Antikonception – behandlingsrekommendation

Antikonception – behandlingsrekommendation

Ett konsensusdokument från expertmöte 16–17 oktober 2013, anordnat av Läkemedelsverket

1

Allmänt

• Målgrupp

– Barnmorskor och läkare som arbetar med preventivmedelsrådgivning

• Vetenskaplig grund

– Baserad på bakgrundsdokument med vetenskaplig evidens och referenser

• Publicering

– På Läkemedelsverkets webbplats www.lakemedelsverket.se – I tidskriften Information från Läkemedelsverket nr 2:2014

2

http://www.lakemedelsverket.se/

Preventivmedelsrådgivning

• Syfte

– Att förhindra oönskad graviditet– Att bevara fertiliteten fram till dess att graviditet är aktuell

• Mål

– Att kvinnan blir nöjd med sin metod– Att kvinnan använder metoden korrekt och konsekvent

3

Preventivmedelsrådgivning – innehåll

• Noggrann anamnes– Sjukdomar, läkemedel, rökning, tidigare p-medel etc.– Riskfaktorer för venös tromboembolism (VTE)

• Information– Hur preventivmetoden fungerar, biverkningar och positiva

hälsoeffekter– Information anpassad till kvinnans ålder och förkunskaper

• Rekommendation om kondom– Som komplement till annan p-metod vid nya och/eller

tillfälliga sexuella kontakter 4

Undersökningar/provtagningar

• Vikt, längd, BMI, blodtryck

• Eventuell gynekologisk undersökning

• Cellprov om screeningprogrammet inte följts

• Erbjud provtagning för klamydia och eventuellt andra STI-prover

5

Preventivmedelsrådgivning – uppföljning

• Återbesök

– Tre månader efter nyförskrivning av hormonella metoder – Bör erbjudas 6–12 veckor efter spiralinsättning– En gång per år vid fortsatt förskrivning av hormonella

metoder (ny anamnes, vikt/BMI)

• Tätare besök kan ge bättre följsamhet

– Speciellt viktigt för yngre kvinnor

• Blodtryckskontroll

– Vid kombinerad hormonell antikonception– Efter 3–6 månader, därefter med 1–2 års intervall

6

Information om fertilitet

• Fruktsamheten

– Återkommer omedelbart när man slutar med preventivmedel

– Undantag – efter p-sprutan

• Möjligheten/risken att bli gravid vid oskyddat samlag

– Cirka 6–7 %– Högst vid ägglossningen (cirka 20 %)– Beror på kvinnans ålder– Högst hos yngre, börjar avta vid 28–30 års ålder– Stora individuella variationer

7

Barnmorskans roll vid preventivmedelsrådgivning

• Barnmorska handlägger självständigt preventiv-medelsrådgivning och förskrivning av preventivmedel till friska kvinnor

• Barnmorska ska hänvisa till eller rådgöra med läkare:– Vid förekomst av sjukdom, riskfaktorer eller medicinering – speciellt

vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception– Vid menstruationsstörningar – Vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception på annan

indikation än antikonception

Vid osäkerhet om aktuell preventivmetod är medicinskt lämplig kan kvinnan oftast fortsätta sin behandling fram till läkarbedömning.

8

Preventivmedels effektivitet

• Effektivitet – skydd mot graviditet

• Säkerhet – risker och biverkningar

• Effektivitet – Pearl Index – antal graviditeter per 100 kvinnoår

• Perfekt användning = metoden används korrekt och konsekvent

• ”Typisk” användning = metoden används inte korrekt och konsekvent

9

Preventivmedels effektivitetMetod Pearl Index vid

perfekt användning (antal graviditeter per 100 kvinnoår)

Andel (%) kvinnor med oplanerad graviditet under första årets användning vid ”typisk” användning

Ingen metod 85 85Manlig sterilisering 0,10 0,15Kvinnlig sterilisering 0,5 0,5Hormonspiral (den större) 0,2 0,2Kopparspiral (≥ 300 mm2) 0,6 0,8Kombinerade p-piller 0,3 9P-plåster 0,3 9P-ring 0,3 9P-spruta 0,2 6P-stav 0,05 0,05Mellanpiller (gestagen) 0,3 9Minipiller (gestagen) 1,1 > 9Pessar och spermiedödande gel 6 12Spermicider 18 40Manlig kondom 2 18Avbrutet samlag 4 22Naturlig familjeplanering 3–5 24

Siffrorna om ”typisk” användning har uppskattats från uppgifter till National Surveillance of Family Growth i USA (modifierat från Trussell, 2011). 10

Antikonception – metoder?

• Kombinerad hormonell antikonception

• Gestagena metoder

• Koppar- och hormonspiraler

• Akutpreventivmedel

• Barriärmetoder och naturlig familjeplanering

11

Hormonell antikonception

Östrogen: Finns i:

EtinylestradiolEstradiol

Kombinerade p-piller, p-ring, p-plåsterKombinerade p-piller

Gestagen: Finns i:

DesogestrelDienogestDrospirenonEtonogestrelLevonorgestrelLynestrenolMedroxiprogesteronacetatNomegestrolNorelgestrominNoretisteronNorgestimat

Kombinerade p-piller, mellanpillerKombinerade p-pillerKombinerade p-pillerP-ring, p-stavKombinerade p-piller, hormonspiral, akut p-pillerMinipillerP-sprutaKombinerade p-pillerP-plåsterKombinerade p-piller, minipillerKombinerade p-piller

Översikt över östrogener och gestagener som ingår i hormonell antikonception

12

Kombinerad hormonell antikonception

• Kombinerade p-piller, p-plåster och p-ring

• Likartade hormoner, doser och verkningsmekanismer ger likartade positiva hälsoeffekter, biverkningar och risker

• Huvudsaklig verkningsmekanism – hämning av ägglossningen

• Livmoderslemhinnan och livmoderhalsens sekret påverkas – spermietransport förhindras

• Hög effektivitet vid perfekt användning 13

Kombinerad hormonell antikonception

• Användning/glömska

– Vid glömskeuppehåll – kondom

– Om oskyddat samlag under glömskeuppehåll – akutpreventivmedel

– Information om glömska och rekommenderade åtgärder finns i produktresumé/bipacksedel

– P-piller med kortare behandlingsuppehåll än 7 dagar eller monofasiska preparat utan uppehåll kan förbättra effektiviteten

14

Kombinerad hormonell antikonception – biverkningar

• Blödningsbiverkningar– Spotting/stänkblödningar vanligt – Viktigt utesluta genital infektion, cervixdysplasi/cancer,

graviditet

• Övriga biverkningar– Humörförändringar (nedstämdhet, irritabilitet, nedsatt

libido)– Vaginala symtom vanligare vid p-ring– Lokal hudirritation vanligare vid p-plåster

Blödningsrubbningar och effekter på humöret är de vanligaste orsakerna till avbrott i användningen.

15

Kombinerad hormonell antikonception och cancerrisk

• Bröstcancer

– Ökad risk under pågående behandling – mycket liten risk för unga kvinnor

– Känd bröstcancergen – ökad risk, ej klarlagt om hormonell antikonception påverkar risk

– Nyttan överväger risken, oavsett ärftlighet

• Ovarial- , livmoder- och kolorektalcancer

– Minskad risk hos kvinnor som använt kombinerade p-piller

• Cervixcancer

– Ökad risk hos p-pilleranvändare efter ≥ 5 års användning, riskökningen försvinner inom 10 år efter avslutad behandling 16

Kombinerad hormonell antikonception och risk för venös tromboembolism (VTE)• Sällsynt men allvarlig komplikation:

– Incidens 5–12 fall/10 000 kvinnoår

• Kvinnor som inte använder kombinerad hormonell antikonception och inte är gravida:

– Incidens 2 fall/10 000 kvinnoår

• Kombinerade p-piller med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron har lägst risk:

– Incidens 5–7 fall/10 000 kvinnoår

• Jämfört med levonorgestrel högre risk för:– desogestrel/drospirenon (RR 1,5–2,0)– etonogestrel/norelgestromin (RR 1,0–2,0)

• RR ej fastställd för dienogest/nomegestrolacetat17

Kombinerad hormonell antikonception och risk för venös tromboembolism (VTE) forts.

• Störst risk hos nya användare under första året, allra högst under de första 3 månaderna

• Efter uppehåll återkommer förhöjd risk vid omstart

• Risken för VTE anses hänga samman med östrogenkomponenten

• Storleken på risken varierar med typ av gestagen

Vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception rekommenderas monofasiskt preparat med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron. 18

Kombinerad hormonell antikonception – åtgärder för att minska risken för VTE

• Noggrann anamnes inför varje förskrivning– För att identifiera kvinnor med ökad risk– Har nya riskfaktorer tillkommit?

• Förekomst av en stark riskfaktor– kombinerad hormonell antikonception bör inte förskrivas

• Förekomst av svaga till måttliga riskfaktorer– bör bedömas av läkare – välj i första hand annan metod

• Allmän screening med blodprov för koagulations-rubbningar rekommenderas inte

• Immobilisering/större operativa ingrepp– Insättning av trombosförebyggande behandling– Utsättning av kombinerad hormonell antikonception 19

Kombinerad hormonell antikonception – åtgärder för att minska risken för VTE forts.

• Informera varje kvinna om:– risken för VTE vid användning av kombinerad hormonell

antikonception. – att hon bör informera vårdpersonal att hon använder kombinerad

hormonell antikonception. – symtom som kan tyda på VTE/lungemboli

• Smärta/svullnad i ett ben• Andfåddhet/andnöd eller hosta• Bröstsmärta• Svaghet/domningar i ansikte, armar eller ben

Vårdpersonal bör aktivt fråga kvinnor i fertil ålder omhon använder kombinerad hormonell antikonception 20

Gestagena metoder

• Högdosgestagen– P-spruta, depot medroxiprogesteronacetat (DMPA), i.m.

injektion 150 mg var 3:e månad– Hämmar ägglossning

• Mellandosgestagen– Mellanpiller, desogestrel, 75 μg – P-stav, etonogestrel, subkutant implantat, 3 år– Hämmar ägglossning

• Lågdosgestagen– Minipiller, antingen noretisteron eller lynestrenol– Verkar främst på cervixsekretet – Hormonspiral, levonorgestrel

21

Gestagena metoder

• Effektivitet

– P-spruta och p-stav – hög eftersom liten risk för användarfel

– Mellanpiller – hög eftersom ägglossning hämmas– Minipiller – lägre, beror i högre grad av följsamheten

• Användning/glömska

– Minipiller – ytterst liten glömskemarginal (max +3 timmar) – Mellanpiller – samma som för kombinerade p-piller (max

+12 timmar)– Information om glömskemarginaler och rekommenderade

åtgärder finns i produktresumé/bipacksedel 22

Gestagena metoder – biverkningar

• Blödningsmönster

– Påverkas och blir oförutsägbart, vanligaste orsaken till metodbyte

• Påverkan på bentätheten (BMD)

– Högdosgestagen (p-spruta) kan leda till minskning av BMD, tycks reversibelt

• P-spruta rekommenderas inte till kvinnor < 19 år som ännu inte uppnått max BMD

• Humörpåverkan och effekter på libido

– Gestagener med liten androgen effekt (till exempel drospirenon, desogestrel) ger mindre negativ humörpåverkan än levonorgestrel

23

Gestagena metoder och risk för cancer

• Bröstcancer

– Ingen riskökning har påvisats men kunskapsläget osäkert – Nyttan överväger risken, oavsett ärftlighet för bröstcancer

• Cervix- eller ovarialcancer

– Inga data talar för att gestagena metoder påverkar risken

• Endometriecancer

– Användning av p-spruta tycks minska risken

24

Gestagena metoder och risk för venös tromboembolism (VTE)

• Minipiller, mellanpiller och p-stav

– Ökar inte risken för VTE

• P-spruta

– Ej förstahandsval vid förekomst av riskfaktorer för VTE– Kan möjligen ge ökad risk för VTE, kunskapsläget osäkert

25

Koppar- och hormonspiraler

• Hög effektivitet under hela användningstiden

• Olika verkningsmekanism

– Gemensamt är att de förhindrar befruktning

• Kopparspiral

– Spermietoxisk effekt, försvårar spermietransport och implantation vid eventuell befruktning

• Hormonspiral

– Lokal gestageneffekt på cervixsekret och endometrium försvårar spermietransport, inga eller obetydliga effekter på ovarialfunktionen

– Finns liten och stor hormonspiral26


• Kopparspiral kan väljas

– vid önskemål om/behov av hormonfri metod

• Hormonspiral kan väljas

– vid rikliga menstruationer/dysmenorré

• Insättning

– När som helst i menscykeln – om graviditet kan uteslutas och infektion ej föreligger

– Perforation sällsynt – något högre risk under amning– Genital infektion kan ofta behandlas med spiralen på plats

Spiral kan användas av kvinnor som inte varit gravida27


• Utstötning av spiral

– Är vanligast under första året– Spiral kan visualiseras med vaginalt ultraljud

• Biverkningar – blödningsmönster

– Kopparspiral – rikliga blödningar– Hormonspiral – småblödningar initialt (3–6 månader),

därefter sparsamma menstruationer eller amenorré

28

Akutpreventivmedel

• Vilka finns?

– Kopparspiral– Akut p-piller med levonorgestrel (LNG)– Akut p-piller med ulipristalacetat (UPA)

• Verkningsmekanism

– Kopparspiral förhindrar fertilisering och implantation – Akut p-piller skjuter upp eller hämmar en förestående

ägglossning

• Effektivitet

– Mindre effektiva än reguljära preventivmetoder– De enda metoder som kan användas efter oskyddat

samlag 29

Akutpreventivmedel

• Effektivitet och tidpunkt

– Kopparspiral kan sättas in upp till 120 timmar (5 dygn) efter oskyddat samlag

– Akut p-piller tas så snart som möjligt efter oskyddat samlag: • LNG upp till 72 timmar (3 dygn) efter oskyddat samlag• UPA upp till 120 timmar (5 dygn) efter oskyddat samlag

• Effektivitet och BMI/vikt

– LNG – effekten avtar vid BMI >25 (vikt >70 kg), vid BMI >30 (vikt >80 kg) är effekten ännu lägre

– UPA – effekten tycks avta vid BMI >30–35 (vikt >88 kg)

Det finns inget stöd för att avråda kvinnor med högre BMI från användning av akut p-piller.

30

Barriärmetoder och naturlig familjeplanering• Kondom

– Gott skydd mot graviditet och STI – vid korrekt och konsekvent användning

• Pessar– Kupa av gummi eller silikon, används tillsammans med

spermiedödande medel• Naturlig familjeplanering

– Samlag undviks då kvinnan är fertil (5 dagar före till och med dagen efter ägglossning)

– Ägglossning oftast 14 ± 2 dagar före nästa mens – Fastställande av ägglossning genom till exempel:

• temperaturmätning• ägglossningstest• Billingsmetoden

Effektiviteten av barriärmetoder och naturlig familjeplanering varierar stort beroende på ålder, metod och motivation. 31

Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till ålder och livssituation

• Unga kvinnor

– Hög fertilitet – högeffektiva preventivmetoder– Vid förstagångsförskrivning av kombinerad metod –

monofasiskt preparat med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron

– Koppar- eller hormonspiral kan rekommenderas även till yngre kvinnor som inte varit gravida

– Beakta risken för STI

32


• Nyförlösta

– Kombinerad hormonell metod tidigast 6–8 veckor efter förlossning på grund av ökad risk för VTE

– Alla andra metoder kan påbörjas direkt efter förlossning– Kvinnor som ammar fullt och har amenorré – 98 % skydd

mot graviditet sex månader efter förlossning

33


• Efter abort

– Ge preventivmedelsråd vid abortrådgivning – motivationen är då som högst

– Ovulationen kan återkomma 8–10 dagar efter abort– Alla hormonella metoder kan påbörjas samma dag som

aborten– Koppar- eller hormonspiral kan sättas in en vecka efter

medicinsk abort

34


• Senare delen av den reproduktiva perioden

– Regelbundna menstruationer innebär ofta ovulatoriska cykler oavsett ålder

– Risken för VTE ökar med stigande ålder – nyförskrivning av kombinerad hormonell antikonception till kvinnor >40 år endast i undantagsfall

– Hormonspiral fördelaktigt för kvinnor med rikliga menstruationer

35

Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till hälsofaktorer

• Premaligna och maligna tillstånd

• Diabetes

• Risk för venös tromboembolism (VTE)

• Hypertoni och risk för hjärt-kärlsjukdom

• Genital infektion

• HIV

• Risk för ektopisk graviditet

• Akne

• Obesitas/fetma

• Leversjukdom

• Kronisk inflammatorisk tarmsjukdom

• SLE och RA

• Migrän

• Epilepsi

• PMS/PMDS

• Depression

• Porfyri

Sjukdomstillstånd som berörs i behandlingsrekommendationen

36

Läkemedelsinteraktioner

• Enzyminducerande läkemedel

– kan minska effektiviteten för alla hormonella preventivmedel med systemisk effekt

• Exempel på starka enzyminducerare

– rifampicin– vissa HIV-läkemedel– vissa antiepileptika– johannesört

• Vid behandling med stark enzyminducerare

– p-spruta, kopparspiral eller hormonspiral rekommenderas

• Johannesört

– kombinera inte med hormonella metoder med systemisk effekt37

Miljöaspekter på hormonella preventivmedel

• Bidrar till hormonstörande ämnen i våra vattendrag

• Störningar på reproduktionen hos vattenlevande djur vid mycket låga halter

• P-plåster och p-ring – cirka 80 % av hormoninnehållet kvar efter avslutad användning

• Spola inte ner p-ring, p-plåster och p-piller i toaletten

• Läkemedelsavfall ska återlämnas till apotek eller kommunal återvinningsstation

38

Deltagarlista från expertmötetExterna

Biträdande professor överläkare Jan Brynhildsen, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset, Linköping

Professor överläkare Kristina Gemzell-Danielsson, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Mödrahälsovårdsöverläkare Joy Ellis, Närhälsan, Hisings Backa

Specialistläkare Helena Hognert, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Med dr specialistläkare Helena Kopp Kallner, Kvinnokliniken Danderyds sjukhus, Stockholm

Docent specialistläkare Helle Kieler, Centrum för läkemedelsepidemiologi, Karolinska Institutet, Stockholm

Universitetslektor barnmorska Margareta Larsson, Uppsala universitet, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala

Med dr barnmorska Ingela Lindh, Barnmorskemottagningen Frölunda Torg, Västra Frölunda

Docent överläkare Lena Marions, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Professor överläkare Ian Milsom, Avdelningen för obstetrik och gynekologi, SU/Östra, Göteborg

Med dr barnmorska Monica Ideström, Smittskyddsinstitutet, Enheten för Hivprevention och Sexuell hälsa, Solna

Docent specialistläkare Alkistis Skalkidou, Akademiska sjukhuset, Kvinnokliniken, UppsalaProfessor överläkare

Inger Sundström-Poromaa, Akademiska sjukhuset Kvinnokliniken, Uppsala

Överläkare Med dr Louise Thunell, Kvinnokliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö

Professor barnmorska Tanja Tydén, Uppsala universitet, Biomedicinskt centrum (BMC), Uppsala

Med dr barnmorska Eva Wendt, Ungdomsmottagningen, Halland samt Västra Götalandsregionens kompetenscentrum om våld i nära relationer (VKV), Göteborg

Interna

Professor specialistläkare Viveca Odlind, Läkemedelsverket

Med dr specialistläkare Ingrid Wikström, Läkemedelsverket

Docent specialistläkare Kerstin Claesson, Läkemedelsverket

Apotekare Carin Bergquist, Läkemedelsverket

Apotekare Sophia Persson Käll, Läkemedelsverket

Miljöstrateg Kia Salin, Läkemedelsverket

Miljökoordinator Alicja Andersson*, Läkemedelsverket

Assistent Malika Hadrati, Läkemedelsverket

Assistent Elisabeth Lind-Hammar, Läkemedelsverket

*Deltog inte vid expertmötet. Bidrog med bakgrundsmanus.

39

Documents

Antikonception – behandlingsrekommendation