Kuisioner untuk Siswa/i TK
Petunjuk Pengisian :
Bacalah pertanyaan di bawah ini dengan seksama, berilah tanda
cek/centang () pada pertanyaan yang anda anggap benar dan
menunjukkan keasaan saudara.
A. Data Demografi1. Nama:2. Jenis Kelamin: Laki-laki/Perempuan3.
Usia:4. Agama:B. Data Perilaku dan Lingkungan
NoPertanyaanYaTidakKeterangan
1.Berapak kali adik menggosok gigi dalam sehari?
a. 1 kali
b. 2 kalic. 3 kaliWaktu menggosok gigi : Saat mandi Sesudah
makan
Sebelum tidur
2.Makanan dan minuman apakah yang adik sering makan/ minum?a.
Cokelat
b. Permen
c. Ice creamd. Susu
e. Sirup
f. Teh manis
g. Soda h. Lainnya ........................Frekuensi makan :
1x/ hari
1x/ minggu
Lainnya ....................
Jumlah yang dimakan :
1 buah
2 buah
Lainnya .....................
3.Apakah adik menggosok gigi menggunakan pasta gigi dan sikat
gigi?Jenis pasta gigi : Anak-anak
Dewasa
Lainnya ...................
Jenis sikat gigi :
Anak-anak
Dewasa
Lainnya ..................
4.Apakah adik tahu cara yang benar menggosok gigi?
5.Apakah adik mempunyai sikat gigi sendiri?
6.Apakah adik meminum obat saat sakit gigi?Jenis obat : Obat
warung
Obat dokter Lainnya .............................
7.Apakah adik berobat saat sakit gigi?Fasilitas kesehatan :
Dokter
Puskesmas
Klinik
Lainnya ...................
8.Apakah adik memeriksakan gigi 6 bulan sekali ke klinik?
9.Apakah adik mengganti alat gosok gigi setiap 3 bulan
sekali?
C. Data Edukasi dan OrganisasiNo.Edukasi dan
organisasiBenarSalah
1.Menggosok gigi sebaiknya dilakukan 3x dalam sehari
2.Setelah menggosok gigi sebaiknya tidak berkumur-kumur
3.Menggosok gigi sebaiknya dilakukan saat mandi
4.Gigi yang sehat adalah gigi yang harum
5.Menggosok gigi harus menggunakan pasta gigi dan sikat gigi
6. Setelah makan sebaiknya menggosok gigi
7.Sikat gigi harus diganti sebulan sekali
8.Gerakan menggosok gigi adalah dari kanan ke kiri
9.Sela-sela gigi dibersihkan menggunakan benang gigi
10.Pemeriksaan gigi harus dilakukan sebulan sekali
11.Gigi yang berlubang adalah gigi yang sehat
12.Sikat gigi harus diganti setelah rusak
13.Gigi susu adalah gigi yang tumbuh saat dewasa
14.Jumlah gigi susu adalah 18 buah
15.Makanan yang manis dapat merusak gigi
16.Gigi yang sehat adalah putih dan bersih
17.Tidak perlu menyikat lidah setelah menggosok gigi
18.Sikat gigi dapat dipakai bersama teman
19.Gigi susu dapat tanggal dan akan berganti dengan gigi
permanen
20.Karies gigi dapat menyebabkan gigi rusak
Kuisioner untuk Siswa/i TK
Petunjuk Pengisian :
Bacalah pertanyaan di bawah ini dengan seksama, berilah tanda
cek/centang () pada pertanyaan yang anda anggap benar dan
menunjukkan keasaan saudara.
A. Data Perilaku dan Lingkungan
NoPertanyaanYaTidakKeterangan
1.Berapak kali adik mengganti baju dalam sehari?
d. 1 kali
e. 2 kalif. 3 kaliWaktu mengganti baju : Pagi
Siang
Sore
2.Berapak kali adik membersihkan kuku dalam seminggu?
i. 1 kali
j. 2 kalik. 3 kaliFrekuensi membersihkan kuku :
1x/ hari
1x/ minggu
Lainnya ....................
3.Berapak kali adik membersihkan rambut dalam seminggu?
a. 1 kali
b. 2 kalic. 3 kaliFrekuensi membersihkan rambut :
1x/ hari
1x/ minggu
Lainnya ....................
4.Berapak kali adik mandi dalam sehari?
a. 1 kali
b. 2 kalic. 3 kaliWaktu mandi : Pagi
Siang
Sore
5.Apakah adik tahu cara mandi yang benar?
6.Apakah adik tahu cara membersihkan rambut yang benar?
7.Apakah adik mandi menggunakan sabun?
a. Ya
b. Tidak Jenis sabun :
a. Cair
b. Batang
c. Lainnya ....................
Penggunaan sabun :
a. Sendiri
b. Bersama
c. Lainnya .....................
8.Apakah adik keramas menggunakan shampo?
a. Ya
b. TidakJenis shampo :
a. Anak-anak
b. Dewasa
c. Lainnya ....................
9.Apakah adik mencuci tangan sebelum makan/ minum?
10.Apakah adik konsultasi ke dokter?
B. Data Edukasi dan OrganisasiNo.Edukasi dan
organisasiBenarSalah
1.Menggosok gigi sebaiknya dilakukan 3x dalam sehari
2.Setelah menggosok gigi sebaiknya tidak berkumur-kumur
3.Menggosok gigi sebaiknya dilakukan saat mandi
4.Gigi yang sehat adalah gigi yang harum
5.Menggosok gigi harus menggunakan pasta gigi dan sikat gigi
6. Setelah makan sebaiknya menggosok gigi
7.Sikat gigi harus diganti sebulan sekali
8.Gerakan menggosok gigi adalah dari kanan ke kiri
9.Sela-sela gigi dibersihkan menggunakan benang gigi
10.Pemeriksaan gigi harus dilakukan sebulan sekali
11.Gigi yang berlubang adalah gigi yang sehat
12.Sikat gigi harus diganti setelah rusak
13.Gigi susu adalah gigi yang tumbuh saat dewasa
14.Jumlah gigi susu adalah 18 buah
15.Makanan yang manis dapat merusak gigi
16.Gigi yang sehat adalah putih dan bersih
17.Tidak perlu menyikat lidah setelah menggosok gigi
18.Sikat gigi dapat dipakai bersama teman
19.Gigi susu dapat tanggal dan akan berganti dengan gigi
permanen
20.Karies gigi dapat menyebabkan gigi rusak
