Ankenævnet for Forsikring ÅRSBERETNING 2014ankeforsikring.dk/om-ankeforsikring/Aarsberetning/aars...1 Resumé Ankenævnet for Forsikring modtog i 2014 1.868 klager. Det er 135 klager

Ankenævnet for Forsikring

ÅRSBERETNING

2014

1

Resumé

Ankenævnet for Forsikring modtog i 2014 1.868 klager. Det er 135 klager

mere end året før. Antallet af klager har gennem de seneste år været fal-

dende, og det øgede antal sager i år skyldes, at nævnet har modtaget ca.

330 klager om en særlig problemstilling i et selskab. De forsikringstyper,

der klages mest over, er syge- og ulykkesforsikring og livs- og pensionsfor-

sikring. Der modtages også et større antal klager over motorkøretøjs-, ejer-

skifte- og familieforsikring.

Ankenævnet afsluttede 1.640 sager i 2014. Heraf blev 1.315 sager afsluttet

af nævnet, mens 325 sager blev afsluttet af sekretariatet. Med udgangen af

2014 var der 1.201 uafsluttede sager. Dette er en stigning i forhold til årets

begyndelse på 147 sager.

Sagsbehandlingstiden er steget, så 65,2 % af sagerne er afsluttet inden for

8 måneder. I 2013 var det 84 %, mens det i 2012 var 72,7 % af sagerne,

der blev afsluttet inden for 8 måneder. Tallene for 2014 kan ikke umiddel-

bart sammenlignes med tallene for de tidligere år, idet tallene for 2014 an-

går samtlige afsluttede sager, mens tallene for de tidligere år alene har

været baseret på en mindre stikprøve. Det kan endvidere konstateres, at

sekretariatet i 2014 fik afsluttet et relativt stort antal sager (59 sager) efter

indhentet sagkyndig udtalelse. Disse sager har generelt ligget i bero relativt

længe og kan derfor have trukket sagsbehandlingstiden noget op.

I 2014 fik klagerne helt eller delvis medhold i 24,4 % af de realitetsbehand-

lede sager. Det er 0,6 procentpoint højere end i 2013 og 1,4 procentpoint

højere end i 2012.

Antallet af sager med dissens er steget, idet der i 2014 blev afgivet dissens

i 5,5 % af sagerne mod 3,6 % i 2013. Antallet af sager, som forsikringssel-

skaberne har anfægtet i 2014 er 18 sager, mens tallet for 2013 og 2012 var

henholdsvis 10 og 28.

2

Af de 18 anfægtede sager angik 5 sager spørgsmål om sygdom, 3 sager

spørgsmål om erhvervsevnetab, 3 sager spørgsmål om familie- og totalfor-

sikring. Endvidere angik 2 sager spørgsmål om pensionsordning, 2 sager

spørgsmål om ulykkesforsikring, 1 sag spørgsmål om ejerskifteforsikring, 1

sag spørgsmål om motorkøretøjsforsikring og 1 sag angik spørgsmål om

livsforsikring.

Nævnets kendelser offentliggøres i anonymiseret form på

www.ankeforsikring.dk. På hjemmesiden fremhæves de udvalgte kendel-

ser, ligesom det er muligt at se de enkelte selskabers klageantal og resulta-

tet af disse sat i forhold til de enkelte selskabers markedsandele.

http://www.ankeforsikring.dk/

3

INDHOLD

Resumé 1 A. Indledning 4 B. Ankenævnets sammensætning og sekretariat 5 C. Ankenævnets virksomhed 8 1. Behandlede sager 8 2. Resultat af nævnsafsluttede sager 12 3. Resultat af nævns- og sekretariatsafsluttede sager 12 4. Resultat af sekretariatsbehandlede sager 18 5. Antal andre henvendelser 18

D. Efterlevelse af nævnets kendelser 19

4

A. INDLEDNING

Denne beretning angår perioden 1. januar til 31. december 2014. Anke-

nævnet for Forsikring er stiftet af Forbrugerrådet Tænk og Forsikring &

Pension den 1. september 1975. Ankenævnet for Forsikring er den 17/12

2014 af Erhvervs- og Vækstministeriet godkendt i medfør af § 5 i Lov om For-

brugerklager. Godkendelsen har virkning frem til den 1/10 2015. Godkendel-

sen er sket på grundlag af Vedtægter - 10, som de stiftende organisationer

har vedtaget.

Ifølge § 2 i vedtægterne behandler nævnet tvister mellem et forsikringssel-

skab og en forsikringstager vedrørende dennes forsikringer.

Nævnets afgørelse er ikke bindende for parterne, og enhver af parterne kan

indbringe sagen for domstolene. For forsikringsselskaberne er det dog en

betingelse, at de inden 30 dage efter forkyndelse eller afsendelse af nævnets

afgørelse har meddelt nævnets sekretariat, at de ikke ønsker at være bundet

af afgørelsen.

5

B. ANKENÆVNETS SAMMENSÆTNING OG SEKRETARIAT

Ifølge § 8, stk. 2, i ankenævnets vedtægter består nævnet af et antal juri-

diske medlemmer, der udgør nævnets formandskab, og et antal nævns-

medlemmer i øvrigt. De juridiske medlemmer skal være dommere. De stif-

tende organisationer udpeger nævnets medlemmer - herunder formanden.

De øvrige juridiske medlemmer er næstformænd.

Nævnets formand er højesteretsdommer Marianne Højgaard Pedersen.

Højesteretsdommer Poul Sørensen og landsdommer Svend Bjerg Hansen

er næstformænd.

Som repræsentanter i nævnet udpeget af Forbrugerrådet Tænk har i

2014 deltaget:

Permanente medlemmer: Ankenævnskoordinator Regitze Buchwaldt Seniorjurist Mads Mølgaard Braüner Jurist Tina Dhanda Generelle medlemmer: Advokat Helle Hjorth Bentz Rådsmedlem Hans Daugaard Forbundskonsulent Jette Kammer Jensen Fru Nina Rahbek Cand.merc. Susan Hulbæk Strandberg Rådsmedlem André Just Vedgren Lystfartøjsforsikring: Cand.jur. Morten Gregers Berdiin

6

Som repræsentanter udpeget af Forsikring & Pension har i 2014 del-taget: Permanente medlemmer: Advokat Hans Dreyer Advokat Vibeke Hjarlitz Kvalitetskonsulent, advokat Lene Bangshøi Olesen Underdirektør Per S. Poulsen Vicedirektør Ole Krogh Petersen Klageansvarlig, cand.jur. Anne Mette Kirkegaard Motorkøretøjsforsikring: Produktudvikler Birgit Hedstrøm Kontorchef Henrik Müllertz Skadechef, advokat Lars Bue Nørbjerg Kvalitetskonsulent Anne Garde Slothuus Privat ansvarsforsikring og retshjælpsforsikring: Fagkonsulent Katja Dahl Skadebehandler Mark Strømberg Fagkonsulent Lise Thomassen Kvalitetschef Berit Torm Kontorchef Lise Svane Vestergaard Bygningsforsikring: Afdelingsleder Hans Lehmann Afdelingsdirektør Arne Lund Advokat Klaus Rasmussen Jurist Susanne Rahbek Rasmussen Kontorchef Lise Svane Vestergaard Byggeskadeforsikring: Jurist John Holmgrün Nielsen Kvalitetskonsulent Keld Løgstrup-Nielsen Familieforsikring: Kvalitetskonsulent cand.jur. Vibe Fjeldsted-Holm Uddannelses- og fagkonsulent Birgit Jensen Kontorchef Lise Svane Vestergaard Sygeforsikring og ulykkesforsikring: Specialist Freddy Hansen Skadebehandler Heidi Hillerup Kvalitetskonsulent, jurist Camilla Jørgensen Specialkonsulent Pia Nordland Teamleder Peter Wittwer Livsforsikring og pensionsforsikring: Juridisk konsulent, advokat Poul Andreassen Juridisk chefkonsulent Pia Blem Norsker Kontorchef, cand.jur. Helene Rossing Chefjurist Birgitte Frank Uggerhøj Chefjurist Anne-Mette Worch

7

Arbejdsmarkedspension: Forsikringsdirektør Joan Alsing Juridisk konsulent Merete Hesselbjerg Direktør Annegrete Birck Jakobsen Skadechef Pia Larsen Rejseforsikring: Skadebehandler Maria Beeken Kvalitetskonsulent, cand.jur. Mette Rubæk Christensen Skadechef Henrik Iding Teamleder Peter Wittwer Lystfartøjsforsikring: Afdelingschef Michael Kjær Afdelingsleder Sven Holmbo Sørensen Ejerskifteforsikring: Kvalitetskonsulent Jannie Dyring Afdelingsleder Hans Lehmann Advokat Karina Løkkegård Advokat Klaus Rasmussen Jurist Susanne Rahbek Rasmussen Cand.jur. Ulla Ravn

Nævnets sekretariat bestod pr. 31/12 2014 af:

Direktør Kim Sparlund Kontorchef Carsten Sennels Specialkonsulent Kristian von Grumbkow Fuldmægtig Michael Forum Askgaard Fuldmægtig Karen Dalgaard Fuldmægtig Asger Holst-Jensen Fuldmægtig Mette Jakobsen Fuldmægtig Anna Moth Fuldmægtig Christian Skovgaard Fuldmægtig Christina Louise Heede Sørensen Erhvervs PhD Anne Rubin (barsel) Kontorassistent Anne-Grethe Beier Kontorassistent Lene Bruus-Jensen Sekretær Hanne Englev Kontorassistent Lisbeth Ingemarsson Kontorassistent Dorrit Schultz Bogholder Eva Poulsen Stud. Simon Akselsen

Nævnets regnskab revideres af Ernst & Young P/S (CVR. 30700228)

8

C. ANKENÆVNETS VIRKSOMHED

I 2014 blev der registreret 1.868 nye klagesager samt rettet 4.431 fore-

spørgsler til nævnets sekretariat.

1. Behandlede sager

Antal Antal 2014 2013 Sager primo året 973 961 Nyindkomne sager 1.868 1.733 Antal sager til behandling 2.841 2.694 Sagerne fordeler sig således: Sekretariatsafsluttede sager 325 292 Nævnsafsluttede sager 1.315 1.429 Uafsluttede sager ved årets udgang 1.201 973 I alt 2.841 2.694

9

Siden nævnets start i 1975 har udviklingen i sagsantallet set således ud

Indkomne sager: Nævns- behandle-

de sager: Sekretariats-behandlede sager:

Forespørgsler:

1975 360 61 94 256

1976 928 348 424 627

1977 1.105 522 489 945

1978 1.368 599 492 1.629

1979 1.681 664 553 1.722

1980 2.072 898 666 1.968

1981 2.250 1.331 760 2.216

1982 2.245 1.432 739 2.244

1983 1.907 1.917 603 2.039

1984 1.752 2.252 632 2.106

1985 2.274 1.790 788 2.495

1986 1.976 1.380 565 2.583

1987 2.274 1.550 634 3.010

1988 2.435 1.909 659 3.080

1989 2.326 1.866 642 3.165

1990 2.212 1.753 609 3.031

1991 2.196 1.660 539 2.883

1992 2.183 1.640 588 3.038

1993 2.442 1.773 568 3.157

1994 2.444 1.731 530 3.843

1995 2.497 1.941 584 3.422

1996 2.782 2.053 629 3.410

1997 3.127 2.135 747 3.625

1998 2.678 2.451 626 3.556

1999 2.607 2.035 544 3.532

2000 2.764 2.052 677 3.916

2001 2.644 1.910 619 3.784

2002 2.713 2.004 585 4.033

2003 2.860 1.936 560 3.929

2004 2.710 2.236 576 2.558

2005 2.657 2.094 631 5.633 *

2006 2.388 1.798 549 5.425 *

2007 2.173 2.129 454 5.006 *

2008 2.161 1.925 425 4.394 *

2009 2.135 1.569 412 5.205 *

2010 2.095 1.494 377 5.233 *

2011 2.068 1.688 420 5.671 *

2012 1.934 2.107 373 5.399 *

2013 1.733 1.429 292 4.857 *

2014 1.868 1.315 325 4.431 *

*) Tallet indeholder også henvendelser vedrørende løbende sager - se skema 5.

10

Nævnets sagsbehandlingstid

For de 1.640 sager, der blev afsluttet i 2014, har sagsbehandlingstiden

været:

Inden for Antal % Sum %

4 måneder 249 15,2 15,2

4-6 måneder 208 12,7 27,9

6-8 måneder 611 37,3 65,2

8-10 måneder 373 22,7 87,9

10-12 måneder 103 6,3 94,2

efter 12 måneder 96 5,8 100,0

Dette er ensbetydende med, at 65,2 % af sagerne var afsluttet inden for 8

måneder. I 2012 og 2013 var tallet henholdsvis 72,7 og 82,8 %. 87,9 % af

sagerne var afsluttet inden for 10 måneder. I 2012 og 2013 var tallet hen-

holdsvis 93,2 og 91,9 %. 94,2 % af sagerne var afsluttet inden for 12 må-

neder. I 2012 og 2013 var tallet henholdsvis 94,7 og 95,5 %. Tallene for

2014 kan ikke umiddelbart sammenlignes med tallene for de tidligere år,

idet tallene for 2014 angår samtlige afsluttede sager, mens tallene for de

tidligere år alene har været baseret på en mindre stikprøve. Det kan endvi-

dere konstateres, at sekretariatet i 2014 fik afsluttet et relativt stort antal

sager (59 sager) efter indhentet sagkyndig udtalelse. Disse sager har gene-

relt ligget i bero relativt længe og kan derfor have trukket sagsbehandlings-

tiden noget op.

11

Oversigt over indkomne/afsluttede sager fordelt efter branche

Branche Antal %

Indkomne 2014 Antal % Afsluttet 2014

Antal % Afsluttet 2013

Familieforsikring (bortset fra ansvar og retshjælp)

186 10,0

182 11,1

158 9,2

Hus- og grundejerforsikring (bortset fra ansvar og retshjælp)

141 7,6

143 8,7

128 7,5

Motorkøretøjsforsikring (bortset fra retshjælp)

191 10,2

198 12,1

198 11,5

Lystfartøjsforsikring (bortset fra retshjælp)

18 1,0

16 1,0

24 1,4

Husdyrforsikring (bortset fra ansvar)

15 0,8

27 1,6

28 1,6

Syge- og ulykkesforsikring 272 14,6 307 18,7 305 17,7

Arbejdsmarkedspension 50 2,7 67 4,1 79 4,6

Livs- og pensionsforsikring 555 29,7 216 13,2 255 14,8

Retshjælpsforsikring 48 2,6 49 3,0 55 3,2

Ansvarsforsikring 12 0,6 13 0,8 23 1,3

Rejseforsikring 76 4,0 79 4,8 116 6,7

Ejerskifteforsikring 187 10,0 208 12,7 203 11,8

Kritisk sygdom 62 3,3 68 4,2 74 4,3

Totalforsikring 17 0,9 17 1,0 25 1,5

Arbejdsløshedsforsikring 22 1,1 29 1,7 28 1,6

Byggeskade 0 0,0 2 0,1 3 0,2

Diverse 2 0,1 3 0,2 5 0,3

Ingen 14 0,8 16 1,0 14 0,8

I alt 1.868 100,0 1.640 100,0 2.480 100,0

12

2. Resultat af nævnsafsluttede sager

Antal %

2014 Antal %

2013

Afvist 47 3,6 70 4,9

Selskab medhold 1.026 78,0 1.105 77,3

Klager/selskab delvis medhold 70 5,3 67 4,7

Klager medhold 172 13,1 186 13,0

Afsluttet med henstilling 0 0,0 1 0,1

I alt 1.315 100,0 1.429 100,0

I 2014 blev der afgivet dissens i 72 nævnsafgørelser svarende til 5,5 % af

de nævnsafgjorte sager. Procenten var i henholdsvis 2011, 2012 og 2013

1,8, 2,5 og 3,6 %.

Ses der bort fra kendelser, hvor der skete afvisning, således at kun de realitetsbehandlede sager medtages, bliver resultatet følgende

Antal %

2014 Antal %

2013

Selskab medhold 1.026 80,9 1.105 81,3

Klager/selskab delvis medhold 70 5,5 49 67 4,9 49


Afsluttet med henstilling 0 0,0 1 0,1

I alt 1.268 100,0 1.359 100,0

3. Resultat af nævns- og sekretariatsafsluttede sager

I nævnet: I sekretariatet: Antal i alt %

Afvist 47 72 129 7,9

Selskab medhold 1.026 - 1.026 62,6

Klager/selskab delvis medhold

70

-

70

4,3

Klager medhold 172 - 172 10,5

Forligt 0 127 127 7,7

Andet - 116 116 7,0

I alt 1.315 325 1.640 100,0

13

Ses der bort fra afviste sager, bliver resultatet af nævns- og sekretari-atsbehandlede sager følgende

Antal % 2014

Antal % 2013

Selskab medhold 1.026 67,9 1.105 69,8



Forligt 127 8,4 125 7,9

Andet 116 7,7 101 6,4

I alt 1.511 100,0 1.584 100,0

Sammenfattende kan konstateres, at der for 24,4 % af tilfældene, hvor sag-

en blev behandlet i realiteten, skete en ændring til fordel for klageren set i

forhold til den afgørelse, klageren først havde fået i sit forsikringsselskab.

Procenten var i 2011, 2012 og 2013 henholdsvis 27, 23 og 23,8 %.

Resultat af nævns- og sekretariatsafsluttede sager fordelt på branche

Familieforsikring:

Antal %

2014 Antal %

2013

Afsluttet uden kendelse 25 13,7 19 12,0

Selskab medhold 114 62,7 105 66,5



Afvist af nævnet ved kendelse 14 7,7 13 8,2

I alt 182 100,0 158 100,0

Hus- og grundejerforsikring:

Antal % 2014

Antal % 2013






I alt 143 100,0 128 100,0

14

Motorkøretøjsforsikring:

Antal % 2014

Antal % 2013






I alt 198 100,0 198 100,0

Lystfartøjsforsikring:

Antal % 2014

Antal % 2013



Klager/selskab delvis medhold 2 12,5 - -



I alt 16 100,0 24 100,0

Husdyrforsikring:

Antal % 2014

Antal % 2013





Afvist af nævnet ved kendelse 1 3,7 - -

I alt 27 100,0 28 100,0

Syge- og ulykkesforsikring:

Antal %

2014 Antal %

2013






I alt 307 100,0 305 100,0

15

Arbejdsmarkedspension:

Antal %

2014 Antal %

2013



Klager/selskab delvis medhold - - 1 1,3


Afvist af nævnet ved kendelse 4 6,0 - -

I alt 67 100,0 79 100,0

Livs- og pensionsforsikring: Antal %

2014 Antal %

2013






I alt 216 100,0 255 100,0

Retshjælpsforsikring: Antal %

2014 Antal %

2013





Afvist af nævnet ved kendelse - - - -

I alt 49 100,0 55 100,0

Ansvarsforsikring:

Antal %

2014 Antal %

2013



Klager/selskab delvis medhold - - - -



I alt 13 100,0 23 100,0

16

Rejseforsikring:

Antal %

2014 Antal %

2013






I alt 79 100,0 116 100,0

Ejerskifteforsikring:

Antal %

2014 Antal %

2013






I alt 208 100,0 203 100,0

Kritisk sygdom:

Antal %

2014 Antal %

2013






I alt 68 100,0 74 100,0

Totalforsikring:

Antal %

2014 Antal %

2013






I alt 17 100,0 25 100,0

17

Arbejdsløshedsforsikring:

Antal % 2014

Antal % 2013






I alt 29 100,0 28 100,0

Byggeskadeforsikring

Antal %

2014

Antal %

2013

Afsluttet uden kendelse - - - -



Klager medhold - - - -


I alt 2 100,0 3 100,0

Diverse:

Antal % 2014

Antal % 2013


Selskab medhold 1 33,3 - -


Klager medhold - - 1 20,0


I alt 3 100,0 5 100,0

Alle afsluttede 1.624 Uden branche 16

18

4. Resultat af sekretariatsbehandlede sager

Antal % 2014

Antal % 2013

A. Afvist, da klagen ikke omhandlede en tvist mellem klageren og dennes eget forsikringsselskab, jf. vedtæg-ternes § 2, stk. 1

15 0,9

12 0,7

B. Afvist, da klageren ikke forinden havde søgt en for ham tilfredsstil-lende ordning ved henvendelse til selskabet, jf. vedtægternes § 2, stk. 8

35 2,1

31 1,8

C. Afvist, da klagen omhandlede er-hvervsforsikring, jf. vedtægternes § 3, stk. 1

5 0,3

4 0,2

D. Klagen afvist som med rette angå-ende andet ankenævn eller lignen-de

27 1,6

20 1,2

E. Selskabet har opfyldt klagen helt eller delvis efter sekretariatets hen-vendelse

114 7,0

110 6,4

F. Sagen henlagt, da klageren havde tilbagekaldt denne

23 1,4

18 1,0

G. Sagen henlagt, da klageren ikke havde indbetalt klagegebyr

8 0,5

8 0,5

H. Selskabet har opfyldt klagen helt eller delvis, efter at sekretariatet har indhentet en sagkyndig udtalelse

13 0,8

14 0,8

I. Klageren har tilbagekaldt sagen, efter at sekretariatet har indhentet en sagkyndig udtalelse

46 2,8

24 1,4

J. Klageskema ikke modtaget efter indbetaling af gebyr

31 1,9

39 2,3

K. Klager accepterer selskabets afgø-relse

- -

- -

L. Andet 8 0,5 12 0,7

I alt sekretariatsbehandlede 325 19,8 292 17,0

+ nævnsbehandlede 1.315 80,2 1.429 83,0

I alt afsluttede 1.640 100,0 1.721 100,0

Punkt L indeholder bl.a. tilfælde, hvor sagen er henlagt, fordi klageren ikke

har besvaret sekretariatets anmodning om oplysninger til brug for sagens

afgørelse.

5. Antal andre henvendelser

Henvendelsens karakter Telefon Personligt I alt

Klageskema sendt 51 0 51

Forespørgsel besvaret 2.826 15 2.841

Forespørgsel til løbende sag 1.521 18 1.539

I alt 4.398 33 4.431

Det behandlede antal henvendelser i 2013 var 4.857.

19

D. EFTERLEVELSE AF NÆVNETS KENDELSER

Forsikringsselskaberne kan - i de første 30 dage efter forkyndelse eller af-

sendelsen af nævnets afgørelse - nægte at følge en kendelse, der helt eller

delvis har givet en forsikringstager medhold. I så fald orienterer sekretaria-

tet klageren om muligheden for at indbringe sagen for domstolene og i den

forbindelse opnå retshjælpsdækning eller fri proces. I 2014 anfægtede sel-

skaberne 18 afgørelser. Sekretariatet følger løbende det "endelige" resultat

af de anfægtede sager, jf. nedennævnte skemaer.

Overførte, uafklarede sager ultimo 2013 24 Nye tilkomne sager 2014 18

I alt 42 Afsluttede i 2014 17

Til rest, uafsluttede ultimo 2014 25

I tiden 1. oktober 1980, hvor ordningen trådte i kraft, til 31. december 2014

er i alt afsagt 60.074 kendelser, heraf 9.739 hvor klageren har fået helt eller

delvis medhold. Af disse har selskaberne i alt nægtet at efterleve 807 eller

8,3 %. Af de 807 var 782 afsluttet ved udgangen af 2014, medens 25 var

uafsluttede.

Nævnet har ingen muligheder for at registrere, i hvilket omfang klagere, der

ikke har fået medhold, efterfølgende indbringer sager for domstolene, men

der er grund til at tro, at det er få tilfælde.

En gennemgang af årsberetningerne for 1981-1990 viser, at de årlige sel-

skabsanfægtelser har været som følger:

Anfægtelser: % i forhold til de af kla-geren helt eller delvis vundne sager det pågæl-dende år:

1981-1982 (begge år incl.)

14

4,9

1983 7 3,3

1984 30 8,8

1985 28 10,5

1986 25 10,3

1987 43 15,3

1988 57 17,5

1989 53 15,9

1990 46 13,5

20

Det skal bemærkes, at antallet af kendelser pr. år i perioden 1981-1990

angiver antallet af kendelser afsagt af nævnet det pågældende år, mens

antallet af anfægtelser omfatter de anfægtelser, der er modtaget i nævnets

sekretariat det pågældende år.

Fra og med 1991 viser opgørelsen det endelige antal anfægtelser af ken-

delser afsagt det pågældende år.

Anfægtelser: % i forhold til de af kla-geren helt eller delvis vundne sager det pågæl-dende år:

1991 37 12,1

1992 36 11,9

1993 40 13,6

1994 32 9,9

1995 23 7,8

1996 22 7,5

1997 14 4,4

1998 22 6,9

1999 13 4,5

2000 15 4,7

2001 21 7,2

2002 8 3,0

2003 14 5,2

2004 10 3,7

2005 26*) 7,3

2006 16 6,1

2007 17 5,2

2008 16 5,3

2009 18 6,8

2010 19 7,1

2011 30 9,6

2012 28 8,2

2013 10 3,9

2014 18 7,4

*) heraf 7 sager vedrørende samme problemstilling.

21

For de nævnte 782 afsluttede og anfægtede sagers vedkommende er det

gået således efter nævnets afsigelse af kendelse:

Antal i alt

% af i alt

Antal 2014

Klager medhold igen: Ved dom, ved at selskabet tog bekræftende til genmæle, eller ved at selskabet op-gav (oftest efter at klageren var gået til advokat) eller betalte pr. kulance.

442

56,5

5

Forlig *) 49 6,3 1

Selskab medhold 97 12,4 7

Klager opgav sagen 194 24,8 4

I alt 782 100,0 17

*) Forlig, hvor selskabet fuldt ud eller i det væsentlige har opfyldt klagerens krav, er registreret som klager medhold. Af de 589 sager, som klageren ikke opgav, fik klageren helt eller delvis

medhold igen i de 491 sager, svarende til 83,3 %. Selskabet fik fuldt med-

hold i 98 af de sager, der blev ført videre, svarende til 16,7 %.

Status på anfægtede sager i 2014: Af de i 2014 afsagte kendelser anfægtede selskaberne 18 sager.

4 sager var ved årets udgang indbragt for retten og må derfor ikke gengi-

ves, jf. § 18 i nævnets vedtægter.

De øvrige sager er følgende:

Kendelse 84.544 af 20/1 2014

Individuel Pension. SEB Pension.

Selskabet havde ydet midlertidige helbredsbetingede ydelser til klageren

frem til den 1/10 2012, hvorefter selskabet var overgået til en vurdering af

den generelle erhvervsevne. Nævnet kunne ikke kritisere, at selskabet

havde vurderet, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med

halvdelen eller derover efter den 1/10 2012. Nævnet fandt dog, at klageren

var berettiget til yderligere en måneds udbetalinger, da selskabets havde

standset udbetalingerne med for kort varsel.

22

Selskabet anfægtede kendelsen og anførte, at der i forsikringsaftalen ikke

er hjemmel til at bevillige forlænget ”omstillingstid”. Selskabet har oplyst, at

klageren har opgivet sagen.

Kendelse 84.639 af 17/2 2014

Familieforsikring. Alm. Brand Forsikring.

Spørgsmål om der var indgået en aftale om forsikring af klagerens indbo,

herunder opmagasineret indbo. Det er uvist om sagen videreføres for dom-

stolene.

Kendelse 85.025 af 10/6 2014

Familieforsikring. Nykredit Forsikring A/S.

Spørgsmål om klageren var berettiget til yderligere dækning efter alt hans

indbo var gået til i en brand, og om selskabet var berettiget til at nedsætte

erstatningen forholdsmæssigt med henvisning til, at klageren var i delvis

præmierestance. Klageren har telefonisk oplyst, at han overvejer at videre-

føre sagen for domstolene.

Kendelse 85.164 af 3/12 2014

Gruppelivsforsikring. Forenede Gruppeliv.

Spørgsmål om selskabet var forpligtet til at udbetale en dødsfaldssum til

klageren, der var indsat som begunstiget. Forsikringstagerens arvinger

havde gjort indsigelse, men havde ikke anlagt retssag om retten til forsik-

ringssummen. Klagerens advokat har oplyst, at sagen ønskes videreført for

domstolene.

Kendelse 85.246 af 7/7 2014

Sygdomsforsikring. Mølholm Forsikring A/S.

Nævnet fandt, at selskabet i sit tilsagn havde givet klageren en berettiget

forventning om, at det dækkede genoptræningsudgifter efter en operation i

24 måneder, da selskabet angiveligt ved en fejl ikke havde påberåbt sig

karensregler, der gjaldt for forsikringen. Selskabet anfægtede kendelsen og

anførte, at det havde dækket i 12 måneder, svarende til hvad klageren i

henhold til policen og forsikringsbetingelserne var berettiget til. Klageren

har oplyst, at hun blandt andet på grund af den lille sagsgenstand ikke øn-

sker at føre sagen for domstolene.

23

Kendelse 85.643 af 17/12 2014

Gruppelivsordning. PFA Pension.

Spørgsmål om selskabet var berettiget til at standse udbetalingen af hel-

bredsbetingede ydelser til klageren pr. 1/11 2013 med henvisning til, at

klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med halvdelen eller der-

over. Det er uvist om sagen videreføres for domstolene.

Kendelse 85.647 af 8/9 2014


Nævnet fandt, at det var godtgjort, at det var nødvendigt, at forsikringstage-

ren ved en sygetransport kort før sin død skulle transporteres liggende til

behandling på et hospital. Selskabet skulle derfor dække transportudgiften.

Boet efter forsikringstageren har oplyst, at man har opgivet at føre sagen

for domstolene.

Kendelse 85.752 af 20/10 2014

Firmapension. AP Pension.

Nævnets flertal fandt, at selskabets ikke havde hjemmel til at korrigere for

PAL-skat ved opkrævning af betaling for ydelsesgarantien. Som hjemmels-

grundlaget var udformet, fandt nævnet, at klageren havde ret til, at den

besparelse i PAL-skatten, der opstod på grund af hans betaling for ydel-

sesgarantien, fuldt ud skulle tilskrives hans pensionsordninger. Selskabet

anfægtede kendelsen, men oplyste samtidig, at det havde opfyldt den pr.

kulance.

Kendelse 85.868 af 17/11 2014

Totalforsikring. If Skadeforsikring.

Nævnet fandt, at en computer, der tre gange forgæves var forsøgt repare-

ret for ”curserhop”, måtte anses for totalskadet, og at selskabet ikke havde

bevist, at skaden var omfattet af en undtagelse vedrørende ”skade på an-

dre effekter, herunder skade på … software.”. Selskabet anfægtede ken-

delsen, men oplyste samtidig, at det havde opfyldt den pr. kulance.

Kendelse 86.033 af 17/12 2014

Ejerskifteforsikring. Topdanmark Forsikring A/S.

Spørgsmål om selskabet i henhold til forsikringens udvidede dækning

(ulovlighedsdækning) var forpligtet til at ændre 2. salen på klagerens bolig i

24

overensstemmelse med de regler, der var gældende, da 2. salen blev ind-

draget i beboelsen. Det er uvist om sagen videreføres for domstolene.

Kendelse 86.136 af 3/12 2014

Kritisk Sygdom. Pension Danmark.

Spørgsmål om den nu afdøde forsikringstager var omfattet af en obligato-

risk pensionsordning på diagnosetidspunktet. Selskabet henviste til, at for-

sikringen – i henhold til forsikringsaftalen – først trådte i kraft, når selskabet

havde modtaget indberetning og indbetaling af pensionsbidrag for med-

lemmet, hvilket på grund af arbejdsgiverens forhold først skete efter diag-

nosetidspunktet. Det er uvist om sagen videreføres for domstolene.

Kendelse 86.140 af 8/9 2014

Ulykkesforsikring. LB Forsikring A/S.

Spørgsmål om klagerens krav på yderligere méngodtgørelse var forældet.

Klagerens advokat har oplyst, at sagen ønskes ført for domstolene.

Kendelse 86.154 af 3/12 2014

Sygdom. Europæiske Rejseforsikring A/S.

Spørgsmål om selskabet havde hjemmel til at gennemføre ”ekstraordinæ-

re” præmiestigninger i 3 ud af 5 år. Det er uvist om sagen videreføres for

domstolene.

Kendelse 86.249 af 17/12 2014


Spørgsmål om en 6-måneders frist i et tilsagn om psykologbehandling skul-

le regnes fra selskabets tilsagn eller den første konsultation. Det er uvist

om sagen videreføres for domstolene.

25

Endeligt afgjorte sager ved dom i 2014:

10 sager blev afgjort i 2014 ved dom. Af de 10 retssager har klageren fået

helt eller delvis medhold i 3 retssager, mens selskaberne er frifundet i 7

retssager. 7 af de 10 retssager angik erhvervsevnetab. I 5 af de 7 retssager

blev selskabet frifundet. 2 retssager angik spørgsmål om grov uagtsomhed.

I begge retssager blev selskabet frifundet. 1 retssag angik forældelse. Her

fik klageren medhold.

Kendelse 77.396 af 29/11 2010

Individuel Pension. PFA Pension.

Sagen vedrørte, om klagerens erhvervsevne som følge af hendes fibromy-

algilidelse var nedsat med halvdelen eller derover.

Nævnet udtalte:

”Indledningsvis bemærkes, at det er klagerens generelle erhvervsevne, der er afgørende for vurderingen af hendes længerevarende tab af er-hvervsevne. Nævnet finder, at det ved de foreliggende oplysninger om klagerens ar-bejds- og helbredsforhold er godtgjort, at hendes generelle erhvervsev-ne er nedsat med i hvert fald 50 %. Herefter

b e s t e m m e s : ___________________

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens generelle er-hvervsevne er nedsat med mindst 50 %.”

Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen, hvorefter sagen blev indbragt

for Københavns Byret. I dom af 5/5 2014 udtalte retten:

"Rettens begrundelse og afgørelse Forsikringsbetingelsernes § 1, stk. 6, vedrører spørgsmålet om udbeta-ling af invalidepension og præmiefritagelse, såfremt den forsikrede er under revalidering eller er ansat i en stilling, der finansieres helt eller delvist af det offentlige (flexjob). Selv om sagsøger aktuelt er ansat i et flexjob, finder retten, at hun har en retlig interesse i at få afgjort, om hendes generelle erhvervsevne i relation til forsikringsbetingelserne er nedsat med 50 % eller mere, jf. hendes påstand. Sagsøger er grundigt udredt af egen læge og af forskellige specialister suppleret med gentagne billeddiagnostiske undersøgelser. Det fremgår, at der ikke er påvist nogen fysisk årsag til sagsøgers klager, og tilstan-den er herefter betegnet som fibromyalgi. Efter de lægelige oplysninger og oplysningerne fra Jobcenter … om forløbet af arbejdsprøvningen har sagsøger imidlertid ikke godtgjort, at de af hende oplevede smerter m.v.

26

er af en sådan karakter, at det udelukker, at hun kan arbejde 4 timer dagligt, svarende til 20 timer om ugen under de betingelser, som er an-ført for flexjobbet. Da hendes generelle erhvervsevne herefter ikke kan anses for at være nedsat med 50 % eller mere, frifindes sagsøgte. … Thi kendes for ret: Sagsøgte, PFA Pension, frifindes."

Kendelse 78.223 af 28/2 2011

Arbejdsmarkedspension. Pensionskassen for Farmakonomer.

Sagen vedrørte om klagerens erhvervsevne varigt var nedsat med 2/3 eller

derover forud for den 1/9 2007, hvor hans forsikring overgik til hvilende

medlemskab. Selskabet havde anerkendt, at klagerens erhvervsevne var

nedsat i dækningsberettigende grad fra den 1/4 2009.

Nævnet udtalte:

Nævnets flertal udtaler: ”Efter gennemgangen af sagen finder vi, at klagerens personlighedsfor-styrrelse har været den primære årsag til, at han ikke formåede at opnå ansættelse som farmakonom, men kun korterevarende vikariater og se-nere måtte opgive sygeplejestudiet og endelig blev tilkendt offentlig før-tidspension uden forudgående arbejdsprøvning. Vi finder, at hans er-hvervsevne er nedsat med mindst 2/3 og også har været det før 1/9 2007, hvor han overgik til hvilende medlemskab. Vi finder, at pensionskassen kunne opgøre klagerens erhvervsevnetab efter modtagelsen af kommunens sociale og lægelige akter. Pensions-kassen skal derfor forrente udbetalingen fra 14 dage efter modtagelsen af disse. Nævnets mindretal udtaler: Vi finder, at det ved de lægelige oplysninger i sagen ikke er godtgjort, at klagerens erhvervsevne var nedsat med mindst 2/3 før den 1/9 2007. Vi finder derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Afgørelsen træffes efter stemmeflertallet. Derfor

b e s t e m m e s : ___________________

Pensionskassen for Farmakonomer skal anerkende, at klagerens er-hvervsevne varigt er nedsat med mindst 2/3 inden overgang til hvilende medlemskab, og skal på den baggrund genoptage sagsbehandlingen samt yde bidragsfritagelse, invalidepension og invalidesum med tillæg af renter efter forsikringsaftalelovens § 24 fra 14 dage efter 13. oktober 2009.”

27


for Københavns Byret. I dom af 11/2 2014 udtalte retten:

"Rettens begrundelse og afgørelse Efter de lægelige oplysninger, herunder oplysninger fra sagsøgers egen læge, samt Retslægerådets erklæring af 8. maj 2013 lægges til grund, at der ikke er beskrevet symptomer hos sagsøger på psykisk lidelse før september 2007, og at der ikke er sikker dokumentation for, at diagno-sen vedrørende symptomer på depression og personlighedsforstyrrelse kunne stilles før den 1. september 2007. Det er herefter ikke bevist, at sagsøger før den 1. september 2007 har lidt af personlighedsforstyrrelse eller anden psykisk sygdom, og sagsø-ger opfyldte derfor ikke betingelserne for at opnå rettigheder i forhold til sagsøgte som aktivt medlem fra den 1. september 2007. Sagsøgte fri-findes derfor for sagsøgers påstand. … Thi kendes for ret: Sagsøgte Pensionskassen for Farmakonomer frifindes."

Sagen blev anket til landsretten. I dom af 19/12 2014 udtalte Østre Lands-

ret:

"Landsrettens begrundelse og resultat Landsretten er enig i byrettens resultat og begrundelsen herfor. Lands-retten stadfæster derfor byrettens dom. … Thi kendes for ret: Byrettens dom stadfæstes."

Kendelse 78.235 af 19/1 2011

Bilforsikring. Alm. Brand Forsikring A/S.

Selskabet havde afvist at yde dækning for tyveri af klagerens bil, idet sel-

skabet over for nævnet havde gjort gældende, at han havde handlet groft

uagtsomt. Selskabet henviste til, at han havde oplyst, at bilnøglen muligvis

lå i bilens handskerum. Over for nævnet bestred klageren, at nøglen havde

befundet sig i bilen.

Nævnet udtalte:

”Efter sin gennemgang af sagen, herunder oplysningerne i skadeanmel-delsen, finder nævnet, at selskabet ikke på det foreliggende grundlag har godtgjort, at tyveriet er fremkaldt ved klagerens grove uagtsomhed. På denne baggrund finder nævnet, at selskabet uberettiget har afvist at yde erstatning for klagerens autocamper.

28

Som følge heraf b e s t e m m e s :

___________________ Selskabet, Alm. Brand Forsikring A/S, skal anerkende, at klageren ikke har handlet groft uagtsomt, og skal udbetale erstatning i henhold til for-sikringsbetingelserne med tillæg af renter, jf. forsikringsaftalelovens § 24.”


for Retten i Aalborg. I dom af 4/4 2012 udtalte retten:

"Rettens begrundelse og afgørelse Bevisbyrden for, at der foreligger en forsikringsbegivenhed, som kan be-grunde et krav om erstatning, påhviler sagsøgeren. Køretøjet var på tidspunktet for det oplyste tyveri forsynet med en aktive-ret fabriksmonteret startspærre, som umuliggør start af bilens motor uden egentlige tekniske indgreb, og som vil kræve en vis forberedelse, hvilket vil gøre en tilegnelse af køretøjet ganske kompliceret. Det vil der-for i hvert fald som udgangspunkt have formodningen imod sig, at et ty-veri af køretøjet kan være sket på anden måde end ved benyttelse af en af bilens nøgler. Der forefindes to nøgler til køretøjet, hvoraf sagsøgeren alene har været i stand til at redegøre for den ene nøgle, medens det efter bevisførelsen må anses for uafklaret, hvorledes der er forholdt med den anden nøgle. Sagsøgeren har i sin skadesanmeldelse til forsikringsselskabet oplyst, at køretøjet på tidspunktet for det oplyste tyveri var aflåst, og at nøglerne til køretøjet ikke befandt sig i køretøjet i forbindelse med tyveriet. Der er ik-ke efter vidnet …'s forklaring om, at sagsøgeren overfor ham har oplyst, at køretøjets anden nøgle normalt blev opbevaret i køretøjets handske-rum, tilstrækkeligt grundlag for at tilsidesætte sagsøgerens erklæring i skadesanmeldelsen og forklaring under hovedforhandlingen om, at dette ikke var tilfældet på tidspunktet for køretøjets bortkomst. På denne bag-grund lægges det i overensstemmelse med sagsøgerens oplysninger til grund, at den anden af køretøjets nøgler ikke har befundet sig i køretøjet i forbindelse med det oplyste tyveri. Under disse omstændigheder, hvor sagsøgeren ikke kan redegøre for begge nøgler til køretøjet, og hvor der ikke foreligger andre oplysninger om tyveriet end sagsøgerens anmeldelser til politiet og forsikringssel-skabet, findes sagsøgeren ikke at have godtgjort, at der er indtruffet en dækningsberettiget forsikringsbegivenhed i forbindelse med køretøjets bortkomst. Sagsøgte frifindes derfor. …

29

Thi kendes for ret: Alm. Brand Forsikring A/S frifindes."

Sagen blev anket til landsretten. I dom af 20/2 2014 udtalte Vestre Lands-

ret:

"Landsrettens begrundelse og resultat [Klageren] har ikke kunnet redegøre for den ene af autocamperens ori-ginale nøgler, som ikke var i hans besiddelse, da den forsvandt. Oplys-ningen om, at nøglerne kan være forsvundet fra et nøgleskab sammen med bl.a. familiens nøgler til huset; er fremkommet senere under sagen og er ikke nærmere underbygget. Han har forklaret, at det under ud-landsrejser kunne forekomme, at nøglen blev gemt i autocamperens handskerum, når den blev forladt. Han har videre forklaret, at familien kort forinden havde været på ferie i …, og under samtalen med … ville han ikke 'lægge hovedet på blokken' på, at nøglen ikke havde ligget i handskerummet, da autocamperen blev parkeret på …vej. Ifølge …'s forklaring, der støttes på notater, han gjorde under samtalen, oplyste [klageren], at bilens nøgler normalt lå i handskerummet. Autocamperen var monteret med startspærre, og det må efter …'s er-klæring og forklaring lægges til grund, at den eneste reelle mulighed for tyveri af bilen uden anvendelse af nøglen har været at læsse den på en autotransporter og fragte den bort. På denne baggrund finder landsretten efter en samlet vurdering, at [kla-geren] ikke har godtgjort, at der foreligger en forsikringsbegivenhed, som selskabet efter forsikringsbetingelserne skal dække. Landsretten stadfæster derfor byrettens dom. … Thi kendes for ret: Byrettens dom stadfæstes."

Kendelse 78.456 af 28/11 2011

Firmapension. PFA Pension.

Selskabet havde standset udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr.

1/2 2010 med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var

nedsat med mindst halvdelen.

Nævnet udtalte:

”Nævnets flertal udtaler: Efter sin gennemgang af sagen, herunder navnlig speciallægeerklærin-gen af 10/2 2010, finder vi det godtgjort, at klagerens generelle er-hvervsevne er nedsat med 1/2 eller derover. Selskabet skal derfor gen-

30

optage udbetalingen af helbredsbetingede ydelser til klageren med virk-ning fra den 1/2 2010. Nævnets mindretal udtaler: Af de grunde, selskabet har anført, finder vi, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad. Afgørelsen træffes efter stemmeflertallet. Som følge af det anførte

b e s t e m m e s : ___________________

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens generelle er-hvervsevne er nedsat med 1/2 eller derover, og genoptage udbetalingen af helbredsbetingede ydelser til klageren fra den 1/2 2010 med tillæg af renter i medfør af forsikringsaftalelovens § 24.”


for Københavns Byret. Klageren havde for byretten nedlagt to påstande,

hvor påstand 1) vedrørte fortsat præmiefritagelse og løbende ydelser efter

den 1/2 2010 og påstand 2) vedrørte en invalidesum, der var betinget af

varig nedsættelse af erhvervsevnen med 2/3 eller derover. I dom af 26/9

2013 udtalte retten:

"Rettens begrundelse og afgørelse. Ad påstand 1: Sagsøger er i henhold til forsikringsbetingelserne berettiget til de om-handlede ydelser, såfremt hendes erhvervsevne er nedsat således, at hun ikke længere er i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddan-nelse og alder. Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at bedømmelsen skal ske på grundlag af en helhedsvurdering under hensyn til sagsøgers tidligere og nuværende helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse. Sagsøger har bevisbyrden for, at hun opfylder forsikringsbetingelserne. Den omstændighed at Arbejdsskadestyrelsen har fastsat sagsøgers mén til 30 % og erhvervsevnetabet til 70 % samt det forhold, at sagsø-ger er blevet tilkendt førtidspension, skaber ikke i sig selv en formodning for, at sagsøger opfylder forsikringsbetingelserne, idet disse afgørelser er truffet efter andre kriterier end de kriterier, der fremgår af forsikrings-betingelserne. Retten skal foretage en selvstændig vurdering af, om sagsøgers er-hvervsevne er nedsat, så forsikringsbetingelserne er opfyldt. Retten finder, at sagsøger ikke ved de foreliggende lægelige oplysninger og de afgivne forklaringer har bevist, at hun ikke længere er i stand til at

31

tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervs-dygtige personer med lignende uddannelse og alder. Sagsøger har således ikke bevist, at hun opfylder forsikringsbetingelser-ne. Som følge heraf frifindes sagsøgte. Ad påstand 2: Som følge af det ovenfor ad påstand 1 anførte frifindes sagsøgte også for påstand 2. … Thi kendes for ret: Sagsøgte, PFA Pension, frifindes."

Sagen blev anket til landsretten. I dom af 24/6 2014 udtalte Østre Landsret:

"Landsrettens begrundelse og resultat Landsdommerne … og … udtaler: Det er efter forsikringsbetingelserne en betingelse for udbetaling af inva-lidepension, at [klagerens] erhvervsevne på grund af sygdom eller ulyk-kestilfælde er nedsat til halvdelen eller derunder. [Klageren] har bevis-byrden for, at hun opfylder forsikringsbetingelserne. Vi finder ikke, at denne bevisbyrde er løftet, herunder ved tilkendelsen af førtidspension, Arbejdsskadestyrelsens afgørelse om erhvervsevnetab og de øvrige lægelige oplysninger i sagen. Vi har herved navnlig vægt på, at tildelingen af førtidspension blandt an-det er sket på grundlag af en arbejdsprøvning, hvor det i slutrapporten om arbejdsprøvningsforløbet konkluderes, at [klageren] ikke er revali-derbar, idet hun ikke har de sociale kompetencer, der skal til for at begå sig på en arbejdsplads, og idet hendes arbejdsevne på grund af skul-derskade er yderligere læderet. For så vidt angår Arbejdsskadestyrel-sens afgørelse om erhvervsevnetab, er der i afgørelsen af 15. septem-ber 2008 langt vægt på blandt andet en 'betydelig bevægeindskrænk-ning' i armen. Efter erklæringen fra speciallæge … af 10. februar 2010 og forklaringerne fra overlægerne … og … er bevægeligheden i armen imidlertid forbedret efter operationen i 2009. Endelig indgår i begrundel-sen for speciallæge …'s konklusion om, at det er usandsynligt, at [klage-ren] kan vende tilbage til arbejdsmarkedet, dels skulderskaden og det deraf følgende varige skånebehov og dels hendes skrøbelige erhvervs-karriere forud for ulykken. Vi stemmer derfor for at stadfæste byrettens dom. Landsdommer … udtaler: Efter forsikringsbetingelserne indtræder ret til fuld invalidepension og præmiefritagelse, når [klagerens] erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykkestilfælde er nedsat til halvdelen eller derunder af den fulde er-hvervsevne. Der skal være tale om en nedsættelse af den generelle er-hvervsevne. Bedømmelsen heraf sker på grundlag af en helhedsvurde-ring under hensyn til [klagerens] tidligere og nuværende helbredstil-stand, uddannelse og tidligere beskæftigelse.

32

Der er under sagen dokumenteret en lang række lægejournaler og flere forskellige speciallægeerklæringer. Ved den seneste speciallægeerklæring af 10, februar 2010, som er ud-arbejdet efter operationen i marts 2009, er anført diagnoserne contusio regio deltoidea seq. (følger efter slag mod venstre skulder), laesio tendi-nis supraspinatus partialis (delvis overrivning af rotator/manchetsenen), impingement subaeromiale (indeklemningsyndrom af venstre skulder-blad), scapulær dyskinesi (dårlig stabilisering af venstre skulderblad) og myoses. Det er anført, at [klageren] angiver blandt andet at have kon-stante smerter i skulderen, som forværres ved belastning, og bevæge-indskrænkninger. Det er videre anført, at der findes god overensstem-melse mellem de fremførte klager og de objektive fund. Objektivt findes svært indskrænket indadrotation med let til moderat indskrænket frem-adføring og side- og opadforing. Der findes fortsat tegn til irritation med smertereaktion og udtalt fremadføring af skulderblade med myoser om-kring muskulaturen i nakke- og skulderbæltet. Det er konkluderet, at til-standen er stationær og kronisk. Der vil være et varigt skånebehov, så-ledes at [klageren] er uegnet til at arbejde med vægtbelastning og løft samt arbejde med venstre arm ud fra kroppen eller statiske funktioner. PFA Pension har vurderet, at [klagerens] generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen, og at det er muligt at finde en beskæfti-gelse, hvor de angivne skånebehov kan iagttages. PFA Pensions læge-konsulent, …, har for landsretten forklaret, at hun vurderer, at [klageren] ikke har invaliderende smerter, idet [klageren] ikke fremstår med mu-skelsvind på venstre arm, ligesom der er kraft og nogen bevægelighed i armen. [Lægekonsulenten] har endvidere anført, at arbejdsprøvningen viste, at [klageren] kunne klare 15 timers ugentlig arbejde uden skåne-hensyn. Efter [klagerens] forklaring for landsretten lægger jeg til grund, at ar-bejdsprøvningen skete under bistand af ergoterapeut, der foreviste, hvordan arbejdet kunne udføres, således at armen kunne skånes, lige-som jeg lægger til grund, at der var stillet hæve-sænkebord og stol med armlæn til rådighed. [Klageren] kunne endvidere holde de pauser under-vejs, som hun havde brug for. I forhold til vurderingen af muskelsvind, som beror på opmåling af omfanget af [klagerens] arme, bemærkes, at [klagerens] vægt i perioden mellem de to omhandlede målinger er for-øget med 20 kg. Jeg er enig i, at den omstændighed, at Arbejdsskadestyrelsen har fast-sat [klagerens] méngrad til 30 % og erhvervsevnetabet til 70 % samt det forhold, at [klageren] er tilkendt førtidspension, ikke i sig selv skaber en formodning for, at hun opfylder forsikringsbetingelserne. Efter en samlet vurdering af samtlige de foretagne lægelige vurderinger sammenholdt med oplysningerne og beskrivelsen af arbejdsprøvnings-forløbet samt oplysninger om [klagerens] indtægtsforhold og muligheder, finder jeg imidlertid, at [klageren] har godtgjort, at hendes generelle er-hvervsevne er nedsat til halvdelen eller derunder. Jeg stemmer derfor for at give [klageren] medhold i påstand 1. Derimod finder jeg, at det ikke er godtgjort, at erhvervsevnen er nedsat til en tred-

33

jedel eller derunder, hvorfor jeg stemmer for frifindelse al PFA Pension i forhold til påstand 2. Der afsiges dom efter stemmeflertallet, således at PFA Pension frifindes. … Thi kendes for ret: Byrettens dom stadfæstes."

Kendelse 78.640 af 9/5 2011

Individuel Pension. AP Pension.

Selskabet havde standset udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr.

1/6 2010 med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var

nedsat med mindst 2/3.

Nævnet udtalte:

”Nævnet udtaler: Klageren har efter at have indbragt sagen for nævnet fremlagt oplysning om, at arbejdstiden i hans fleksjob er nedsat. Nævnet har på sædvanlig vis givet selskabet mulighed for at kommentere denne nye oplysning. Selskabet har ikke fundet grundlag for at genoptage sagen, men har an-ført, at den nedsatte arbejdstid ikke medfører, at klageren er berettiget til ydelser. Det er nævnets opfattelse, at nævnet har ret og pligt til at ind-drage alle de oplysninger, der er tilvejebragt for nævnet, uanset om dis-se er tilvejebragt forud for eller efter den påklagede afgørelse. Oplysnin-gen om ændring af klagerens arbejdstid i fleksjobbet indgår derfor også i nævnets vurdering. Efter sin gennemgang af sagen finder nævnet, at klagerens nedsatte er-hvervsevne skyldes sygdom. Ved bedømmelsen af, hvad klageren - trods sine fysiske skavanker - burde kunne tjene, har nævnet lagt vægt på hans alder og uddannelse samt vurderet om indtjeningen ville kunne øges ved ansættelse i et andet flexjob. Efter nævnets opfattelse vil kla-geren ikke kunne oppebære 1/3 af den indtægt, en faglært håndværker vil kunne tjene, uanset om klageren måtte kunne finde et andet flexjob eller lignende. Selskabet skal derfor forlænge præmiefritagelsen og udbetaling af inva-lidepension fra 1/6 2010 med tillæg af renter efter forsikringsaftalelovens § 24. Derfor

b e s t e m m e s : ___________________

Selskabet, AP Pension, skal anerkende, at klagerens generelle er-hvervsevne er nedsat med 2/3 og bevilge ydelser i overensstemmelse hermed med tillæg af renter efter forsikringsaftalelovens § 24.”

34


for Retten i Århus. I dom af 24/10 2012 udtalte retten:

"Rettens begrundelse og afgørelse Retten tilslutter sig AP Pensions opfattelse af retspraksis - både hvad angår fortolkningen af forsikringsbetingelserne og forståelsen af generel erhvervsevne, herunder sagsøgerens generelle erhvervsevne. [Klage-ren] har derfor ikke bevist, at hans generelle erhvervsevne siden 1. juni 2010 eller senere har været nedsat til en tredjedel af fuld erhvervsevne eller mindre. Retten tillægger i den forbindelse speciallægeerklæringen af 25. februar 2010, hvoraf fremgår, at hans generelle erhvervsevne vurderes til varigt nedsat med mere end 50 % (men ikke med en tredje-del eller mere) sammenholdt med overlæge …'s vidneforklaring, hvoref-ter erhvervsevnetabet vurderes til mindre end 50 %, særlig betydning. Sagens øvrige lægelige oplysninger og [klagerens] egen forklaring, her-under om sit flexjob, kan således ikke føre til et andet resultat. Det er herefter ikke nødvendigt for retten at foretage en økonomisk vurdering, og retten frifinder AP Pension. … Thi kendes for ret: Sagsøgte, AP Pension, frifindes."

Sagen blev anket til landsretten. I dom af 10/3 2014 udtalte Vestre Lands-

ret:

"Landsrettens begrundelse og resultat

Efter [klagerens] påstand under anken skal landsretten alene tage stil-ling, om [klageren] fra den 1. juni 2010 til den 31. august 2011 opfyldte forsikringsbetingelserne, således at AP Pension skal anerkende, at han er berettiget til præmiefritagelse og invalidepension for denne periode. Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at [klageren] har ret til invalide-ydelse og præmiefritagelse, såfremt hans generelle erhvervsevne i den relevante periode var varigt nedsat med mindst 2/3 som følge af sygdom eller ulykke. Herved forstås, at han da - under hensyn til sin helbredstil-stand, uddannelse og tidligere beskæftigelse - højst ville være i stand til at tjene 1/3 af, hvad der i samme egn var almindeligt for fuldt arbejds-dygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder. Speciallæge i ortopædkirurgi … vurderede i sin erklæring af 25. februar 2010, at [klagerens] erhvervsevne var varigt nedsat med over 50 %. Ef-ter erklæringens indhold i øvrigt, herunder redegørelsen for de objektive fund, er der imidlertid ikke herudfra grundlag for at konkludere, at den generelle erhvervsevne også var nedsat med mindst 2/3. På baggrund af de lægelige akter med beskrivelser af objektive fund har overlæge …, speciallæge i ortopædkirurgi, i sin forklaring for byretten vurderet, at der er begrænsninger for [klageren] ved erhverv, ved gang og ved fysisk arbejde, og at [klageren] som følge heraf ikke skal have et fysisk belastende job. Et stillesiddende arbejde med mulighed for bevæ-gelse en gang imellem vurderes derimod ikke at ville give problemer, og erhvervsevnetabet vurderes af ham til at være mindre end 50 %.

35

På den anførte baggrund og efter en samlet vurdering af de forelagte lægelige oplysninger samt oplysninger om arbejdsprøvning og fleksjob-forløb finder landsretten, at [klageren] ikke har godtgjort, at hans gene-relle erhvervsevne fra den 1. juni 2010 til og med den 31. august 2011 var nedsat med 2/3 eller mere på grund af sygdom. Landsretten stadfæster derfor byrettens dom. … Thi kendes for ret: Byrettens dom stadfæstes."

Kendelse 78.836 af 30/1 2012

Individuel Pension. Nordea Pension.

Selskabet havde standset udbetalingen af helbredsbetingede ydelser til

klageren pr. 15/8 2010 med henvisning til, at klagerens generelle erhvervs-

evne herefter ikke var nedsat med mindst halvdelen. Forsikringen beretti-

gede til halve ydelser ved nedsættelse af erhvervsevnen mellem halvdelen

og 2/3. Fulde ydelser var betinget af nedsættelse af erhvervsevnen med

2/3 eller derover.

Nævnet udtalte:

”Efter sin gennemgang af sagen, herunder de lægelige oplysninger, fin-der nævnet, at klageren er berettiget til halve ydelser og halv præmiefri-tagelse i perioden fra den 15/8 2010 til den 15/8 2012. Nævnet har herved lagt vægt på, at der ikke er nogen endelig afklaring af klagerens generelle erhvervsevne på nuværende tidspunkt, men at det må forventes, at klageren i løbet af første halvdel af 2012 får foran-lediget endeligt afklaret sine lidelsers varighed og sin arbejdsevne, f.eks. i form af en arbejdsprøvning. Som følge heraf

b e s t e m m e s : ___________________

Selskabet, Nordea Pension, skal anerkende, at klageren er berettiget til halv invalidepension og halv præmiefritagelse, og udbetale ydelser i overensstemmelse hermed i perioden fra den 15/8 2010 til den 15/8 2012 med tillæg af renter i henhold til forsikringsaftalelovens § 24.”


for Retten i Glostrup. I dom af 4/3 2014 udtalte retten:

"Rettens begrundelse og afgørelse

36

Parternes uenighed vedrører, om [klageren] har dokumenteret at være berettiget til invalidepension og præmiefritagelse - og i givet fald i hvilket omfang. Af forsikringsbetingelserne fremgår blandt andet: ' … § 6 Invaliditet. … Stk. 2 Ret til fuld invalideydelse og/eller fuld præmiefritagelse har den forsik-rede, der på grund af sygdom eller ulykkestilfælde mister mindst 2/3 af sin fulde erhvervsevne uden, at det skyldes forsæt. Hvis erhvervsevnen er nedsat til mellem 1/2 og 1/3 er forsikrede berettiget til halv invalide-pension og/eller halv præmiefritagelse, når forsikringsbegivenheden ikke er forvoldt med forsæt af forsikrede. … Stk. 3 Nedsættelse af erhvervsevnen, der berettiger til udbetaling af invalidey-delse og/eller præmiefritagelse foreligger, når den forsikrede ikke læn-gere skønnes at være i stand - bedømt under hensyn til hans nuværen-de tilstand, hans uddannelse og tidligere virksomhed - at tjene mere end henholdsvis 1/3 og 1/2 af, hvad der i samme egn er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. … Stk. 9 For at udbetaling af invalidesum kan finde sted, skal nedsættelse af er-hvervsevnen til 1/3 eller derunder skønnes at være af varig karakter. Det skal således være overvejende sandsynligt, at erhvervsevnen - trods lægelig behandling, omskoling, optræning eller uddannelse - er og fort-sat må anses at være nedsat til 1/3 eller derunder.' Ankenævnet for Forsikring har i sin kendelse af 30. januar 2012 udtalt blandt andet: ' ... Efter sin gennemgang af sagen, herunder de lægelige oplysninger, finder nævnet, at klageren er berettiget til halve ydelser og halv præmie-fritagelse i perioden fra den 15. august 2010 til den 15. august 2012. Nævnet har herved lagt vægt på, at der ikke er nogen endelig afklaring af klagerens generelle erhvervsevne på nuværende tidspunkt, men at det må forventes, at klageren i løbet af første halvdel af 2012 får foran-lediget endeligt afklaret sine lidelsers varighed og sin arbejdsevne, f.eks. i form af en arbejdsprøvning. Som følge heraf bestemmes: Selskabet, Nordea Pension, skal anerkende, at klageren er berettiget til halv invalidepension og halv præmiefritagelse, og udbetale ydelser i overensstemmelse hermed i perioden fra den 15. august 2010 til den 15. august 2012 med tillæg af renter i henhold til forsikringsaftalelovens § 24.' Det fremgår af afgørelsen for Ankenævnet for Forsikring, at ankenævnet i sin afgørelse har inddraget de relevante lægelige udtalelser vedrøren-de sagsøgerens helbredstilstand forud for ankenævnets afgørelse.

37

Speciallæge … har i erklæring af 7. marts 2012 udtalt blandt andet: ' ... Erhvervsevne: På nuværende tidspunkt er han så præget af sit kroniske stress, der har forstærket alle hans problemer med sine kognitive funktioner i sådan en grad, at han ikke kan koncentrerer sig om noget som helst krævende, hvor der følger en eller anden form for ansvar. Det gælder indenfor et hvilket som helst arbejdsområde. Generelt udtrættes han også let, i så-dan en grad at hans erhvervsevne skønnes helt ophørt og i hvert fald nedsat med mindst 2/3. Hans restfunktionsevne kan lige bruges til at kla-re de almindelige daglige fornødenheder. Behandling: … På nuværende tidspunkt er det svært at sige om en medicink behandling vil kunne give ham erhvervsevne tilbage eller blot bedre livskvaliteten. … Der er stor sandsynlighed for at det drejer sig om livslang medicinsk be-handling med i hvert fald ADHD-præparater. Det skønnes at hans er-hvervsevnetab på nuværende tidspunkt vil være stationært i hvert fald et år endnu, og såfremt han går med til en medicinsk behandling kan hans erhvervsevne formentlig bedres til den tid, således at den kun er nedsat med 1/2, og han vil der formentlig kunne arbejde som ex. konsulent in-denfor sit fagområde. Det skønnes derimod ikke realistisk, at han på no-get tidspunkt vil kunne arbejde på fuld tid igen.... ' Af speciallægeepikrise af 16. november 2012 fremgår blandt andet: ' ... Henvender sig nu igen efter 5 år og jeg må sige, at tilstanden er stort set uændret. Er stadig præget af kroniske symptomer efter belastnings-reaktionen med hukommelses- og koncentrationsbesvær, lav stresstær-skel, hurtig udtrætning specielt ved mentale processer og der er nu gået 5 år uden tilstanden har bedret sig spontant, tilstanden er kronisk og sta-tionær. Hans tilstand er tilstrækkelig udredt, også ved flere psykiatere. Der er ikke behandlingsmuligheder. Der er fuldstændig sammenhæng mellem diagnoser og hans funktionsniveau og tilstanden bliver ikke bed-re, nærmest værre hvis han udsættes for væsentlig psykisk belastning.' Af helbredsattest af 28. november 2012 fremgår blandt andet: '… 6. Prognose. Tilstanden stabil, mulighed for forværring. 7. Forslag til socialmedicinske behandlingsuligheder. Svært at forestille sig pt. i nogen form for beskæftigelse, aktivering eller lignende.' Retten finder, at de lægeerklæringer, som lå forud for Ankenævnet for Forsikrings afgørelse af 30. januar 2012 sammenholdt med de efterføl-gende lægelige udtalelser samt det forhold, at det ikke har været muligt at få sagsøgeren i arbejdsprøvning, viser, at sagsøgeren fra den 15. au-gust 2010 har haft mindre end 1/3 af sin erhvervsevne tilbage. Det frem-går endvidere af det lægelige materiale - blandt andet helbredsattesten af 28. november 2012 - at sagsøgerens tilstand anses for stationær, og at bedring af tilstanden ikke er realistisk.

38

Retten finder, at sagsøgeren på ovenstående baggrund har løftet bevis-byrden for sin principale påstand, hvorfor der gives sagsøgeren medhold i denne. … Thi kendes for ret: Sagsøgte, Nordea Pension, tilpligtes at anerkende, at sagsøgeren, [kla-geren], er berettiget til fuld invalidepension og fuld præmiefritagelse, og at udbetale ydelser i overensstemmelse hermed i perioden fra den 15. august 2010 *til den 15. august 2012 med renter i henhold til forsik-ringsaftalelovens § 24. *til den 15. august 2012 udgår/slettet iht Rpl. § 221 / … 20. marts

2014."

Kendelse 79.948 af 16/1 2012

Ulykkesforsikring. Gartnernes Forsikring GS.

Selskabet havde afvist at udbetale forsikringsdækning med henvisning til,

at klageren havde handlet groft uagtsomt ved at køre beruset i bil med en

hastighed, der var højere end tilladt.

Nævnet udtalte:

”Nævnets flertal udtaler: Vi finder det betænkeligt - uden egentlige hastighedsberegninger - at lægge til grund, at klageren har kørt med en sådan hastighed, at han kan siges at have handlet groft uagtsomt. Dette gælder også, selv om klageren i nogen grad har været påvirket af spiritus, da vi finder, at en promille af den angivne størrelse ikke skaber en forhåndsformodning for, at ulykkestilfældet er fremkaldt af spiritusindtagelsen. Nævnets mindretal udtaler: Således som sagen foreligger oplyst, finder jeg at kunne lægge til grund, at klageren kørte galt i et blødt højresving med en hastighed, der efter politiets bilinspektørs skøn var mindst 140 km/t på en strækning, hvor den tilladte hastighed var 80 km/t. Endvidere må det lægges til grund, at klageren førte bilen med en alkoholpromille i blodet på 0,68 som mind-steværdi. En sådan adfærd indebærer efter min opfattelse en så indlysende fare for, at en skade som den omhandlede vil kunne indtræffe, at adfærden må karakteriseres som groft uagtsom i forsikringsaftalelovens forstand. Da selskabet i sine forsikringsbetingelser for ulykkesforsikringen har for-beholdt sig fuldstændig ansvarsfrihed ved grov uagtsomhed, kan jeg ik-ke pålægge selskabet at udbetale erstatning. Afgørelsen træffes efter stemmeflertallet.

39

For så vidt angår familieforsikringen finder nævnet ikke anledning til at kritisere, at selskabet i medfør af forsikringsaftalelovens § 18, stk. 2 har afvist dækning. Som følge heraf

b e s t e m m e s : ___________________

Selskabet, Gartnernes Forsikring GS, skal anerkende, at ulykkestilfældet ikke er fremkaldt ved grov uagtsomhed, og skal genoptage sagsbehand-lingen.”




[Klageren], der med ikrafttræden den 1. juli 2009 havde tegnet en ulyk-kesforsikring hos Gartnernes Forsikring, var den 23. august 2009 invol-veret i et færdselsuheld, hvorved han led alvorlig personskade. Uheldet fandt sted i en højresvingskurve på en vejstrækning, hvor højst tilladte hastighed var 80 km/t. Der var ikke andre involveret i uheldet eller vidner til dette, og [klageren] erindrer ikke nærmere om omstændighederne ved - eller forud for - uheldet. Retten lægger imidlertid efter resultatet af den retskemiske undersøgel-se og indholdet af Retslægerådets erklæring til grund, at [klageren] på uheldstidspunktet var påvirket af alkohol, og at mindsteværdien på uheldstidspunktet var i hvert fald 0,68 promille. Det er endvidere efter bilinspektør …'s forklaring, der støttes af de op-lysninger, som han afgav under politiets efterforskning af sagen og de billeder, som han og politiet optog af uheldsstedet kort efter uheldet, ubetænkeligt at lægge til grund, at [klageren] umiddelbart før uheldet kørte med en hastighed svarende til vidnets skøn på mindst 140 km/t. Dertil kommer, at kørslen fandt sted tidligt om morgenen på et sted, hvor der som følge af vejens forløb var grund til at være ekstra påpasselig, hvilket [klageren] var bekendt med. Under disse omstændigheder har [klagerens] adfærd indebåret en så indlysende fare for, at et uheld, som det der fandt sted, ville ske, at han har udvist grov uagtsomhed, jf. forsikringsaftaleloven. På denne baggrund, og idet det af betingelserne for ulykkesforsikringen, pkt. 3.2, fremgår, at der ikke er dækning heri, blandt andet hvis ulykkes-tilfældet skyldes forsikredes grove uagtsomhed, skal Gartnernes Forsik-ring frifindes. … Thi kendes for ret: Gartnernes Forsikring G/S frifindes."

40

Kendelse 80.010 af 2/4 2012

Arbejdsmarkedspension. Sampension KP.

Sagen vedrørte, om klageren på optagelsestidspunktet som følge af sin

invaliditet var omfattet af følgende undtagelse i forsikringsbetingelserne:

”Generel begrænsning A. For alle medarbejdere, gælder: Der er ikke ret til udbetaling/præmiefritagelse ved erhvervsevnetab, hvis medarbejderen ved optagelse i pensionsordningen efter KP's vurdering har en erhvervsevne, der ud fra helbredsmæssige kriterier varigt er ned-sat med 2/3 eller mere. Denne generelle begrænsning bortfalder 10 år efter medarbejderens op-fattelse i pensionsordningen. Begrænsningen gælder ikke ved erhvervsevnetab som følge af lidelser, ulykkestilfælde eller lignende, der er opstået efter medarbejderens opta-gelse i pensionsordningen, hvis dette erhvervsevnetab selvstændigt gi-ver ret til dækning. De lidelser mv., der er opstået efter medarbejderens optagelse i pensionsordningen, må hverken direkte eller indirekte have nogen sammenhæng med det erhvervsevnetab, som medarbejderen havde ved optagelse i pensionsordningen."

Nævnet udtalte:

”Nævnets flertal udtaler: Vi lægger vægt på, at klageren trods sine helbredsmæssige problemer i en årrække frem til optagelsen i pensionsordningen pr. 1/7 2008 var i stand til at passe sit arbejde som tilkaldevikar og nattevagt, og at han udførte sit arbejde tilfredsstillende og var mødestabil. Vi finder derfor, at selskabet ikke har godtgjort, at klagerens erhvervsevne allerede var nedsat med 2/3, da han blev optaget i pensionsordningen. Nævnets mindretal finder, at det af de lægelige oplysninger i sagen med tilstrækkelig klarhed fremgår, at klagerens erhvervsevne var nedsat med 2/3, da han blev optaget i pensionsordningen. Afgørelsen træffes efter stemmeflertallet. Som følge heraf

b e s t e m m e s : ___________________

Selskabet, Sampension KP Livsforsikring A/S, skal anerkende, at klage-rens generelle erhvervsevne er nedsat pr. 1/11 2009, hvorfor selskabet ikke har været berettiget til at afvise at yde dækning under police nr. 632…”




41

[Klageren] blev ansat på … den 1. juli 2008, hvor han blev optaget i pensionsordningen. [Klageren] blev sygemeldt første gang i september 2008, og anden gang fra den 13. november 2008. [Klageren] var herefter sygemeldt det meste af tiden frem til han blev opsagt til fratrædelse den 1. november 2009. [Klageren] nåede således alene at arbejde en ganske kort periode på …, når der bortses fra sygemeldingerne. Det lægges efter bevisførelsen, herunder de under denne sag indhente-de lægelige oplysninger, til grund, at [klageren] helt tilbage i 2004 måtte opgive jobbet som … sagsbehandler, idet han ikke rummede og magte-de dette, og at han - trods uddannelse og tidligere jobs som sagsbe-handler - i 2004 også måtte opgive et job som …vagt, idet han ikke kun-ne bestride jobbet. Under en psykiatrisk indlæggelse i marts 2005 oply-ste [klageren], at han var på kontanthjælp, og at han havde brug for støt-te til at samarbejde med kommunen om de fremtidige erhvervsmulighe-der. Ifølge journaloplysning af 15. september 2008 gav [klageren] i sep-tember 2008 udtryk for, at han stadig havde koncentrationsproblemer. Det lægges videre til grund, at [klageren] gennem en længere årrække forud for optagelsen i pensionsordningen havde haft et overforbrug af alkohol, at der i lægejournal er notat om mangeårige kroniske rygs-merter, og at [klageren] i december 2003 blev opereret for aneurisme. Der foreligger endvidere speciallægeerklæring af 2009 og en journaltil-førsel fra 2010 om et tidligere selvmordsforsøg. Efter indholdet af Retslægerådets udtalelse af 25. september 2013 læg-ges det til grund, at [klageren] har lidt af tilbagevendende depressioner formentlig siden 2001. Retslægerådet vurderer, at [klagerens] psykiske lidelser kan være grunden til, at [klageren] - trods uddannelse og hidtidig karriere - ikke kunne bestride et arbejde som … ultimo 2004. Videncenter for Helbred og Forsikring har i udtalelse af 7. februar 2013 udtalt, at såfremt helbredsoplysningerne var fremkommet på tegnings-tidspunktet, ville vurderingen være blevet fastsat til afslag på både døds-faldsdækning og tab af erhvervsevne. På den ovenfor anførte baggrund finder retten, at Sampension har godt-gjort, at [klageren] erhvervsevne, bl.a. på grund af hans psykiske lidelser var nedsat til 2/3 eller mere ved optagelsen i pensionsordningen den 1. juli 2008, og Sampension således har været berettiget til at afslå dæk-ning med henvisning til pensionsregulativets § 7, afsnittet om Generel begrænsning. Det forhold, at [klageren] forud for optagelsen i pensi-onsselskabet har haft ansættelse som tilkaldevikar og … vagt, kan ikke føre til en anden vurdering. Retten tager derfor Sampensions frifindelsespåstand til følge … Thi kendes for ret: Sampension KP Livsforsikring A/S frifindes."

42

Kendelse 81.571 af 20/5 2012

Arbejdsmarkedspension. Sampension KP Livsforsikring A/S.

Tilsvarende problemstilling som i 81.010 (se umiddelbart ovenfor).

Nævnet udtalte:

”På tidspunktet for klagerens optagelse i pensionsordningen pr. 1/4 2008 arbejdede hun som …medhjælper med 22,5 arbejdstimer om ugen. Det-te arbejde havde hun haft siden 2005. Af den psykiatriske speciallæge-erklæring af 20/9 2007 fremgår, at hun magtede sin aktuelle beskæfti-gelse, og at det vurderedes, at det ikke var udelukket, at hun over en lidt længere tidshorisont ville kunne magte et højere timetal end de 22½ time pr. uge. Af psykologerklæringen af 1/2 2008 fremgår, at hun kan overkomme en 20 timers arbejdsuge. Hun var fuldtidssygemeldt fra den 2/12 2008 til midten af februar 2009, hvorefter hun igen var i stand til at arbejde 22,5 timer om ugen indtil fuld-tidssygemeldingen den 12/8 2009. På denne baggrund finder nævnet, at selskabet ikke har godtgjort, at klagerens erhvervsevne allerede var va-rigt nedsat med mindst 2/3, bedømt ud fra rent helbredsmæssige kriteri-er, da hun blev optaget i ordningen pr. 1/4 2008. Som følge heraf

b e s t e m m e s : ___________________

Selskabet, Sampension KP Livsforsikring A/S, skal anerkende, at det ik-ke har været berettiget til at afvise at yde forsikringsdækning med hen-visning til, at klagerens erhvervsevne allerede var varigt nedsat med mindst 2/3 ved optagelsen i ordningen, og skal på denne baggrund gen-optage sagen.”


for Retten i Horsens. I dom af 30/10 2014 udtalte retten:

"Rettens begrundelse og afgørelse [Klageren] blev optaget i pensionsordningen den 1. april 2008 uden af-givelse af helbredsoplysninger. Efter de lægelige oplysninger om [klageren], navnlig Retslægerådets ud-talelse af 11. februar 2014, lægges det til grund, at [klageren] siden 2004 i vekslende grad har haft psykiske symptomer, og at hun habituelt lider af en personlighedsforstyrrelse, ligesom hun er behandlet for blodtryks-forhøjelse. Efter oplysningerne i de kommunale sagsakter, sammenholdt med de lægelige oplysninger, lægges det endvidere til grund, at [klageren] både før og efter optagelsen i pensionsordningen i 2008 i perioder var deltids eller heltids sygemeldt, og at [klageren] fik tilkendt førtidspension fra den 1. december 2010. Efter Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 9, sammenholdt med ud-talelsen af 12. marts 2013 fra overlæge, speciallæge i psykiatri … og ud-

43

talelsen af 19. marts 2013 fra cand. psych. …, kan [klageren] i 2009 væ-re blevet udsat for yderligere belastninger på grund af [familiemedlems] sygdom med en forværring af hendes psykiske symptomer til følge. På den baggrund, og efter Retslægerådets udtalelse, herunder flertallets besvarelse af spørgsmål 3, finder retten ikke, at Sampension har godt-gjort, at [klagerens] erhvervsevne i ethvert erhverv efter en helbreds-mæssig vurdering var nedsat med mindst 2/3, da [klageren] blev optaget i pensionsordningen den 1. april 2008. [Klagerens] påstande tages derfor til følge … Thi kendes for ret: Sampension KP Livsforsikring A/S tilpligtes at anerkende, at Sampensi-on KP Livsforsikring A/S ikke har været berettiget til at afvise at yde for-sikringsdækning med henvisning til, at [klagerens] erhvervsevne allerede var varigt nedsat med mindst 2/3 ved optagelse i ordningen, og Sam-pension KP Livsforsikring A/S tilpligtes at genoptage [klagerens] forsik-ringssag."

Kendelse 84.250 af 4/11 2013

Ulykkesforsikring. HF Forsikring g/s.

Tvisten vedrørte, om selskabets tilkendegivelse over for klageren om at

følge Arbejdsskadestyrelsens afgørelse indebar, at selskabet havde afskå-

ret sig fra at påberåbe sig forældelse i indtil et år efter styrelsens afgørelse.

Nævnet udtalte:

”I brevet af 8/4 2011 til klageren har selskabet fastholdt sin afgørelse og foreslået klageren, at han kan få sagen forelagt for Arbejdsskadestyrel-sen, mod at han selv betaler honoraret. Selskabet har tillige pointeret, at afgørelsen er bindende for begge parter. Endelig har selskabet anført, at omkostningerne til Arbejdsskadestyrelsen vil blive refunderet, hvis Ar-bejdsskadestyrelsens vurdering ændres til hans fordel. Nævnet finder, at selskabet med brevet af 8/4 2011 til klageren har an-erkendt at ville følge Arbejdsskadestyrelsens afgørelse. Herefter findes forældelse først at indtræde 1 år efter Arbejdsskadestyrelsens afgørelse, jf. lov om forældelse af fordringer § 21. Som følge heraf

b e s t e m m e s : ___________________

Selskabet, HF Forsikring g/s, skal udbetale erstatning i overensstem-melse med Arbejdsskadestyrelsens fastsættelse af méngraden samt re-fundere det af klageren indbetalte forelæggelsesgebyr med tillæg af ren-ter i henhold til forsikringsaftalelovens § 24. ”

44


for Retten i Holbæk. I dom af 28/7 2014 udtalte retten:

"Rettens begrundelse og afgørelse Da sagsøgte har anerkendt at skylde beløbet, afsiges der dom efter sagsøgerens påstand med renter og sagsomkostninger som nedenfor anført. … Thi kendes for ret: Sagsøgte, HF Forsikring G/S, skal inden 14 dage til sagsøgeren, … [klageren], betale 420.000,00 kr. med procesrente fra den 8. april 2011, samt sagens omkostninger med 30.190 kr."

Documents

Ankenævnet for Forsikring ÅRSBERETNING 2014ankeforsikring.dk/om-ankeforsikring/Aarsberetning/aars...1 Resumé Ankenævnet for Forsikring modtog i 2014 1.868 klager. Det er 135 klager