Läkemedelsbehandling vid astma -

behandlingsrekommendation

Ett konsensusdokument från expertmöte 27-28 november

2014, anordnat av Läkemedelsverket

1

Bakgrund

• Astma är en heterogen sjukdom, där en kronisk

luftvägsinflammation oftast föreligger.

• Sjukdomen kännetecknas av återkommande

luftvägssymtom såsom pip i bröstet, andnöd,

trånghetskänsla i bröstet och hosta som varierar över

tiden tillsammans med en variabel luftvägsobstruktion.

2

Epidemiologi

• Prevalensen av astma i Sverige är ca 10 %.

• Incidensen är högst i småbarnsåren.

• Antalet dödsfall orsakade av astma har halverats sedan

1997.

3

Diagnostik

4

Astmafenotyper

• Allergisk astma

• Icke-allergisk astma

• Sent debuterande astma

• Astma med permanent luftvägsobstruktion

• Astma vid överkänslighet för NSAID

• Idrottsastma

• Yrkesastma

5

Trigger- och riskfaktorer

6

Mål med astmabehandling

• Symtomfrihet

• Ingen begränsning av dagliga aktiviteter

• Förhindra försämringsepisoder

• Förhindra försämring av lungfunktionen

• Inga störande biverkningar av behandlingen

7

Inhalationshjälpmedel

• Pulverinhalator

• Spray

• Spray med inhalationskammare (spacer)

• Nebulisator

Inhalationsteknik måste läras ut och fortlöpande

kontrolleras vid återbesök.

8

Astmaläkemedel

Glukokortikoider för inhalation (ICS) – dygnsdoser till vuxna

1 Endast tillgänglig i fast kombination med vilanterol.

9

Astmaläkemedel

Beta-2-stimulerare

• Korttidsverkande (SABA) (salbutamol, terbutalin)

• Långtidsverkande (LABA) (salmeterol, formoterol)

10

Astmaläkemedel

• Leukotrienantagonister (LTRA) (montelukast)

• Antikolinergika (tiotropium, ipratropium)

• Teofyllin

• Allergenspecifik immunterapi

• Anti-IgE-antikropppar (omalizumab)

• Glukokortikoider för systemiskt bruk (OCS)

11

Underhållsbehandling av astma

12

Underhållsbehandling av astma

• Behandlingstrappan kan fungera både som

upptrappningsschema och som nedtrappningsschema.

• Astma är en komplex sjukdom, och ibland är det inte

möjligt att följa schemat, utan behandlingen måste

anpassas individuellt.

• Behandlingen bör anpassas så att god astmakontroll

uppnås med lägsta möjliga doser av läkemedlen.

13

Underhållsbehandling av astma

Steg 1

Alla patienter med astma oavsett svårighetsgrad ska förses med SABA att

använda vid behov.

Steg 2

• Vid astmasymtom > 2 ggr/vecka - ICS

• I regel krävs endast låg dos, ibland krävs en medelhög dos, t.ex. vid

ökad allergenexponering eller luftvägsinfektion.

• Vid säsongsastma kan behandling endast under pollensäsongen

prövas.

14

Underhållsbehandling av astma

Steg 3

• Tilläggsläkemedel; i första hand LABA, alternativt LTRA

Steg 4

• Ökning till hög dos av ICS med bibehållna tilläggsläkemedel, LABA

och/eller LTRA. Tillägg av tiotropium kan övervägas.

Steg 5

• Remiss till specialistklinik för ställningstagande till anti-IgE,

temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA), eller OCS.

15

Underhållsbehandling under graviditet och amning

• Grundprincip: Astma under graviditet och amning ska

inte behandlas annorlunda än astma hos icke-gravida.

• Nyinsättning av LTRA under graviditet bör om möjligt

undvikas.

• Risken för att fostret kommer till skada av svår eller

kroniskt underbehandlad astma anses överstiga

eventuella risker av astmaläkemedlen.

16

Behandling av allergisk rinit

• Behandling av samtidig rinit hos personer med astma

minskar risken för astmaförsämring.

• Antihistaminer - vid lindrig kortvarig eller

säsongsbunden allergisk rinit

• Nasala glukokortikoider -vid mer långvariga och

allvarligare symtom

• Antihistaminer + nasala glukokortikoider - vid

otillfredsställande behandlingseffekt

17

Behandling av allergisk rinit

Vid terapisvikt:

1. Systemiska glukokortikoider - kortvarig behandling

2. Specifik immunoterapi (hyposensibilisering)

3. LTRA har dokumenterad effekt på astma och samtidig

allergisk rinit.

18

Behandling av allergisk rinit vid graviditet

• Intranasalt kortison rekommenderas.

• Antihistaminerna cetirizin, desloratadin samt loratadin

kan användas.

19

Akut astma

• Akut astma kan förekomma som debutsymtom eller som

en snabb försämring hos en person med känd astma

• Alla patienter med astma bör förses med en individuell

behandlingsplan.

• De som har frekventa akuta försämringar bör ha en egen

PEF-mätare.

• Akuta attacker hos gravida behandlas på samma sätt

som hos icke-gravida.

20

Akut astma - egenbehandling hos vuxna

Lindrig astmaattack:

- SABA i upprepade doser

- om besvären inte avtar ökas dosen av ICS fyra gånger (2-4 doseringstillfällen per dygn)

- ICS i fast kombination med formoterol kan vid försämring ökas till 8-12 inhalationer/dygn under en begränsad tid

Medelsvår astmaattack:

- påbörjas dessutom behandling med OCS

- om inte snabb förbättring med stigande PEF-värden, kontakta närmaste vårdinrättning

Svår/livshotande attack:

- tillkalla ambulans! Påbörja samtidigt upprepade inhalationer med SABA, starta behandling med OCS.

21

Akut astma - behandling på sjukvårdsinrättning

• Inhalationer med höga doser SABA, ibland i kombination

med ipratropium

• Glukokortikoider ges alltid vid akut astmaanfall. Vid

lindrig attack ges ökad dos ICS. Vid måttlig eller svårare

attack ges steroider oralt eller intravenöst.

• Teofyllin givet intravenöst kan prövas i undantagsfall.

• Syrgas ges vid behov för att nå SaO2 ≥ 90%.

22

Uppföljning av akut astma

• Om riskfaktorer för astmadöd föreligger bör inläggning

övervägas även om patienten förbättras på behandling.

• Alla akutbehandlade patienter ska få en tid för uppföljning

med läkarbesök och patientutbildning inom kort.

• Peroral steroidbehandling ges under fem till tio dagar.

23

Riskfaktorer för astmadöd

24

Underhållsbehandling av astma hos barn < 6 år

• Infektionsastma är vanligt.

• Vid periodiska besvär enbart vid förkylning ges SABA vid

symtom, helst som inhalation med spray och

andningskammare (spacer).

• Vid svårare infektionsutlösta besvär, periodisk behandling

med LTRA eller ICS.

Ovanstående gäller behandling vid astma av lindrig till medelsvår svårighetsgrad.

Svårare astma bör skötas av eller i samråd med specialistmottagning.

25

Underhållsbehandling av astma hos barn ≥ 6 år

• Vid lindriga och/eller sporadiska besvär ges SABA vid symtom, helst som inhalation med spray och andningskammare (spacer).

• Vid återkommande ansträngningsutlösta besvär och/eller behov av SABA > 2 gånger/vecka: - vid lindriga besvär - monoterapi med LTRA - ICS i låg–medelhög dos - SABA ges vid symtom

Ovanstående gäller behandling vid astma av lindrig till medelsvår svårighetsgrad. Svårare astma bör skötas av eller i samråd med specialistmottagning.

26

Akut astma – egenbehandling hos barn

• Alla barn med astma bör få en skriftlig plan för behandling av exacerbationer.

• Vid luftvägsinfektion eller tillfällig försämring kan SABA ges var 3–4 timme.

• Hos barn med underhållsbehandling av ICS bör dosen tre- eller fyrdubblas under 7-10 dagar.

• Om barnet inte förbättras, eller om förbättringen varar mindre än två timmar, bör akutmottagning uppsökas.

• Svår/livshotande attack: Tillkalla ambulans! Påbörja samtidigt upprepade inhalationer med SABA, starta behandling med OCS.

27

Utvärdering och monitorering

• Omvärdera behandlingen kontinuerligt för att undvika

överbehandling och minska risken för

långtidsbiverkningar.

• Strukturerad anamnes med validerade frågeformulär

(t.ex. ACT), spirometri och lungfunktionskurvor (PEF

eller via elektronisk spirometer).

• Följsamheten är mindre än 50 % hos patienter som får

astmaläkemedel förskrivna första gången.

28

Deltagare vid expertmötet

Överläkare Monica Arvidsson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Överläkare Johan Berkius, Västerviks sjukhus, Västervik

Professor, överläkare Leif Bjermer, Lung- och allergikliniken, Skånes universitetssjukhus (SUS), Lund

Docent Barbro Dahlén, Institutionen för medicin, Karolinska Institutet, Huddinge

Överläkare Inger Dahlén, Lung- och allergisjukdomar, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Professor Arne Egesten, Avdelning för Lungmedicin och Allergologi, Lunds universitet, Skånes universitetssjukhus, Lund

Docent, överläkare Ann Ekberg Jansson, Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet, Angereds Närsjukhus, Göteborg

Docent, sjukgymnast Margareta Emtner, Institutionen för neurovetenskap, Fysioterapi BMC, Uppsala universitet, Uppsala

Specialist i allmänmedicin Luisa Escuder Miquel, Centrum för allmänmedicin, CEFAM, Huddinge

Docent, överläkare Bill Hesselmar, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg & Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Regionkansliet, Västra Götalandsregionen

Professor, överläkare Christer Janson, Institutionen för medicinska vetenskaper, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Specialistläkare Jon Roald Konradsen, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet, Stockholm & Lung- och allergimottagningen, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska sjukhuset, Solna

Professor Kjell Larsson, Lung- och luftvägsforskning, Institutet för miljömedicin, Karolinska Institutet, Stockholm

Docent, överläkare Ann Lindberg, Institutionen för Folkhälsa och Klinisk medicin, Enheten för medicin, Umeå Universitet, Umeå

Distriktsläkare, med.dr Karin Lisspers, Vårdcentralen Gagnef, Gagnef & Institutionen för Folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet

Professor Bo Lundbäck*, Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Krefting Research Centre, Göteborg

Professor Claes Göran Löfdahl, Avdelning för Lungmedicin och Allergologi, Lunds universitet, Skånes universitetssjukhus, Lund

Docent Andrei Malinovschi, Institutionen för medicinska vetenskaper, Klinisk fysiologi, Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Specialistläkare Stéphanie Mindus, Lung- och allergisektionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Distriktsläkare Peter Odebäck, Capio Närsjukvård & Skagerns Vård- och Hälsoenhet, Gullspång

Professor Anna Carin Olin, Arbets- och miljömedicin, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Överläkare Teet Pullerits, Allergisektionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Professor, överläkare Magnus Sköld, Lung- och allergikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Stockholm

Specialistläkare Karin Strandberg, Lung- och allergikliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Överläkare Josefin Sundh, Lungkliniken, Universitetssjukhuset Örebro, Örebro

Docent Kerstin Claesson, Läkemedelsverket, Uppsala

Assistent Malika Hadrati, Läkemedelsverket, Uppsala

Lungläkare, klinisk utredare Helga Haugom Olsen, Läkemedelsverket, Uppsala

Specialistläkare, med.dr Peter Rosenberg (projektledare), Läkemedelsverket, Uppsala

Apotekare Anna Skogh Andrén, Läkemedelsverket, Uppsala

Klinisk utredare, farmakolog Karolina Törneke, Läkemedelsverket, Uppsala

*Deltog inte vid mötet men har bidragit i efterarbetet.

29