Berita Acara Presentasi Portofolio

Pada hari ini hari……….., tanggal ………September 2015 telah dipresentasikan portofolio

oleh:

Nama : dr. Muvida

Judul/ topik : Ankilostomiasis

No. ID dan Nama Pendamping : dr. Indrayati

No. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. R. Soetijono Blora

Nama Peserta Presentasi No. ID Peserta Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

dr. Indrayati

NIP. 19710502 200604 2 002

No. ID dan Nama Peserta : dr. Muvida Presenter : dr. Muvida

No. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. R. Soetijono Blora Pendamping : dr. Indrayati

TOPIK : Vertigo

Tanggal (kasus) : 24 Juli 2015

Nama Pasien : Tn. So, 66 tahun No. RM : 315514

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Indrayati

Tempat Presentasi : RSUD dr. R. Soetijono Blora

OBJEKTIF PRESENTASI

o Keilmuan o Keterampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka

√ Diagnostik √ Manajemen o Masalah o Istimewa

o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa √ Lansia o Bumil

o Deskripsi :

Pasien datang ke IGD RSUD dengan keluhan  pusing berputar disertai nyeri kepala cekot-

cekot sebelah kanan belakang, rasa mau jatuh, mual (+) muntah (+) keringat dingin (+).

Kurang lebih 2 minggu yang lalu pasien juga pernah mengalami hal yang sama. Pasien

merasakan sensasi berputarnya berkurang tetapi tidak pernah hilang secara sempurna.

o Tujuan:

1. Mengetahui diagnosis vertigo

2. Mengetahui penatalaksanaan vertigo

Bahan Bahasan √ Tinjauan Pustaka o Riset √ Kasus o Audit

Cara Membahas √ Diskusi o Presentasi

dan Diskusi

o E-mail o Pos

DATA PASIEN Nama : Tn. So No Registrasi : 315514

Nama klinik : Bangsal Teratai Telp : - Terdaftar sejak : 24 Juli 2015

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis : Vertigo perifer e.c Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

2. Gambaran Klinis :

Pasien datang ke poli saraf RSDM dengan keluhan  pusing berputar disertai

nyeri kepala cekot-cekot sebelah kanan belakang, rasa mau jatuh, mual (+) muntah

(+) keringat dingin (+). Keluhan pusing berputar dialami saat penderita bekerja di

toko dan menghilang pada saat menutup mata selama 2 menit. Pasien juga merasakan

adanya bunyi berdengung di telinganya. Keluhan mual dirasakan satu hari sebelum

pasien datang ke rumah sakit.

Kurang lebih 2 minggu yang lalu pasien juga pernah mengalami hal yang sama.

Pasien merasakan sensasi berputarnya berkurang tetapi tidak pernah hilang secara

sempurna. Pasien tidak mengeluhkan adanya penglihatan ganda, bicara pelo, mulut

mencong, kelemahan tubuh sesisi, baal/kesemutan maupun tersedak, Pasien juga

tidak memiliki keluhan BAK maupun BAB.

3. Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah berobat untuk keluhan yang dirasakannya

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : Riwayat sakit serupa disangkal, riwayat darah tinggi

disangkal, pasien belum pernah opname dirumah sakit sebelumnya, riwayat

perdarahan sebelumnya (-)

5. Riwayat Keluarga : Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal, riwayat darah

tinggi dalam keluarga disangkal

6. Riwayat Pekerjaan : Petani

7. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal dengan suami dan anaknya

yang berusia 9 tahun. Kebiasaan cuci tangan sebelum makan tidak selalu dilakukan,

hanya kadang-kadang

8. Lain-lain : (-)

DAFTAR PUSTAKA:

1. Bakta, I Made. Pendekatan Terhadap Pasien Anemia dalam Sudoyo, Aru W, et.al.

2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam FKUI.

2. Bakta, I Made, dkk. Anemia Defisiensi Besi dalam Sudoyo, Aru W, et.al. 2006. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit

Dalam FKUI.

3. Baldy, Catherine M. Gangguan Sel Darah Merah dalam Price, Sylvia A. Wilson,

Lorraine M. 2006. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi

6.Jakarta: EGC.

4. Dewoto, Hedi R. Wardhini BP, S. Antianemia Defisiensi dan Eritropoeitin dalam

Gunawan, Sulistia Gan, et.al. 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: FKUI.

5. Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11.

Jakarta: EGC.

HASIL PEMBELAJARAN:

1. Pengetahuan tentang diagnosis ankilostomiasis

2. Pengetahuan tentang tatalaksana ankilostomiasis

1. SUBJEKTIF

RPS : Pasien datang ke UGD RSUD dengan keluhan lemas dan pucat. Keluhan dirasakan

sejak tiga bulan terakhir, namun memberat sejak satu minggu yang lalu. Keluhan

lemas dirasakan sangat mengganggu hingga pasien tidak bisa beraktivitas seperti

biasa. Pasien juga mengeluhkan buang air besar (BAB) cair sejak 2 bulan yang

lalu, keluhan hilang timbul dan biasanya sembuh sendiri. Namun sejak 1 bulan

terakhir, BAB sering berwarna hitam, tidak ada nyeri saat BAB. Keluhan lain yang

menyertai adalah demam tidak terlalu tinggi, perut mual, dan nafsu makan

menurun. Pasien bekerja sebagai petani dan selalu bertelanjang kaki saat turun ke

sawah. Makanan yang dikonsumsi sehari-hari dari hasil kebun yang dimasak

sendiri atau beli di penjual makanan dekat rumah. Keluhan serupa pada keluarga

disangkal.

2. OBJEKTIF

a. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak lemah, compos mentis

Status Gizi : BB: 45 kg

TB: 160 cm

BMI: 17,6 underweight

Vital sign

o Tekanan darah : 110/70 mmHg

o Nadi : 92 kali/ menit

o Nafas : 20X/ menit

o Suhu : 37.4oC

Kepala

Mata : CA (+/+), SI (-/-), Injeksi konjungtiva (-)

Hidung : discharge (-)

Mulut : gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-)

Leher : simetris, pembesaran KGB leher (-)

Thorax

Pulmo

Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-)

Palpasi : Fokal fremitus kanan=kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : suara vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMS, tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : S1-S2 regular, bising jantung (-)

Abdomen

Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), kuku sendok (-/-), sela kuku kotor dan

kehitaman

b. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium tgl 3 Juli 2015

HEMATOLOGI RUTIN SATUAN RUJUKAN

Hb 5.1 g/dl 12,0-18,0

HCT 34,0 35-47

AL 17,1 103/l 4,0-11,0

AT 214 103/l 150-450

MCV 72,8 fL 80 – 96

MCH 20,4 Pg 28 – 33

MCHC 35,6 g/dL 33 – 36

Fe serum 26 g/dL 50-150

Ferritin 10 g/L 50-200

TIBC 427 g/dL 300-360

Gol.darah AB

GDS 140 mg/dL <200

KIMIA KLINIK

SGOT 28 U/L <35

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Perkusi : Timpani (+)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar/ lien

tidak teraba

SGPT 30 U/L <37

Hasil pemeriksaan feces tanggal 7 Juli 2015:

Ditemukan telur Ancylostoma duodenale

3. ASSESSMENT

Keluhan pucat dan lemas yang dirasakan pasien pada kasus di atas disebabkan oleh

anemia. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis yang dapat tampak

pada pasien dengan kadar hemoglobin <9 mg/dL. Pemeriksaan kadar hemoglobin

menunjukkan angka 5,1 mg/dL. Berdasarkan klasifikasi derajat WHO, pasien ini

mengalami anemia mengancam jiwa sehingga harus segera diberikan transfusi untuk

penanganan kegawatan awal.

Derajat Anemia Kadar HbNormal >11

Anemia ringan 9,5 – 10,9Anemia sedang 8,0 – 9,4Anemia berat 6,5 – 7,9

Anemia mengancam jiwa <6,5

Untuk penanganan awal diberikan O2 3 liter per menit dengan nasal kanul.

Pemberian O2 penting untuk pengikatan lebih banyak hemoglobin untuk dibawa ke

jaringan. Kemudian diberikan infus NaCl 0,9% dosis pemeliharaan sambil menunggu

persiapan darah. Setelah darah siap, diberikan transfusi packed red cell (PRC) dengan

penghitungan kebutuhan menggunakan rumus:

3 x ΔHb x BB

3 x 5,9 x 45 = 796,5 cc

Dari perhitungan diketahui bahwa pasien memerlukan transfusi PRC 3-4 kolf.

Transfusi awal diberikan 2 kolf kemudian dievaluasi 6 jam setelah kolf kedua habis.

Jika kondisi pasien baik dan Hb belum mencapai 8, maka dapat ditambahkan 1 sampai 2

kolf 24 jam kemudian, selanjutnya dievaluasi kembali. Transfusi dihentikan jika kadar

Hb mencapai 8 mg/dL.

Selanjutnya perlu ditentukan jenis anemia untuk mempersempit kemungkinan

penyebabnya. Pemeriksaan indeks eritrosit dapat memberikan gambaran morfologi

eritrosit untuk menentukan jenis anemia. Berdasarkan morfologi eritrosit, pasien

memiliki MCV 72,8 dan MCH 20,4 yang menunjukkan anemia hipokromik mikrositer.

Anemia hipokromik mikrositer dapat disebabkan oleh beberapa penyebab, diantaranya

anemia defisiensi besi, thalassemia, pada penyakit kronik, dan sideroblastik. Selanjutnya

dilakukan pemeriksaan kadar ferritin, besi serum, dan TIBC. Penurunan kadar ferritin

dan besi serum, serta peningkatan TIBC pada pasien ini menunjukkan adanya anemia

defisiensi besi.

Jika dilihat dari beratnya kekurangan besi dalam tubuh maka defisiensi besi dapat

dibagi menjadi 3 tingkatan, yaitu:

1. Deplesi besi (iron depleted state): cadangan besi menurun, tetapi penyediaan besi

untuk eritropoiesis belum terganggu.

2. Eritropoiesis defisiensi besi (iron deficient erythropoiesis): cadangan besi kosong,

penyediaan besi untuk eritropoiesis terganggu, tetapi belum timbul anemia secara

laboratorik.

3. Anemia defisiensi besi: cadangan besi kosong disertai anemia defisiensi besi.

Pada kasus diatas, pasien telah menunjukkan gejala anemia secara klinis sehingga

termasuk dalam tingkatan anemia defisiensi besi. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan

lebih lanjut untuk mengetahui penyebab defisiensi besi. Pasien mengeluh BAB cair

yang hilang timbul selama 2 bulan dan biasanya sembuh sendiri, BAB hitam juga mulai

dikeluhkan sejak 1 bulan terakhir. Maka pada pasien ini dilakukan pemeriksaan feses

rutin dan ditemukan telur Ancylostoma duodenale, penemuan telur ini mengarahkan

diagnosis definitif pasien ankilostomiasis.

Pekerjaan dan kebiasaan pasien dalam bekerja berperan penting dalam investasi

awal parasit. Telur dihasilkan oleh cacing betina dan keluar melalui tinja. Bila telur

tersebut jatuh ke tempat yang hangat, lembap dan basah, termasuk sawah tempat pasien

bekerja, maka telur akan berubah menjadi larva yang infektif. Jika larva tersebut kontak

dengan kulit, dalam hal ini terjadi karena pasien tidak menggunakan pelindung kaki

ketika sedang bekerja, maka terjadilah investasi parasit yang menembus kulit,

bermigrasi sampai ke paru-paru dan kemudian turun ke usus halus. Di sini larva

berkembang menjadi cacing dewasa.

Gejala klinis pada stadium larva dan dewasa sedikit berbeda. Pada stadium larva,

bila banyak larva filariform sekaligus menembus kulit, maka terjadi perubahan kulit

yang disebut grown itch. Perubahan pada paru biasanya ringan.

Gejala pada stadium dewasa tergantung pada spesies, jumlah cacing, dan keadaan

gizi penderita (Fe dan Protein). Tiap cacing A.duodenale menyebabkan kehilangan

darah sebanyak 0,08-0,34 cc sehari. Biasanya terjadi anemia hipokrom mikrositer. Di

samping itu juga terdapat eosinofilia. Bukti adanya toksin yang menyebabkan anemia

belum ada. Biasanya tidak menyebabkan kematian, tetapi daya tahan berkurang dan

prestasi kerja menurun.

Rasa tidak enak pada perut, kembung, sering mengeluarkan gas (flatus), mencret-

mencret merupakan gejala iritasi cacing terhadap usus halus yang terjadi lebih kurang

dua minggu setelah larva mengadakan penetrasi ke dalam kulit. Anemia akan terjadi 10-

20 minggu setelah investasi cacing dan walaupun diperlukan lebih dari 500 cacing

dewasa untuk menimbulkan anemia tersebut tentunya tergantung pada keadaan gizi

pasien.

Diagnosis pasti penyakit ini adalah dengan ditemukannya telur cacing tambang di

dalam tinja pasien. Selain tinja, larva juga bisa ditemukan dalam sputum. Kadang-

kadang terdapat darah dalam tinja.

Cacing tambang memiliki alat pengait seperti gunting yang membantu melekatkan

dirinya pada mukosa dan submukosa jaringan intestinal. Setelah terjadi pelekatan, otot

esofagus cacing menyebabkan tekanan negatif yang menyedot gumpalan jaringan

intestinal ke dalam kapsul bukal cacing. Akibat kaitan ini terjadi ruptur kapiler dan

arteriol yang menyebabkan perdarahan. Pelepasan enzim hidrolitik oleh cacing tambang

akan memperberat kerusakan pembuluh darah. Hal itu ditambah lagi dengan sekresi

berbagai antikoagulan termasuk diantaranya inhibitor faktor VIIa (tissue inhibitory

factor). Cacing ini kemudian mencerna sebagian darah yang dihisapnya dengan bantuan

enzim hemoglobinase, sedangkan sebagian lagi dari darah tersebut akan keluar

melalui saluran cerna. Terjadinya anemia defisiensi besi pada infeksi cacing

tambang tergantung pada status besi tubuh dan gizi pejamu, beratnya infeksi

(jumlah cacing dalam usus penderita), serta spesies cacing tambang dalam usus.

Infeksi A. duodenale menyebabkan perdarahan yang lebih banyak dibandingkan N.

americanus.

Perawatan umum dilakukan dengan memberikan nutrisi yang baik, suplemen

preparat besi diperlukan oleh pasien dengan gejala klinis yang berat, terutama bila

ditemukan bersama-sama dengan anemia. Pilihan terapi untuk infeksi cacing tambang

adalah sebagai berikut:

Albendazole 400 mg oral single dose

Mebendazole

(Vermox, Vermona, Vircid)

2 x 100 mg selama 3 hari, atau

500 mg oral single dose

Pyrantel pamoate

(Combantrin, Pyrantin)

11 mg/kgBB (maksimal 1 g) sekali sehari selama 3

hari

4. PLAN

a. Penatalaksanaan di UGD

O2 3 lpm

IVFD RL 20 tpm

Inj. Ranitidin 1 ampul

Cek darah lengkap, indeks eritrosit

Persiapan transfusi PRC

b. Terapi di Bangsal oleh Sp.PD

Transfusi PRC 2 kolf/hari sampai Hb 8 mg/dL

IVFD RL 20 tpm

Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam

Inf. Metronidazole 500 mg/8 jam

Pirantel pamoat 11 mg/kgBB ~ 495 mg = 1 x 4 tablet

Pamol 3 x 500 mg bila perlu