1

ANESZTEZIOLGIA

V. vfolyamos hallgatknak

sszelltotta: Dr. Bogr Lajos

Pcsi Tudomnyegyetem

Orvostudomnyi s Egszsgtudomnyi Centrum

Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Intzet

2004.

"It is futile to teach all to all students."

Sir William Osler

Lancet, 1913,2: 1047-50

Meggyzdsem, hogy az orvosi munkban csak az alkalmazhat tuds hasznos. Ezrt kifejezetten krosnak tekintem az ismeretek ncl halmozst. Sokkal rtkesebb ha a medikus a gondolkods-kpessgt fejleszti, gyakorlati tapasztalatokat szerez s oktati gondolkodsi mdszerekkel, kvetend viselkedsmintkkal gazdagodik.

A jegyzet aneszteziolgiai rsze megelgszik azzal, hogy a minden kezd orvos szmra fontos rzstelentsi ismeretekkel foglalkozzon. Nem tnyanyag-halmaz akar lenni, hanem szemlletforml ismeretekre irnytja a figyelmet. A legfontosabb zenete az, hogy a mttre vr beteget minden gygytsi tervrl tjkoztatnunk kell, akaratt kereszteznnk nem szabad, aggodalmt ktelesek vagyunk aktvan s meggyzen eloszlatni. Alapszablyknt kell tekintennk azt is, hogy a beteg kzvetlenl az operci utn a legesendbb embertrsunk, akinek fjdalmt mindig csillaptanunk kell.

Dr. Bogr Lajos

1. Az anesztzia trtnete

A fjdalom s annak csillaptsi szndka vgigksri a civilizci trtnett. A Tvol-Keleten mr 4.000 vvel ezeltt alkalmaztk az akupunktrt. Az kori grgk az "anesztzia" kifejezsben fjdalommentessget ill. rzketlensget rtettek s a mandragra nvny kivonatval hoztk ltre ezt az llapotot. (A mandragra a Fldkzi-tenger krnykn tenysz burgonyafle, amelynek gymlcsben lv alkaloida kbt hats.)

Paracelsus mr 1540-es vekben lerta a dietil-ter llatokra kifejtett hatst. An angol polihisztor, Wren adott elszr intravns piumot. Az 1770-es vekben A.L. Lavoisier felfedezte a nitrogn-oxidult (kjgzt) s az oxignt. Halla utn 1799-ben Davy fedezte fel a nitrogn-oxidul analgetikus hatst. Az ter narkotikus hatst 1818-ban rtk le elszr, majd 1831-ben trtnt a kloroform felfedezse. Az el sikeres ternarkzist a fogsz William Morton hajtotta vgre Bostonban, a Massachusetts General Hospitalban 1846. oktber 16-n. A mdszer sikere nagyon gyorsan terjed, s alig tbb mint kt hnap mlva az els sikeres ternarkzis megtrtnt Eurpban is, a londoni University College Hospitalban. Haznkban Balassa Jnos operlt teres rzstelentssel 1847. februrjban. Ugyanebben az vben a edinburgh-i egyetemen Simpson professzor alkalmazta elszr a kloroformot mtti rzstelentsre olymdon, hogy arcmaszkot alaktott ki drthlra fesztett gzbl s erre csepegtette a kloroformot. Az altatgzok alkalmazsnak szleskr terjedst jelzi, hogy Angliban mr 1868-ban palackokbl hasznltk az oxignt s a nitrogn-oxidult. Az els modern prolg inhalcis anesztetikumot, a halotant az 1950-es vektl kezdden hasznlhatjuk, az isofluran a 80-as vekben, a sevofluran pedig a 90-es vekben kerlt az anesztziai gyakorlatba.

A curare izombnt hatst mr a 16. szzadban lertk, de Calude Bernard volt az els, aki 1857-ben igazolta azt, hogy a szer a neuromuscularis junctiban gtolja az ingerlet izomra trtn terjedst. Azonban gygyszerknt tbb mint 80 vvel ksbb csak 1940-es vek elejn alkalmaztk elszr. Ezt kveten mg tovbbi 10 v telt mg megjelent a klinikai gyakorlatban az els rvid hats, depolarizl izomrelaxns, a succinyl-cholin.

Az els intravns anesztetikum a hexobarbiton s a thiopenton volt, amelyeket 1933-ben s '34-ben vezettek be a klinikai gyakorlatba. A jelenleg leggyakrabban hasznlt iv. anesztetikum a propofol 1986-ban vlt bejegyzett gygyszerr.

A kokainrl, amelyet 1960-ban izolltak, Sigmund Freud 1884-ben sejtette meg azt, hogy nylkahrtya-rzstelentsre lehetne alkalmazni. Bcsben Carl Kollernek szemszeti beavatkozsokhoz ajnlotta, s a sikeres alkalmazst kveten 1885-ben Corning majd 1898-ban Bier vgzett kokainnal spinlis rzstelentst. Az els extradurlis (caudalis) injekcira 1901-ben kerlt sor Prizsban.

2. A betegek mtti elksztseA mtt eltti betegvizsglat cljai:

-- a beteg kapjon alapos tjkoztatst a diagnosztikus s mtti tervrl, legyen

lehetsge krdseket feltenni s azokra kimert vlaszokat kapni,

-- az elbbiek eredmnyeknt a beteg pszichs feszltsge cskkenjen, bizalom

alakuljon ki az aneszteziolgus irnt,

-- az aneszteziolgus alaposan ismerje meg a beteg anamnzist, aktulis panaszait s

tneteit

-- az elbbiek alapjn az aneszteziolgus mrje fel a beteg mtti-anesztziai

kockzatt, ha szksges, tegyen preoperatv diagnosztikai s/vagy terpis

javaslatokat, ksztsen olyan rzstelentsi tervet, amellyel a lehet legkisebb

kockzatnak fogja kitenni a beteget.

A preoperatv betegvizsglat sorn ellenrzend szervrendszerek

Lgzs

Lgzsfunkcis vizsglatot ltalban azoknl a betegeknl kell elvgeztetni, akinek nyugalmi dyspnoejk, bronchilis asthmjuk, vagy chronicus obstructv tdbetegsgk (COPD) ismert s mellkasi mttre kerl sor. A spirometris vizsglat legfontosabb paramterei a cscsramls s a FEV1/FVC. Az utbbi norml rtke a 70% feletti tartomny. Ha a nevez s a szmll is alacsony (normlis arny: restriktv jel), akkor tdfibrzisra vagy sarcoidosisra kell gondolnunk. Ha az arny 70% alatti (obstruktv jel), COPD s asthma bronchiale gyanja merl fel.

Kerings

Az anamnzisben rgztett vrnyomsrtkek pontosabb informcival szolglnak a hypertonirl, mint a krhzi felvtel napjn mrt els paramterek. Az instabil angins krelzmnyi panaszok esetn a beteget kardiolgushoz kell utalni. Gondolnunk kell arra is, hogy a myocardialis infarctusok 25%-a -- fknt diabetesesekben -- silent, teht gyakorlatilag (fjdalmi) panaszok nlkl alakul ki. A krelzmnyi panaszok kztt keresni kell a ritmuszavarra, jobb vagy bal szvfl-elgtelensgre vagy perifris verrbetegsgre utal jeleket. Tjkozdni kell a beteg gygyszerszedsrl is.

A 12 elvezetses EKG-regisztrtum elemzst minden 40 vnl idsebb frfi s 50 vnl korosabb nbeteg preoperatv vizsglat sorn el kell vgezni. Ennl fiatalabb betegek esetn csak akkor indokolt az EKG-felvtel, ha kockzati tnyezk derlnek ki (ismert szvbetegsg, diabetes mellitus, hyperlipidaemia, nagydohnyos vagy pozitv csaldi anamnzis). A tovbbi, kiterjesztett keringsdiagnosztikai vizsglatokat kardiolgus kezdemnyezi (pl. 24 rs ambulns EKG- vagy vrnyoms-rgzts). Az elbbivel ischaemis esemnyek illetve ingerletkpzsi vagy -vezetsi zavarok derlhetnek ki, amelyek tovbbi vizsglatok elvgzst tehetik szksgess. Ezeket ugyancsak a kardiolgus kezdemnyezi pl. az echocardiogrfia vagy SPECT-vizsglat, dipyridamol/thallium-teszt, jrszalagos terhelses vizsglat, coronarogrfia.

A perioperatv kardilis kockzat tnetei 3 f csoportba sorolhatk:

Nagy kockzati tnyezk:

-- kardilis dekompenzci jelei

-- 6 hnapnl nem rgebbi myocardialis infarctus

-- jelents arrhythmia

-- slyos billentybetegsg

-- instabil angina pectoris

Kzepes kockzati tnyezk:

-- mrskelt slyossg angina pectoris

-- 6 hnapnl rgebbi myocardialis infarctus

-- diabetes mellitus

-- elz coronariamtt

Kis kockzati tnyezk:

-- ids letkor

-- kros EKG (pl. nem sinus ritmus)

-- korbbi agyi vascularis esemny

-- belltatlan hypertensio

Vrkpzs

A beteg anaemijnak tpust (microcyter, macrocyter, normocyter) vagy a polycythaemijnak okt ismernnk kell. Ezzel egytt a vralvadsi sttusz teljes kr vizsglatt is el kell vgezni azokon a betegeken, akik anticoagulanst szednek, mjbetegsgk vagy vralvadsi zavaruk ismert illetve szvmttre vagy nagyrmtre kerlnek.

Laboratriumi s kpalkot vizsglatok

A szrumionok s a carbamidkoncentrci meghatrozsa a 70 vnl idsebb betegek esetben illetve a diuretikumot szedknl valamint chronicus veseelgtelensg tovbb hnys s hasmens esetn szksges. A vrcukorszint ellenrzse a diabeteszeseknl elengedhetetlen, mjfunkcis tesztek ismert mjbetegek, alkoholistk s krosodott mentlis llapotaknl szksgesek.

Mellkasrntgen-felvtelt azokrl a betegekrl kell vgezni, akiknek slyos cardiorespiratriukus krfolyamatuk valsznsthet illetve tdcarcinoma vagy tuberculosis gyanja merl fel. A vizsglat elengedhetetlen minden mellkasi mtt eltt. Trachealgsv-felvtel ltalban a strumectomik eltt szksges.

3. A lgtbiztosts eszkzei

A szabad, tjrhat lgutak fenntartsnak legegyszerbb eszkze az orophyryngealis vagy Guedel-fle cs (ms nven Mayo-pipa), amely eltvoltja a nyelvet a vele rintkez nylkahrtyktl: a lgyszjpadtl, garatvektl s a hts garatfaltl. Az oropharyngealis cs ve a nyelv grblett kvet, kemny manyagbl kszlt, laptott cs, amelyet gy kell a beteg szjba vezetni, hogy a dombur felszne rintkezzen a nyelvhttal, majd az utols 2-3 cm becssztatsa eltt 180 fokot kell fordtani a csvn, hogy az a szksges helyzetbe jusson. (Az orophyaryngealis lgti csnek olyan vltozata is hasznlatos, amelynek a bels vgre felfjhat mandzsettt rgztettek, annak rdekben, hogy garatban a lgzrs ltrejjjn, s a cs kls vgnek lgzkrhz trtn csatlakoztatsval llegeztethet legyen a beteg tdeje. Az eszkz neve COPA: Cuffed (mandzsetts) Oropharyngeal Airway.)

A nasopharyngealis cs lgy manyagbl kszlt, kerek keresztmetszet cs, amelyet az egyik orrnylson s az orrregen keresztl juttatunk a szjgaratig. Az altatsbl eszml, flig ber beteg ezt a csvet sokkal jobban tri, mint a Guedel-fle csvet.

Srgssgi esetben, pl. reszuszcitci kzben is kivlak alkalmazhat a laryngealis maszk. Az eszkz levegvel felfjhat, cseppalakra formlt, manyagtmls maszkrsze a hypopharyxban a ggebemenetre illeszkedik. A maszkoz endotrachealis tubusra emlkeztet cs csatlakozik. Idelis helyzetben a laryngealis maszk cscsa a garat-nyelcs-tmenetre tmaszkodik, a szli lgtmls rsze a kt fossa pirifirmisba fekszik, fels, szlesebb v tmlje a nyelvgykt rinti, a maszk hts felszne pedig a hypopharynx hts faln nyugszik. Bevezetse rendkvl egyszer, mert izomrelaxcit nem kell ltrehozni, mindssze az intravns vagy az inhalcis narkzisindukcival a pillareflex eltnst kell megvrnunk. Ekkor mr a felnttek s a gyermekek is khgs s klendezs nlkl trik a maszk s a hozz rgztett cs bevezetst s a maszk tmljnek felfjst. Hatfle mretben kszl, a csecsemtl akr az extrmen nagy test felntt betegek szinte brmilyen mttjhez alkalmazhat. Kivlan megfelel sikertelen endotrachealis intubls esetn a tracheatubus helyett vagy ppen arra is, hogy specilisan kialaktott tpusval a tracheba juttassuk az oda sznt tubust. Nagy segtsget nyjthat arcfejldsi rendellenessgnl, rszleges szjzrnl is. Aspirciveszly esetn a hasznlatt mellzzk, mert a gyomortartalomnak a lgutakba trtn bejutst a maszk nem tudja megakadlyozni. Alkalmazsval szemben relatv kontraindikcit jelentenek a garat deformitsai, a krosodott td-compliance s a nagy lgti ellenlls.

A kombinlt tubus (combitube) ugyancsak megfelel arra, hogy letveszlyes helyzetekben, laringoszkp alkalmazsa nlkl hozzunk ltre lgti tjrhatsgot. A ketts lumen, dupla mandzsetts csvet vakon (direkt laryngoscopia nlkl) vezethetjk a garatba, majd onnan a vge vletlenszeren vagy a tracheba vagy a nyelcsbe jut. Az als mandzsetta felfjshoz 15-20 ml leveg szksges, ennek segtsgvel trachealis vagy oesophagealis zrst kapunk. A fels mandzsetta a garatban helyezkedik el s 100 ml levegt fogad magba. Az egyik cs a disztlis mandzsetta alatt nylik, a msik tbb lyukon keresztl a kt mandzsetta kztt. Ha a kombinlt tubus a tracheba jutott, akkor a disztlisan nyl csvet hasznlhatjuk llegeztetsre, az esetek nagy rszben vak intubcival a nyelcsbe kerl a cs, ekkor a rvidebb csven keresztl vgezhetnk llegeztetst.

(5) A legbiztonsgosabb lgtat endotrachelalis tubus bevetsvel kaphatunk. A resuscitatio kzben a beteg tudata comatosus, vzizomzata petyhdt, gy altat s neuromuscularis blokkol gygyszer nlkl is elvgezhet a trachea intublsa.

4. Anesztziai lgzrendszerek

A rgen hasznlt, s fogalmi zavarokat okoz flig nylt, flig zrt, zrt rendszerek felosztsa helyett manapsg kt osztlyba soroljuk a lgzrendszereket aszerint, hogy a kilgzett gzok visszalgzsre kerlnek, vagy sem. Ennek alapjn klnbztetnk meg visszalgz rendszereket (rebreathing systems) s vissza-nem-lgz rendszereket (non-rebreathing systems).

Vissza-nem-lgz rendszerek

Alapvet mkdsi elvket s hatkonysgukat, fbb alkotrszeik (rezervor ballon, slyszelep, friss gz beramls) egymshoz val elhelyezkedse hatrozza meg. Ezt W.W. Mapleson, ma is l aneszteziolgus professzor foglalta rendszerbe az 1950-es vek msodik felben (1. bra). Az egyes rendszerek nevket is Mapleson professzortl kaptk: Mapleson-A, -B, -C, -D, -E, -F. Hatkonysguk alatt azt rtjk, hogy mekkora friss gz ramlst (az brn nyl jelzi) kell biztostanunk ahhoz, hogy a killegzett CO2 ne kerljn visszalgzsre a kvetkez lgvtel sorn. Minl alacsonyabb a szksges gzramls a CO2 visszalgzs elkerlsre, annl kevesebb orvosi gzt (oxign, nitrogn oxidul, srtett leveg) s drga altatszert kell hasznlunk, teht a rendszer annl hatkonyabb. Az egyes rendszerek rszletes mkdsi elvnek ismertetse nem clja a jegyzetnek. A Mapleson-rendszerek alapvet mkdsi elvnek megrtshez vegyk pldnak az A rendszert, spontn lgzs alatt. Ehhez kt alapvet lettani fogalom ismerett kell feleleventennk: 1) a lgzs 3 fzisbl ll: belgzs, kilgzs s kilgzs vgi sznet, 2) valamint a belgzsi cscsramls ami nyugalmi lgzs alatt 20-30 L/perces gzramlst jelent.

1 - Belgzs sorn a beteg friss gzkeverket (FGK-t) szv a rendszerbl. A rendszer nyomsa kisebb a lgkri nyomsnl, ezrt a slyszelep ilyenkor zrva van. A rendszer fontos alkotrsze egy kb: 2 liter trfogat n. rezervor-ballon. Mivel az altatgp rotamterein ritkn tudunk magasabb gzramlst (FGK) belltani mint 10-15 l/perc, viszont a beteg belgzsi cscsramlsa mg nyugalomban is 20-30 l/perc, az FGK-ramls nem lenne elegend hogy ezt kielgtse, ezrt a rezervor ballon nlkl a beteg fuldokolna. A ballon teht a belgzsi cscsramls rezervorja, tartalka. Belgzskor ezrt a ballon trfogata cskken, tnust veszti.

2 - Kilgzs sorn a FGK s a beteg ltal killegzett leveg megtlti a ballont. Egy id utn azonban a killegzett leveg, valamint a FGK egymsnak tkzik, a ballon megfeszl, a rendszerben a nyoms nagyobb lesz mint a lgkri, ezrt a slyszelep megnylik, a killegzett CO2 ezen t elhagyja a rendszert.

3 - Kilgzs vgi sznetben a ballon feszes marad, s a FGK a rendszerben maradt CO2 ds alveolris gzt a beteg fel tolja s a szelepen t a klvilgba rti. Teht, ismtelt belgzskor a beteg mr friss, CO2-mentes gzkeverket llegzik.

Visszalgz rendszerek

Lnyegk, hogy a beteg a killegzett gzkeverket, vagy annak jelents hnyadt, visszallegzi. Ennek alapvet felttele, hogy a killegzett gzkeverkbl a CO2-t el kell nyeletni. A visszallegz rendszereknek kt formjuk van, de ebbl ma mr csak a lgzkrket hasznljuk. Az n. To-and-fro (oda-vissza) rendszer ma mr csak muzelis rdekessg.

1. bra A Mapleson-rendszerek

A lgzkrk sszettele

A flig zrt s a zrt lgzkrkbe a killegzett szn-dioxidot elnyel anyagot kell helyezni. Ha ilyen granultumot tartalmaz tartlyon keresztlramoltatjuk a beteg ltal killegzett gzkeverket, a tvoz gzkeverkben a szn-dioxid parcilis nyomsa a friss levegnek megfelelen alacsony lesz (nhny tized Hgmm). Ez a gzkeverk ismtelten bellegeztethet a beteggel. A szn-dioxid-megkts lehetv teszi, hogy az lettani lgzsi perctrfogat (tlagosan 6-8 liter) tredke lehessen az FGK ramlsi sebessge. A percventilci felnl (kb. 3 liter/percnl) kevesebb friss gzkeverk-trfogat alacsony ramlst jelent (a gzkeverk ktszer kerl bellegeztetsre), az 1 liter alatti teljes friss gzkeverk-trfogat a minimlis ramls hatrrtke (ebben az esetben a gz- s gzmolekulkat tbbszrsen bellegeztetjk). Ez az eljrs szmos elnnyel jr: cskkenti a gzok kltsgt, nvekedik a gzkeverk pratartalma, ennek eredmnyeknt mrskldik a tdn keresztl trtn hvesztesg, s -- mivel kevesebb rtalmas gz kerl ki a lgzkrbl -- kevsb szennyezzk a krnyezetet. Az alacsony GFK alkalmazsa veszlyekkel is jr: a beteg ltal felvett oxign miatt cskkenhet a lgzkrn bell az oxignkoncentrci s a szndioxid-elnyel anyag felsznn kpzd mrgez gzok felhalmozdhatnak a lgzkrben (2. bra).

Szndixid-abszorpci

A szn-dioxidot elnyel granultum nagy tbbsgt (94%-t) kalcium-hidroxid, kisebb rszt ntrium-hidroxid (5%) s klium-hidroxid (1%) alkotja. Szilrdt sziliktot s a szndioxid-megkts sorn kialakul savasods jelzsre kkes sznv vl anyagot, n. indiktort is adnak hozz. A killegzett szndioxid elszr a ntrium-hidroxiddal reagl majd a kpzdtt ntrium-karbont s a kalcium-hidroxid reakcijnak eredmnyeknt a ntrium-hidroxid jratermeldik s kalcium-karbont lesz a vgtermk:

CO2 + 2NaOH ( H2O + Na2CO2 + h

NaCO2 + Ca(OH)2 ( 1NaOH + CaCO2A kpzdtt h s a vz rszben megakadlyozza, hogy a beteg lgtjai lehljenek s kiszradjanak. A szndioxid-elnyel szda a prolg anesztetikumokkal is reakciba lphet s emiatt szn-monoxid jelenhet meg a lgzkrben. Ez a veszly legkifejezettebb a sevofluran esetben. A kockzat brium-hidroxid tartalm szn-dioxid-elnyelk esetben sokkal kisebb, azonban ez az anyag a hagyomnyoshoz kpest sokkal drgbb.

2. bra. A flig zrt lgzrendszer s fbb tartozkai

Biztonsgi szempontok

Knnyen belthat, hogy alacsony ramls FGK (oxign s nitrogn-oxidul vagy oxign s leveg, kevesebb mint 1,0 l/perc) alkalmazsa esetn a lgzkr mkdsnek biztonsgi elemei kritikusan fontoss vlnak. Ugyanis a be- s a kilgz csben a gzkeverk ramlsi irnyt mechanikus vagy elektronikus szelepek szablyozzk, ezeknek tkletesen kell funkcionlniuk a gzkoncentrcikat mr egysgekkel egytt. Itt kell megjegyezni, hogy a belgzsi gz- s gzkoncentrcikat trfogatarnnyal jelezzk, angolszsz terminolgia rtelmben, pl. oxign esetn: fraction of inspired oxygen = FiO2, nitrogn-oxidul-belgzs s szn-dioxid-visszalgzs esetn rendre: FiN2O s FiCO2. A killegzett gzkeverknek az utols ml-ei (end-Tidal = ET) tartalmazzk azokat a koncentrcirtkeket, amelyek leginkbb megkzeltik az alveolris gznyomsrtkeket. Ezrt a kilgzsvgi gznyomsrtkeket tekinthetjk rtkes informcinak, pl. ETCO2, ETN2O.

Extrm esetben kszlhet teljesen zrt lgzkr is. Ilyenkor az FGK-nak ppen olyan ramlsi sebessgnek kell lennie, amennyi a beteg ltal felvett s le nem adott, teht retinelt anyagokat ptolja s a kpzdtt s killegzett szn-dioxidot pedig teljes egszben megkti. A minimlis oxignramlsnak 250 ml/percnek kell lennie, s az anesztzia idejnek elrehaladtval -- a felvtel s a leads egyenslynak kialakulsval -- egyre kevesebb nitrogn-oxidult s inhlcis anesztetikumot (halotant, isoflurant, sevoflurant, desflurant) kell a rendszerhez adagolni. A gyakorlatban ilyen zrtkr rendszereket csak ksrleti krlmnyek kztt hasznlnak, mert a szivrgs miatt megjelen gzvesztesget teljesen nem lehet kikszblni, gy a biztonsgi okokbl az FGK ramlst nem tancsos 0,5 l/perc al cskkenteni.

Prologtat ednyek

A prologtatk segtsgvel az inhalcis anesztetikumnak a kvnt koncentrcijt llegeztetjk be. Kt f tpust klnthetjk el: a lgzkrn kvl s azon bell hasznlhatakat. A jelenleg alkalmazott prologtatk szinte mindegyike lgzkrn kvliek s jellemz rjuk a nagy bels ellenlls. gy mkdnek, hogy a bejut gzkeverk az ednyben -- vltoztathat arnyban -- kt tra tereldik: a gzkeverk egy rsze vltozs nlkl tovbbhalad, a msik rsze bejut abba a trbe, ahol a folykony inhalcis anesztetikum jelenltben azzal 100%-osan teltdik, majd a kt t egyesl. Ettl a ponttl a tvoz gzkeverknek pontosan olyan koncentrcijnak kell lennie, mint a mit a prologtat ednyen belltottunk. Az ednyekben kompenzcis rendszert kell beszerelni annak rdekben, hogy a mt (ill. az edny) hmrskletnek valamint a FGK-ramls vltozsnak hatsait kikszbljk. (A hmrsklet s a keletkez gzkoncentrci egymssal egyenesen arnyos. Ha alacsony az FGK-ramls, akkor a lgzkrben az beengedett gzkeverk inhalcis anesztetikum-koncentrcija hgulssal jelentsen cskkenhet, ha a beteg -- a bealtats fzisban felveszi az inhalcis anesztetikumot.)

5. Az altatgp rszei s mkdse

Az altatgp olyan eszkz, amelyben az ltalnos anesztzia bevezetshez s fenntartshoz szksges gz- s gz halmazllapot anesztetikumok s az oxign keverke a kvnt koncentrcikban sszellthat s a beteg lgtjaiba juttathat. Az altatgp 3 f rszbl ll: a gzkeverk ellltst szolgl egysg, a beteg tdejt llegeztet respirtor s az elz kt egysg mkdst valamint a beteg lettani jeleit monitoroz rendszer.

1. A gzkeverk ellltsnak technikja.

Az oxign mellet vilgszerte a nitrogn-oxidul (N2O) az ltalnos vivgz. E kt gzt vagy a krhz kzponti tartlyaibl csvezetken keresztl vagy az altatgp htoldalra szerelt palackokbl nyerik. Mindkt esetben fel kell kszlni a vratlan gzhinyra, ezrt tartalk oxign- s N2O-palackokat kell a mt kzelben tartani, amelyre szksghelyzetben msodperceken bell r lehet csatlakozni. A tartlyok illetve a palackok kivezet csvein a nyomsreduktorok 4 bar-ra cskkentik a gzok nyomst, s gy jutnak be a gzok az altatgpbe.

Az oxign s a N2O (mint "friss gzok") elszr az ramlsszablyozba jutnak. Ezzel az eszkzzel -- ltalban rotamterrel -- tovbb cskkentjk az addigi 4 bar nyomst s l/percben bellthat ramlst hozhatunk ltre. A rotamter gzonknt egy-egy, fggleges, alulrl felfele a bels tmrjben enyhn tgul csvet tartalmaz eszkz. A csvek oldaln l/perc-es vagy ennl pontosabban osztott skla lthat, bennk fmsz van, amely az alulrl raml gz hatsra felemelkedik. Mivel a fmsz szle ferdn rovtkolt vagy kis szrnyacski vannak, gy az -- a gz ramlsnak hatsra -- forogni kezd (rotl: innen az elnevezs). Az sz pereme s az vegcs bels felszne kztt az alulrl felfele nvekv rs fokozatosan tbb gz ramlst engedi meg. Az sz helyzetbl leolvashat az ppen aktulis friss gzramls rtke. A modern rotamterek gzramlst bellt oxign- s N2O-gombjait olyan mechanikus ktssel alaktottk ki, hogy hypoxis gzkeverket (pl. 30% alatti oxignkoncentrcit) ne lehessen velk belltani. A legjabb altatgpeken nem tartalmaznak rotamtert, bennk elektromos szelepekkel, digitlis belltssal s visszajelzssel alaktjk ki a gzok szksges ramlsi rtkt. A hypoxis gzkeverk bellegeztetse ellen tovbbi vdelmet biztost a belgzkrt tpll cshz csatlakoztatott oxignnyoms-mr cella, amely hang s/vagy fnyjellel riaszt akkor, ha a hypoxis hatrrtknl kevesebb az oxignnyoms.

Az egyenknt meghatrozott ramls oxign s N2O (pl. 1,5:1,5 vagy 1:1 l/perc-es mennyisggel) egyetlen csvn keresztl hagyja el a rotamtert s jut az inhalcis anesztetikum prologtat ednybe. Az ednyen bell a friss gzram kt rszre oszlik: az egyik belp a prolg anesztetikumot tartalmaz trbe s ott 100%-osan teltdik a gzmolekulkkal, majd a szablyoz gomb ltal meghatrozott arnyban a kt ram egyesl egymssal. gy az ednyt elhagy csben ltrejn a kvnt inhalcis anesztetikum-koncentrci (szzalkrtkben kifejezve). Valamennyi modern prologtat edny a pontossg rdekben hmrskletkompenzl (Temeperature compensated = Tec) rendszerrel kszl. Erre azrt van szksg, mert a prolgs sorn a folyadk s a krnyezete hlni kezd, ami egyre alacsonyabb koncentrcirtkeket eredmnyezne. Ezrt pl. bimetal segtsgvel a fent emltett friss s a 100%-osan teltett gz ramlsi arnya mdosul.

A prologtat ednyek kt f tpusa hasznlatos: az tfvsos s az tszvsos elven mkd. Az tfvsos a fentiekben lert, teht kzvetlenl a rotamter utn elhelyezett, amelynek nagy a bes ellenllsa. A lgzkrbe helyezett prologtat ednyen keresztl a gzramlst -- spontn lgzs esetn -- maga a beteg generlja a belgz mozgsval, emiatt az itt elhelyezett tpusnak nagyon alacsony bels ellenllsnak kell lennie.

2. Respirtor

A respirtorokkal kapcsolatos ismereteket illeten utalunk az intenzv terpival fejezetre.

3. Monitorrendszerek

Az altatgp egyes rszeinek illetve a beteg lettani paramtereinek monitorozsi mdszereirl szl lers az egyes fejezetekben megtallhat.

6. Az anesztetikumok legfontosabb klinikai farmakolgiai tulajdonsgai

1. Nitrogn-oxidul (N2O)

Szntelen enyhn desks illat gz, amelyet cseppfolystott llapotban aclpalackokban trolnak szobahmrskleten 54 bar nyomson. Az N2O azrt vlt ltalnosan alkalmazott szerr, mert -- br gyenge anesztetikum -- azonban j analgetikum, amelynek a hatsbellsi ideje rvid, s 50-67%-os koncentrcival alkalmazva jl kiegszti a potens inhalcis s intravns fjdalomcsillaptk s narkotikumok hatst. A kzponti idegrendszeri hatsa a belgzs utn gyorsan kialakul, a narkzis kzben nveli a cerebrlis vrtramlst, s enyhn emeli az intracranialis nyomst. A lgutakat nem irritlja, viszont nmi lgzsdepresszit okoz. Nagyon gyorsan diffundl a test lgtartalm regeibe (40-szer gyorsabban lp be a vrbl a blrbe, kzpflbe, a lgemblis buborkokba, pneumothorax terbe vagy az endotrachealis tubus mandzsettjba, mint ahogy onnan a nitrogn tvozni, teht kicserldni kpes. Emiatt minden lezrt lgtartalm tr trfogata a narkzis sorn jelentsen megnvekedhet. A falfeszls kvetkezmnyei pl. a bltrfogat-nvekeds, amiatt a sebsz nehezen zrja a hasfalat, a beteg pedig hnyingere panaszkodik s hny a mtet kveten. Az N2O-vel vgzett narkzis a lgemblia tneteit s krokozst fokozhatja, a pneumothorax mrett megnveli s az endotrachelis tubus mandzsettja nagy nyomssal decubitlhatja a trachea nylkahrtyjt. Ezrt minden olyan esetben, amikor az N2O-diffzi kedveztlen kvetkezmnyeit felttelezzk, azonnal meg kell szntetni az adagolst, vagy a mandzsetta gztartalmt leengedssel cskkentennk szksges.

Az N2O interakciba lp a metioninszintzissel, s -- tarts expozci esetn -- csontev-depresszit is tulajdontanak neki megaloblastos anmival s perifris neuropathival. E potencilis mellkhatsok miatt egyes orszgokban a hasznlata az utbbi vekben cskkenni kezdett, helyettest gzknt levegt alkalmaznak.

2. Halotan

Halognezett sznhidrogn, amely az 1950-es vekben kerlt az anesztziai gyakorlatba (eltte a diethil-tert alkalmaztk leggyakrabban). Napjainkban mr alig hasznljuk, mert felvltottk az jabban szintetizlt s gyorsabb hatsbellst s bredst eredmnyez tovbb sokkal kevesebb mellkhatst okoz prolg inhalcis anesztetikumok (isofluran, sevofluran s a nemrgiben regisztrlt szer, a desfluran). A halotan elnys tulajdonsga, hogy a lgti irritabilitsa a sevofluran utn a legkisebb, gy vltozatlanul alkalmasnak tekinthetjk a narkzisok inhalcis indukcijra. Mellkhatsai kzl kiemelend, hogy nemcsak perifris vasodilatcit okoz (mint a tbbi szer), de a myocardium-depresszv hatsa a legkifejezettebb. A gyakorlatbl trtn mellzttsgt az okozta, hogy a tbb vtizedes alkalmazs kzben kiderlt, hogy a halotan -- br nem teljesen meggyz bizonytkok alapjn -- hepatitist vlthat ki. A slyos szvdmny, a halotanhepatitis csak ismtelt s prolonglt expozci utn volt felttelezhet, azonban az j szerek megjelense utn a halotan szinte teljesen mellztt inhalcis anesztetikumm vlt.

3. Isofluran

Az isofluran a tbbi szer kzl amiatt figyelemre mlt, hogy az ezredforduln s azta vilgszerte a leggyakrabban vlasztott prolg inhalcis anesztetikum. A lgti irritabilitsa s a viszonylag kellemetlen szaga miatt alkalmatlan az inhalcis indukcira, de a halotannl jobb hemodinamikai stabilitst eredmnyez, s ezrt megfelel a kis s kzepes anesztziai kockzat betegek narkzisnak bzisszerl. Klnleges elnye az, hogy az sszes tbbi inhalcis anesztetikumhoz kpest legkevsb cskkenti a cerebrlis perfzit. Vele kapcsolatosan nem merlt fel vese- vagy mjtoxicitsra utal gyan, ezrt mltn tekinthet megbzhat eszkznek mg az albbi 2 jabb szer megjelenst kveten is.

4. Sevofluran

A tbbi inhalcis anesztetikumhoz hasonlan a sevofluran is halognezett sznhidrogn. A vrben rosszul olddik, ezrt az inhalcis narkzisindukci s az breds is gyorsabb, mint a tbbi szerrel vgzett narkzis esetn. Ez a tulajdonsga valamint a minimlis lgti irritl hatsa s a viszonylagosan tolerlhat szaga alkalmass teszi, hogy vele -- fknt gyermekeken -- narkzisindukcit vgezznk. Az inhalcis indukci klnsen elnys csecsemk, kisgyermekek altatshoz. A keringsi paramtereket kevsb befolysolja s kisebb mrtkben arrhythmogn, mint a tbbi inhalcis anesztetikum, de a spontn lgzst depriml hatsa gyakorlatilag megegyezik a tbbi szerrel. A sevoflurananesztzibl a betegek gyorsabban brednek, mint a isoflurannarkzisbl, ezrt kivlan alkalmas a rvid beavatkozsok, pl. ambulns sebszethez. Azonban a gyors breds kvetkeztben a beteg hamarabb rzi a sebfjdalmat, emiatt mindenkppen korn kell gondoskodni a posztoperatv fjdalomcsillaptsrl.

5. Desfluran

A desfluran az inhalcis anesztetikumok legjabb szere, a vr/gz megoszlsi koefficiense minden eldmolekulhoz kpest kisebb rtk, gy az bredsi id a desflurannarkzisbl a legrvidebb. A sevofluranhoz hasonlan alig okoz keringsi mellkhatsokat. Klnlegessge, hogy a tbbi prolg anesztetikumhoz kpest nem cskkenti, hanem kiss fokozza a pulmonalis vascularis ellenllst. Arrhythmogn hatsa a legkisebb, viszont a szvfrekvencit a sevoflurannl kifejezettebben, az isofluranhoz hasonlan nveli. A sevoflurannal s a desflurannal fenntartott narkzisok fajlagos kltsge meghaladja az isoflurannal vgzett narkzisok kltsgt, viszont kevesebb kiadst jelentenek, mint a teljes intravns anesztzia alkalmazsa.

Az inhalcis rzstelents kormnyozhatsga elssorban a bellegeztetett anesztetikum vr/gz- s agy/vr-megoszlsi tnyezitl fgg. Minl rosszabbul olddik egy adott szer a vrben, annl gyorsabb a narkzis bevezetse. Az elalvs gyorsasgt s a narkzis kormnyozhatsgt mg 3, tovbbi biolgiai paramter befolysolja. Minl jobb az alveolris ventilci, minl tbb vr jut idegysg alatt a kzponti idegrendszerbe s minl nagyobbak az inhalcis anesztetikum szempontjbl "szomszdos" szvettpusok kztti koncentrcigradiensek, annl gyorsabban jutnak el a clsejtekhez az anesztetikummolekulk.

A prolg inhalcis szerek felvtelnek s eloszlsnak kinetikjt kivlan tkrzi az az brzols, amely az altats idejnek fggvnyben jelzi az anesztetikum alveolris s belgzsi koncentrcijnak hnyadost (1. bra). A halotan s az isofluran viszonylag j vroldkonysga miatt az indukci kezdetn -- a gyors vrfelvtel miatt -- az alveolris koncentrci meg sem kzelti a belgzsi tmnysget. Ksbb az alveolris koncentrci nvekedst a jl, majd a kevsb jl perfundlt szvetek anesztetikumfelvtele hatrozza meg. Ezekbl a gygyszerkinetikai tnyezkbl az kvetkezik, hogy az inhalcis indukci gyorsasga s a fenntarts kormnyozhatsga a kvetkez sorrend szerint n: halotan, isofluran, sevofluran, desfluran. Termszetesen nem minden mtti rzstelentsnl kvnatos a gyors indukci s a msodperceken bell vgrehajthat narkzismlysg-vlts. Az ASA 1. s 2. csoportba tartoz betegek esetn tovbb a kevsb kockzatos illetve nem megterhel sebszeti beavatkozsok sorn brmelyik modern inhalcis anesztetikum kielgt minsg s biztonsg rzstelentst adhat. Specilis esetekben pldul ambulns anesztziknl vagy rvid idej sebszeti beavatkozsok esetn az alacsony vr/gz-megoszlsi tnyezj szerek hatsbellsnak gyorsasga egyrtelmen kimutathat elnyknt jelenik meg a tbbi inhalcis anesztetikumhoz kpest.

1. bra. Az inhalcis anesztetikumok alveolris koncentrcijnak nvekedse az anesztzia kezdettl.

6. Propofol

A propofol injekci az 1989-es bevezetse ta a leggyakrabban hasznlt narkzisindukcis gygyszernkk vlt. Szobahmrskleten olajszer anyag, ezrt csak zsremulziban lehet oldani, gy az injekcis oldat fehr szn. Iv. adsa gyorsan (kb. 30 s alatt) okoz elalvst, s vele a narkzis is fenntarthat rendszeresen ismtelt blusinjekcik vagy folyamatos adagols segtsgvel. (Az intenzv terpiban a tarts gpi llegeztetshez szksges altats akr heteken keresztl fenntarthat vele.) A teljes intravns anesztzia (TIVA, l. a megfelel fejezet) bzisszere a propofol, de mindenkppen kombinlni kell opioiddal. A farmakokinetikai tulajdonsgai kzl kiemelend a rvd (2-8 perces) redisztribcis s elimincis (30-60 perces) flletid. A mjbeli metabolizmusnak a sebessge is meghaladja a thiopenthalt. A gyors clearance miatt az breds gyors, a pszichomotoros mkdsek gyorsan helyrellnak, a betegek a tbbnapos altatsbl is ltalban zavartsg nlkl brednek. Gyakorlatilag nem kumulldik a szervezetben, tovbbi nagyon kedvez tulajdonsga az is hogy a posztoperatv hnyingert-hnyst nem fokozza, st inkbb antiemetikumknt mkdik. Mrskeltek a mellkhatsai: a tbbi iv. anesztetikumhoz hasonlan (thipental, etomidat, benzodiazepinek) a propofol is artris vasodilatcis okoz, st a negatv inotrop hatsa nmileg kifejezettebb, mint a thiopental s az etomidat. Emiatt a gyors injektlssal vgzett propofolblustl nagyobb vrnyomscskkens vrhat, mint a tbbi iv. anesztetikumtl. A lgzst -- a belgzsi trfogat cskkentsvel -- deprimlja (ez a hatsa nem klnbzik jelentsen a tbbi iv. anesztetikumtl).

7. Benzodiazepinek (diazepam, lorazepam, flunitrazepam, midazolam)

A benzodiazepinek kivlan alkalmasak a premedikcira illetve a narkzis intravns indukcijra. nll narkotikumknt megfelelnek olyan beavatkozsokhoz, amelyek kevs fjdalmat okoznak s rvid ideig tartanak (kpalkot vizsglatok, bronchoscopia). A szedatv s anxioltikus hatsuk mellett elnys, hogy anterogrd amnzit okoznak. Az intravnsan beadott benzodiazepinek lassabban okoznak elalvst, de a lgzsre s a keringsre gyakorolt depriml hatsuk cseklyebb, mint a tbbi iv. anesztetikum.

A midazolam a leggyakrabban hasznlt benzodiazepin, amely gyorsabb elalvst s bredst eredmnyez, mint a diazepam. A premedikcik egyik leggyakoribb szere, s jl hasznlhat a propofolos narkzisindukci eltt nhny perccel. Az intenzv terpiban idnknt tbb napos folyamatos alkalmazsra is sor kerl opioiddal (fentanyllal vagy morfinnal) kombinlva. Ilyen clra azonban kevsb elnys, mint a propofol, mert az breds a betegek nagy rszben pszichomotoros nyugtalansggal jr, s a gpi llegeztets emiatt az esetek egy rszben nem szntethet meg. Ezrt a tarts respirtorterpit folytatnunk kell, s a szedlst propofolra vltani, hogy az breds kevsb viharos mdon trtnjk.

8. Barbiturtok (thiopental)

Intravns adssal gyors elalvst eredmnyez, amelynek belltt szinte kizrlagosan a vrkerings szllthatsnak gyorsasga (a "kar-agy-id") hatrozza meg. Teht a kzponti idegrendszeri hats kialakulsa nagyon gyors, azonban az bredst illetve a gygyszer szervezetbl trtn kirlst a 3-fzis farmakokinetikai determinlja: az els kt fzisban a gyors izomszveti felvtel, majd a zsrszvetben (kevsb jl perfundlt szvet mint az izom) trtn eloszls trtnik. A harmadik farmakokinetikai fzisban, amely 5-10 rig tart a mjbeli metabolizci zajlik, s a kirls jelentsen meghaladhatja a 24 rt. Az elhzd kirls miatt ismtelt adagolskor kumulci kvetkezhet be.

A barbiturtok ltalnos kzponti idegrendszeri gtlst okoznak elssorban a cortexen, s a felszll retikulris aktivl rendszeren (RES). Kzponti idegrendszeri hatsaiban dzisfgg mdon cskkenti a lgzkzpont aktivitst is s cskkenti a REM-fzisok kialakulst is. Antikonvulzis szerknt is alkalmazhat, s toxikus dzisai hypothermit eredmnyeznek. A kzvetlen myocardiumdepressis s venodilattor hatsai miatt a keringsi perctrfogatot valamint a vrnyomst is cskkenti. A barbiturtok injekcis oldatai ersen lgos kmhatsak (pH: 11), emiatt paravns ads esetn szvetnekrzis alakulhat ki. A kvetkezmnyek az artris injekcik utn klnsen slyosak: a kapillriskrosods kvetkeztben a kzujjak nekrotizlhatnak.

Barbiturtokat az aneszteziolgiai gyakorlatban csak az elaltatsra, teht a narkzis indukcijra alkalmazzuk, tarts szedlsra ill. altatsra nem megfelelek. Porfris betegnek nem adhat, s ugyancsak kontraindiklt az alkalmazsa slyos keringsi elgtelensg esetn. Relatv mdon ellenjavallt a barbiturtok hasznlata az asthma bronchils betegek narkzisnak bevezetshez, mert egyes esetekben hrggrcs jelenhet meg.

9. Etomidat

A barbiturtokhoz hasonlan az etomidat is gyors s kellemes elalvst okoz, de sokkal kevesebb mellkhatssal. Az izom- s zsrszveti felvtel valamint a mjbeli metabolizmus sokkal gyorsabban lezajlik, mint ahogy az a barbiturttal trtnik, s az etomidat is a vesn keresztl tvozik a szervezetbl. A tbbi intravns amesztetikum kztt ennek a szernek tulajdontjuk a legkevesebb kardiovaszkulris mellkhatst, ugyanis gy tnik, hogy csak minimlis myocardiumdepressit okoz. Ezrt az etomidatot hasznljuk a keringskben leginkbb veszlyeztetett betegek narkzisnak indukcijra. (Ugyancsak nem deprimlja a myocardiumot a ketamin, st szimpatikotnit fokoz, ami viszont nem minden betegnek elnys.) Egy jelents mellkhatsa rdemel emltst: blokkolja az ACTH ltal induklt cortisolszintzist. Ez a hats mr egyetlen dzisnyi etomidat utn is kimutathat, ezrt a szer nem alkalmas arra, hogy tartsan alkalmazzuk (pl. a teljes intravns anesztzihoz vagy a tarts gpi llegeztetshez szksges szedls-altats rszeknt sem jhet szmtsba).

10. Katamin

Mrskelt hipnotikus s j analgetikus hatssal br intravns anesztetikum, amelynek egyik klnlegessge, hogy a terpis koncentrcinl is rszben megtartott a beteg harntcskolt izomtnusa. (Ennek elnye abban nyilvnul meg, hogy az anesztzia sorn az eszkz nlkli lgtfenntarts (az ll elreemelse) knnyebb vlik.) Ugyancsak egyedi tulajdonsga a gge- s garatreflexek fokozdsa, valamint a nyltermels enyhe nvekedse. A fentiekben mr emltett szimpatikotnia-fokozds htterben a katecholamintermels nvekedse llhat (emiatt ajnlott a hasznlata -- megtartott kardiovaszkulris tartalkkapacits esetn -- vrzses sokkban, status asthmaticusban). Az sszes anesztetikum kztt a ketaminnak tulajdonthat a legkifejezettebb hallucinogn hatst (a betegek egy rsze a gygyszerhats alatt rmlmokat lhet t), emiatt az breds kzben nyugtalansg lphet fel. A ketamin mrskelt hipnotikus hatsa valamint a hallucinogn tulajdonsgai miatt nll iv. anesztetikumknt nem ajnlhat, mg rvid mttekhez is droperidollal vagy benzodiazepinnel szksges egyttadni. Kontraindiklt a ketaminhasznlat minden olyan esetben, amikor a szimpatikus tnus tovbbi fokozsa krt okozhat a betegnek (kezeletlen hipertenzi, pheochromocytoma, hyperthyreosis, eclampsia, apoplexia, pszichzisok, intracranilis nyomsfokozds).

11. Opioidok

Az opiodikat (morfin, piritramid, petidin, fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil) potens analgetikumok, amelyeket a perioperatv idszakban a jelents fjdalmak csillaptsra kell alkalmaznunk. A mtti hipnzis ltrehozshoz azonban elgtelennek, erre a clra inhalcis vagy intravns anesztetikumot (vagy ezek kombincijt) szksges hasznlnunk. A mtti rzstelentsen kvl a legfontosabb alkalmazsi terletk a posztoperatv fjdalomcsillapts s a krnikus fjdalmak kezelse. (Az opioidok mtt utni hasznlatval kapcsolatos legfontosabb tudnivalk a megfelel fejezetben olvashatak.) Az opioidok anxioltikus, (euforizl) valamint khgscsillapt hatsaik miatt alkalmasak a premidiklsra is. Az intraoperatv adagolsuk intermittl blusokkal vagy folyamatos iv. infzival trtnhet. A szintetikus ksztmnyek (fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil nem okoznak hisztaminfelszabadulst, ezrt nagy dzisban kivlan alkalmasak a szvsebszeti anesztzihoz. A legjabb fejleszts opioidok (pl. a remifentanil) vrkoncentzrcija a folyamatos iv. adagols utn nagyon gyorsan felezdik, s ez a felezdsi id fggetlennek ltszik az elzetes adagols (context sensitive) idhossztl. E kedvez ultrarvid hats mgtt a remifentanil szterktse rejlik, amelyet -- a tbbi opioidtl eltren -- a nemspecifikus szveti szterzok is inaktv metabolitt tudjk bontani (2. bra).

Az opioidok mellkhatsai kzl kiemelend a lgzsdepresszi, hnyinger, hnys (az jabb, lipofil tulajdonsg szintetikus szrmazkokra ez kevsb jellemz). Ismtelt, tarts alkalmazsuk lasstja a blperisztaltikt, s -- elssorban a morfin -- az Oddi-szfingter tnusnak emelsvel nveli az epeti nyomst. Mrskelten kardiodepresszv hatsak.

2. bra. Egyes iv. anesztetikumok "context sensitive" flletidejnek hosszsga az elzetesen fenntartott gygyszerinfzi rkban mrt idejnek fggvnyben.

A szakirodalomban kzlt klinikai tanulmnyokban az inhalcis s intravns narkzisindukci s -fenntarts minsgi mutatinak sszehasonltst csak az ASA 1. vagy 2. csoportbeli betegekre vonatkozan talljuk meg. A bizonytkokon alapul orvosls szigor szakmai elveinek megfelel randomizlt klinikai tanulmnyok mg nem kszltek elegend szmban az igazn kockzatos, ASA 3. vagy ennl magasabb kategrij betegekrl. Teht a tudsunk ezekben a rizikcsoportokban elssorban egyni tapasztalsokon, felttelezseken s nem egzakt bizonytkokon alapul. A nagy rezervkapacits betegeken megfigyelt jelensgekbl nem lehet kvetkeztetni a slyosan krosodott, sokkos betegek reakciira. Azonban mindenkppen feltteleznnk kell, hogy a kockzatcsoportokban az anesztetikumokkal kapcsolatos monoterpia s a keringsi paramtereket jelentsen befolysol gensek fokozottan veszlyesek. A nagy rizikj betegek ltalnos anesztzijnak knny kormnyozhatsga rdekben a rvid "context sensitive" flletidej intravns anesztetikumok cskkentett dozrozssal vlasztandk. J ltalnos llapot betegek altatsa sorn trekedni kell a kzvetlen posztoperatv idszak szvdmnyeinek (fjdalom, hnys, hnyinger stb.) megelzsre.

12. Perifris izomrelaxnsok

A neuromuscularis junkci blokkolsra ktfle szert, az egyetlen depolarizl s a tbbfle nem-depolarizl hats szereket hasznlhatjuk. A cl a neurotransmitter, teht az acetilcholin hatsnak tmeneti felfggesztse a vglemezen lv receptorokhoz ktd "hamis" neurotreanszmitterek segtsgvel. A transzmisszi gtlst agonista jelleg (depolarizl) gens, a succinylcholin molekulk tlslya is kivltja olymdon, hogy azok megnyitjk a ntriumcsatornkat, de azok a normlis izomkontrakcik ltrejttk megakadlyozzk. A gygyszerhats els fzisban (a beadst kveten 20-30 s mlva) az ioncsatornk megnylnak s testszerte generalizlt, szablytalan izomrngsok lpnek fel, majd amikor a depolarizci a vglemez krnykre is kiterjed, a helyi ramok megsznnek, az akcis potencil generlsa elmarad. Ennek kvetkeztben az izomkontrakci nem alakul ki, st az izom az elernyeds llapotba jut. A hats mindaddig megmarad, amg a cuccinylcholin a szinaptikus rsben le nem bomlik (ennek idtartama tlagosan 5 perc).

A nem-depolarizl izomrelaxnsok az acetilcholin kompettiv antagonisti, gtoljk a ntriumcsatorna megnylst. A leggyakrabban alkalmazott tpusa az atracurium s a vecuronium, amelyeknek a vns beads utn 3 perccel alakul ki a teljes izomrelaxcit okoz hatsuk (minden izomrngs nlkl). Az atracurium szereoizomrje a cis-atracurium a betegek kisebb arnyban vlt ki hisztaminfelszabadulst, s mindkt szerre az jellemz, hogy elsdleges metzabolizmusuk nem fgg egyetlen szerv (pl. mj vagy vese) aktv mkdstl, mert spontn hidrolzissel bomlanak (Hofmann-eliminci). Az atracurium tlagos hatstartama 30 perc, ehhez kpest hosszabb a pancuronium (40-50 perc) s a pipecuronium (40-60 perc). A mivacurium azrt tekinthet klnlegesnek a nem-depolarizl izomrelanxnsok kztt, mert -- a succinyl-cholinhoz hasonlan -- a plazma acetil-cholinszterza vgzi a bontst. Emiatt alacsony acetil-cholinszterz-aktivits esetn e kt szer alkalmazsa kontraindiklt. A nem depolarizl izomrelaxnsok hatst a mtt vgn neostigminnel lehet antagonizlni.

13. Helyi rzstelent szerek

A helyi rzstelentk farmakolgijrl a kvetkez fejezetben olvashatunk.

7. Regionlis rzstelentsi eljrsok

Spinlis s epidurlis anesztzia

A spinlis (subarachnoidlis) s az epidurlis (peridurlis) (sszefoglal nvvel neuroaxilis) anesztzia helyi rzstelent szer hasznlatt jelenti, amellyel teljes rzstelensg s izomrelaxci hozhat ltre. A lokl anesztetikum hatsa potencrozhat valamelyik opioid vagy a clonidin hozzadsval A neuroaxilis blokk rzstelent hatsa a gygyszer(ek) ltal blokkolt gerincvel-szegmentumoknak megfelel terletekeken a leghatkonyabb, a hats rszlegesen szlelhet a disztlis terleteken is. Ennek oka az, hogy a helyi rzstelent szerek elssorban nem magt a gerincvelt, hanem a gerincveli gykket (radix dorsalis s ventralis) blokkoljk. Az epidurlis rzstelentst az teszi lehetv, hogy az egybknt vastag dura mater a gerincveli gykket fokozatosan elvkonyod hrtyval, tlcsrszeren bortja be egszen a foramen intervertebralig. A peridurlis trbe juttatott helyi rzstelent szer ezeken az oldalirny, vkonyfal duracsvecskken keresztl diffundl a cerebrospinlis folyadkba s ri el a radix dorsalist s ventralist.

A neuroaxilis rzstelents alkalmazhat az als vgtagi, gttji, medencevi s alhasi mttek nll aneszteziai mdszereknt. Felhasi s mellkasi mttek a betegekre nzve ltalban megterhel beavatkozsok, ezrt az ltalnos rzstelents kevesebb kockzattal jr, mint az nll neuroaxilis blokd, de az operci ltal rintett szegmentumok epidurlis rzstelentse ilyen mtteknl is sok elnnyel jr: mtt kzben kevesebb intravns s/vagy inhalcis anesztetikumot kell alkalmazni, s az epidurlis kanl segtsgvel majdnem teljes posztoperatv fjdalommentessget lehet biztostani.

A spinlis vagy epidurlis anesztzia indikcii:

a. Acut vagy chronicus pulmonalis betegsg (a posztoperatv lgzmozgsok s az expectorci knnyebb vlik)

b. Als vgtagi, gttji s medencei mttek

c. Az als vgtagi mlyvns thrombosis megelzse (a beteg knnyebben tri az als vgtagok passzv illetve aktv mozgst, ami fontos preventv mdszer). Azonban ez nem jelenti azt, hogy pl. a combnyaktrs miatt vgezett mttek utni mortalitst szignifiknsan cskkenten a neuroaxilis blokd az ltalnos anesztzia alkalmazshoz kpest.

d. A mtti stressz miatt a splanchnicus terlet neurohormonlis egyenslya felbomlik, s sympathicus tlsly alakul ki. Ez blparalysist is eredmnyezhet, amely a neuroaxilis blokk rszleges sympathicus gtlsval gyorsabban megsznhet.

e. A neuroaxilis rzstelentsi mdszerek jl cskkenthetik a szlsi fjdalmat, kifejezetten ajnlottak a csszrmetszs anesztzijhoz, elnysek a placenta manulis eltvoltsval jr fjdalom mrsklshez.

A spinlis vagy epidurlis anesztzia kontraindikcii:

a. Visszautasts. A betegek kb. egynegyedt flelemmel tlti el az a tudat, hogy -- br nem fognak fjdalmat rezni de -- hallani fognak mindent, ami a mtben velk trtnik. Ilyen esetekben a "szunykls" felajnlsa az esetek kb. felben a flelmeket eloszlatja, s a beteg hozzjrul a gerincveli rzstelentshez (vagy egyb idegblokdhoz). A szendergst intermittl vagy folyamatosan alkalmazott kisdzis intravns anesztetikummal (benzodiazepin, propofol) hozhatjuk ltre.

b. Slyos cardiovascularis betegsgek. A spinlis (s rszben az epidurlis) rzstelents nem biztonsgos (st kifejezetten veszlyes technika) haemorrhagis vagy szeptikus sokkban, exsiccosisban ugyanis a disztlis vasodilatci miatt kerings-sszeomls kvetkezhet be. Ugyancsak mellzend a neuroaxilis blokd azokban a krnikus betegsgekben, amelyek a perctrfogat fixltsgt eredmnyezik (billentybetegsgek, kzttk legveszlyesebbnek a nagy nyomsgrdiens aortastenosis tekinthet, obstructv cardiomyopathia, belltatlan artris hypertensio, els vagy msodfok atrioventricularis blokk).

c. Coagulatis elgtelensg. 60% alatti prothrombinszint, 100.000/(l alatti thrombocytaszm (pl. pre-eclampsiban) vagy a profilaktikus dzisnl nem nagyobb mennyisg alacsony molekulatmeg heparin sc. beadst kvet 12 ra. A profilaktikus adagolsnl nagyobb (terpis) dzis esetn a neuroaxilis blokd elvgzse abszolt mdon kontraindiklt. (A szablyok betartsval az extraduralis haematoma kialakulsnak eslye nagyon kicsi.)

d. Helyi brfertzttsg vagy bacteriemia.

e. Magas intracranilis nyoms (a dura punctija a bekelds veszlyvel jr).

f. Neurolgiai betegsgek. Pl. a sclerosis multiplex relatv kontraindikcit jelent.

Gygyszerhats

a. A helyi rzstelent szerek a neuron axonjnak ntriumcsatornit blokkoljk, gy megakadlyozzk az akcis potencil tovbbhaladst. Legknnyebben a fjdalomrzet vezetst vgz, myelinhvely nlkli, vkony C-rostok valamint a hrzetet tovbbt, vkony myelinrteggel bortott A-deltarostok blokkolhatk. Minl vastagabb a myelin, annl nagyobb koncentrcij loklanesztetikumra van szksg a gtls ltrehozshoz. A vegetatv idegrendszer rostjai is gtls al kerlnek, ezrt a neuroaxilis blokd mellkhatsaknt -- az injekci szegmentumtl disztlisan -- vasodilataci s kvetkezmnyes hypotensio alakul ki. Ha a Th1-4 szegmentumokbl a szvhez fut sympathicus rostok is gtldnak, akkor a sinus bradycardia is slyosbthatja a hypotensit. Ezeket a mellkhatsokat rszben mrskelhetjk a spinlis vagy epidurlis anesztzia eltt vgzett iv. folyadkfeltltssel (500-1000 ml Ringer-laktt) illetve a bradycardia s a vasodilatatio gygyszeres antagonizlsval (atropinnal vagy alfa- s bta-adrenerg receptoragonista ephedrinummal).

A cerebrospinalis folyadkba injektlt loklanesztetikum szegmentlis elhelyezkedst gy irnythatjuk, ha a gygyszerhez glukzt kevernk, ezzel hyperbarikuss tesszk a keverket, amely a gerincfolyadkban sllyedni kezd. A beteg testhelyzetnek mdostsval (pl. megemelt fels testfl s bal oldalra trtn fektets) a loklanesztetikumot a kvnt szegmentumokhoz vagy az operland oldalhoz juttathatjuk. Ezzel nemcsak a kvnt hatshely lesz pontosabban clzott, de a kevesebb rintett szegmentum miatt kisebb valsznsggel kvetkezik be mellkhats is. A helyi rzstelent-molekulk a gerincvel ereibe diffundlnak, ily mdon kb. 3-4 ra alatt megsznik a neuroaxilis rzstelents.

b. Az opioidok (morfin, fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil) a gerincvel dorzlis szarvban lv receptorokhoz ktdnek. A fentanyl a morfinhoz kpest zsrban jobban olddik, ezrt a szoksos mennyisg (pl. 0,5 ml =25 (g) kb. 90 percig ktdik a beads helynek megfelel szegmentumokon. A morfin abszorpcija kisebb arny, ezrt magasabb szegmentumokhoz is eljuthat s lgzsdepresszit okozhat.

Szvdmnyek

a. Hypotensio. A sympathicus vegetatv blokd ltal okozott vasodilatatio eredmnyezi.

b. Fejfjs. A spinlis (subarachnoidalis) rzstelentshez vkony tvel t kell szrni a lumbalis szakaszon a dura matert. A nyls fibrines rzdsa ltalban rkon bell bekvetkezik, azonban a betegek 1-5%-ban (ltalban fiatal, egybknt egszsges egynekben valamint szl nkben) a nylson keresztl napokon st akr heteken t szivrog a cerebropspinalis folyadk. A nyomscskkens miatt a koponyn bell feszlni kezd a dura, ami nem szn, nagyon kellemetlen s tarts, gygyszerekkel alig csillapthat fejfjst okoz. A panasz megjelensnek kisebb az eslye, ha a durapunctit vkony, 25 gauge-nl keskenyebb vagy specilis, nem metszett vg, hanem ceruzahegy ("pencil point") spinlis tvel vgezzk. Ugyancsak a posztspinlis fejfjs megelzst szolglja, ha az els posztoperatv napon 1-2 literes iv. vagy mg inkbb perorlis folyadkptlst alkalmazunk s a mtt utn 24 rs szigor vzszintes fekvst rendelnk el. Ha a fejfjs 3-4 napot meghaladan sem mrskldik, akkor a durapunkci szegmentumban az epiduralis trbe 20 ml sajt, natv, vns vrt adhatunk (epidurlis tvel, termszetesen steril krlmnyek kztt). Az alvadssal kpzd fibrinszlak azonnal zrjk a nylst s a fejfjs rendszerint megsznik.

c. A vizeletretenci spinlis blokk illetve a sebszeti beavatkozs kvetkezmnye lehet. A hlyagteltsg az els posztoperatv napon rendszeresen ellenrizend, szksg esetn hlyagkatter bevezetse indokolt.

d. Egyb, ritka szvdmnyek kz sorolhatk: extraduralis haematomakpzds, meningitis, extraduralis abscessus, transzverzlis myelitis, adhzis arachnoiditis. Az utbbi szvdmny -- szerencsre nagyon ritka -- slyos kvetkezmnye lehet a cauda equina szindrma, amely tarts neurolgiai mkdskiesssel, akr paraplegival is jrhat.

Technikai rszletek

A neuroaxilis rzstelentshez is az ltalnos anesztzit megelz tel- s folyadkfogyasztsi tilalom vonatkozik. Erre az vatossgra azrt van szksg, mert a blokk sikertelensge vagy valamilyen slyos, akr letveszlyes szvdmny (anaphylaxia, kerings-sszeomls) miatt az rzstelentst ltalnos anesztezival kell folytatni vagy reanimlnunk kell a beteget. A gyomortartalom aspircijnak elkerlse rdekben kell ugyanolyan szigor szablyokat alkalmaznunk. Az elz mondatok utaltak a kerings-sszeomls lehetsgre, teht a gerinc kzeli anesztzihoz is teljes reanimcis felszereltsget kell biztostani.

A fentiekben mr emltett iv. folyadkfeltltst mg az epidurlis vagy spinlis rzstelents eltt el kell vgeznnk, kzben pedig ltalban indokolt a folyamatos oxignadagols (orrszondn vagy arcmaszkon keresztl) fknt azoknak a betegeknek, akik cardiovascularisan vagy pulmonalisan veszlyeztetettek. A betegek letfunkciinak monitorozsa ugyangy fontos mint az ltalnos anesztzia kzben (EKG, pulzoximetria, tarts mtteknl: mag- s kpenyhmrsklet, radiurzis, vrkp- s vrgzanalzisek).

Kombinlt spinlis s epidurlis anesztzia

A kt regionlis rzstelentsi mdszer elnyei (a spinlis technika gyorsasga s az epidurlis kanl hossz, akr tbbnapos posztoperatv hasznlati lehetsge) kombinlhatk egymssal. Lteznek olyan Touchy-tk, amelyekben kt jratot alaktottak ki. A hagyomnyos vastag csatorna a t grbtett vgvel cranilis irnyba vezeti a manyag epidurlis kattert. E mvelet elvgzse utn a vastag csatorna alatt (teht a t caudlis oldaln) kialaktott vkony jraton keresztl spinlis punctis t vezethet be, amely a Touchy-tt a nagy grbletnl egyenesen hagyja el s merlegesen szrja t a durt. A subarachnoidealis rzstelents elvgzse utn a spinlis tt eltvoltjuk, majd a manyag katterrl visszahzzuk a Touchy-tt is. E dupla anesztzia eredmnyeknt a mtt nhny perc mlva, a spinlis rzstelensg kialakulst kveten elkezddhet, majd ksbb az epidurlis kanl segtsgvel folytatdhat az anesztzia.

Caudlis blokk

A keresztcsont ventrlis vge izlettel csatlakozik a farokcsonti csigolykhoz gy, hogy a dorsalis felsznen nyls, a hiatus sacralis kpzdik. Ezen keresztl helyi rzstelent szert juttathatunk a sacrum csatornjban elhelyezked gykkhz. (A durazsk a 2. vagy ritkn a 3. sacralis csigolya magassgban vgzdik, a gerincvel felnttben a 1. vagy a 2. lumblis csigolya testnek kzpmagassgban megy t a filum terminalba.) A caudalis idegek blokkolsval az anusnyls s a gttj intra- s posztoperatv rzstelentse illetve fjdalomcsillaptsa rhet el. (Circumcisihoz a penisblokk megfelelbb.) A beteg oldalfekv helyzetben vkony, 21 gauge-es tvel a hiatus sacralist fed sacrococcigealis ligamentumon keresztl 10 ml helyi rzstelent szer injektlhat a canalis sacralisba.

Als vgtagi regionlis idegblokkok

Az als vgtagi regionlis anesztzira ritkn kerl sor, mert nem lehet egyetlen injekcival a teljes vgtagot rzstelenteni (a nervus femoralist s az ischiadicust egytt szksges blokkolni), tovbb az als vgtagi regionlis rzstelentshez kpest a periduralis vagy spinalis anesztzia egyszerbben elvgezhet. A nervus ischiadicus blokkolsnak ktfle technikja terjedt el. Ha a htn fekv beteg csp- s trdizlett 90 fokos szgben behajltja, akkor a comb hajlt oldaln a n. ischiadicus a tuberositas ischii s a trochanter major medialis szle kztti szakasz felezvonalba kerl. Idegstimultorral a brre merlegesen szrva majd a tvel mlybe haladva a lb plantaris vagy dorsalis flexija kvetkezik be. 15-20 ml injekci szksges a blokk ltrehozshoz 1,5-2%-os lidocainnal vagy 0,375-0,5%-os bupivacainnal. A beteg oldalfekv helyzetben (a csp- s trdizlet derkszgig hajltott) a tjkozdsi pontok a cspcsont hts, fels tvise s a nagy trochanter fels pontja. Az ezeket sszekt brfelszni egyenes felezpontjt merlegesen metsz egyenesen kb. 3 cm-rel disztlisan tallhat a beszrsi pont, ahol a glutealis rgit gmbfelsznnek tekintve merlegesen szrunk s az elzkben lert gygyszermennyisgeket adjuk be.

A nervus femoralis a htn fekv betegen kzvetlenl a ligamentum inguinale alatt tallhat az arteria femoralistl 1 cm-re lateralisan. A stimull tt 45 fokos szg alatt cranialis irnyba kell vezetni addig, mg a patella krnykn izomrndulst szlelnk. Kb. 15 ml-nyi loklanesztetikum oldata elegend a trd krnyki mttek rzstelentshez. A gygyszer trfogatnak 25-30 ml-re trtn nvelsvel "3 az 1-ben" blokdot hozhatunk ltre, mert ekkor nemcsak a nervus femoralis hanem a nervus obturatorius s a nervus femoralis cutaneus lateralis beidegzsi terleteit is rzstelenthetjk.

Az ltalnos s a regionlis anesztzia kombinlsa

Nagy megterhelssel jr, tbbrs hasi vagy mellkasi mttek rzstelentshez felttlenl ajnlott az ltalnos s az epidurlis anesztzia kombinlsa. A narkzis indukcija eltt, mg a beteg ber llapotban vagy kzvetlenl az altatats megkezdse utn vezetjk be a lumblis vagy thoracalis epidurlis kattert, s ezen keresztl mr a mtt alatt megkezdhetjk a regionlis rzstelentst mikzben az ltalnos anesztzia fenntart szereinek dzist cskkenthetjk (opioidok, inhalcis narkotikumok). A beteg az ilyen tpus narkzisbl fjdalommentesen bred, s a posztoperatv rk s napok analgesija is tkletes lehet. Egyb vgtagi regionlis rzstelent eljrsokkal is kiegszthetjk az ltalnos anesztzit (axillaris, vagy n. femoralis blokk). Ezek a kzvetlen posztoperatv idszak breds alatti s azt kvet korai, heves fjdalmait nagy hatkonysggal mrsklik.

Intravns regionlis anesztzia

Ennl az eljrsnl az alkaron vagy a kzhton vns kanlt helyeznk el, majd a vgtagbl rugalmas plyval vagy gumiszalaggal kiszortjuk a vrt s a szisztols vrnyoms ktszeresvel szortjuk a felkart egy mandzsetta segtsgvel. A kanln keresztl lassan helyi rzstelentt (ltalban 0,5%-os lidocaint) juttatunk a karvnkba. 5-10 perc elteltvel a karon rz- s motoros blokd alakul ki. Ekkor a a mandzsetttl disztlis msodik mandzsetta felfjsval helyettestjk az egyre kellemetlenebb vl proximlis leszortst. Az eljrs legnagyobb veszlyt a helyi rzstent szernek a szisztms keringsbe trtn bejutsa jelenti. Ennek megelzsre minden vintzkedst meg kell tennnk (szivrgsmentes leszorts, disztlis beadsi pont, lass injektls, teljes monitorozs).

8. Teljes intravns anesztzia (TIVA)

TIVA bevezetsekor s fenntartsakor kizrlag folyamatos intravns hipnotikumot (propofolt) s folyamatos vagy intermittl potens kbt fjdalomcsillaptt (fentanylt, alfentanilt, sufentanilt, vagy remifentanilt) kap a beteg. Ekzben intermittl pozitv nyoms llegeztetssel tarjuk fenn a gzcsert leveghz vagy nitrogn-oxidulhoz kevert oxign alkalmazsval. (A nitrogn-oxidul, amely gyenge analgetikum tulajdonkppen nem lehet rsze a TIVA-nak, mert inhalcis anesztetikumnak tekintend. Ezrt csak az oxign-leveg-keverk alkalmazsa teszi az anesztzit teljesen intravnss.) A propofol hromkompartmentes farmakokinetikjrl (disztribci, redisztribci s eliminci) pontos ismeretek gyltek ssze. A ler egyenletek segtsgvel pontosan kiszmthat, hogy a kvnt plazmakoncentrci elrshez milyen mennyisg szer beadst kell elvgezni, s milyen adagolsi sebessgre van szksg a vrplazmban a clkoncentrci fenntartshoz. Ennek az adagolsi elvnek a megvalsulsa a komputeres infzis pumpa, amelynek az alkalmazst clirnyos infzinak (target controlled infusion = TCI-nak) nevezzk. Az eszkzn -- a beteg testtmegnek megadsa utn -- nem a propofol adagolsi sebessgt, hanem a szer plazmakoncentrcijt lltjuk be, ezutn a pumpa automatikusan gondoskodik a gygyszerszint folyamatos fenntartsrl figyelembe vve a hromkompartmentes modell egyenleteit.

A TIVA elnyei

a. Szvsebszeti, idegsebszeti mttekhez, rvid opercikhoz valamint olyan bronchoscopikhoz ajnlott, ahol az inhalcis szer kontraindiklt.

b. A propofol s a rvidhats opioidok knnyv teszik a narkzis mlysgnek vltoztatst, az anesztzia kormnyzst. Ez klnsen akkor elnys, ha a beteget a mtt kzben fel kell breszteni pl. scoliosis-opercik.

c. A prolg inhalcis anesztetikum elhagysa cskkenti a mt s a Fld lgternek szennyezst.

e. A TIVA az inhalcis alap anesztetikumokhoz kpest bizonytottan ritkbban okoz posztoperatv hnyst, hnyingert.

A TIVA htrnyai

a. Inhalcis anesztzia kzben folyamatosan mrhet a be- s a killegzett gzkeverk gygyszer-koncentrcija. Hasonl mrsre (a gygyszerek vrplazma-koncentrcijnak folyamatos ellenrzsre) nincs lehetsg.

b. A propofol cskkenti a szisztms vascularis rezisztencit s minimlis cardiodepressit is okoz, ezek eredmnyeknt cskken a vrnyoms.

c. A betegek kztt jelents lehet farmakokinetikai s farmakodinamikai klnbsg, ezrt gyakori jelensg, hogy TCI esetn a plazma clkoncentrcijt mdostani kell. (Ennek egyik oka az lehet, hogy a propofol a kzponti idegrendszerben s nem a plazmban fejti ki a hatst.)

d. TCI alkalmazsa a TIVA-hoz kpest nem cskkentette a gygyszerfelhasznlst s nem eredmnyezett gyorsabb bredst.

9. Telt gyomr beteg anesztzijnak bevezetse

A telt vagy nem teljesen res gyomr betegek gyors narkzisbevezetshez arcmaszkon keresztl 3-5 percig 100%-os koncentrcij oxignt llegeztetnk be, majd 2-4 mg/kg thiopentalt vagy 0,1-0,3 mg/kg etomidatot adunk. Mr az elalvs els pillanataiban a telt gyomr beteg klendezni kezdhet. Az aspirci megelzse rdekben a Sellick-mfogs alkalmazhat a kvetkez mdon. Az asszisztens a beteg gyrporcra kt oldalrl rhelyezi a dominns keznek sszeszortott hvelyk- s mutatujjt, s gy a gyrporc a nagyobb fellet, hts vvel a nyelcsvet a nyaki gerinchez szortja. Ezzel a nyelcs lumene zrtt vlik s a gyomortartalom nem juthat a garatba illetve onnan a tracheba. Mivel a gyrporc enyhe nyomst mr az indukcis anesztetikum beadsa kzben, a beteg flber llapotban el kell kezdeni, errl a kiss kellemetlen tevkenysgrl a beteget elzetesen tjkoztatni szksges. A gyors elalvst kveten 1,5 mg/ttkg succinylcholint adunk, s a gyrporc tovbbi folyamatos nyomsa kzben elvgezzk az endotrachealis intubcit. Az enyhe nyomst mindaddig fenn kell tartani, amg az endotrachealis tubus mandzsettjt fel nem fjtuk s a tubus megfelel helyzetrl a mellkasi s epigastrialis pontokon tovbb a jugulumban trtn hallgatzssal meg nem gyzdtnk.

10. Ambulns anesztzia (day-case anesthesia)

Az ambulns sebszeti tevkenysg azt jelenti, hogy a beteg a mtt napjn rkezik a krhzba s mg aznap, nhny rs posztoperatv elltst kveten felntt ksrettel otthonba tvozik. Az ambulns sebszeti tevkenysg egyik legfontosabb elnyt a rvidebb krhzi tartzkods s emiatt a beteg szorongsnak cskkense jelzi, ez fknt a gyermekek esetben figyelemre mlt. A nagyon rvid krhzi kezels eredmnyeknt minimlisra cskken a nozokomilis infekcik kialakulsnak veszlye. Ezen tl a beteg szmra elny az is, hogy a knyszer korai mobilizls kvetkeztben a mly vns thrombzis kisebb valsznsggel jelentkezik. A krhz azrt rdekelt az ambulns sebszeti beavatkozsokban, mert ezzel a hagyomnyos elltshoz kpest kevesebb polszemlyzettel tbb beteg opercija vgezhet el, teht a kezelsi kltsgek alacsonyabbak.

Ambulns sebszeti beavatkozsokra ltalban nem alkalmasak az 1 vnl fiatalabb illetve a 65-70 vnl idsebb betegek, s kizrlag az ASA I illetve II csoportba sorolhatk kerlhetnek ilyen mttre. Tovbbi kizr tnyezk a 35-s rtket meghalad testtmegindex, a krhztl 30-60 pernl hosszabb utazsi tvolsg, az nellt kpessg hinya illetve az otthoni felgyelet megoldatlansga a mttet kvet 24 rban. Az ambulns mttek ltalban nem lehetnek 60 percnl hosszabbak, csak kis beavatkozsok sorolhatk ebbe a krbe, amelyek mrskelt posztoperatv fjdalmat okoznak.

Az anesztziai technikt illeten a premedikci teljes elhagysa ajnlott, azonban a rvid hats, az breds gyorsasgt nem ront benzodiazepinek illetve opioidok adsa egyes kzpontokban megengedett. A narkzis bevezetsre s fenntartsra rvid hats intravns s inhalcis anesztetikumok alkalmasak: propofol, fentanyl, alfentanil illetve sevofluran, desfluran. A succinyl-cholint a posztoperatv myalgia miatt, az endotrachealis intublst pedig a toroktji fjdalom eslye miatt kell kerlni. A regionlis rzstelentsi technika alkalmazsa ajnlott, azonban a gerinckzeli blokdok nem tekinthetk elegenden biztonsgosaknak az ambulns sebszethez. (ltalban a betegek 5%-t kell ismtelten felvenni az otthon fellp szvdmnyek miatt. Ilyen mrtk szabad gykapacits biztostsa felttlenl szksges a fekvbeteg-rszlegeken.)

A beteg hazabocstsra az albbi felttelek teljeslse esetn kerlhet sor:

-- trben s idben tjkozott legyen,

-- jrskpessg visszatrte, tudjon inni, vizeletet rteni, ltzkdni,

-- hnyinger-hnys hinya,

-- a fjdalom szjon t szedhet gygyszerrel csillapthat legyen,

-- a mtti seb duzzanatnak s vrzsnek hinya,

-- a felntt felgyelje a beteget legalbb 24 rn t,

-- 48 rn t a beteg nem fogyaszthat alkoholt vagy a kzponti idegrendszert

depriml gygyszert valamint nem vezethet gpkocsit nem vgezhet

potencilisan veszlyes tevkenysget (gpek kezelse, magas helyen trtn

tartzkods, sts-fzs stb.).

Magyarorszgon az ambulns sebszeti ellts szles kr elterjedst elssorban a krhzi finanszrozs elgtelensge akadlyozza. Az ambulns sebszeti rszlegek (fogadhely, fektet, mtk) ltrehozsa s mkdtetse primeren csak extra beruhzssal valsthat meg. Ennek elmaradsa htrltatja az egybknt sikeres elltsi formnak a megjelenst, de sajnos a jelenleg rvnyben lv HBCs-finanszrozsi rendszer sem teszi a tevkenysget elegenden kltsghatkonny.

11. A betegmonitorozs az anesztzia kzben

A betegmonitorozs az letfunkcik folyamatos fiziklis s mszeres megfigyelst jelenti. Clja az anesztzival kapcsolatos szvdmnyek elkerlse, teht a betegbiztonsg fokozsa. Az utbbi vtizedben megfogalmazott szakmai irnyelvek egyre magasabb minimumfeltteleket szabtak a betegmonitorozs sznvonalnak javtsa rdekben. Ezeknek a szablyoknak az thgsa kimerti a foglalkozs krben elkvetett slyos gondatlan veszlyeztets vtsgt. Teht a betegbiztonsg krben az aneszteziolgus nem kthet senkivel kompromisszumot, nem engedhet a szakmai szablyokbl, mert azzal egyrtelmen a tudatos negligencit kvet el.

A legfontosabb monitorozand paramterek (a mszeres ellenrzs esetn hallgat vagy lthat riaszts jelenjen meg).

1. A megfelel oxigencit kt ponton kell garantlni:

-- az altatgp ltal ellltott belgzsi gzkeverk oxignkoncentrcija ne cskkenjen a biztonsgosnak tekintett hatr (pl. 30%) al. Ezt a lgzkri oxignnyoms-mr monitor megfelel mkdse garantlhatja.

--a beteg artris vrben mg tmenetileg se cskkenjen az oxignnyoms vagy a hemoglobin oxignszaturcija a biztonsgos hats (pl. 90%) al. Ennek a biztonsgi elemnek az eszkze a beteg nylkahrtyinak, krmgynak, brnek megfigyelse, a pulzoximter illetve az artris vrgzanalzis alkalmazsa.

2. A beteg tdejnek megfelel ventilcija (spontn lgzssel vagy intermittl pozitv nyoms llegeztetssel). Ehhez meg kell figyelni

-- a lgzsi trfogatot a mellkas s a felhas mozgsnak inspekcijval, a td feletti hallgatzssal, a lgzkri ballon trfogatvltozsval, a be- illetve killegzett gzkeverk trfogatnak mszeres mrsvel, a kilgzsvgi szn-dioxid-koncentrci folyamatos kapnogrfis mrsvel;

-- a lgzkri nyomsrtkek folyamatos monitorozsa lehetv teszi a lgti akadly azonnali szlelst (pl. csmegtrets miatt nyomsnvekeds) s a csvek sszekttetseinl a tmtetlensg megsznst (pl. a szivrgs kvetkezmnyeknt nyomscskkens),

3. A keringsi paramterek monitorozshoz

-- az EKG folyamatos megfigyelse szksges legalbb egy vgtagi, optimlis esetben mellkasi elvezetssel s mszeres ST-analzissel kombinlva,

-- az artris vrnyomst s a szvfrekvencit legalbb 5 perces gyakorisggal kell meghatrozni (nem-invazv vagy artris kanl segtsgvel),

-- a kerings minsgi elemeit minimlisan az arteria radialis pulzusnak tapintsval illetve a szvhangok hallgatzsval ellenrizhetjk; kiterjesztett monitorozst a centrlis vns nyoms, az arteria pulmonalis knyoms, a keringsi perctrfogat s egyb invazv hemodinamikai paramterek mrse jelent.

4. A testhmrsklet monitorozsa ltalban a maghmrsklet mrst jelenti. Sokkllapotban indokolt a kpenyhmrsklet vltozsnak kvetse a brn is, informatv a kt hmrskletrtk klnbsge is.

5. Az anesztzia mlysgnek monitorozsa

(L. a megfelel fejezet.)

6. A harntcskolt izmok relaxltsgnak monitorozsa

A relaxometria ltalban a nervus ulnaris 4, egymst gyorsan kvet szupramaximlis ingerlst jelenti (train of four, TOF). Ekkor a hvelykujj addukcis rngsnak amplitdjt kell figyelni vagy kvantitatv mdszerrel mrni. Nem depolarizl izomrelaxnsok alkalmazsakor a 4 ingervlasz amplitdja mindig cskken, st akr tejesen el is maradhat (100%-os blokd). Ha a ngy vrhat rngsbl csak az els szlelhet vagy mrhet, akkor a blokdot 90-95%-osnek tekinthetjk, ebben az llapotban a felhasi s mellkasi mttek s az endotrachealis intubci elvgezhet, de a rekeszizom mozgsai mg megtartottak. Ha a msodik rngs alacsonyabb mint az els, s a 3. illetve a 4. be sem kvetkezik, akkor a blokd 80%-os, amely alkalmas az alhasi mttekhez.

12. Lgemblia

Leveg szmos mtti tevkenysg kzben bejuthat a beteg vrramba. A kvetkezmnyek slyossga a leveg mennyisgtl, a bejutsi sebessgtl, a nitrogn-oxidul hasznlattl s a beteg cardivascularis llapottl fgg. Ez utbbi tnyezn bell slyosbt lehet a nyitott foramen ovale illetve az ennek kvetkeztben vagy ms okbl meglv intracardialis jobb-bal-shunt. Ezt a veszlyes ramlst felerstheti a PEEP (pozitv kilgzsvgi nyoms) alkalmazsa is. Gyermekek esendbbek a lgemblia kialakulsra s bennk gyakoriak a slyos keringsi kvetkezmnyek.

A leggyakoribb okok, panaszok s tnetek

Idegsebszeti mttek egy rszt a beteg l testhelyzetvel kell vgezni. Ilyenkor -- transoesophagealis echocardiographival -- a lgemblia gyakorisga 76%-osnak mrhet. A dura s a koponya kis vniba lphet be leveg. Az ortopdiai mttek kztt a csp- trdprotzismttek jelentenek veszlyt. Szlsnl a placenta manulis eltvoltsa vagy a csszrmetszs okozhat lgemblit. ltalnos sebszetben a laparoszkpos opercik s a fejen valamint a nyakon, fknt a pajzsmirigyen vgzett mttek kockzatosak.

Ha lgemblia kvetkezik be, akkor az ber beteg hirtelen khgni kezd, lgzse nehzz vlik, mellkasi fjdalmat rez, majd szdlsrzst kveten elveszti az eszmlett. Lgemblira gyant kelthet a cskken vrnyoms, tachycardia, a vna jugularis externa fokozd teltsge illetve mtt kzben a td tgulkonysgnak (compliance) cskkense. A belp buborkok lthatak illetve hallgatak lehetnek, oesophagealis vagy transthoracalis fonendoszkppal malomkerkhang keletkezik. 1,5-4,0 ml/ttkg mennyisg lgemblia esetn a hangjelensg kifejezetten hangos s azonnali kerings-sszeomlst okozhat. Az EKG-n jobbkamrai terhels jelei, aritmia s az ST-szakasz depresszija jelenhet meg. A jobb szvfl teldsnek akadlya miatt a centrlis vns nyoms megemelkedik. Kapnogrfival a kilgzsvgi (end-Tidal) szn-dioxid-koncentrci (ETCO2) korai cskkense detektlhat mg a kerings-sszeomlst megelz idszakban (1,5 ml/ttkg). (Az elzrd arteria pulmonalis gak miatt jelentsen cskken az lettani holttr nagysga.) Transoesophagealis echocardiographival, Doppler-detektorral s arteria pulmonalis katterrel ugyancsak diagnosztizlhat a lgemblia.

A lgemblia kezelse

a. Ha opercis seben keresztl jutott a leveg a beteg rrendszerbe, akkor a sebbe fiziolgis soldatot kell nteni, s a nyitott vnkat le kell ktni.

b. Ha nitrogn-oxidullal trtnik az anesztzia, azonnal 100%-os oxignbellegeztetsre kell vltani, mert a nitrogn-oxidul belp a lgbuborkokba s azok mrett megnveli.

c. Idegsebszeti mtteknl, fejen vagy a nyakon vgzett opercik esetn hasznos a nyak kompresszija azzal a cllal, hogy nvekedjk a sebben a vns nyoms.

d. A centrlis vns kanln keresztl a jobb szvflben lv leveg egy rsze aspircival eltvolthat. Erre a legnagyobb eslyt az adja, ha a kanlvg a pitvarkamrai hatron helyezkedik el.

e. A jobb szvflben lv leveggylem akkor krostja legslyosabban a keringst, ha a buborkok a pulmonlis grendszerbe kerlnek. Ezt gy ksleltethetjk, ha a beteget Trendelenburg-helyzetbe hozzuk s a bal oldalra fordtjuk.

f. A kerings-sszeomls esetn cardiopulmonalis reanimcit kell kezdennk.

13. A narkzis mlysge

Az ltalnos anesztzia kzben az eszmlet s az eszmletlensg bizonytalan hatrt ktszer lpi t a beteg: a narkzis indukcijakor s az breds idszakban. A hipnotikus hats anesztetikumok alacsony agyi koncentrcija esetn a beteg a krdsekre vlaszol, utastsokat vgrehajt s az emlkezete rgzt, felidz. Magasabb agyi gygyszer-koncentrcinl hallott hangokra, trtnsekre ksbb az breds utn a beteg nmi segtsggel emlkezhet. Tovbbi anesztetikumszint-emelssel a kifejezett, spontn emlkrgzls kpessge elveszik, a beteg csak specilis segtsggel pl. hipnzissal tud emlkezni. A hipnotikum(ok)nak a mtti anesztzihoz szksges agyszveti tmnysgnl semmifle emlk nem rgzl.

A narkzis alatti brenlt mindenkppen kerlend szvdmny. A nem kvnt bredsre azrt kerlhet sor, mert a mtti rzstelensg hrom f cljt (hipnzis, analgzia s izomrelaxci) hrom klnbz gygyszer alkalmazsval rjk el. Egy-egy szer hatst imitlhatja a msik kett egytt vagy kln. Azonban olyan krlmnyek kztt, amikor a hipnotikus szer hatsa kezd felletess vlni, a beteg elszr a hangokat hallja meg s rgzti emlkezetben, majd a fjdalmat s a paralizltsgot is meglheti. Ha ekzben pnikreakciig jut el, akkor slyos pszichs traumt szenvedhet el, amely hossz idn keresztl, akr az lete vgig nyomaszthatja a beteget. Az ilyen szomoran slyos kvetkezmny szerencsre nagyon ritka, s mindenkppen pszichiter segtsgt teszi szksgess. A narkzis alatti brenltet tlk kztt szerencsre gyakoribb kvetkezmny az, hogy a beteg emocionlis tltttsg nlkl szmol be fjdalomrzetrl s a mtben hallottakrl. Leggyakrabban viszont csupn bizonytalan, pszichsen indifferens hallsi informcik maradnak a betegben.

A narkzis alatti brenlt oka ltalban technikai hiba (pl. az inhalcis anesztetikum prologtat ednynek technikai hibja vagy az iv. hipnotikum alacsony dozrozsa). Szomor tny, de a nem kvnt brenlt ppen a legszebb egszsggyi esemnyhez, a szlshez, pontosabban a csszrmetszshez kapcsoldik. Ugyanis a narkzist gy kell vezetni, hogy az anesztetikumok lehetleg ne krostsk a megszlet magzatot, ezrt az aluldozrozs ennl a mtttpusnl kvetkezik be leggyakrabban a tbbi rzstelentshez kpest.

Az anesztzia mlysgnek monitorozsa

Guedel 1937-ben spontn llegzssel vgzett ternarkzisok megfigyelsbl ngyfokozat beosztst alkotott. A stdiumok jelentsen mdosultak vagy nem jelennek meg a modern intravns illetve inhalcis anesztetitikumok alkalmazsval.

1. stdium: analgzia. A narkzis indukcijtl az eszmlet elvesztsig tart. A lgzs szablyos, a pupillk kzepesen tgak, a szemhjreflex nem vlthat ki.

2. stdium: excitci. Az eszmlet elvesztstl a lgzsi automcia megszntig tart. Kzben a beteg irregulrisan llegzik, a garat- s a ggereflexek aktvak, khgs, hnys jelenhet meg, a pupillk kitgulnak, a szemhjreflex hinyzik. A modern inhalcis -- de mg inkbb az intravns -- anesztetikumok segtsgvel a msodik stdium rvid s gyakorlatilag mentes a "klasszikus" kellemetlen jelensgektl.

3. stdium: sebszi anesztzia. A lgzsi automcia visszatrttl a lgzsi paralzisig tart, s Guedel ngy szintre osztotta (az eredeti lers szerint a kezdeti szk pupillk fokozatosan tgulnak):

1. szint: szablyos, nagy trfogat lgzs,

2. szint: az intercostalis izmok paralzisnek kezdete,

3. szint: az intercostalis izmok paralzise,

4. szint: a rekeszizom-paralzis kezdete, a lgzs szablytalan, kis trfogat.

4. stdium: tladagols. A rekeszizom-paralzistl az apnoig s a hallig terjed. Minden agytrzsi reflex hinyzik, a pupillk maximlisan dilatltak. Ezt a stdiumot mindenkppen el kell kerlnnk, ha mgis bekvetkezik a tladagols stdiuma, azonnal fel kell fggeszteni az anesztetikumadst s 100%-os oxignt kell llegeztetni.

Az egyszer klinikai jelek megfigyelse az egyik legmegbzhatbb mdszer az anesztzia mlysgnek kvetsre. A szvfrekvencia s a vrnyoms emelkedse valamint az izzads s a knnyezs megjelense a narkzis felszness vlsnak kezdett jelzik.

A minimlis alveolris koncentrci (angolszsz rvidtssel: MAC) azt az alveolris inhalcis anesztetikumtmnysgt (gyakorlatilag a kilgzsvgi koncentrcit) jelenti, amelynl a betegek 50%-a nem mozdul meg a sebszi brmetszs hatsra. Termszetesen ahhoz, hogy a betegek 95%-a ne mozduljon, magasabb MAC-ra, kb. 1,3-re van szksg. Ismert az ber-MAC (MAC-awake) fogalma is, amely a betegek 50%-ban a "nyissa ki a szemt" felszlts vgrehajtst sznteti meg. Az ber-MAC kb. 0,3-0,5 MAC-nak felel meg. A MAC akkor is alacsonyabbnak mrhet, ha az inhalcis anesztetikumhoz opioidot is adagolunk, vagy a beteg analgetikus vagy hipnotikus hats premedikciban rszesl.

Eszkzs monitorozs.

a. A br elektromos vezetkpessge az izzadsgmirigyek mkdsvel egyenesen arnyos. A narkzis mlytsvel a br egyre szrazabb vlik, az elektromos vezetkpessg cskken. Ugyanezt a hatst az atropin is kivltja.

b. A szvfrekvencia variabilitsa a narkzis mlytsvel cskken.

c. A klasszikus EEG-jelek nehzkesen sszegezhetek a narkzis kzben, ezrt az EEG-regisztrtum blokkjainak frekvencijrl s amplitdjrl ksztett Fourier-analzis trendeket ad a legalapvetbb frekvencik s harmnik vltozsrl. A bispectral-analzis (BIS) olyan matematikai jeltalakts, amely szmszersti az EEG-jelek klnbz frekvencia-komponensei kztti fzikus csatols mrtkt. Ezekkel az eszkzkkel kapott informcik korrelcit mutatnak a cerebrlis hypoxival valamint a narkzis mlysgvel is. A BIS klinikai alkalmazsa mr megkezddtt.

d. Az akaratlagosan mkdtetett izmokrl (pl. a homloktjrl) kszthet electromyographia jelezheti a narkzis mlysgt, azonban ez nem helyettestheti a neuromuscularis blokd pontos monitorozst.

e. Egy msfl rn t az alkar vrkeringst leszorthatjuk annak rdekben, hogy az izomrelaxns ne bnthassa az ujjmozgat izmokat. Ilyen esetben a paralizlt betegnek sgott utastsok vgrehajtsa felletes anesztzit jelezhet s ez gyenge korrelciban lehet az narkzis alatti brenlt meglsnek intenzitsval.

f. Szomatoszenzoros, hallsi s vizulis kivltott potencilokat kiterjedten vizsgltak anesztzia kzben. A krgi kivltott potencilok ltrejtthez tbb szinapszis szksges, mint az agytrzsiekhez.

g. A nyelcs als szakasznak simaizomtnusra nem hatnak a neuromuscularis blokkolk. Az izomcsoport -- perisztaltikus eredmny nlkl -- percenknt kb. 4 spontn sszehzdst vgez, amelynek frekvencijt s amplitdjt is cskkenti az anesztzia mlytse.

Egyenlre hinyzik az az egyetlen s abszolt mdon megbzhat monitorozsi eszkz, amellyel a narkzis mlysge kvethet lenne. Ezrt az aneszteziolgusnak a rendelkezsre ll sszes klinikai jelet egyttesen kell rtkelni ahhoz, hogy az anesztzit pontosan kormnyozhassa.

14. Perioperatv fjdalomcsillapts

A fjdalomcsillapts az egyik legfontosabb orvosi ktelessg, amelyrl a betegrl trtn gondoskods teljes idtartama alatt (a pre-, intra- s a posztoperatv szakban) eem szabad elfeledkezni. A mttet megelz idszakban a betegek a vrhat fjdalom miatt aggdnak leginkbb, s a krhzbl tvozva az tlt fjdalmakat jellik meg legkellemetlenebb stresszt okoz lmnyknt. A betegelgedettsget firtat felmrsek elszomort eredmnyt adnak: a betegek fele-harmada szerint a fjdalom tbb-kevsb vgigksrte a krhzi s azon bell a mtti kezelst. A fjdalom erssgt minden 5. beteg sokkal nagyobbnak rezte, mint ahogy azt eltte elkpzelte, s a megkrdezettek fele arra is panaszkodik, hogy az polszemlyzet ksn s elgtelen hatsfokkal vgezte a fjdalomcsillaptst. Olyan slyos kritikai szrevtelek ezek, amelyeken minden gygytnak el kell gondolkodnia s javtania szksges a korbbi gyakorlatn. Legnagyobb felelssgk a szakmai s intzmnyi vezetknek, az feladatuk, hogy pontos fjdalomcsillaptsi protokollok kszljenek s ezek alapjn vgezzk az egyes krhzi s klinikai ellt helyek a betegek fjdalomterpijt.

A fenti hinyjelensgek egyik legfontosabb oka az, hogy a fjdalomcsillaptssal az orvosi tantrgyak csak partikulrisan foglalkoznak, integrlt vagy nll, hangslyos szerepet haznkban nem kapott. A httrben fellelhet az polk rdektelensge s flelmk a fjdalomterpia mellkhatsaitl. Ugyanis az analgetikumok alkalmazsa valban nagy krltekintst s tapasztalatot tesz szksgess, mert minden kzponti idegrendszerre hat szer kvetkezmnyei betegenknt jelentsen vltoz mrtkben jelenhetnek meg. Tovbbi alapproblma az is, hogy a fjdalomrzetrl tjkozdni, azt mrni sem knny, s ez a jelensg is felersti a fjdalomcsillapts tern tapasztalhat negligens poli viselkedst. Vgl az okok kztt megemltend az ellt szemlyzet ltszmhinya illetve a fjdalomcsillaptsrl trtn gondoskods szervezetlensge: a krhzakban az "acut pain team"-ek csak kevs helyen mkdnek.

A fjdalomrzet mrsben mindssze arra hagyatkozhatunk, amit a beteg szavakkal vagy gesztusokkal kifejez. (A vegetatv jelek, szvfrekvencia, vrnyoms, izzads, stresszhormonok vrkoncentrcii nem llnak olyan szoros sszefggsben a fjdalomrzettel, mint a magasabb idegi mkds ltal kifejezett panaszok.) A fjdalom mrtkt jl kategorizljk a beteg ltal jelzett "nincs fjdalom", "enyhe", "kzepes", "slyos" s "trhetetlen" jelzk. A legelterjedtebb mdszer, amely a tudomnyos feldolgozsban is alkalmazhat az n. vizulis analg skla (VAS), olyan, vonalzszer szalag, amelyen a beteg a nulla rtktl (fjdalommentessg) a 10-esig (az elkpzelhet legnagyobb fjdalom) bejellheti a sajt aktulis panasznak slyossgt. Gyermekek a fjdalom erssgt egyszer, vonalrajzzal kszlt arcokon jellhetik be a mosolygstl a nagyon szomorig. Ha a beteg vlemnynyilvntsra kptelen, akkor a pszichomotoros nyugtalansgbl, arckifejezsbl, testtartsbl lehet a meglt fjdalom mrtkre kvetkeztetni. Minl slyosabb stresszt okoz a betegnek a fjdalomrzet, annl gyakrabban kell azt ellenrizni s termszetesen annl aktvabbnak kell lenni a fjdalomterpinak is.

A posztoperatv fjdalom a betegek leggyakoribb s legkellemetlenebb krhzi lmnye. Ezrt a tovbbiakban a mtt utni rk s napok fjdalmnak kezelsi lehetsgeivel foglalkozunk. A fjdalomrzetet befolysolja a beteg testhelyzete, ezrt mg a korai posztoperatv rkban is -- ha egybknt nem kontraindiklt -- segteni kell a betegnek, hogy azt a fekvsi pozcit foglalhassa el, amely szmra a legknyelmesebbnek tnik.

Gygyszeres fjdalomcsillapts

Az els 24 rs posztoperatv fjdalomcsillapts elrendelse aneszteziolgus orvosi feladat, azonban a mttes osztlyok szemlyzett is komoly felelssg terheli a javasolt kezels megvalstsban, illetve a korrekcik vgrehajtsban. A gyorsasg -- sok ms egyb szksghelyzethez hasonlan -- a posztoparatv fjdalomkezelsben is fontos, ugyanis mr az is ks, ha az analgetikumot a beteg a fjdalom megjelensekor kapja. Alapelv, hogy a fjdalomcsillaptsnak megelz jelegnek, teht preemptvnek kell lennie. Meg kell becslnnk a beteg vrhat fjdalomrzett s mg a panasz megjelense eltt be kell adnunk a gygyszert. A hatkonysg tekintetben pedig az aluldozrozs a tpushiba: a mellkhatsoktl val -- gyakran oktalan -- flelem miatt a hatsosnl kevesebb analgetikumot kap a beteg. Azonban, ha a monitorozs megfelel (l. a fjdalomrzet mrse bekezds fent), akkor lehetsges a korrekci, a gygyszertitrls, s a beteg panaszainak intenzitsa a VAS-on 3-as vagy ennl alacsonyabb rtkre cskken. A tesztelsre annl is inkbb szksg van mert az opioidok hatsa elssorban letkorfgg, meghatrozza mg a beteg neme s a testtmege is. (Azonos korak kztt azonban mg tzszeres dzisklnbsget is lehet tallni.) Brmelyik vitlis szervrendszer mkdsnek acut elgtelensge esetn (kzponti idegrendszer, kerings, lgzs, kivlaszts, mj) a kezd opioiddzist cskkenteni szksges. A gygyszeradagols mdszerei kzl a szjon t nem ajnlhat, mert a blbeli felszvds korltjai miatt a hatsbells lass s a narkzisok utn gyakran jelentkez hnyinger-hnys kvetkeztben a hats teljesen elmaradhat. Hasonlkppen a gygyszerhats kialakulsnak lasssga s a titrls lehetsgnek hinya miatt a transzdermlis t sem ajnlhat. Leghatkonyabb s legjobban szablyozhat az intravns adagols (blus injekcik vagy folyamatos infzi formjban, az utbbi dozrozst a beteg maga is mdosthatja, l. albb). Kevsb gyors a hatsbells az intramuscularis, a subcutan injekcikkal illetve a rectalis analgetikus kpokkal.

OPIOIDOK

A korai posztoperatv fjdalomcsillapts tervezskor -- ha nincs loklis rzstelentsre lehetsg -- akkor elsknt azt kell mrlegelni, hogy a beteg fjdalmai szksgess teszik-e az opioidok alkalmazst. Ha a vlasz igen, akkor azokat a krlmnyeket kell mrlegelni, amelyek az opioidok kontraindikciit jelentik (l. fenn). Ha gyors hatsbellst akarunk elrni, akkor az intravns utat indokolt vlasztani (blus vagy fecskends gygyszeradagol vagy cseppinfzi alkalmazsval). Termszetesen tisztban kell lennnk az opioidok mellkhatsaival is:

-- szedls (csak a morfinra jellemz)

-- lgzsdepresszi, cskkent khgsi reflexaktivits (morfin s fentanyl esetn)

-- hnyinger, hnys (cskken valsznsgi sorrend: tramadol, morphin, pethidin,

fentanyl, nalbufin). A hnyinger s a hnys a betegek msodik leggyakoribb

korai posztoperatv panasza, amelyet -- tbbek kztt -- a mtt kzben adott

anesztetikumok s a posztoperatv hypoxia okozhat.

-- a visceralis simaizomtnus fokozdsa (morfinra jellemz, ezrt az epeti s

hasnylmirigymttek utn a morfin alkalmazsa kontraindiklt)

-- az artris simaizomtnusnak cskkense (cskken valsznsgi sorrend:

morfin, pethidin, fentanyl, nalbufin, tramadol)

-- vizeletretenci

-- obstipci

-- a morfin hisztaminfelszabadulst okozhat, emiatt hrggrcs jelenhet meg az erre

hajlamos betegekben.

Haznkban posztoperatv fjdalomcsillaptsban alkalmazhat opioidok

FcsoportHatanyagGyri nvIv. adag (mg)Im. adag (mg)

KezdIsmtlsKezdIsmtls

Termszetes piummorfinMORPHINUM HYDROCHL.1-21-25-105-10

Fenil-piperidinek

pethidinDOLARGAN505010050

fentanylFENTANYL0,05-0,10,05-0,1----

Morfinan-szrmazknalbufinNUBAIN10-2010-202020

Egyb opioidtramadolCONTRAMAL50-10050-100100100

TRAMADOL

Fontos megjegyezni, hogy a posztoperatv fjdalomcsillaptst felttlenl intravns ton kell kezdeni (ehhez megfelelen szoros felgyelet -- optimlis esetben bredszobai) szksgeltetik. Ennek hjn kell az intramuscularis injekcit vlasztanunk, amelynek hatsgyorsasga s eredmnyessge ltalban elmarad az iv. adagols hatkonysghoz s kormnyozhatsghoz (titrlhatsghoz kpest).

NEM-STEROID GYULLADSCSKKENTK (NSAID-ok)

A NSAID-ok gyenge analgetikumok, ezrt csak a kevsb fjdalmas mttek utn alkalmazhatk egyedli szerknt (egynapos sebszet, szjsebszeti mttek, vgtagokon vgzett bevatkozsok, kis sebzssel jr mttek). Jelents korltot jelent az is, hogy az NSAID-ok kztt kevs ksztmny alkalmazhat parenterlisan, ltalban szjon t adhat vagy rektlis gygyszerformk lteznek. Tbbsgk gastrointestinalis panaszokat okozhat, cskkentik a vrlemezkk aggregcijt, azonban ez utbbi mellkhats miatt a posztoperatv vrzsfokozds veszlye nem jelents.

Haznkban posztoperatv fjdalomcsillaptsban alkalmazhat NSAID-ok

HatanyagGyri nvIv. adagSupp. adag

metamizolALGOPYRIN inj.0,5-1 g--

paracetamolBEN-U-RON supp.--1 g

TALVOSILEN supp.--1 g

diclofenacNEODOLPASSE inf.300 mg lass inf.--

OLFEN inj.75 mg lass inf. vagy im.--

VOLTAREN inj.75 mg lass inf. vagy im.--

Az NSAID-ok leghatkonyabban gy szolgljk a slyos posztoperatv fjdalmak cskkentst, ha a potens opioid analgetikumok bzishatst egsztik ki. Ezzel nmileg cskkenteni lehet a kbt hats (morfin, pethidin, fentanyl) dzist s a ktfle tmadspont (kzponti idegrendszer s a prosztaglandinszintzis) alkalmazsa jl egsztik ki egymst, mindkett cskkentett dzisa kevesebb mellkhatst eredmnyez. Termszetesen nem szabad elfeledkezni az NSAID-ok potencilis mellkhatsairl sem: a metamizol esetn az allergia s a ritkn jelentkez csonteveldepresszi, a paracetamoladsnl a potencilisan slyos mjrtalom illetve veseelgtelensg kialakulsra kell felkszlni, a diclofenac-ksztmnyek pedig gyomor- vagy nyombl-nylkahrtyafeklyt, -vrzst okozhatnak.

HELYI RZSTELENT SZEREK

A lidocain vagy a bupivacain, mint a napjainkban leggyakrabban alkalmazott helyi rzstelentk legnagyobb elnye az operlt testtjra korltozd hats. Nem vrhatk tlk azok a mellkhatsok, amelyek az opioidoknl s az NSAID-okkal kapcsolatosan oly riasztak. Helyi rzstelentk az albbi mdszerekkel adagolhatk a posztoperatv peridusban:

1. A sebsz ltal a seb subcutan rszbe vagy a mlyebb rtegekbe (pl. az intercostalis izmok kz) vezetett kanl.

2. Ugyancsak sebszi mdszerrel az izletben (pl. a trdben) hagyott kanln keresztl is adhat helyi rzstelent szer. A gyakorlatban a gygyszerbeads egyetlen alkalomra a mtt befejezsre korltozdik, ismtelt ads -- az izleti fertzs lehetsge miatt -- ritka. Az intraarticularis helyi rzstelent kiegszt (st helyettesthet) mofinnal is, kzponti idegrendszeren kvl (mg az izleti belhrtyn is) vannak morfinreceptorok.

3. A gerinckzeli kanl hasznlatnak kt altpust klnbztetjk meg. Az epidurlis (vagy periduralis) trbe vezetett kanlt szleskren lehet alkalmazni a thoracalis s nagy abdominlis valamint csp-, medencetji valamint az als vgtagon vgrehajtott mtteket kveten. A spinlis (vagy ms nven intrathecalis) kanln keresztl adott gygyszerek adagolsa komoly pontossgot kvetel, emiatt ez a gygyszeradagols csak intenzv osztlyon ajnlott. Az izleti trhez hasonlan ezeken a kanlkn keresztl is ajnlott gygyszerkoktlt adni, vagyis a helyi rzstelenthz opioidot (fentanylt, remifentanilt vagy morfint) keverni, mert a gerincvel nagyon gazdag opioidreceptorokban, s a kt hatanyag kivlan potencrozza egyms hatst. Az epidurlis gygyszer(keverk) kivlasztsa s az adagols mdjnak valamint a kanl eltvoltsi idpontjnak meghatrozsa aneszteziolgus (szak)orvos feladata. Az adagols -- akr blusok, akr folyamatos mdon, fecskends gygyszerpumpa alkalmazsval trtnik, optimlis esetben betegvezrelt kiegsztssel (l. lent) -- mindenkppen szoros poli felgyeletet tesz indokoltt. Legelnysebb, ha a feladatot, teht a beteg fjdalmi llapotnak rendszeres felmrst, ehhez igazodan az epidurlis gygyszeradagols sebessgt, a szksges gygyszervltst az akut fjdalomcsoport tagjai (orvos s asszisztens) vgzik.

A posztoperatv epidurlis analgzia legfontosabb elnyei:

-- a fjdalom cskkense miatt a beteg als vgtagjainak passzv ill., aktv mozgatsra az egyb eljrsokhoz kpest korbban kerlhet sor, gy cskken a posztoperatv thrombembolis szvdmnyek kialakulsnak eslye;

-- a rszleges szimpatikus blokk miatt gyorsabb a gastrointestinalis funkci visszatrte;

-- a magas, thoracalis epiduralis analgzirl bebizonyosodott, hogy cskkenti a posztoperatv cardiovascularis komplikcik kialakulsnak eslyt;

-- cskken a rehabilitcis id, s a betegekben kisebb arnyban jelenik meg a krnikus fjdalomszindrma -- egyb fjdalomcsillapt eljrsokhoz kpest.

A posztoperatv epidurlis fjdalomcsillapts mellkhatsainak veszlyeirl az polszemlyzet minden tagjnak tudnia kell. A leggyakoribb szvdmnyek:

-- hypotensio a blokktl disztlis testtjon kialakul rszleges szimpatikus vegetatv gtoltsg miatt vasodilatci alakul ki (a hypotensihoz trsulhat mg a thoracalis szimpatikus blokk kvetkeztben fellp bradycardia is);

-- lgzsdepresszi (elssorban akkor, ha a helyi rzstelentvel egytt opioidot is kap a beteg az epidurlis kanln keresztl, a hats elssorban nem helyi, hanem azt az opioid vrkoncentrcijnak nvekedse okozza a nyltvelben);

-- a hgyhlyag zrizomzatnak tnusfokozdsa miatt vizeletretenci alakulhat ki. A beteg a jelensget nem veszi szre, mert az analgzia kiterjed a hlyagfel-feszls rzetnek blokkolsra is, ezrt a betegeket rendszeresen ellenrizni kell (esetleg hlyagkatterrel kell ket elltni);

-- a hnyinger-hnyst s a viszketst a helyi rzstelent szerrel egytt adagolt opioid (elssorban morfin) mellkhatsnak kell tekintennk. Ilyen esetekben az opioid elhagysa indokolt.

4. Perifris idegblokkokra azok a kanlk alkalmasak, amelyeket az axilris, femoralis vagy caudalis ideg(ek) rzstelentse cljbl a mtt megkezdse altt vagy kzvetlenl annak befejezse utn a szksges anatmia trbe az aneszteziolgus bevezetett. Ezeken a kanlkn keresztl ltalban helyi rzstelent adhat, az aneszteziolgus s a sebsz ltal egyezetett folyamatos vagy intermittl blus mdszerrel.

BETEGVEZRELT POSZTOPERTV FJDALOMCSILLAPTS (Patient Controlled analgesia: PCA)

Az opioidok szisztms (iv. vagy im.) adagolsa kzben meglehetsen nehz azt garantlni, hogy a beteg vrben folyamatosan a minimlis hatsos analgetikus koncentrcit (MHAK) meghalad mennyisg gygyszer legyen. Ugyanez a problma vonatkozik az epidurlis fjdalomcsillaptsra is: a gerincveli gykk krli helyi rzstelent MHAK-ja -- a betegek egyni rzkenysgklnbsgbl addan -- gyakorta nem teljesl. Ennek a tervezhetetlen adagolsi tnyeznek a helyettestst szolglja az a fecskends gygyszerpumpa, amely folyamatosan adagolja az a