Infektioner inom tandvården inkl. antibiotika diskussioner

Helena Ahlinder, st-tandläkare VGR, medlem i tandvårds STRAMA

Infektioner inom tandvården inkl. antibiotika diskussioner

ResistensproblematikenStrama

AntibiotikaprofylaxAntibiotikabehandling

Patientfall

• Jorden är ca 4,5 miljarder år, under de 2 förstamiljoner åren var bakterier den enda livsformen

• Det har alltid funnits ett samspel mellan oss ochbakterierna

• Normalfloran skyddar oss från med skadliga mikrober

• I början av människans historia utgjorde våldsamdöd det stora hotet (rovdjur, fiender, olyckor)

• Senare i människans historia är infektionssjukdomardet stora hotet

Globaliseringen

• Förutsättningar för nya sjukdomar

• Bakterier och virus anpassar sig efter förändringar hos människan

• Ökad risk för spridning

• Spridning av antibiotikaresistenta bakteriestammar

Vi utför mer avancerad sjukvård som kräver tillgång till antibiotika

• protesoperationer

• organtransplantation

• cancervård

• för tidigt födda

Medicinsk utveckling

• 1928 upptäckte Alexander Fleming penicillinet (Nobelpriset 1945)

• 1940 sjönk dödlighet i infektionssjukdomar drastiskt

• < 1990

• Nya antibiotika-klasser registreras

• Antibiotikaresistens ökar

• > 2000

• Befintliga antibiotikaklasser modifieras

• Ökad resistensutveckling

• Ökad dödlighet i infektionssjukdomar

Resistensproblematiken…

• Naturlig resistens ex. bakterier utan cellvägg svararinte på antibiotika som slår mot cellvägssyntesten

• Bakterierna har utvecklat resistensgener

• Ökad globalisering leder till ökad bakteriespridningoch ökad spridning av antibiotikaresistentabakteriestammar

• Orsakas av fel- och överanvändning av antibiotika

• MRSA (meticillinresistent Staphylococcus aureus)förändrat sin cellvägg och därmed utvecklat skydd mot pencillin.

• ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase) är enzymsom gör bakterier resistenta mot våra mest användaantibiotikagrupper.

Hur kan vi påverka resistensutvecklingen?

• Minska antibiotikaförbrukningen

• Antibiotika skall ordineras på rätt indikation, i rätt dos, under tillräcklig tid med rätt antibiotikasort

• Minskad spridning genom god vårdhygien

Basala hygienrutiner

Basal hygienrutiner• Skall följas vid all patientbehandling

• Syftar till att minska spittspridning

➢ Arbetskläder, personlig hygien

➢ Handtvätt

➢ Handdesinfektion

➢ Handskar – vid kontakt med saliv och blod

➢ Skyddsförkläde

➢ Stänkskydd, visir – skall rengöras mellan patienterna!

➢ Munskydd

Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens

Samverkar för att bevara antibiotika som ett effektivt läkemedel vid bakteriella infektioner

Nationella samt regionala grupper

Skydda antibiotikan – www.skyddaantibiotika.se

.Sid .Sid 19 2021-04-29

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

Tandläkares förskrivning av antibiotika (J01 och metronidazol P01AB01) för riket januari 2010 - mars 2021Recept/1000 invånareKälla:eHälsomyndigheten

.Sid .Sid 20 2021-04-29

0

5

10

15

20

25

30

Recept 1 april 2018 - 31 mars 2019 1 april 2019 - 31 mars 2020 1 april 2020 - 31 mars 2021

Antibiotika förskrivet av tandläkare per län,(J01 och metronidazol P01AB01)Recept/1000 invånareKälla: eHälsomyndigheten

Antibiotika i tandvården

• Profylax

• Behandling

Antibiotikaprofylax• Engångsdos för att minska risken för lokal eller

hematogen(blodburen) spridning av infektioner

• Infektionskänsliga patienter och där ingreppet innebär en stor risk för infektion

Huvudbudskap• Gott munhålestatus

• Infektionsförebyggande tandvård

• Den sammanlagda bedömningen av patientens samtligariskfaktorer är avgörande för om antibiotikaprofylax ärnödvändigt eller inte.

• Antibiotikaprofylax inom tandvården bör inskränka till ett fåtaldefinierade riskpatienter och vissa odontologiska ingrepp

Huvudbudskap

• Antibiotikaprofylax skall inte användas för säkerhets skull utan på klar indikation

• Även en engångsdosantibiotika påverkar normalfloran negativt

Riskpatienter där antibiotikaprofylax rekommenderas

Extraktion, subgingival depuration och dentoalveolär kirurgi på patienter med

• gravt nedsatt immunförsvar ( neutrofiler <1,0 * 109/L)

• högdosstrålat käkben

• tidigare eller pågående intravenös behandling med benresorptionshämmandeläkemedel (bisfosfonat, denosumab) i hög dos

• ny ledprotes (<3 månader) med fler riskfaktorer

Kan man skjuta upp tandingreppet ?

Vid följande ingrepp rekommenderasantibiotikaprofylax till i övrigt friska patienter

• anomalikirurgi

• frakturkirurgi

• bentransplatation

• implantatkirurgi (om andra riskfaktorer finns)

• sinuskommunikation till frisk bihåla

Profylax eller ej ?Kontakta behandlande läkare inför större ingrepp

med risk för bakteriespridning hos…

• Multisjuka patienter med okontrollerad diabetes, svårautoimmun/inflammatorisksjukdom eller vid samtidigförekomst av flerariskfaktorer.

• Patienter med pågåendemedicinering som kan behövajusteras införtandvårdsingreppet

Viktigaste infektionsprofylaxen för alla riskpatienter är god munhälsa

Antibiotikaprofylax rekommenderas ej

• Borttagen mjälte

• Cystisk fibros

• Dialysbehandling

• Downsyndrom

• Organtransplantation utan tungcytostatikabehandling

• Maligna tumörer utan tog cytostatika

• Inflammatorisk och reumatologssjukdom med god sjukdomskontroll

• Kortisonmedicinering

• Välinställd diabetes. (Vid dåligkontroll-överväg att skjuta uppingreppet)

• HIV

• Thalassemi, Sickelcellanemi

• Hypogammaglobulinemi, subklassbrist

Antibiotikaprofylax rekommenderas ej

• vid s.k. locus minors resistentiae t.ex stenter, shuntar, CVK

• tidigare genomgången endokardit

• pacemaker, andra implantat och proteser

• Septumdefekt, blåsljud

• Ledprotes äldre än 3 mån

• vid pågående eller tidigare tablett- eller intravenös behandling med benresorptiva läkemedel (bisfosfonat, denosumab) i lågdos dvs mot osteoporos

• hjärtklaffssjukdom, hjärtklaffsprotes och hjärtsjukdom -förtydligande kom 2016

Antibiotikaprofylax för att förebygga endokardit i samband med odontologiska ingrepp

Rekommendation kvarstår: Rutinmässig antibiotikaprofylax för att förebyggainfektiös endokardit i samband med odontologiska ingrepp rekommenderasinte.

Tillägg: Antibiotikaprofylax för att förebygga endokardit kan dock övervägasefter individuell bedömning av ansvarig läkare till patienter med hög risk förendokardit definierade av European Society of Cardiology 2015.

Preparat- och dosval

Peroral administrering, engångsdos ges 60 minuter före ingreppet

• Vuxna: amoxicillin 2g

• Barn : amoxicillin 50mg/kg kroppsvikt

Vid dokumenterad pc-allergi

• Vuxna: klindamycin 600mg

• Barn: klindamycin 15mg/kg kroppsvikt

• Varför amoxicillin, ej penicillin ? - Bättre absorption och längre halveringstid

Antibiotikabehandling

• skall vanligtvis endast användas när patientensallmäntillstånd är påverkat eller om det finns risk förspridning

• den första behandlingsåtgärden är att skapa dränagegenom incision, trepanation eller extraktion

• antibiotika skall inte användas som analgetika

Vad är en infektion?

En invasion och tillväxt av patogena mikroorganismer i vävnad. Infektionen utlöser en reaktion mot mikroorganismerna och mot de toxiner som bildas. Infektionen kan vara akut eller kronisk

Akut infektion

• Bakterier i snabb tillväxt

• Lokala symptom, svullnad, rodnad, pus-bildning, smärta

• Ibland generella symptom, feber och allmänpåverkan

Tecken på allvarlig infektion

•Smärta/svårighet att svälja (risk för andningsproblem)

•Uttalade gapsvårigheter (trismus)

•Grötigt tal (kan tyda på hotad luftväg)

•Stridor (tecken på högt andningshinder)

•Svullnad/förhårdnad i munbotten eller angulusregionen

•Uttalad mjukdelssvullnad eller rodnad i ansiktet

•Rodnad eller svullnad över halsen

•Igensvullet öga

•Uttalad svullnad ovanför okbågen eller under mandibelranden

•Deviation av uvula

Kronisk infektion

• Bakterier i långsam tillväxt

• Kan vara symptomfri

• Ej så stor effekt av antibiotika

Orala infektioner

• Slemhinneinfektioner: svamp, virus, bakterier

➢ Ovanligt hos friska

• Subepiteliala infektioner: karies, parodontit, periimplantit, endodotiska infektioner, pericoronit, osteomyelit, alveolit

Mikrobiologisk odling

• Vid komplicerade infektioner, när det finns risk för spridning eller tecken på en systemisk infektion

• Utföra resistensbestämning för att få veta hur känsliga de är för antibiotika

• Innan eventuell antibiotikabehandling påbörjas.

• Undvika kontaminering från munhålans normala flora.

Indikationer för antibiotikabehandling

• kraftig infektion med allmänpåverkan eller tecken på spridning, kraftig svullnad, allmänpåverkan, feber, svårt att gapa, svälja etc

• replantation av exartikulerad tand, osteomyelit, osteonekros, osteoradionekros

Tillstånd då antibiotikabehandling ej är aktuellt

• Kronisk parodontit, parodontal abcess

• Pulpit, apikal parodontit

• Alveolit

Behandling av akut infektion• Dränage sker genom:

➢ rensning av rotkanal

➢ depuration av tandköttsfickor

➢ extraktioner

➢ incision av access

• Dränage ger:

➢ förbättrar prognosen vid allvarliga infektioner

➢ förkortar behandlingstiden med antibiotika

➢ Minskar spridning

Behandling av akutinfektion

• Det finns inga kontraindikationermot kirurgisk åtgärd i infekteradeller inflammerad vävnad.

• Vid allmänpåverkan ge antibiotika

• Vid bra dränage behövs oftas inteantibiotika .

Preparatval

• Penicillin V är förstahandsalternativ

• Vid terapisvikt eller allvarlig infektion rekommenderas Metronidazol i kombination med PcV.

• Klindamycin skall inom allmäntandvården endast användas vid pencillinallergi

Preparat- och dosval

• Vuxna: PcV (Kåvepenin®) 1,6g x 3 i 5-7 dagar

• Barn: PcV (Kåvepenin®) 25mg/kg x 3 i 5-7dagar

Vid Pc-allergi

• Vuxna: Klindamycin (Dalacin®) 150mg x 3 i 5-7dagar

• Barn: Klindamycin (Dalacin®) 5mg/kg x 3 i 5-7 dagar

PcV (Kåvepenin®)

• God effekt mot odontogena infektioner

• Smalt antibakteriellt spektrum

• Relativt låg risk för biverkningar och störning i den normala floran

• Låg risk för läkemedelsinteraktioner

• Relativt låg risk för resistensutveckling

Vid terapisvikt eller försämring inom 48 timmar

• omvärdera diagnosen

• förbättrat/förnyat försök till dränage

• compliance ?

• ev. komplettering med Metronidazol (Flagyl®)

• överväg kontakt med specialisttandvård, sjukvård

Huvudbudskap

• God egenvård och god förebyggande tandvård

• Basala hygienrutiner

• Orala infektioner hos medicinska riskpatienter handläggs vid behov i samråd med läkare

Risker med behandling

• alla blir oroliga i magen pga effekt på tarmfloran

• 5-10% får diarré

• Klindamycin - Risk för clostridium difficile-infektion

• Allergi/överkänslighet - ca 5% för hudutslag

• Ökad resistensutveckling

Penicillinallergi• Mycket ovanligt med svår pc-allergi, mindre än 1%

av befolkningen

• Exantem utan klåda, magbesvär är INTE allergi

• Vid misstanke om allergi bör allergin verifieras av sjukvården i lugnt skede

• Misstänkt Pc-allergi leder till att antibiotika med bredare spektrum och ökad toxicitet förskrivs vilketökar risk för MRSA och tarminfektion ( Läkartidningen

2018;115:FCDH)

Sammanfattning

• Ju mer antibiotika vi använder, desto snabbare ökarantibiotikaresistensen. Med ökad antibiotikaresistensblir infektioner svårare eller omöjliga att bota.

• Modern sjukvård är beroende av effektiva antibiotika. Därför är det viktigt att antibiotika används rationellt –bara när det behövs och på rätt sätt.

All ordination av antibiotika skall

noteras och motiveras i journalen

Bra länkar

• Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se

• Internedodontologi, www.internetodontologi.se

• Antibiotika smart, www.antibiotikasmart.se

• Strama, www.strama.se

• Janusinfo, www.janusinfo.se

• Skydda antibiotika, www.skyddaantibiotika.se

• Folkhälsomyndigheten, www.folkhalsomyndiheten.se

• Tandvårdens läkemedel

Frågor??