Angioplastia coronaria en lesiones no protegidasde tronco de arteria coronaria izquierda :resultados intrahospitalarios y al seguimientoen la era del stent

VICTOR BERNARDI*, CARLOS FERNANDEZ PEREIRA, SANDRA SAAVEDRA,MAXIMO RODRIGUEZ ALEMPARTE, JORGE MARTINEZ, NESTOR PEREZ BALINO°,ALFREDO RODRIGUEZaO

Departamento de Cardiologia y Hemodinamia, Sanatorios Otamendi y Anchorena, Buenos Aires* Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de CardiologiaTrabajo recibido para su publicaci6n : 8/98 Aceptado : 10/98Direcci6n para separatas : Dr. Alfredo Rodriguez, Ayacucho 1547, 10° "B", (1112) Buenos Aires, Argentinac Miembro Titular SAC°FACC

ObjetivoEl motivo del presente trabajo es presentar una serie consecutiva de pacientes tratados con stentsen el tronco de coronaria izquierda no protegido .

Material y metodoDesde marzo de 1995 hasta julio de 1998, en 42 pacientes se colocaron 45 stents en el tronco decoronaria izquierda durante el curso de una angioplastia. La indicacion para la colocacion delstent fue electiva en 31 pacientes y emergente en 11 . Todos tenian tronco de coronaria izquierdano protegido . Se implantaron 33 stents Gianturco Roubin, 2 Multilink, 3 Crossflex, 2 PalmazSchatz, 3 Angiostent, 1 Joystent y 1 NIR. En 30 pacientes se trataron conjuntamente la arteriadescendente anterior, en 4 la arteria circunfleja y en 6 la arteria coronaria derecha . El cuadroclinico de los pacientes fue angina inestable y/o infarto agudo en el 95% de los casos . Todos lospacientes recibieron heparina endovenosa 48 horas, ticlopidina 21 dias y aspirina 325 mg/dia .En los ultimos 18 pacientes se use sistematicamente abciximab (Reopro) .ResultadosEl procedimiento fue exitoso en el 100% de los pacientes . No hubo reoclusion aguda intrahospi-talaria del vaso tratado . En el seguimiento alejado hubo 5 obitos: 3 de causa cardiaca (2 luego decirugia de revascularizacion miocardica electiva) . La necesidad de nueva revascularizacion fuedel 19% (8/42), siendo la sobrevida libre de eventos del 88% .ConclusionEl stent en el tronco de la coronaria izquierda no protegido mostro en esta serie de pacientes unalto indice de exito primario, con ausencia de complicaciones agudas intrahospitalarias, y unaelevada sobrevida libre de eventos en el seguimiento alejado . REV ARGENT CARDIOL 1998; 66 (6) :627-634 .

Palabras clave Tronco de coronaria izquierda - Angioplastia - Stent

La revascularizacion de las lesions de tronco de coro-naria izquierda pertenecio, desde el inicio, al campode la cirugia de revascularizacion miocardica .

Asi, el primer caso exitoso de by-pass aortocoro-nario con vena safena, realizado por Garret y cola-boradores en noviembre de 1964, fue justamente en

un paciente con lesion severa de tronco de la corona-ria izquierda . (1) Posteriormente, con el desarrollo yla popularizacion de esta tecnica, (2, 3) asi como conel use de la arteria mamaria interna, (4) es que estaslesiones se convierten en patrimonio exclusivo de lacirugia coronaria de revascularizacion miocardica .

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En la decada del '70, diversos trabajos multicen-tricos aleatorios demostraron un claro beneficio dela cirugia con relacion al tratamiento medico . (5-8)

En los anos '80, con la aparici6n de la angioplas-tia, casos seleccionados de lesiones de tronco de lacoronaria izquierda fueron comunicados ; (9) sinembargo, el riesgo de complicaciones agudas, laoclusion subaguda y/o la reestenosis alejada deses-timaron el use de la misma.

Con el advenimiento del stent coronario han sidorecientemente comunicadas series relativamente pe-quenas, en pacientes con lesiones no protegidas detronco de la coronaria izquierda tratados con stent,que en su mayorfa habian sido previamente defini-dos como candidatos quirurgicos en riesgo . (10,11)

El motivo del presente trabajo es presentar nues-tra experiencia en la angioplastia con stent de lesio-nes de tronco de la coronaria izquierda no protegi-das en una serie observacional y consecutiva de en-fermos, siendo de nuestro conocimiento la experien-cia mas extensa en nuestro pals .

MATERIAL Y METODO

Poblacion en estudioDesde marzo de 1995 a julio de 1998, 42 pacientes

con lesiones del tronco de la coronaria izquierda noprotegidas fueron tratados con stents en los Servi-cios de Hemodinamia del Sanatorio Otamendi ySanatorio Anchorena de la ciudad de Buenos Aires .

La indicacion del use del stent fue emergente en11 pacientes y electiva en 31 . El 95% (40/42) presen-to angina inestable clase II, III o C de Braunwald (12)y/o infarto agudo de miocardio al momento de laangioplastia .

La edad de los enfermos fue de 65,9 anos (rango :45-93 anos), siendo 32 hombres y 10 mujeres .

El 78% de los pacientes presentaba obstrucciones

Tabla 1Caracteristicas basales clinico-demograficas y angiograficas

de la poblacion

coronarias multiples. En 9 enfermos se trato sola-mente el tronco de la coronaria izquierda, en 30 setrato conjuntamente la arteria descendente anterior,en 4 la arteria circunfleja y en 6 la arteria coronariaderecha .

La indicacion de emergente fue definida por le-sion de tronco de coronaria izquierda en el curso deun infarto agudo de miocardio en evoluci6n y/oestenosis aguda producida por disecci6n retrogra-da en el curso de una angioplastia coronaria electi-va en la arteria descendente anterior.

La indicacion fue electiva en el resto de la pobla-cion. Seis de estos t ltimos estaban considerados pre-viamente como malos candidatos quirurgicos . Lascaracteristicas demograficas y angiograficas basalespueden verse en la Tabla 1 .

Objetivo del estudioAnalizar las complicaciones durante la hospitali-

zacion, asi como la sobrevida y la necesidad de nue-vos procedimientos de revascularizacion en el segui-miento alejado de esta serie de pacientes con lesionno protegida del tronco de la arteria coronaria iz-quierda tratados en las instituciones antedichas .

Fue analizada durante el procedimiento y la hos-pitalizaci6n la mortalidad de cualquier origen (car-diaco y no cardfaco) .

La presencia, en el seguimiento, de muerte subitade causa cardiaca que fuera superior a la comunica-da con otras tecnicas de revascularizacion se consi-deraba un motivo de suspension de esta tecnica enla poblaci6n electiva . (5, 6)

Las evoluciones hospitalarias y alejadas fueroncomunicadas al Comite de Investigacion y Docen-cia de los Sanatorios Otamendi y Anchorena .

Criterios de inclusionPacientes con enfermedad severa del tronco de

coronaria izquierda que no presentaron lesion ostialy/o proximal de arteria circunfleja que hiciere muyprobable el use de la tecnica de doble stent . Fueronexcluidos de este analisis los pacientes con cirugiade revascularizacion miocardica previa y con puen-tes venosos permeables a las ramas principales, asicomo tambien los pacientes con riesgo de sangradoo contraindicaci6n para recibir heparina o ticlopidina .

Tecnica de angioplastiaSe efectu6 tecnica estandar de ATC, con bal6n de

alta presurizaci6n no complaciente o semicompla-ciente, con relacion 1/1(arteria/balon), con insufla-ciones de pocos segundos hasta lograr la ruptura dela placa. Luego se le colocaba el stent con la tecnicade alta impactacion (12-14 atmosferas), con diame-tro de 0,1 a 0,5 mm mayor que la arteria, prefirien-dose el use de stent coil para evitar el compromiso

Edad 65,9 ± 3Hombres 71% (30/42)Mujeres 29% (12/42)Hipertension 74% (31/42)Dislipemia 29% (12/42)Diabetes 9,5% (4/42)Tabaquismo 21% (9/42)Infarto previo 40% (17/42)Infarto agudo de miocardio 26% (11/42)Angina inestable 69% (29/42)Angina estable 5% (2/42)Tronco de coronaria izquierda 100% (42/42)Arteria descendente anterior 71% (30/42)Arteria circunfleja 9,5% (4/42)Arteria coronaria derecha 14% (6/42)

ATC EN LESIONES DE TCI / Victor Bernardi y col .

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Fig . 1 . Estenosis severa de tronco de coronaria izquierda previa a la intervenci6n . La cuantificaci6n mostr6 una estenosis del 86%, undiametro de 3,54 mm y un minimo diametro luminal de 0,50 mm (foto superior); luego de la colocaci6n del stent se incrementa el minimodiametro luminal a 3,49 mm con una estenosis residual de 3,6% (foto inferior) .

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de la arteria circunfleja . Se use guia metalica 0,014"x 300 cm abocada siempre a la arteria descendenteanterior, con cateter guia 7 Fr, y contraste no ionicoen todos los casos; el tiempo de tromboplastina era< de 300 segundos durante el procedimiento . Todoslos pacientes recibieron heparina endovenosa 10 .000U, aspirina 500 mg VO y tioclopidina 500 mg VOdurante un mes ; el 43% (18/42, los tiltimos 18) delos pacientes recibi6 abciximab en bolo e infusioncontinua durante 12 horas . No se use tecnica de do-ble guia (en las arterias descendente anterior y cir-cunfleja) durante la dilatacion del tronco, y en casode necesidad de revascularizacion de la arteria cir-cunfleja se colocaba una cuerda adicional luego dehaber colocado el stent en el tronco de la coronariaizquierda .

Exito tecnicoFue definido como lesion residual menor o igual

del 20%, ausencia de muerte en el laboratorio o ci-rugia de by-pass emergente. Exito clinico fue defini-do como no-muerte ni infarto y/o cirugia de revas-cularizacion miocardica durante la hospitalizaci6n .

ReestenosisFue definida como la estenosis >_ al 50% a los 6

meses de seguimiento angiografico; sin embargo, lapresencia de angina recurrente y/o nueva alteracionen el estudio de perfusion miocardica asociada conlesion angiografica no significativa (> 30 - < 50%),tuvo indicacion de nuevo procedimiento de revas-cularizacion .

Cuantificaci6n angiografica coronariaLas lesiones fueron analizadas por cuantificacion

angiografica coronaria antes de la intervenci6n e in-mediatamente posterior a la colocaci6n del stent .

El porcentaje de la lesion, el diametro de esteno-sis, asi como el minimo diametro luminal, fueroncuantificados usando analisis coronario cuantitati-vo on-line, en milimetros, luego de la administracionde 100 µg de nitroglicerina intracoronaria en amboslaboratorios de hemodinamia . Las lesiones fueronvaloradas en las proyecciones que mostraban ma-yor severidad, con una variabilidad interobservadordel 0,09 . El analisis final de los filmes fue realizadopor el Laboratorio Central utilizando una computa-dora de sistemas de medidas CMS Medis . Este sis-tema ha sido ampliamente validado en otras comu-nicaciones . (13, 14) .

Control clinico al seguimientoLuego del alta hospitalaria, a todos los pacientes,

independientemente del estado clinico, se les reali-zaba estudio de perfusion con Talio 201, en reposo yen esfuerzo, al mes, y a los 3, 4, 6, 9 y 12 meses ; los

mismos se comparaban con el estudio efectuadoprealta hospitalaria . Todos los pacientes fueroncontactados en forma personal, en consulta ambu-latoria . A los pacientes que presentaron angina y/otrastornos en el estudio funcional se les realizo unacinecoronariograffa .

RESULTADOSEn los 42 pacientes se colocaron 45 stents . El dise-

no del stent fue Gianturco Roubin II en 33, Crossflexen 2, Multilink en 3, Palmaz Schatz en 2, Jo stent en1, NIR en 1 y Angiostent en 3 . En un paciente se usepreviamente aterectomfa rotacional (Figura 1) .

Resultados hospitalariosSe logro exito tecnico y clinico en el 100% de los

pacientes .Dos pacientes tuvieron hematoma femoral, que

requirio reparacibn quirurgica . Un paciente que cur-saba un infarto agudo de miocardio, con shock car-diogenico, que requirio resucitaci6n y ventilacionasistida, desarrollo una hemorragia cerebral y unaccidente cerebrovascular mayor .

Resultados angiograficosEl diametro luminal minimo (DLM) preinterven-

cion fue de 1,35 mm y DLM pos stent fue 3,04 mm (p< 0,001) (Figura 2). El diametro de estenosis prein-tervenci6n fue del 61% y pos stent del 11% (p < 0,001)(Tabla 2) .

Seguimiento alejado (> 30 hasta 1 .140 dfas)Se realizo seguimiento clinico en todos los pacien-

tes, con una media de 13,6 ± 11,3 meses .La sobrevida libre de muerte e infarto fue del 88% .

No hubo muerte subita ni reinfarto .La necesidad de nueva revascularizacion fue del

19%. Cinco pacientes requirieron una nueva angio-plastia y 3 de ellos cirugia de revascularizacion mio-cardica. Esto incluye un paciente con estenosis an-giografica al seguimiento del 42% pero con altera-ciones de la perfusion miocardica . Siete de los ochopacientes con necesidad de nuevos procedimientospresentaron simultaneamente angina y trastornos enla perfusion miocardica . El restante paciente, a quien

Tabla 2Cuantificacion angiografica coronaria de la estenosis del

tronco de la arteria coronaria izquierda

MDL: minimo diametro luminal . DS: diametro de estenosis . * p

< 0,001 .

(mm) DS (%)

Diametro de referencia 3,4 ± 0,51MDL pre 1,4 ± 0,61* 61*MDL pos-stent 3,04 ± 0,53* 11*

ATC EN LESIONES DE TCI / Victor Bernardi y col .

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Fig . 2 . Estenosis severa de tronco de coronaria izquierda previa a la intervenci6n . La cuantificaci6n mostr6 una estenosis de 63,2% y unmfnimo diametro luminal de 1,21 mm para un di5metro de referencia de 3,28 mm (foto superior) ; luego de la colocaci6n del stent seobserv6 la significativa mejoria del lumen a 3,25 mm y estenosis residual de 2,5% (foto inferior) .

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Tabla 3Seguimiento clinico alejado luego del alts hospitalaria

(> 30 a 1 .140 dias)

MuerteMuerte cardiacaMuerte subitaSobrevidaInfartoAngina I-IIAngina III-IVAsintomaticosNueva revascularizaci6nATC*CRM**

12% (5/42)7% (3/42)0%88% (37/42)0%14% (5/37)0%86% (32/37)19% (8/42)12% (5/42)7% (3/42)

* Angioplastia transluminal coronaria . ** Cirugfa de revascula-rizaci6n miocardica .

se le efectuo revascularizaci6n miocardica quirurgi-ca, no presentaba al momento de la cirugia reeste-nosis angiografica y/o nueva sintomatologfa quejustificara la nueva intervenci6n .

De los pacientes que fallecieron, dos lo hicieronluego de una cirugia coronaria electiva; uno falleciode necrosis mesenterica ; uno de un accidente cere-brovascular; mientras que el restante, que era malcandidato quirurgico, fallecio 18 meses despues delprocedimiento por insuficiencia cardiaca y con re-estenosis repetidas .

De los pacientes que sobrevivieron, 32/37 estanasintomaticos (86%) y los 5 restantes estan en clase1-11 (14%) .

DISCUSIONSi la angioplastia fue la tecnica de revasculariza-

ci6n utilizada, la indicacion de stent primario duran-ce la angioplastia en lesiones no protegidas de troncode coronaria izquierda parece ser lo mas adecuado .

Si bien la angioplastia coronaria optima con ba-lon y el use de stent previsional mostraron similarindice de complicaciones agudas y reestenosis ale-jada en pacientes seleccionados con lesiones de novo,(13, 15) por tratarse el tronco de coronaria izquierdano protegido de una lesion que compromete unagran masa de miocardio en riesgo, el use de stentprimario estaria indicado ; y en nuestra poblacion,ademas, 95% de los pacientes presentaban sfndro-mes isquemicos agudos . En las circunstancias angio-graficas y clfnicas como las antes descriptas, la inci-dencia de complicaciones agudas intraprocedimien-to esta aumentada, (16-18) con elastic recoil mas fre-cuente por tratarse de lesion en bifurcacion, (13, 16)asi como la probabilidad de flujo TIMI inadecuado,(19-21) que harfa del stent primario la terapeutica deeleccion. En los ultimos 18 pacientes la asociacionsistematica de stent con abciximab puede haber con-tribuido a los resultados optimos intrahospitalariosalcanzados en esta serie . (22)

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Igualmente, al tratarse de un vaso de gran calibre(generalmente > 3 mm), la tasa de reestenosis (23-25) con stent deberfa ser menor. En este punto es cru-cial la selecci6n del tipo de stent, en lo cual se deberarealizar unbalance entre los probables beneficios delstent tubular sobre el coil y las desventajas de aquelrespecto del compromiso de ramas secundariasposimplantacion .

En esta experiencia priorizamos el use del stentcoil para evitar la utilizacion de la tecnica de kissingstent sobre la arteria circunfleja, tecnica que estaasociada a una significativa mayor incidencia encomplicaciones hospitalarias y reestenosis alejada .(26)

Si bien la muerte subita alejada ha sido comuni-cada con este tratamiento, (10, 11) dado que la ma-yorfa de las series incluye pacientes con mala fun-cion ventricular y pobres candidatos quirurgicos, lafisiopatogenia de la misma no esta clara; en nuestraserie, con un seguimiento clinico personalizado detodos los pacientes, que incluyo estudios funciona-les seriados, no encontramos esta complicaci6n enla poblacion de indicaci6n emergente ni en la de in-dicacion electiva. La mortalidad cardiaca global alano de seguimiento de nuestro estudio (7%), es sig-nificativamente menor que la mortalidad solamen-te hospitalaria comunicada para la cirugia corona-ria en el estudio de la CONAREC III . (27) En esteultimo, la mortalidad hospitalaria fue de 17,6% parapacientes con lesiones de tronco de coronaria izquier-da, de 13,6% para pacientes con angina inestable II-III y de 18,9% para pacientes con angina posinfartoagudo. (27)

Finalmente, si bien la indicaci6n de coronariogra-ffa de control en pacientes asintomaticos yasignologicos no fue mandatoria en nuestros casos,en estos pacientes con stent en lesiones no protegi-das de tronco, la coronariografia de control a los 3 y6 meses podria ser una indicaci6n para una mejorevaluaci6n alejada de estos enfermos .

Limitacion del estudioEste estudio, por supuesto, tiene limitaciones: 1)

es un estudio observacional, 2) la muestra es relati-vamente pequena y 3) el seguimiento es relativamen-te corto. Se necesitara un mayor numero de pacien-tes, asi como estudios randomizados, para extraerconclusiones definitivas de esta tecnica con relaciona la cirugia de revascularizaci6n miocardica .

CONCLUSIONLa angioplastia con stent en lesiones no protegi-

das del tronco de la coronaria izquierda, en este gru-po de pacientes de alto riesgo, tuvo un 100% de exi-to en el procedimiento y una baja tasa de complica-tions intrahospitalarias, con una buena sobrevida

ATC EN LESIONES DE TCI / Victor Bernardi y col .

a lago plazo. La mortalidad alejada en esta serie depacientes no estuvo relacionada con la reestenosisasintomatica o con la trombosis subaguda del stent .Estudios comparativos con los otros metodos con-vencionales de revascularizacion miocardica estanpendientes .

SUMMARY

UNPROTECTED LEFT MAINANGIOPLASTY IN STENT ERA .IN-HOSPITAL AND LONG TERMOUTCOME

ObjectivesThe purpose of the present study is to analyzedacute and long term outcome of patients with un-protected left main stenosis treated with stents .

Material and methodFrom March 1995 to July 1998 forty two patientswith unprotected left main were treated withstents. The indications for stenting were emergentin 11 patients and elective in 31 patients. Six pa-tients were defined as poor surgical candidate .Refractory unstable angina or acute myocardialinfarction were present in 95% of the patients . Iso-lated left main was observed in 9 patients . In theremains we also treated in the same procedure theleft anterior descending in 30 patients. Left circum-flex in 4 patients and the right coronary artery in 6patients. Abciximab in bolus and infusions wasused in 43% of the population . Ticlopidine orallywas given during one month . A thallium stress testwas required after the procedure at 1, 3, 4, 6, 9 and12 months .ResultsProcedural and clinical success was obtained in allpatients. We had no in-hospital death, emergent bypass surgery, vessel reocclusion of re-infarction .One patient treated after cardiac arrest developedmajor stroke. In the long term clinical follow up (>30 to 1140 days) survival was 88% . Five patients diedduring follow up (12%) . Mortality was related toelective by pass surgery in 2 patients, mesentericinfarction in one patient, hemorrhagic stroke in onepatient and whereas the last patient died in myo-cardial insufficiency 18 months after the procedure(poor surgical candidate) . Target lesions revascular-ization after hospital discharge was required in 19%(8/42) of the patients and were treated with newangioplasty in 5 and elective surgery in 3 .ConclusionsUnprotected left main stenting in this high riskgroup of patients had 100% of procedural success,

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low in-hospital major complications and good longterm survival .

Key words Left main - Angioplasty - Stent

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