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ANEXO N° 03

SOLICITUD DE POSTULANTE

Lima, de de 20….

Señor(a)Presidente de la Comisión Evaluadora CASPresente.-

De mi consideración

!o,…………..…………………………………………………………con D"# "$ …………………,condomicilio en………………………………………………………………………………………….…….,solicito mi %artici%ación como %ostulante en el %roceso de selección %ara la Contratación Administrativa de Servicios del PROCESO CAS N°…… -20…-MIDIS-PNCM  %ara lo cualdeclaro &ue cum%lo 'nteramente con los re&uisitos %er*il m'nimo esta+lecido en la%u+licación corres%ondiente al servicio convocado, aduntando lo siuiente

-. Declaraciones uradas (Ane/o "$ 0 1 A, , C D)2. Co%ia sim%le lei+le de mi Documento "acional de #dentidad (3iente)

4ec5a,..…..de………………de 20.......

…………………………………..…………FIRMA DEL POSTULANTE

#ndicar marcando con un as%a (/), lo siuiente

Persona on D!sa"a!#a# (S#) ("6) Adunto Certi*icado de Disca%acidad (S#) ("6)Persona $!en!a#a #e $as F%er&as Ar'a#as (S#) ("6) Adunto documento o*icial emitido %or la autoridad com%etente &ue acredite sucondición de Licenciado de las 4uer7as Armadas

(S#) ("6)

1

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ANEXO N° 0( - A

DECLARACION )URADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL RE*ISTRO DEDEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM

!o, ………………………………………………………………………………, identi*icado con D"#"$ …….…………….., con domicilio en ………………………………………………………………,

declaro +ao uramento &ue, a la *ec5a, no *iuro en el 89eistro de Deudores Alimentarios

:orosos; a &ue 5ace re*erencia la Le "$ 2<=>0, Le &ue crea el 9eistro de Deudores

 Alimentarios :orosos, su 9elamento, a%ro+ado %or Decreto Su%remo "$ 0021200>1?S, el

cual se encuentra a caro +ao la res%onsa+ilidad del Conseo Eecutivo del Poder udicial.

Lima, @@@@@ de @@@@@@@@@@@@@ de 20 @@@ 

 @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ 

  4irma

ANEXO N° 0( - +

DECLARACION )URADA DE AUSENCIA DE INCOMPATI+ILIDADES

!o,………………………………..……………………………………………………..……con D"# "$

………………… domicilio *iscal en ..................…………….……………………declaro +ao

 uramento

• "o %erci+ir inresos %or %arte del estado1 (salvo actividad docente)• "o tener in5a+ilitación administrativa o udicial %ara el eercicio de la %ro*esión, %ara

contratar con el Estado o %ara desem%eñar *unción %B+lica.• "o tener im%edimento e/%resamente %revisto %or las dis%osiciones leales

relamentarias %ertinentes, %ara ser %ostores o contratistas o %ara %ostular, acceder o eercer el servicio, *unción o caro convocado %or el Prorama.

• "o tener antecedentes %enales ni %oliciales, tener sentencias condenatorias.• "o 5a+er sido sometido a %rocesos disci%linarios o sanciones administrativas &ue

im%idan la+orar en el Estado.• "o *iurar en el 9eistro "acional de Sanciones Destitución Des%ido 1 9"SDD.

Esta declaración se *ormula en a%licación del %rinci%io de veracidad esta+lecido en el Art'culo2$ de la Le "$ 2>, Le del Procedimiento Administrativo eneral.

Lima,@@@@@ de @@@@@@@@@@@@@ de 20 @@@ 

 @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@   4irma

ANEXO N° 0( - C

-  A%lica+le a los anadores del concurso (a %artir de la suscri%ción del contrato).

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DECLARACION )URADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Le, N 2//D.S. N 02-2000-PCM1 D.S. 0/-2002-PCM , D.S. N 03(-200-PCM

!o, ……………………………………………….……………………..…………………………identi*icado con D"# "$ ……………………………… al am%aro del Princi%io de3eracidad señalado %or el art'culo #3, numeral -.> del 'tulo Preliminar lo dis%uesto

en el art'culo 2$ de la Le de Procedimiento Administrativo eneral F Le "$ 2>,DECLA96 A6 ?9A:E"6, lo siuiente

"o tener en la #nstitución, *amiliares 5asta el $ rado de consanuinidad, 2$ dea*inidad o %or ra7ón de matrimonio, con la *acultad de desinar, nom+rar, contratar oin*luenciar de manera directa o indirecta en el inreso a la+orar al Prorama "acionalCuna :Gs.

Por lo cual declaro &ue no me encuentro incurso en los alcances de la Le "$ 2H>>- su 9elamento a%ro+ado %or D.S. "$ 02-120001PC: sus modi*icatorias. Asimismo,me com%rometo a no %artici%ar en ninuna acción &ue con*iure AC6 DE

"EP6#S:6, con*orme a lo determinado en las normas so+re la materia.EN CASO DE TENER PARIENTES

Declaro +ao uramento &ue en el Prorama "acional Cuna :Gs la+oran las %ersonascuos a%ellidos nom+res indico, a &uien(es) me une la relación o vinculo de a*inidad(A) o consanuinidad (C), v'nculo matrimonial (:) o unión de 5ec5o (?I), señalados acontinuación.

Re$a!n A"e$$!#os No'4res 5rea #e Tra4a6o

:ani*iesto &ue lo mencionado res%onde a la verdad de los 5ec5os, tenoconocimiento &ue si lo declarado es *also, esto sueto a los alcances de lo esta+lecidoen el art'culo J<$ del Códio Penal, &ue %revK %ena %rivativa de li+ertad de 5asta 0años, %ara los &ue 5acen una *alsa declaración, violando el %rinci%io de veracidad, as'como %ara a&uellos &ue cometan *alsedad, simulando o alterando la verdadintencionalmente.

Lima,@@@@@ de @@@@@@@@@@@@@ de 20 @@@ 

 @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@   4irma

 ANEXO N° 0( - D

DECLARACION )URADA DE CUMPLIMIENTO 7 PERFIL MINIMO DEL PUESTO

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!o, ……………………………………………………………………………….……con D"#

"$…………………… domicilio *iscal en…………………………..…….……………………

declaro +ao uramento &ue cum%lo con los re&uisitos de com%etencia conocimientos

%ara el %uesto o caro &ue se esta+lecen en las ases (PE94#L :"#:6 DEL

P?ES6).

Lima,@@@@@ de @@@@@@@@@@@@ de 20 @@@ 

 @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@   4irma

4