MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL

ANEXO TECNICO NUMERO 2INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO DE ATENCION FECHA 2 0 1 2 0 5 2 5 HORA 2 0 0 5

INFORME DEL PRESTADOR Nombre: ESE HOSPITAL DPTAL SAN ANTONIO DE PADUA NIT X 8 9 1 1 8 0 1 1 7 7

CC

Codigo 4 1 3 7 8 0 0 4 0 7 0 1

TelefonoIndicativo Numero 4 1 Municipio: LA PLATA 3 7 8

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA: PAGADOR , SALUDCOOP CodigoDATOS DEL PACIENTE

COLLAZOS REYES GENTIL1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo de identificacion

Registro Civil Pasaporte 4 9 4 4 3 5 7

Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificacion Numero Documento Identidad

X Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion

Cedula Extrangera Fecha de Nacimiento 1 9 5 9 0 3 0 7

direccion de residencia habitual: VEREDA MIRABOR Telefono Municipio : LA PLATA

Cobertura en Salud

X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado Parcial Poblacion Pobre No Asegurada con SISBEN Plan Accional de Salud

Regimen Subsidiado-Total Poblacion Pobre Asegurada con SISBEN Desplazada X Otro

INFORMACION DE LA ATENCION

Origen de la Atencion

X Enfermedad general Accidente de Trabajo Evento Catastrofico Clasificacion Triage 1, Rojo

Enfermedad Profesional Accidente de Transito Otra X 2, Amarillo

3, Verde

Ingreso a Urgencias

Fecha 2 0 1 3 0 1 0 3 Hora 2 3 3 0 Paciente Viene Remitido SI X NO

Nombre del Prestador de servicios de Salud que Remite: Codigo

Departamento: Municipiomotivo de consulta: TENGO DOLOR ABDOMINAL FUERTE

Impresión DiagnosticadaCodigo CIE 10 Descripcion:

Diagnostico Principal R 1 0 4 DOLOR ABDOMINAL Diagnostico Relacionado 1 R 2 9 7 GASTRITISDiagnostico Relacionado 2Diagnostico Relacionado 3

Destino del Paciente

X Domicilio Internacion Contrarremision

Observacion Remision Otro

INFORMACION DE LA ATENCIONNombre de quien informa : Dra Alma Daza Cohen

Indicativo Numero Extensiontelefono celular: 3115137924

La-Web-O-N@da_ Aguit@s.

Direccion Prestador: Calle 7 No 4-90 Centro

Departamento:HUILA

Departamento: HUILA

Cargo o Actividad MEDICO GENERAL

MINISTERIO DE PROTECCION SOCIALANEXO TÉCNICO No. 2 Y 3

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

INFORMACION DEL PRESTADOR (Solicitante) NUMERO SOLICITUD FECHA 2 0 1 3 - 0 1 - 0 3 HORA 2 3 - 3 0

Nombre: ESE HOSPITAL DPTAL SAN ANTONIO DE PADUA NIT. C.C. X 8 9 1 . 1 8 0 . 1 1 7 - 7

Numero DV Codigo 4 1 3 7 8 0 0 3 8 2

Teléfono0 9 8 8 3 1 1 6 0 7Indicativo Numero 4 1 Municipio LA PLATA 3 7 8

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) COMFAMILIAR Codigo

DATOS DEL PACIENTE

COLLAZOS REYES GENTIL1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion

Registro Civil Pasaporte 4 9 4 4 8 5 7 -Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Numero Documento de Identificacion

X Cedula de Ciudadania Menor sin IdentificacionCedula de Extranjeria Fecha de Nacimiento 0 7 - 0 3 - 1 9 5 7

DIRECCCION HABITUAL: VEREDA MIRABOR telefono Departamento: HUILA 3 9 6 Municipio: LA PLATA 3 7 8

Telefono Celular Correo Electronico

Cobertura en Salud

X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Plan Adicional de Salud

Regimen Subsidiado - Total Poblacion pobre no asegurada con SISBEN X Otro

INFORMACION DE LA ATENCION Y LOS SERVICIOS SOLICITADOS

Origen de la Atencion Tipos de servicioos solicitados Prioridad de la Atencion

Enfermedad general X Accidente de trabajo Evento catastrofico Posterior e la atencion de Urgencia Prioritaria

Enfermedad profesional Accidente de Transito X Otra Servicios Efectivos No Prioritaria

Ubicación del Paciente al Momento de la Solicitud de Autorizacion

Consulta Externa Hospitalizacion x Servicio: Ginecoobstetricia Cama: Urgencias

CODIGO CUPS CANTIDAD Descripcion:

1 2 R A N I T D I N A 50MG 2 1 M E T O C L O P R A M I D A 10MG 3 2 SOLUCION SALINA AL 0,9% 456789

1011121314151617181920

Justificacion Clinica: PACIENTE CON DOLOR ABODMINAL EN ESTUDIO

Impresión Diagnostica Codigo CIE 10 Descripcion:

Diagnostico Principal R 1 0 4 DOLOR ABDOMINAL Diagnostico Relacionado 1 R 2 9 7 GASTRITIS

Diagnostico Relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITANOMBRE DE QUIEN LO SOLICITA : DRA ALMA DAZA COHEN Telefono: 3 1 1 5 1 3 7 9 2 4

Indicativo Numero Extension

Dirección Prestador Calle 7 No 4 - 9 Centro

Departamento HUILA

LA-WEB-O-NADA-@guitas

MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL

ANEXO TÉCNICO No. 9FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

FECHA 2 0 1 3 - 0 1 - 0 9 HORA 1 2 - 4 0

E S E S A N A N T O N I O D E P A D U A X 8 9 1 . 1 8 0 . 1 1 7 - 7

Codigo 4 1 3 9 6 0 0 4 0 7 0 1 A V. L I B E R T A D O R E S A N E I V ATeléfono 0 . . . 8 8 3 7 0 1 4 8 Departamento HUILA LA PLATA

Indicativo Numero

DATOS DEL PACIENTE

XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion

Registro Civil PasaporteTarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Numero Documento de IdentificacionCedula de Ciudadania Menor sin IdentificacionCedula de Extranjeria Fecha de Nacimiento

Dirección de la Residencia Habitual: TeléfonoDepartamento: Municipio:

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO CODIGO:

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion

Registro Civil PasaporteTarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Numero Documento de IdentificacionCedula de Ciudadania Menor sin IdentificacionCedula de Extranjeria

Dirección de la Residencia Habitual: TeléfonoDepartamento: Municipio:

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE

Nombre: O S C A R J A V I E R C A Q U I M B O Teléfono: 0 . . 8 8 3 7 0 1 4 8Indicativo Número

Servicio que solicita la referencia Teléfono Celular Servicio para el cual se solicita la referencia

INFORMACION CLINICA RELEVANTE

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: NIT. C.C.

Dirección Prestador

Municipio LA PLATA

FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE REMITE

MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL

ANEXO TÉCNICO No. 10FORMATO ESTANDARIZADO DE CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES

FECHA 2 0 1 3 - 0 1 - 0 9 HORA 1 3 - 2 0

X 8 9 1 . 1 8 0 . 1 1 7 - 7

CodigoTeléfono Departamento

Indicativo Numero

DATOS DEL PACIENTE

XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion

Registro Civil PasaporteTarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Numero Documento de IdentificacionCedula de Ciudadania Menor sin IdentificacionCedula de Extranjeria Fecha de Nacimiento

Dirección de la Residencia Habitual: TeléfonoDepartamento: Municipio:

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO CODIGO:

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion

Registro Civil PasaporteTarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Numero Documento de IdentificacionCedula de Ciudadania Menor sin IdentificacionCedula de Extranjeria

Dirección de la Residencia Habitual: TeléfonoDepartamento: Municipio:

PROFESIONAL QUE CONTRARREFIERE

Nombre: Teléfono: Indicativo Número

Servicio que Contrarrefiere Teléfono Celular

INFORMACION CLINICA RELEVANTE

INFORMACION DEL PRESTADOR QUE RESPONDE

Nombre: NIT. C.C.

Dirección Prestador

Municipio LA PLATA

FIRMA Y REGISTRO PROFESIONAL DEL PROFESIONAL QUE CONTRARREFIERE