Antikoagulační léčba

David Starostka

OKH NsP Havířov

S jakým cílem budeme léčit ?

Čím budeme léčit ?

Jak dlouho budeme léčit ?

Jak budeme léčbu monitorovat ?

• Heparin

• Warfarin

• Novinky

Heparin

• Nefrakcionovaný (UFH) a frakcionovaný (nízkomolekulární – LMWH)

• LMWH jsou minimálně stejně účinné a bezpečnější (méně krvácivých projevů a HIT), dávkují se dle hmotnosti pacienta a mají pohodlnou subkutánní aplikaci s možností domácí léčby

• Monitorace cílových hodnot (účinek): - UFH – aPTT (2-3-násobek) či hladina - LMWH - hladina anti-Xa - využíváme zejm. u gravidních žen a pacientů s

renální insuficiencí a v akutní medicíně

• Hlavní nežádoucí účinky: krvácení a HIT, osteoporóza

Hepariny

Heparinem indukovaná trombocytopenie

• I. typ – časný nevýrazný a klinicky němý pokles počtu trombocytů vlivem proagregačního účinku heparinu

• II. typ – 5.- 12. den, specifické protilátky proti komplexu heparin-PF4, klinicky trombotické příhody (žilní i tepenné)

• Obtížná diagnostika – SRA, HIPA, průkaz protilátek

• Léčba: vysazení heparinu, fondaparinux (Arixtra)

Warfarin

• Monitorace pomocí INR stanoveném ve standardně odebraném vzorku do 2 hodin v kvalitní laboratoři

• Při iniciální léčbě nejméně tři dny překrývat s heparinem, dokud INR dva dny po sobě nepřesáhne hodnotu 2

• Cílová hodnota INR je 2-3 u léčby a sekundární profylaxe žilního tromboembolizmu a fibrilace síní a chlopňových bioprotéz, 2.5-3.5 u rekurentních trombos, APS a mecha-nických chlopňových náhrad

• Vědomí častých lékových interakcí !!!!!

Warfarin – protrahovaná léčba

• Idiopatická trombóza nebo embolie nebo provokovaná epizoda v přítomnosti trombofilie

(nad 6 měsíců)• Rekurentní TEN (neomezeně)• Spontánní TEN u deficitu AT, PC, PS,

homozygotů FV Leiden a FII 20210A, kombinovaných hetero- zygotů, APS a pokročilé malignity (neomezeně)• Inkompletní rekanalisace trombózy• Kinetika D-dimerů po snížení nebo vysazení

antikoagulační th.

Předávkování warfarinem• Zásadní je hodnota INR a přítomnost

krvácení či jeho individuální riziko• Zhodnocení příčiny předávkování a častější

monitorace• Vysazení warfarinu a úprava dávky• Vitamin K• Koncentráty faktorů protrombinového

komplexu, plazma, NovoSeven• Rizikové faktory krvácení - věk nad 65,

anamnéza krvácení, renální insuff., těžká anémie, DM, trombocytopenie, trombocytopatie, ischemický iktus, hepatopatie a alkoholismus, nádory

Předávkování warfarinem

• INR < 5 bez známek krvácení – vysazení následující a snížení celkové dávky

• INR 5-9 bez známek krvácení – vysazení dvou následujících dávek a snížení celkové dávky, častější kontroly

• INR > 9 bez známek krvácení – vysazení, vitamin K p.o. až do poklesu INR do terapeutického rozmezí

• Signifikantní krvácení nebo INR > 20 – vysazení, vitamin K i.v., ČMP, případně PCC při život ohrožujícím krvácení

Zvýšená sensitivita a resistence k

warfarinu• Zvýšená sensitivita – biotransformace warfarinu

(CYP450 2C9) a cílový enzym metabolického cyklu vitaminu K (VKORC1), lékové interakce

• Opatrná titrace dávky (např. jen 1,5 – 3 mg týdně !)

• Resistence – pseudoresistence u malcompliance, lékové interakce, nadbytek vitaminu K ve stravě nebo jejích doplňcích (multivitaminy !), biotransformace warfarinu

• Po vyloučení malcompliance a vlivu stravy je resistence k warfarinu indikací pro dlouhodobé podání LMWH

Nová antitrombotika

• Pentasacharidy (fondaparinux 1x denně s.c., idraparinux 1x týdně s.c.)

• Přímé inhibitory trombinu (ximelagatran, dabigatran 1x denně p.o.)

• Přímé inhibitory f. Xa (apixaban, rivaroxaban, YM-150)

Dabigatran

Kasuistika č. 1

• Muž, 40 let, řidič dálkové dopravy• Idiopatická femoropopliteální flebotrombosa

koincidující s perniciosní anémií• FV Leiden heterozygot, negativní onkoscreening• LMWH, roční warfarinisace, Neurobene i.v.• Plná rekanalisace• Hematologická dispensarizace, po 5 měsících

vysazení warfarinu nárůst hodnoty D-dimerů (opakovaně během měsíce, 1800), dopplerometricky vyloučena recidiva flebotrombosy

• Prolongovaná antikoagulační léčba vede k normalizaci hodnoty D-dimerů

Kasuistika č. 2

• Žena, 22 let• Otec – recidiva popliteální flebotrombosy

s minimální rekanalisací („chronická trombosa“), FV Leiden heterozygot, indikován k trvalé warfarinisaci

• Rodinná depistáž – dcera FV Leiden homozygot bez manifestace

• 1. gravidita

• Prevence TEN pro vysoké risiko – LMWH• Pečlivá monitorace anti-Xa (co 3-4

týdny, hodnoty během gravidity 0.24-0.42) s titrací dávky LMWH

• Nekomplikovaný průběh těhotenství a porod zdravého dítěte v termínu

• Rodinná depistáž – nalezeni další dva sourozenci FV Leiden homozygot

Kasuistika č. 3

• Pacientka ve věku 35 let byla přijata na neurologické oddělení pro cefaleu a diskrétní pravostrannou hemiparézu, exanthem v obličeji a afty v dutině ústní

• INR 0.90

• aPTT 49 s (opakovaný odběr)

• TT 18.2 s

• Fibrinogen 5.9 g/l

• Trombocyty 31 giga/l

• Směsné testy s normální plasmou bez korekce

• dRVVT 1.8 (N do 1.3)

• Hladiny faktorů stanovovaných na principu aPTT jsou snížené (f. II 24%, f. V 28%, f. IX 41%, f. X 37%, f. XI 18%, f. XII 32%)

• LCA index 28 (N do 15)

• Neutralizace hexagonální fází fosfolipidů 24 s (N do 8 s)

• Pozitivita ACLA a anti-beta2-glykoprotein I Ab

• ANF má titr 1:1260, anti-ds-DNA je pozitivní

• Sekundární antifosfolipidový syndrom při SLE

• Imunosuprese kortikoidy a MTX

• Šetrná trvalá warfarinisace (trombocytopenie)

Děkuji za pozornost !