Läkemedelsbehandling vid schizofreni – behandlingsrekommendation

Från Läkemedelsverkets expertmöte 24–25 januari 2013

1

Schizofreni

• Incidens: 15/100 000 per år

• Prevalens: 4,5/1000 invånare

• Livstidsrisk för insjuknande: 0,7 %

Sjukdomsmanifestationer

Positiva symtom: t.ex. hallucinationer, vanföreställningar

Negativa symtom: t.ex. apati, viljestörning

2

Läkemedelsbehandling

• Läkemedel kombineras med psykosociala insatser och omvårdnad

• Delat beslutsfattande viktigt

• Livslång behandling behövs

• Orsaker till behandlingsavbrott: biverkningar, otillräcklig effekt, bristande sjukdomsinsikt

• Plasmakoncentrationsbestämning (TDM) vägledande för att undvika dosberoende biverkningar

• Evaluering av behandlingseffekt och biverkningar behövs

3

Antipsykotika

Första generationens antipsykotika: FGA

• Hög affinitet till D2-receptorn

• Dosberoende risk för extrapyramidala symtom

Andra generationens antipsykotika: SGA

• Verksamma även på andra receptorsystem

• Annat biverkningsspektrum: större risk för viktuppgång, sedering men mindre EPS

4

Val av läkemedel

Akutbehandling

• Vid uttalade positiva symtom kan biverkningar inte alltid undvikas, t.ex. sedering och kognitiv påverkan

• FGA, vid behov tillägg av sedativa/anxiolytika

Underhållsbehandling

• SGA

• Aripiprazol, risperidon eller olanzapin förstahandsval vid nydebuterad sjukdom

5

Val av beredningsform

• Peroral behandling i första hand

• Depotberedningar i andra hand

• Doseringsintervall viktigt när depotberedning ges

Depotbehandlingens

- fördelar

- nackdelar

6

Praktiska rekommendationer för vuxna I

• Sätt in antipsykotika utan onödigt dröjsmål vid nydebuterad schizofreni eller återinsjuknande

• Tänk på delat beslutsfattande

• Kombinera läkemedel med psykosociala insatser

• Välj läkemedel utifrån patientens symtom och biverkningsmönster

• Utvärdera effekt, biverkningar och samsjuklighet

• Välj i första hand SGA vid underhållsbehandling

7

Praktiska rekommendationer för vuxna II

• Aripiprazol, olanzapin eller risperidon är förstahandsval vid nydebuterad schizofreni

• Tänk på interaktionsrisken för vissa läkemedel

• FGA kan användas som akutbehandling vid stark oro eller aggressivitet

• Klozapin övervägs först efter minst två misslyckade behandlingsförsök med andra läkemedel, inklusive SGA

• Om två antipsykotika kombineras bör de ha olika verkningssätt och biverkningsprofil

8

Praktiska rekommendationer för vuxna III

• Tänk på att vissa SGA ofta ger viktökning, metabolt syndrom och diabetes

• Alla patienter ska regelbundet monitoreras metabolt (vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck, fasteblodsocker, blodfetter)

• Vid schizoaffektiv sjukdom kan SGA kombineras med stämningsstabiliserare, t.ex. litium, valproat, lamotrigin

9

Långsiktiga biverkningar I

• EPS: Framför allt av FGA, och hos äldre (akatisi, akut dystoni)

• Viktuppgång: klozapin, olanzapin, risperidon, quetiapin

• Prolaktinstegring: paliperidon, risperidon

• Ortostatism: ziprazidon

10

Långsiktiga biverkningar II

• Benmärgsdepression: klozapin

• Sedation: zuklopentixol, quetiapin

11

Byte av antipsykotiskt läkemedel

• Viktigt undvika utsättningsbesvär och att upprätthålla en antipsykotisk läkemedelsnivå i plasma

Utsättningsbesvär

• Tardiv dyskinesi: haloperidol, perfenazin

• Influensaliknande besvär: klozapin, olanzapin

• Insomningssvårigheter: klozapin, olanzapin, quetiapin

• Insomnia: vid snabb övergång från risperidon till aripiprazol

12

Akuta biverkningar

• Ortostatism: paliperidon, quetiapin, risperidon (vid snabb dosökning)

• Akut dystoni: haloperidol, perfenazin, zuklopentixol

• Kognitiva biverkningar vid antikolinerg känslighet: klozapin, olanzapin

• Agranulocytos, kardiomyopati, perikardit: klozapin

• QT-förlängning: quetiapin, ziprazidon

• Somnolens: quetiapin

13

Interaktioner

Farmakodynamiska

• Oönskat förstärkt eller motverkande effekt, t.ex. kombination av flera CNS-läkemedel

• Dopaminerga läkemedel motverkar dopamin D2-antagonister

• Bensodiazepiner och besläktade läkemedel ökar risken för kraftig sedering i kombination med antipsykotika

• Kombination av klozapin eller quetiapin med bensodiazepiner kan i sällsynta fall leda till andningsdepression

• Vissa antidepressiva, t.ex. venlafaxin, är också sederande

14

Interaktioner

Farmakokinetiska

• Insättande av p-piller ökar konc. av klozapin och olanzapin

• Långsam/snabb metaboliserare av CYP2D6 får ökad/minskad konc. av perfenazin, zuklopentixol och aripiprazol

• Fluoxetin, paroxetin och bupropion ökar konc. av aripiprazol perfenazin och zuklopentixol

• Ciprofloxacin och fluvoxamin ökar konc. av olanzapin och klozapin

• Erytromycin, klaritromycin ökar konc. av aripiprazol, quetiapin och haloperidol

• Diltiazem, verapamil och grapefrukt ökar konc. av quetiapin

• Rökstopp ökar konc. av klozapin och olanzapin

15

Nedsatt lever- och njurfunktion

• Somatisk basutredning bör göras inför insättande av läkemedel

• Nedsatt leverfunktion: vägledning för dosreduktion hämtas från produktresumén

Koncentrationsbestämning i plasma kan vara till hjälp (perfenazin) men inte för läkemedel med hög proteinbindning (aripiprazol, ziprasidon, zuklopentixol)

• Nedsatt njurfunktion: leder till ökad koncentration av läkemedel som elimineras genom njurarna (t ex olanzapin, paliperidon)

16

• Kardiovaskulär sjukdom

• Metabolt syndrom

• Diabetes

• Epilepsi

• Cancer

• KOL

• Drogmissbruk

• Suicidalitet

Behandlingsval med hänsyn till samtidig annan sjukdom

17

Behandling av barn och ungdomar

• Vid symtom före och i anslutning till puberteten: överväg i första hand andra diagnoser

• Risken för schizofreni ökar successivt under tonåren

• Ge i första hand SGA: aripiprazol, paliperidon, risperidon, quetiapin

Biverkningsprofilen bör vägleda i val av preparat

• Noggrann monitorering av effekt och biverkningar behövs

18

Behandling under graviditet och amning

• Individuell nytta/riskvärdering

• Pågående behandling ska inte sättas ut eller bytas till annat läkemedel på grund av risk för återinsjuknande

• Mät koncentration i plasma hos fertila kvinnor före ev. graviditet att kunna dosjustera under graviditeten

• Nyttan med amning bör vägas mot riskerna

• Barnet bör efter förlossning monitoreras avseende biverkningar

19

Behandling av äldre

• SGA är förstahandsval vid behandling av äldre med tidig eller sen sjukdomsdebut

• Byt ej till SGA på grund av ålder om patienten har en tillfredställande behandling med FGA

• Gör förnyad värdering och läkemedelsgenomgång

• Äldre brukar behöva lägre läkemedelsdoser

20