 7 15

total 14 3 2 9 24

tabla 10.

frecuencIa de coMplIcacIones y patologa asocIada.

Alergia

Diabetes

Tiroides

CV EP

dolor 37,5% 0% 0% 22,2% 12,5%

automor-deduroas

7,1% 0% 0% 0% 0%

P.anestesia 0% 0% 0% 0% 4,2%


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significativa,shayunaproporcinmayordehombresentrelospacientesquehansufridoestacomplicacin.nohemosencontradorelacinentreeldoloryanteceden-tes patolgicos del paciente (enfermedad tiroidea, cardio-vascular o diabetes), ni relacin con la enfermedad perio-dontal.Sencontramosenelestudiounasignificanciapositivaen-tre el antecedentede alergia (polen yaSS) y el dolor.nohemosencontradoningnestudioquecorroboreestarela-cin.Podradeberseaunasensacinsubjetivadelpacienteque se encuentramedicado, acostumbradoa la asistenciasanitaria.Serainteresanterealizarestudiosenestesentido.Podramos considerar que para evitar en lamedida de loposibleestacomplicacinsedebera inyectarelanestsicolentamente,emplearmaniobrasdedistraccin,usaranest-sicostpicosyrealizarunabuenatcnicadeanestesia.Hayautoresquerecurrenalusodeanestsicostamponados

paradisminuireldolorsobretodoenpacientesaprensivosoennios.14,15

Habra que hacer algunas consideraciones respecto a estacomplicacindadoquesedaconunafrecuenciasensible-mentemayorquelasotras.Hayquetenerencuentaqueloqueelpacienterefierecomodolordespusdeserpregun-tado explcitamente, puede obedecer a sensaciones muyvariables (ansiedad, sensacinextraa,etc.)quenoseco-rrespondeentodosloscasosadolorpropiamentedicho,esdecir,sinoseleshubierapreguntado,muchosnolomen-cionaran.tampocoselesharealizadounaescaladeldolorparaconocerlaintensidadyelumbral,siendoporlotantouna apreciacin subjetiva. Por otro lado, creemos impor-tanteconsiderarquelospacientessonatendidosenunacl-nicauniversitariaporalumnosquenotienenlasuficientedestrezayhabilidadyellopuede influiren laaparicindeestacomplicacin.

tabla 11.

dIstrIbucIn de las coMplIcacIones respecto

al tIpo de anestsIco, tcnIca y nMero de carpules.

Tipo anestesia Tcnica N Carpules

MEPI aRtI/EPI LIdO/EPI InFIL. tROnC. 1 2 3

dolor 2 4 5 4 7 0 3 0

automordeduras 0 1 2 1 2 2 1 0

P.anestesia 0 3 0 0 3 3 0 0

tabla 12.

sIgnIfIcancIa estadstIca.

Significancia asistnica bilateral

t-student Chi-cuadrado Pearson

Edad Sexo alergia tipoanest. tcnica

dolor 0,496 0,059 0,001 0,165 0,374

automordeduras 0,016 0,105 0,327 0,712 0,582

P.anestesia 0,775 0,057 0,478 0,001 0,085


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Respectoalapersistencia de la anestesia,enocasiones,elefectoanestsicoperduraeneltiempo,llegandoainstaurarseuncuadrodeanestesia,parestesiaodisestesiaquepuededu-rardesdedashastameses,inclusoconvertirseenunasecuela(consideradacuandoeldaoesirreversibleylalesinestes-tabilizadasiendocualquiertratamientoineficaz).Comodecimos la sensacin varadesdeuna faltade sen-sacin (anestesia), una sensacin anormal no placentera(parestesia) o bienunadisestesia o sensacin anormal es-pontnea queevocaaldolorneuropticoquecontieneasuvezvariascategoras: Hiperalgesiaodolorrpidoeintensoanteelmnimoes-tmulo. Hiperpataorespuestadolorosadiferidayprolongada. Respuestasimpticaydeaumentodeltonosimptico. anestesia dolorosa que cursa con dolor en una zonaanestesiada.Elmecanismoporel cual seproducedaoneurolgicoesdesconocidoaunqueseplanteandiferentesformas.Unodeelloseseltraumatismodirecto.asseexplicaporquenel70%de loscasosseproduceafectacindelnervio lingualqueestatansolo3-4mmdelamucosa.16,17Loquepro-bablementeocurraesquelaagujaaltocarelhuesosedes-punteyproduzcaeldesgarro.Otroposiblemecanismoeseldebidoaquelaagujarasguelos vasos del endoneuro producindose un sangrado conunaposteriorfibrosisquecomprimealasfibrasnerviosas.18tambin se habla de una posible neurotoxicidad bien delpropioanestsico,biendelalcoholdondeantiguamenteseesterilizabanloscarpules.Estoyanosehace.Poresteme-canismo,seproduceunedemaquedalugaraisquemiali-berndoseradicaleslibresqueprovocandaocitotxico.19

La incidenciadebeserexaminadasoloen loscasosdondeserealiceanestesiasinqueeltratamientorealizadoacon-tinuacinpueda interferir. Esta situacin seda ennuestroestudioyconstituyeuncriteriodeinclusin.Enmsdelos2/3deloscasosseafectaellingualconalte-racindelalengua.En1/3deloscasosseafectalabarbillayellabio,siendoraralaafectacintrasanestesiadelmaxi-larsuperior(19).Laincidenciarecogidaenlaliteraturaestimaqueseproducealteracinneurolgicaen1decada160.571casosdespusderealizaranestesiatroncularinferiory,recientemente,en1decada26.762.19Esteincrementoseexplicaenparteporlaneurotoxicidaddelosanestsicosyenparteporlasindemni-zacionesalasquedanlugar.18Enmsdel50%deloscasoselpacientesintidoloralseranestesiado.16

Enlas2/3partesdeloscasosseexperimentaunaparestesia

yen1/3deloscasos,unadisestesiaquetienerepercusinsocialms importante.Porrazonesdesconocidas lasdises-tesias ocurren ms frecuentemente tras anestesia (34%)quetrastratamientoquirrgico(8%)yquizestosedebaaquelospacientesquirrgicosasumenmselriesgoalsermejorinformados.16

Lamayorade losautores revisadosencuentranqueexisteuna mayor incidencia entre alteracin de la sensibilidadpostanestsicayalgunosanestsicos,comolaarticanaylaprilocaina.16,19Enloreferentealarecuperacinyprons-ticosabemosqueenel90%deloscasosseresuelvenantesdelas8semanas.20Ennuestro estudio, encontramos tres casos en los que seda esta complicacin (15%). Los tres son varones de 38,51y54aosdeedada losque se lesadministraneste-sia troncular inferior con articaina/epinefrina.dos de ellossintierondoloralseranestesiados.Enlostrescasoslasen-sacinquereferaneradefaltadesensibilidadenelbordelateraldelalengua,sinafectarallabionimentn.Lostrescasosseresolvieronantesdelostresmeses.alostresselestratconvitaminadelgrupoB.Enlamuestraanalizada,apesardenoencontrarunarela-cinestadsticamentesignificativaentreelsexoypersisten-cia de anestesia, s debemos considerar que los tres eranhombresyqueapareceunvalorlmiteparalasignificanciaasinttica.Un 17,4% de los pacientes que presentaron dolor eranhombresyun5,6%eranmujeres.Sipudiramosextrapolarlosdatos,probablementeencontraramos relacinentreelsexoyeldolor.Lostrespacientespresentarondoloralinfil-trarelanestsico.Cuando estudiamos el anestsico empleado encontramosquelapersistenciadeanestesiasedamsenaquellospa-cientesa losque se les administraarticaina.Coincide conlos estudios consultados.16,19 En relacin con la tcnicaempleadanohayunarelacinsignificativapero,enlostrescasosseempletcnicatroncular.Lostraumatismos labiales, lingualesydelamucosaauto-provocadosestnproducidosporlafaltadesensibilidaddelazonaanestesiadaquepresentaelpacienteunavezqueeltratamientoodontolgicohaterminado.Suelenocurrirconmayor frecuencia en nios y pacientes con discapacidadpsquicapero,puedeocurriren todas lasedadesyacual-quiera. Las lesiones producidas pueden provocar inflama-cinydolorperoenrarasocasionesseinfectan.Encuantoasutratamiento,bastaconcubrirlaslesionesconvaselinaparadisminuirlairritacin,curandoendossemanas.Elmodo de prevenirlas consiste en utilizar anestsicos de


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accin no muy prolongada despus del tratamiento, avi-sandoalpacientedequenocomanimuevalazonahastapasadoelperiododeanestesiaobienutilizandoenaque-llos tratamientosque lopermitan tcnicas como la intrali-gamentariaqueevita laanestesiade los tejidosblandossibien en pacientes peditricos, puede provocar hipoplasiadelesmalteenlosgrmenesdentarios.8debeadvertirsealpacientequenocoma,bebaofumehastapasadoelefectoanestsico.En nuestra muestra hemos encontrado tres casos (15%)que corresponden a tresmujeres de 30, 35 y 38 aos.adosdeellasselesadministrunslocarpuleyalatercera,dos.Unadeellaseraalrgicaalaaspirinayerafumadora.adosdeellasselesrealizanestesiatroncularinferiorconlidocaina/epinefrina y con articaina/epinefrina respectiva-mente y a la tercera infiltrativa con lidocaina/epinefrina.Hemos encontradoquehayuna relacin estadsticamentesignificativaconestacomplicacinylaedadyconelante-cedentedealergia.Sabemosque las lesionesdeeste tiposonmsfrecuentesenpacientesmsjvenes8comprensi-blecuandosetratadeniosperoennuestroestudiodes-conocemos cual puede ser la razn. En uno de los casosla paciente admiti haber comido antes de que el efectoanestsicohubieradesaparecido.Encuantoalantecedentedealergia,podemospensarquesetratedelesionessimila-resalasautomordedurasqueestndescritascomoderma-titisdecontactoalltex.21

Lasalteracionesenlafonacinyladeglucinpuedenapa-recerenelcasodebloqueosdelnerviopalatinoposteriordeforma no intencionada (suele deberse a una tcnica inco-rrectaenlaanestesiadelpalatinoanterior)provocandounasensacinmolestadedisminucindesensibilidaddelpaladarblandoydepartede la faringequehacesentiralpacienteunadificultadparaladeglucin.Estransitoriaynotienema-yortrascendencia.Enotrasocasionespuedeproducirseunaanestesiadelosmsculosestafilinosconparlisisdelvelodelpaladar y alteracin en la deglucin y fonacin cuando seanestesia los nervios palatinomedio y posterior pero, tam-binpuededarsedurantelaanestesiatroncularalveolarinfe-riordebidoaanestesiadelnervioperiestafilinoexterno.21

Enlamuestraestudiada,encontramosuncaso(5%)deal-teracinfonatoriaenunapacientede50aosdeedadtrasanestesia troncular inferior con lidocaina/epinefrina. dichaalteracindesapareciunavezpaselefectoanestsico.Lacausaprobablementefueundefectodelatcnicaalcolo-carlaagujademasiadoorientadaalpilar.Con relativa frecuencia podemos observar zona localizadadepalidez cutneatraslaadministracindeanestesiage-

neralmenteenelmaxilar superior trasanestesia infiltrativaenlazonadepremolaresymolares.dichaisquemiaseex-plicaporlavasoconstriccindealgunapequearamadelaarteriafacialobienporunaaccindirectadelplexosimp-ticoarterial.duraapenasunosminutosynotienerepercu-sinalguna.21

Ennuestramuestraapareciuncaso (5%)enunhombrede45aosalqueseleadministrlidocaina/epinefrinaconuna infiltrativa para obturar el segundopremolar superiorizquierdo.Lazonadepalidezseextendipor lamejilladeesemismoladoyduraproximadamente3minutos.Elpa-cientenosintimolestiaalguna.La necrosis que puede aparecer en los tejidos blandospuedeproducirse en lugarespoco vascularizados comoeselcasodelpaladar,unidoalaaccindelvasoconstrictor.Elresultadoesunaulceraqueraravezafectaalhueso,apa-recealospocosdasytardaaproximadamentedossema-nasenresolverse.21

Ennuestroestudioencontramosuncaso(5%)quesepro-dujodurantelarealizacindeuntratamientodeconductosenunpremolarsuperior.Seutilizuncarpuledearticaina/epinefrina. La paciente present a los dos das una lesinenelpaladar,cercanaalapapila,depocosmilmetrosquetardodossemanasencicatrizar.Cuando se inyecta en una zona altamente vascularizadaexisteel riesgode sangradocapazdeprovocarunhema-toma.22Elsangradopuedeservenoso,lento,siendoapre-ciadoalcabodedassinquerepresentemsquelaaltera-cinesttica,obien,puedeserdebidoaunalesinarterial,deinstauracinrpida,evidencindoseeneltranscursodeltratamientotantointracomoextraoralmente.Estasituacinpuedeproducirseenelbloqueoalveolarinferiorcuandosecoloca la aguja demasiado alta y entramos en el espaciopterigomaxilar, pudindose afectar la arteriamaxilar. tam-binexisteriesgoenelcasodebloqueodelnervioalveolarsuperior posterior en donde se pueden afectar las ramasterminalesdelaarteriamaxilar.Suelereconocerseporquealospocosminutosdehaberrealizadolainfiltracinapareceunazonadeaumentodetamaoenrelacinalazonadeinfiltracin.Eltratamientoconsisteenaplicarpresinsobrelazona,hieloyanalgsicosenelcasodeproducirsedolor.Hay que tener en cuenta que pueden infectarse y por loque ante la aparicin de fiebre y dolor se debe instaurartratamientoconantibiticos.23

Respectoalaparlisis facial,enrealidadenlamayoradelasocasionesdeloquesetratadeunaanestesiadelnerviofacialquetardarenresolverseloquedureelefectoanes-tsico. En la mayora de los casos se produce cuando se


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realiza un bloqueo alveolar inferior por invasin del anes-tsicoenlapartidaalrealizarunainfiltracinenposicinalta, cerca del borde posterior de la rama ascendente. Enraras ocasiones, casi excepcionales, puede producirse trasanestesiaenelmaxilarsuperior.24apareceunaprdidadelafuncinmotoradelosmsculosdelammicafacialcondesviacinde lacomisura labial, imposibilidaddecerrarelojodelladoafectoeimposibilidaddearrugarlafrente.Ge-neralmente el paciente nota una debilidad de losmscu-losdelacaraalpocotiempodeinfiltrarseelanestsico.Enotrasocasiones,laalteracincomienzadasdespus.8,21

no es una complicacin rara, encontramos que en unamuestrade580pacientes laanestesiadel facial sedioenun0,3%.25

La inyeccin intravascularesunaccidente indeseabledelaaplicacindelaanestesialocaldelcualsepuedenderivarreacciones adversas graves. tanto la inyeccin intrarterialcomolaintravenosa,soncapacesdeprovocarcomplicacio-nes sistmicas como irritabilidad, subida de la tensin ar-terial,prdidadelconocimiento, inclusoenalgunoscasos,paradacardiorrespiratoria.23Enotrasocasiones, seprodu-cencomplicacioneslocalescomohematomasoalteracionesoculares.23Laadministracindeanestesiaintraligamentosade soluciones anestsica que contengan catecolaminas,puedenprovocarreaccionessistmicasrpidasqueaunquetransitorias,debentenerseencuentaenpacientesmdica-mentecomprometidos.26debeserevitadamediantelarea-lizacindeaspiracinal infiltrare inyectandoelanestsicolentamente.La frecuencia de aspiraciones positivas vara segn el au-torconsultadoentreun11.3%yun20%.27,28Esmsfre-cuenteenniosyalrealizarbloqueosinferiores.29

apesardeconsiderara lacavidadbucalcomounespaciosptico, la contaminacin bacteriana debida a la agujaespocofrecuente.Cuandostaaparecesueleafectaralaspartesblandasysueleser leve,salvoenlosraroscasosenlosquesepuedeproduciruna infeccindelespaciopteri-gomandibularalrealizarunatroncularinferior.Unaposiblecausadeinfeccineslapropagadaporlaagujaparareanestesiar,debeusarseunaagujanuevasifuerane-cesario. En otras ocasiones lo que se produce es una re-accin inflamatoria a laspocashoras, conedemaydolor,probablementeproducidaporelltexdelosguantesoporpequeascantidadesdeanestsicoquehacadoenlamu-cosa.21

Laincidenciadealteraciones ocularestrasanestesialoco-regionalesbastantebaja,aproximadamentedeun0,1%.30Las alteraciones que se producen son de diplpia o bien

de amaurosis transitoria unilateral con o sin componenteparasimptico de lagrimeo ymiosis. Las teoras que expli-caneste fenmeno sondistintas. Porun lado se creequeelanestsicopasainadvertidamentealaarteriaalveolarin-ferior,arteriamaxilar,llegandoalaarteriamenngeamediaydeahpasaalcrneo.Secreequeenalgunosindividuoshayunavarianteanatmicaexistiendounaconexinentrelaarteriamenngeamediay laarteria lagrimala travsdela lagrimal recurrente. al producirse una vasoconstriccinarterial, se produce una isquemia del nervio y una altera-cindelamotilidadmuscular.Lossntomasparasimpticossondebidosauna irritacinenelplexosimpticoque ro-deaa losvasosarteriales,detal formaque ladisminucindelaactividadsimpticaporeldaotraumticoaumentanlos signos parasimpticos con lagrimeo ymiosis.31,32Hayquien explica esta alteracin ocular a travs de la circula-cinvenosa.Elanestsicoalcanzalacirculacinatravsdelsenocavernosoydeestaformallegaalvenosopterigoideoya lavenaoftlmica.32Hayquienadmite laexistenciadepequeosdefectosseosaniveldelsenomaxilar.33

Enunestudio realizado sobre14casosdealteracinocu-lartrasanestesiaenelmaxilarsuperiorseobservqueestmsinvolucradalaarticanaquelalidocanaomepivacaina,probablementepor labuenadifusinde laarticanaatra-vsdelostejidosydelhueso.34

El trismo, espasmo muscular por el cual se produce unbloqueomandibular que impide la apertura bucal, puedeproducirseeneltranscursodeunaanestesiatroncularinfe-riorporafectacindelmsculopterigoideointerno,siendoparaalgunosautoresmssegura latcnicadeGow-Gatesporque en raras ocasiones se afecta el msculo.23 Se hademostradoquelosanestsicoslocalestienenpropiedadesmiotxicas leves, pudiendo dar lugar a necrosis de las fi-brasexpuestas.Estatoxicidadpuedeestaraumentadaporlaaccinvasculardelvasoconstrictor(lidocaina/epinefrinaybupivacaina).35 Enocasiones el trismoes secundario aunhematoma.36

En la fase aguda hay incapacidad para la apertura y do-lor que puede necesitar tratamiento quirrgico si no seresuelve. El tratamiento, por lo tanto, debe instaurarse loantes posible con calor, analgsicos y relajantes muscula-res,aadiendoantibiticosifueranecesario.35,36,37Suelenmejoraren48-72horas,siendocompletalarecuperacinalcabodeseissemanas.8

Porltimoenlorespectaalaaparicindehemorragiana-saltraslaadministracindelanestsico,parecequepodraestarrelacionadaconlainyeccindeanestsicoenlasfosasnasalesdurantelaanestesiadelnervionasopalatino.38


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bIblIografa

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conclusIones

1. Enlamayoradelasocasioneslascomplicacionessonlevesyseresuelvenenpocotiempo.2. En nuestro estudio, realizado en un Centro docenteUniversitario,laincidenciadecomplicacioneslocalesessen-siblementemayoralaencontradaenlamayoradeloses-tudiosconsultados.3. Lasautomordedurassonmsfrecuentesentrelapobla-cinmsjoven.

4. La persistencia de anestesia esms frecuente cuandoseutilizaarticana.5. El dolor es la complicacinms frecuente en nuestroestudio.6. Existeunarelacinentreeldoloryelpacientealrgico,sinquehastaahorasehayaevidenciadocientficamente.


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