Anestsicos Generales

Carmine Pascuzzo Lima

El dolor es definido por la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor como una experiencia

sensitiva y emocional desagradable, relacionada con un dao fsico real o potencial. Tiene un

componente objetivo dado por la patologa como tal, y un componente subjetivo dependiente de

factores personales y ambientales, siendo un sntoma especialmente frecuente en pacientes

quirrgicos, en los que hay aumento de los dos componentes: Objetivo (dao tisular) como del

subjetivo (estrs). As, este sntoma es considerado uno de los mayores problemas a ser enfrentado

por el mdico en general y por el anestesilogo en particular.

VAS DEL DOLOR

El dolor se origina a nivel de los tejidos en estructuras perifricas relativamente especializadas

denominadas nociceptores. Cuando estas estructuras son estimuladas, las mismas transmiten su

respuesta a la mdula espinal (ganglio dorsal) a travs de dos tipos de fibra nerviosa: fibras A delta

(pequeas, mielinizadas) y fibras C (grandes, no mielinizadas). Despus de la sinapsis en el asta

dorsal de la mdula espina l (lminas I, II y V), las seales viajan a travs del tracto espinotalmico

hacia el tlamo y a corteza. El estmulo doloroso finalmente se manifiesta, de manera somatotpica,

en la corteza sensorial y el sistema lmbico.

TERAPIA FARMACOLGICA DEL DOLOR

En general, existen 4 grupos de frmacos para aliviar o suprimir el dolor, que son los

antiinflamatorios no esteroideos (AiNEs), los narcticos, los anestsicos locales y los anestsicos

generales. De estas sustancias, slo las dos primeras tienen como funcin principal el alivio del

dolor. Los anestsicos deprimen la conduccin nerviosa; dependiendo de la extensin y la

localizacin de la depresin se conocern como locales o generales.

ANESTESIA GENERAL

La anestesia general puede definirse de varias maneras, entre otras:

- Es un estado reversible de depresin del sistema nervioso central, donde hay prdida de la

conciencia (hipnosis), de la sensibilidad (analgesia), de la actividad refleja (proteccin

neurovegetativa) y de la motilidad (relajacin muscular), situacin que obtenemos con el uso de

los anestsicos generales, cuando actan sobre los diferentes rganos y sistemas del organismo,

especialmente sobre el sistema nervioso central. (OJO)

- Forma de anestesia en la que el paciente est inconsciente y no reacciona a estmulos dolorosos

- Induccin farmacolgica de la ausencia de percepcin de todas las sensaciones

Entonces, la anestesia general implica un estado de inconsciencia reversible en el cual el paciente ni

percibe (ni recordar despus) efectos nocivos de la ciruga. La anestesia general puede obtenerse

con la administracin de varios frmacos con efectos diferentes o con un nico frmaco con acciones

a distintos niveles que (produccin de efectos mltiples).

En la primera de las de las definiciones mostradas se implican las funciones que debe cumplir un

anestsico general, todas basadas en la depresin del Sistema Nervioso. Esta depresin se produce de

manera secuencial, determinando fases o etapas de la anestesia, ms o menos observables segn el

agente usado (con los de uso actual esta secuencia es casi imposible de percibir, por lo rpidamente

que se produce):

1. Estadio I o Etapa de Analgesia: Accin espino-talmica; se pierde la sensacin del dolor

2. Estadio II o Etapa de Excitacin: Hay delirio y posible conducta agresiva; aumento de la presin

arterial

3. Estadio III o Etapa de Anestesia Quirrgica: Respiracin regular, relajacin muscular, cese de los

movimientos oculares.

4. Estadio IV o Etapa de Depresin Medular: Depessin de los centros vasomotores y respiratorios.

No se considera que se ha logrado la anestesia general si no se presentan todos estos aspectos:

Inconsciencia, amnesia, prdida de la sensibilidad (analgesia) y relajacin muscular.

La generacin de la anestesia se conoce como Induccin, mientras que la reversin de ese estado se

conoce como Recuperacin; la permanencia del estado anestsico se logra a travs del

Mantenimiento. Segn la forma como se logre la anestesia, un anestsico ideal debe permitir:

- Induccin y Recuperacin rpidas y placenteras: esta propiedad, as como la siguiente, implica

que los anestsicos generales deben ser sustancias cuya administracin permita la entrada y retiro

rpido del frmaco de la sangre, lo que se logra con el uso de las vas inhalatoria e intravenosa.

- Cambios rpidos en la profundidad

- Relajacin muscular adecuada

- Amplio margen de seguridad

- Ausencia de efectos indeseables

ANESTSICOS INHALATORIOS

Son sustancias que, administradas por va inhalatoria, pueden inducir anestesia; por restriccin de las

propiedades de esa va, estas drogas sustancias deben ser necesariamente gases o lquidos voltiles.

Los lquidos voltiles pueden definirse como sustancias que pueden pasar fcilmente a la fase

gaseosa, por lo que, para efectos prcticos pueden considerarse como gases; una definicin ms

precisa es la de que un agente voltil es una sustancia que a temperatura ambiente y a presin de una

atmsfera permanece lquida, pero que puede pasar fcilmente a la fase gaseosa con cambios

pequeos en su entorno (estos cambios son generados por las mquinas de anestesia).

A continuacin se muestra una breve clasificacin de estos frmacos:

Lquidos

- teres

m Simples: ter dietlico

m Fluorados: Isofluorano,

Enfluorano, Metoxifluorano

Voltiles

- Hidrocarburos

halogenados

m Simples: Cloroformo

m Fluorados: Halotano

Gases Anestsicos

- xido Nitroso

- Xenn

Pese a conocerse sus efectos por ms de un siglo, an no se sabe a ciencia cierta la forma cmo estos

frmacos actan, pero sin duda afectan la conduccin inica nerviosa (y por tanto la transmisin),

aumentando el umbral de descarga. De una menara bastante precoz en el estudio de los anestsicos

generales se descubri una correlacin positiva entre la liposolubilidad y la potencia anestsica,

como se muestra en la siguiente figura (el CAM es inverso a la potencia anestsica, ver luego):

1 2 4 8 16 32 64 128 2561

2

4

8

16

32

64

128

Liposolubilidad del Anestsico

CA

M(%

)

1 2 4 8 16 32 64 128 256 512

Liposolubilidad

Pote

ncia

Esta correlacin se conoce con el nombre de Relacin de Overton-Meyer, y fundament las teoras

iniciales segn las cuales la accin anestsica era mediada por Fluidificacin de lpidos de la

membrana celular neuronal, puesto que una interaccin semejante sera tanto ms posible cuanto

menos hidrosoluble fuera el anestsico.

Por diversas razones, sin embargo, este mecanismo es considerado hoy en da como secundario en

todo caso. Las teoras ms actuales incluyen como factor determinante la modificacin de la funcin

de diversas protenas (tanto solubles como de membrana Receptores), por interaccin con los

dominios hidrofbicos de las mismas.

Los factores (leyes de Bert), que inciden en el efecto anestsico (intens idad) de un gas son la

presin parcial y la concentracin de dicho gas en la sangre; estos aspectos determinan adems la

finalizacin del efecto anestsico, pues el anestsico se elimina tambin por va Inhalatoria. Algunos

anestsicos inhalatorios, como el halotano, pueden presentan metabolismo importante, pero el mismo

no contribuye significativamente al fin del efecto (aunque s se relaciona con la posible toxicidad).

El primer factor el de mayor relevancia, pues la presin que ejerce un gas determina un impulso a la

transferencia mayor que el generado por gradiente de concentracin. La dosis de un anestsico suele

expresarse como el porcentaje que representa en la mezcla gaseosa que se administra al paciente.

Dada su va de administracin y sus propias caractersticas fsicas y qumicas, existen determinantes

particulares de la accin de los anestsicos por inhalacin:

J Solubilidad del anestsico:

Coeficiente de Particin Sangre : Gas:

Determina la solubilidad relativa del anestsico en sangre respecto a la que presenta en

mezcla gaseosa, en otras palabras mide la tendencia del anestsico a pasar a la fase

lquida en sangre. El anestsico en fase lquida (disuelto) no ejerce presin importante,

por lo que el mismo no tiende a pasar significativamente al SNC desde la sangre. Por

ejemplo, el Halotano tiene un coeficiente de particin Sangre:Gas de 2,3 y el xido

Nitroso tiene un valor de 0,47 (tabla 1); esto implica que el xido Nitroso se disuelve

menos que el Halotano en sangre y, por tanto tiende a permanecer en fase gaseosa, lo que

le permite ejercer mayor presin parcial y, por tanto, inducir una anestesia ms rpida.

Coeficiente de Particin Encfalo:Sangre

Significado similar al anteriormente explicado

J Concentracin del anestsico en el aire inspirado

CAM Concentracin Alveolar Mnima (CAM): Dosis que evita la respuesta a un

determinado estmulo doloroso (incisin quirrgica) en el 50% de los individuos. Por

paralelismo con la curva dosis - efecto (curva gradual) Representa la potencia

anestsica, comprendindose esta como que a menor CAM, mayor ser la potencia. Este

parmetro se utiliza en razn de que la dosis real es de ms difcil determinacin que la

la fraccin ocupada por un agente dado en una mezcla de gases.

J Gradiente de Concentracin AV

J Flujo sanguneo Pulmonar

J Ventilacin Pulmonar

Todos los anestsicos inhalatorios presentan efectos ms o menos similares. Las complicaciones de

su uso dependen bsicamente de los efectos citados (cuadro 1).

ANESTSICOS INTRAVENOSOS

Al usar la va endovenosa, se evita el proceso de absorcin, por lo que la induccin anestsica resulta

ms rpida que con los agentes inhalatorios; sin embargo, correlativamente, la eliminacin tarda ms,

pues no depende de un factor controlable como la ventilacin, sino de los propios procesos de

eliminacin del organismo. En general, el mecanismo de accin de estos agentes se conoce con ms

detalle que el de los agentes de tipo inhalatorio (cuadro 2). Algunos aspectos respecto a los

anestsicos endovenosos son:

Ausencia de fase pulmonar: En algunos casos esto no es del todo cierto, pues los anestsicos intravenosos suelen combinarse con agentes Inhalatorios como el xido Nitroso para lograr

Anestesia Total Intravenosa.

Farmacocintica ms habitual:

Dependencia de la UPP: la fraccin unida a Protenas no ejerce efecto

Influencia de la ionizacin: la fraccin ionizada no difunde la barrera hematoenceflica

Fin de la accin:

Eliminacin

Metabolismo, del cual, empero, pueden originarse metabolitos activos

Excrecin

Redistribucin: El tiopental es un anestsico intravenoso particular, pues la finalizacin de

su efecto no depende de su vida media de eliminacin, sino del proceso de redistribucin;

este frmaco se distribuye inicialmente hacia el Sistema Nervioso Central, por lo que su

inicio de accin es muy rpido; sin embargo, a esto sigue una movilizacin gradual del

tiopental hacia otros tejidos, por lo que su concentracin en el Sistema Nervioso Central

baja rpidamente (de all que su duracin de accin sea relativamente corta).

COMBINACIONES DE FRMACOS

Pueden hacerse las siguientes combinaciones para optimizar la anestesia general:

- Dos (o ms) anestsicos: generalmente uno que produzca rpida induccin (xido nitroso,

agentes IV) y uno que aporte adecuado mantenimiento (halogenado)

- Anestsico + Otra(s) droga(s): Que generen un efecto de difcil consecucin con el anestsico

aislado: Uso de relajantes musculares

- Neuroleptoanestesia: Caso particular que combina un neurolptico (como droperidol) y un

opioide (como fentanilo), para causar disminucin general de la reactividad y analgesia (

neuroleptoanalgesia); al adicionar un anestsico inhalatorio (xido nitroso) o elevar

suficientemente la dosis del opioide, se consigue anestesia general, que en este caso se

denomina neuroleptoanestesia.

MEDICACIN PREANESTSICA

De manera simple, la medicacin preanestsica (MPa) podra definirse como toda administracin

farmacolgica previa al acto anestsico. Sin embargo, esta definicin se debe limitar a las

indicaciones decididas en relacin con el acto anestsico por realizar, por lo que la continuacin de

un tratamiento crnico del paciente no se considerara como parte estricta de la MPa.

La medicacin preanestsica ayuda al paciente a someterse a la ciruga y tiene como objetivos:

Sedacin psquica para mitigar la aprens in, amnesia, analgesia, disminuir los requerimientos

anestsicos, disminuir los reflejos indeseables, disminuir secreciones de la va respiratoria e inhibir

nuseas y vmitos. Esta medicacin es variable y se indica sobre la base de circunstancias

relacionadas con:

- La condicin del paciente: Si, por ejemplo, el paciente presenta un cuadro doloroso que amerita

intervencin quirrgica, debe tratarse con analgsicos, adems de frmacos para disminuir la

ansiedad y aprensin relacionadas con la patologa o la ciruga planeada.

- El proceso a implementar: El procedimiento por aplicar puede causar dolor y/o ansiedad.

Entre los agentes que forman parte de la medicacin preanestsica estn los sedantes - ansiolticos,

analgsicos, tranquilizantes, antimuscarnicos, antihistamnicos, antiemticos y corticoesteroides.

CUADRO 1: CARACTERSTICAS DE ANESTSICOS INHALATORIOS TPICOS

xido Nitroso Xenn Halotano Enfluorano

CAM 105 70 0,75 1,68

Coeficientes de Particin

- Sangre:Gas 0,47 0,47 2,5 1,8

- Encfalo:Sangre 1,10 1,9 1,4

- Grasa:Sangre 2,30 51 36

Induccin/Recuperacin Rpidas Muy Rpidas Rpidas Rpidas

Profundidad Anestsica Baja Baja - Moderada Completa Completa

Analgesia Buena Buena Escasa Muy buena

Secreciones

Ventilacin

Hipotensin Ligera ( simptico) Frecuente y grave Moderada

Depresin miocrdica + +

Arritmias + + +

Toxicidad Leve - Moderada Casi Nula Heptica * Heptica

* 1/10.000 pacientes adultos

CUADRO 2: CARACTERSTICAS DE ANESTSICOS INTRAVENOSOS TPICOS

Anestsico Tiopental Propofol Etomidato Ketamina

Mecanismo GABA -

mimtico

Las teoras incluyen la

accin a travs de GMP -

cclico, del sistema

opioide, de receptores

GABA y de receptores

glicinrgicos

GABA -

mimtico

Interferencia con

transmisin

glutamargica

(NMDA)

FC

Inicio en 40 s,

duracin 30 min

(redistribucin)

Inicio en 60 s, depurado

rpidamente, por lo que

se requiere infusin

continua (hay sistemas

especiales para ello)

Inicio 60 s.

duracin 3 - 5

min.

Inicio 60 s.

duracin 3 - 5

min.

SNC

Depresin:

sedacin,

hipnosis, FS y

metabolismo,

presin

Similares, pero ms

potentes que los de

tiopental

Similar a

tiopental

Disociativa,

anestesia,

analgesia,

Presin

CV PA (10 - 20%)

Bradicardia, hipotensin

arterial, perfusin

miocardio

Similar a

tiopental (menos

depresin)

PA y FC

Resp Apnea, bronco-

constriccin Apnea

Similar a

tiopental (menos

depresin)

Apnea,

broncodilatacin

Tox

HTA,

taquicardia,

depresin

respiratoria,

broncospasmo,

anafilaxia

Dolor a la inyeccin,

estimulacin SNC,

depresin CV severa en

ancianos

Mioclonus,

vmitos,

insuficencia

adrenal (uso

crnico)

Alucinaciones,

pesadillas,

hipersecrecin

* Anestesia Disociativa: El paciente se muestra subjetivamente desconectado del ambiente

BIBLIOGRAFA

Anwar MM, Abdel - Rahman MS. 1998. Effect of propofol on perception of pain in mice: Mechanisms of action. Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol 120(2): 249 - 53.

Basbaum A, Jessell T. 2000. The Perception of Pain. In Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM Eds.: Principles of Neural Science. 472-91.

Carrasco Jimnez MS. 2002. Aspectos Farmacolgicos de la Anestesia Intravenosa. Rev Ven Anestesiol; 7(2):90-7.

Carrasco Jimnez MS. 2002. Propofol en Anestesia Intravenosa. Rev Ven Anestesiol; 7(2):100-4. Eckenhoff RG, Johansson JS. 1997. Molecular Interactions Between Inhaled Anesthetics and

Proteins. Pharmacol Rev; 49(4): 343-67. Evers AS, Crowder CM. 2001. General Anesthetics. En: Hardman JG & Limbird LE (ed):

Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. McGraw-Hill. 10 edicin. New York. p: 337-365.

Gilsanz Rodrguez F. 2002. Anestesia Inhalatoria. Farmacologa de los Anestsicos Inhalatorios. PARTE I. Rev Ven Anestesiol; 7(2):264-99.

Humphrey JA, Sedensky MM, Morgan PG. 2002. Understanding anesthesia: Making genetic sense of the absence of senses. Hum Mol Gen; 11(10):1241-9.

Marx T, Schmidt M, Schirmer U, Reinelt H. 2000. Xenon Anaesthesia. J R Soc Med; 93: 513 - 7. Sneyd JR. 2004. Recent advances in intravenous anaesthesia. Br J Anaesth; 93(5):725-36. The International Association for the Study of Pain. 1979. Pain terms: A list with definitions and

notes on usage. Pain 6: 249 - 52. Trevor AJ, Miller RD. 2001. General Anesthetics. En: Katzung B (ed): Basic & Clinical

Pharmacology. Lange Medical Books/McGraw-Hill. 8 edicin. New York. 2001. p: 419-435 Urban BW, Bleckwenn. 2002. Concepts and correlations relevant to general anaesthesia. Br J

Anaesth; 89(1): 3-16.

Ninguna amapola, ninguna mandrgora, ninguno de los jarabes somnferos del mundo, te proporcionarn ese dulce sueo que te posey ayer

William Shakespeare (Otelo)