ANTIARITMICELE Clasificarea Vaughan Williams:

Clasificarea antiaritmicelor: Mecanismul de actiune Efecte electrofiziologice

Clasa I IA ChinidinaProcainamidaDisopiramida

Blocante ale canalelor de NaIntense

Incetineste faza 0 de Incetinesc faza de repolarizare 3 (mareste QRS, ST) ↑ repol

IB LidocainaMexiletinFenitoinaTocainida

Blocante ale canalelor de NAModeste

Scurteaza faza 3 de repolarizare (↓ K) ↓ repol

IC PropafenonaFlecainidaEncainida

Blocante ale canalelor de NaIntense

Incetineste marcat faza 0 de depolarizare Nu modifica faza de repolarizare (3)

Clasa II AtenololPropranololMetoprololTimolol

Blocheaza receptorii β1 adrenergici

Creste durata potentialului de actiuneCreste timpul de repolarizareDeprima faza 4 de depolarizare diastolica lenta

Clasa III AmiodaronaSotalolTonsilat de Bretiliu

Blocheaza canalele lente de K Prelungeste faza 3 de repolarizarePrelungeste timpul de depolarizare (creste durata potentialului de actiune)

Clasa IV VerapamilDiltiazem

Blocheaza canalele de Ca Scurteaza potentialul de actiune Determina si efecte inotrop negative: deprima nodul sinusal – bradicardie, NAV – inhiba conducerea AV

Clasificarea dupa locul de actiune:

NSA Beta blocanteDigoxinDigopiramidaChinidinaAmiodaronaVerapamil

NAV DigoxinBeta blocanteVerapamilDiltiazem

Cai accesorii DisopiramidaAmiodaronaFlecainidă

Ventriculi LidocainaProcainamida

Cardio 1 1

Beta blocanteAmiodaronaChinidinaFenitoinaMexiletin

(Encainida, Flecainida, Propafenona, Lorcainid – IC). Cresc mortalitatea in IMA.

Antiaritmice neclasificate:- atropina bradicardia sinusala-intox organofosforice,cu digoxin, Hiper Ca, - adrenalina stop cardiac- izoprenalina blocuri cardiace- digoxina Fia + alte tahiaritmii- adenozina TPSV (daca nu e cauzat de sdr. De PE)- cl de calciu TV prin hiperpotasemie- sulfatul de Mg FiV, intoxicatie digitalica si torsada de varfuri

Alegerea antiaritmicelor – probleme majore:- genereaza noi aritmii- creste riscul mortii subite (la cei cu FiV)- proaritmie generata prin mai multe mecanisme

Proaritmiile sunt citate mai ales la:- clasa I (subclasa Ia)- clasa III (mai ales sotalolul)

Incidenta creste in:- hipoK (postdiuretice)- hipoMg- pe fond de bradicardie

Decl fenomene de postdepolarizare pe fond de bradicardie -> torsada de varfuri -> FiV

Produc alungirea QT:- Chinidina- Disopiramida- Amiodarona- Bepridil – antianginos- Sotalol- Prenilamina – antianginos- Derivati triciclici- Fenotiazine- Eritromicina- Antihistaminice: Astemizol, fexofenadina

QT prelungit: concentratie scazuta de K, Mg

Torsada varfurilor:-geneza -blocante K

-antihistaminice-fenotiazine-antidepresive triciclice

Cardio 1 2

-ketoconazol (antifungic)-dieta proteica lichida

-largirea QT -> apar complexe ventriculare prematureaparitia unde U

-TV e responsabila de 20% dintr totalul mortilor subite-tratament:

Preventie – accelerarea ritmului cardiac (isoprenalina/sonda de elecrostimulare sistolica)Sulfat de magneziuSe poate da si K+ pentru a scadea PA

INDICATII

IaChinidinaProcainamida

Disopiramida

↓ vitezei fazei 0prelungirea potentialului de actiune↓ viteza de conduceretahiaritmii atriale, atrioventriculare, jonctionale, ventriculare

IbLidocaina(i.v.)Mexiletin(p.o.

)Fenitoina

Tocainida

↓ durata potentialului de actiunescurteaza faza 3TV (lidocaina) (prevenirea FiV in IMA)TV, aritmie ventriculara cronica

IcPropafenonaFlecainida

Encainida

Deprima marcat faza 0Ectopii ventriculareAritmii ventriculare refractarePropafenona – spectru larg aritmic: AV, ASV, WPW, FiA

IIAtenololPropranololMetoprolol

Timolol

Deprima panta fazei 4 (deprima automatismul, frecventa si contactilitatea)Tahicardii prin predominanta simpatoadrenergica (inclusiv in IMA)FiA, FlA, tahicardie nodala reintranta

IIIAmiodaronaSotalol

Tonsilat de Bretiliu

Prelungirea fazei 3 de repolarizare (prelungirea duratei potentialului de actiune si a perioadei refractare efective)Tulburari de ritm postinfarct sau din ischemie (Sotalol)Aritmii ventriculare cu risc vital, FiV (Bretilin)FlV sau TPSV (amiodarona – toxicitate mare)

IVVerapamil

Diltiazem

Scaderea depolarizarii spuntane (faza 4)Scaderea vitezei de conducere AVScurtarea PATPSV(nu si cea data de sdr. de PE) (verapamil) sau scaderea frecventei cardiace in FiA

Scheme de tratament:

1/ Tahicardie sinusala-tratamentul cauzelor sau inlaturarea factorilor favorizanti: durere, hipovolemie, IC, tireotoxicoze, anxietate-atenolol/metoprolol 25-100 mg/zi po-verapamil (eliberare lenta) – 160-480 mg/zi po

2/ FiA si FlA

Cardio 1 3

-probleme: aritmia in sine si complicatiile tromboembolice posibile-prevenirea acestui risc:

initial: anticoagulante hepariniceenoxaparin 1mg/kg c, 2x/zidalteparin 120 UI/kg. 2x/zi maxim 10000 UIheparina obisnuita 5000 UI iv apoi perfuzie 1000 UI/ora

ulterior:antocagulant de sintezawarfarina 5 mg/zi po sauaspirina 325 mg/zi are 30-50% din eficienta warfarineiacenocumarol 10-20 mg initial 2-3 zile, monitorizare in functie de timpul de protrombina (TQ 2’40” normal)

-prima optiune: mentinerea controlului frecventei si nu a ritmului FiV, controlul vrecventei ventriculare pe termen lung

Atenolol/Metoprolol 25-100 mg/zi (metoprolol 2x/zi)Diltiazem 180-360 / Verapamil 160-480

-la varstnici, sedentari se poate administra suplimentar digoxina: 62.5 mcg corelat cu clearance creatinina-controlul de urgenta al frecventei cardiace necesita

Metoprolol 5-10 mg ivEsmolol 500 mcg/kg ivsau Verapamil 1 mg/min iv pana la 15 mg cu monitorizarea TA

-profilaxia se poate realiza cu beta blocante

Efecte adverse majore CI relative la boala de fond

Amiodarona Extracardiace Af pulmonare, hepatice, tulburãri neurologice

Beta blocante Caracteristice grupului Astm, diabet, diabet insulini dependent

Calciu blocante ICC, BAV Disfunctie ventriculara, tulburari de conducere

Disopiramida ICC, torsada de varfuri Disfunctie ventriculara, prelungirea QT, hipoK

Frecainida Creste mortalitatea postinfarctBradiaritmie

Boala coronariana

Lidocaina Extracardiace Parkinson, af convultivante

Procainamida Extracardiace Artrita cronica

Propafenona Extracardiace, ICC bradiaritmii

Disfunctie VS, tulburari de conducere,Astm bronsic

Chinidina Torsada de varfuri Prelungirea QT, hipoK

Efecte adverse ale antiaritmicelor

Contraindicatii Amiodarona Fibroza pulmonara

Neuropatie perifericaDisfunctie hepatica si tiroidianaDepozite corneene

Boala pulmonaraBoala hepaticaNeuropatie

Beta blocante Exacerbare bronhospasm Astm

Cardio 1 4

Hiperglicemie,nu sesizeaza tahicardia

Diabet insulinodependent

Ca blocante ICC, BAV Disfunctie ventricularaCulburari de conducere

Disopiramida ICCTVfRetentie urinaraCreste presiunea intraoculara

QT prelungitIRGlaucomDisfunctie ventriculara

Flecainida Creste mortalitatea postinfarctBradiaritmii

Boala cardiacaTulburari de conducere

Procainamida Agranulocitoza Artrita cronica

LidocainaMexiletin

Tremor Parkinson

Propafenona BronhospasmICC,bradiaritmie

Parkinson, Astm, disfunctie ventriculara, tulburari de conducere

Chinidina Torsada de varfuriDiaree- 30 % din cazuri

QT>hK

Sotalol BronhospasmTorsada de varfuri

AstmDiabet insulinodependentQT>hK

Contraindicatii:Cardiace: IC: Disopiramida, flecainida

Disfunctie sinusala sau AV: digitalice, verapamil, diltiazem, beta blocante, amiodaronaWPW: tulburari de cord infranodulare: digitalice, verapamil, diltiazem, blocanti can Na,

amiodaronaQT prelungit: chinidina, procainamida, sotalolTransplant cardiac: amiodaronaIMA flecainida

Asocieri nerecomandate:

- IA + IB (canale Na activate) (canale Na inactivate)Ex Mexiletina + Chinidina

Mexiletina + Procainamida- Nu se asociaza compusi din aceeasi clasa- Pentru intervalul QT prelungit nu se adauga IA sau amiodarona sau sotalol- Nu se asociaza amiodarona (sau sotalol) cu beta blocant (efecte beta blocante aditive)

Cele mai frecvente asocieri: I + beta blocant (nu sotalol)

Alte asocieri:- Propranolol cu flecainida (domina efectul proaritmic al flecainidei)- Mexiletin/procainamida cu sotalol/amiodarona- IA cu sotalol (date clinice incomplete)- Mexiletin cu propranolol- Chinidina cu verapamil (!hipotensiune)- Verapamil cu disopiramida- Propafenona cu chinidina/procainamida

Cardio 1 5

Propafenona:

- Structura similara cu beta blocantele adrenergice- Blocheaza intens si stabil canalele de Na- Blocheaza si canalele de K (ca si flecainida)- Beta blocant adrenergic, scade Fc indusa de efort- Minora lungire a QT- Indicatii: TASV, WPW, aritmii ventriculare, FiA si FiV recurente

Cardio 1 6