INDICACIÓN QUIRÚRGICA EN HIPERTENSIÓN PULMONAR TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA

Trapero Iglesias,N. Quintero López,C. Cuerda Clares,MT. Vargas González,R.

Servicio de Medicina Interna

Servicio de Neumología

Hospital Virgen de la Luz, Cuenca

• Varón, 63 años. HTA en tratamiento con Indapamida

• Situación basal normal para su edad

Edema en miembro inferior izquierdo

desde hace siete días

Había permanecido en reposo

por ingreso de su esposa

• Disnea mínimos esfuerzos meses

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

• TA: 189/115 FC: 90 lpm Sp02 basal: 93% Tª: 36.5ºC

• Hepatomegalia dos centímetros

• Edema MII desde dorso pie hasta raíz muslo

• Analítica: normal, salvo por leve elevación de enzimas hepáticas

• ECG: RS a 92 lpm, sin alteraciones

ECO-DOPPLER VENOSO MII

• SISTEMA VENOSO PROFUNDO TROMBOSADO EN TODO SU RECORRIDO

ANGIO-TAC TORÁCICO

� defectos de repleción en las arterias de lóbulo medio y lóbulo inferior derecho

ANGIO-TAC TORÁCICO

� defectos de repleción en menor medida arteria del lóbulo inferior izquierdo

� otros signos que irían en favor de la existencia de TEP crónico

• Estudio de trombofilia: negativo

• Eco abdomen: normal

• Serología VHB, VHC: negativo

• PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA:

• espirometría con muy leve obstrucción al flujo aéreo

• difusión y volúmenes normales

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO

• Rectificación del septo IV a izquierda por sobrecarga de presión de VD• Dilatación severa de CCDD con IT moderada, TAPSE límites bajos 15 mm• VCI dilatada con colapso inspiratorio• PSAP estimada 95 mmHg

� DILATACIÓN SEVERA DE CCDD con HP SEVERA y DISFUNCIÓN VD LIGERA

� ANGIOTAC TORÁCICO/ECOCARDIOGRAMA :

persistencia de los defectos de repleción/persistencia de la HP SEVERA

GAMMAGRAFÍA VENTILACIÓN/PERFUSIÓN

Distribución irregular de los macroagregadosDefectos de perfusión de carácter segmentario/subsegmen. en segmentos posteriores de pulmón derecho y LSI� HPTC

Distribución homogénea de los radioaerosoles

• ARTERIOGRAFÍA PULMONAR:DCHO: Oclusión 100% proximal de la arteria del lóbulo inferior.

Afectación de ramas subsegmentarias del lóbulo medio. Estenosis proximal de la segmentaria anterior y de la apical del lóbulo superior

IZQDO: Oclusión 100% proximal de la rama de la língula. Lóbulo inferior: Tronco que origina las ramas segmentarias posteriores de la basepresenta estenosis angiográficamente ligera proximal y afectación difusa a nivel de las ramas subsegmentarias. Lóbulo superior: No se cateteriza de forma selectiva la rama segmentaria anterior. Las ramas ápico posteriores presenta afectación subsegmentaria.

• CATETERISMO DERECHO: PAP media. 85 mmHg• CORONARIOGRAFÍA

� Resección del material tromboembólico del lecho de la AP derecha y AP izquierda y de ramas lobares hasta su división en segmentarias

HIPERTENSIÓN PULMONAR TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA

HIPERTENSIÓN PULMONAR (HP)(Galiè N et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar )

• PAP media >/= 25 mmHg

• Calculada por cateterismo derecho (CCD)

• En reposo

• Múltiples enfermedades

HP TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA (HPTC)

• Una de las formas de HP más prevalentes

• “HP precapilar (PAP media >/= 25 mmHg, PEP </= 15 mmHg, RVP > 2 U Wood) en pacientes con múltiples trombos/émbolos oclusivos crónicos/organizados en las arterias pulmonares elásticas (principal, lobular, segmentaria, subsegmentaria)”

• Incidencia tras una embolia pulmonar aguda: 0.5-2% (10% si >1)

• Hasta en un 50% de casos no se conoce antecedente de EP/TVP

INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA

Sobrecarga VDhipertrofia y dilatación

Aumento de RVP Aumento de Poscarga

• Disnea• Angina• Síncope• Distención abdominal• Ingurgitación yugular• Hepatomegalia• Ascitis• Edema periférico• Frialdad distal

• 2R• soplo pansistólico de regurg.

tricusp• soplo diastólico de Ipulm.

* auscultación pulmonar normal

……… fallo VD y MUERTE

� ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO

• IMPRESCINDIBLE PARA MEDIR PAP (HP)

• PAP= gradiente P regurgitación tricuspídea (vel. regurg. tri. y grad. pico regurg. tri.) + PAD calculada (diámetro AD y colapsabilidad VCI)

� GAMMAGRAFÍA VENTILACIÓN/PERFUSIÓN

• en TODOS los pacientes con sospecha de HPTC

• múltiples defectos de perfusión segmentaria

• S mayor que la TC

• si probabilidad con gammagraf es normal o baja, excluye HPTC conS 90-100% y E 94-100%

CONFIRMACIÓN

Y AHORA QUÉ….?

Demostrada la HPTC:

�CONTROL EN 3-6 MESES CON ETT

�REMITIR AL PACIENTE A UN CENTRO DE REFERENCIA

1-. ANGIOGRAFÍA PULMONAR: IMPRESCINDIBLE

•“GOLD-ESTÁNDAR” para valorar la extensión y localización de la obstrucción: identifica pacientes beneficiarios de cirugía

2-. CATETERISMO DERECHO: imprescindible

•PAP , PAD, PEP, P VD, RVP

3-. ANGIOGRAFÍA CORONARIA: recomendada si riesgo de enf. coronaria

** todas en centro especializado y por personal experimentado

TRATAMIENTO

• ANTICOAGULACIÓN INDEFINIDA. No estudios. Beneficio de evitar recurrencias frente a riesgo de sangrado

• CIRUGÍA: ÚNICO TRATAMIENTO POTENCIALMENTE CURATIVO

• EVITA PROGRESIÓN. Valorar TODOS los pacientes con HPTC aunque tengan síntomas leves o hemodinámica y ventilación

• TROMBOENDARTERECTOMÍA

• ↓PAP, ↓RVP, poscarga >> VD se recupera >> mejora toda la hemodinámica hasta volverse casi normal

• No debe considerarse inoperable si no lo ha valorado un cirujanocon experiencia

CRITERIOS SELECCIÓN:

� ACCESIBILIDAD QUIRÚRGICA DEL TROMBO• LOCALIZACIÓN PROXIMAL: Aa principal, lobar, segmentaria. • Porcentaje de afectación distal: resección de pequeña parte del trombo

total (la mayoría es distal): la cirugía no mejorará la RVP• Vasculopatía irreversible: la cirugía no mejorará la RVP• Expertos en correlación anatómica-hemodinámica

** IDEAL: trombos organizados proximales

� SITUACIÓN HEMODINÁMICA Y VENTILATORIA• CATETERISMO CARDÍACO DERECHO (CCD). Valorar RVP. • Aunque sea leve hay que considerar la cirugía para evitar que progrese. • Muy leve: considerar cirugía si limita el ejercicio (significa ICderecha)

� COMORBILIDAD• No es una contraindicación absoluta• Edad NO es una contraindicación

* ACUERDO DEL PACIENTE

COMPLICACIONES:

�Robo arteria pulmonar. 70%.

�Edema pulmonar por reperfusión. 30%

�HP residual. 5-35% (afectación distal o vasculopatía irreversible)

PRONÓSTICO:

�↓ PAP, RVP, tamaño VD, septo IV, regurgitación tricuspídea

�Variables: Presión AD, Indice cardiaco (IC), PAP (diferencial)

�CF I-II. Actividad normal

�Mortalidad: 1-6%

�Recurrencia: < 0.5% (interrumpe ACO o no filtro)

PACIENTE INOPERABLE….

� ANGIOPLASTIA PERCUTÁNEA CON BALÓN

• no estandarizado

• Mejora la clase funcional y disminuye la PAP

• EA: daño pumonar por reperfusión, embolia cerebral y sistémica, perforación arteria pulmonar

� TRASPLANTE BIPULMONAR

� FÁRMACOS…. ¿cuándo?

1-. No candidato a cirugía

2-. Preoperatorio para mejorar la hemodinámica

3-. HP sintomática residual tras EAP o Prostanoides, ARE, Inhib. PDE-5

GRACIAS POR SU ATENCIÓN