Formulir Pendaftaran Peserta
Sertifikasi Guru Tahun 2015 A0
Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Pendidikan dan Penjaminan
Mutu Pendidikan
1. Nama Lengkap : _____________________________
2. N U P T K : _____________________________
3. Pola Sertifikasi : PPGJ
4. Bidang Studi Sertifikasi : [ _____ ]
______________________
5. NIP : ______________________________
6. Golongan : ______________________________
7. Masa Kerja Sebagai Guru : ______________________________
8. Jenis Kelamin : ______________________________
9. Tempat, Tgl Lahir : ______________________________
10. Kualifikasi Pendidikan, Program Stud:i
:
Nama Instistusi : ______________________________
Tahun Lulus : ______________________________
11. Jenjang Tempat Tugas : ______________________________
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas :
______________________________
13. Beban Kerja : ______ jam per minggu
14. Tugas Tambahan : ______________________________
15. Masa Kerja Sebagai Pengawas :
16. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : ______________________________
b. Alamat : ______________________________
c. Kecamatan : ______________________________
d. Kabupaten/Kota : Kota Batam
e. N P S N : ______________________________
Kepala Dinas Pendidikan
Kota Batam
Drs. H. MUSLIM BIDIN, MM
NIP. 19580412 198703 1 011
Formulir Pendaftaran Peserta
Sertifikasi Guru Tahun 2015 A0
Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Pendidikan dan Penjaminan
Mutu Pendidikan
1. Nama Lengkap : RANI SYAHPUTRI S.Pd.SD
2. N U P T K : 5042 7606 6130 OOOO
3. Pola Sertifikasi : PPGJ
4. Bidang Studi Sertifikasi : [027] Guru Kelas SD
5. NIP : 19620710 200104 2 006
6. Golongan : III/D
7. Masa Kerja Sebagai Guru : 01-04-2001
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat, Tgl Lahir : BATAM, 10-07-1962
10. Kualifikasi Pendidikan, Program Stud:i
: S1, PGSD
Nama Instistusi : Universitas Terbuka
Tahun Lulus : 2012
11. Jenjang Tempat Tugas : SD
12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : Guru Kelas
13. Beban Kerja : 24 jam per minggu
14. Tugas Tambahan : Tidak Menjabat
15. Masa Kerja Sebagai Pengawas :
16. Sekolah / Tempat Tugas
a. Nama : SDN 005 UJUNG
b. Alamat : OOOOOO OOOOOO
c. Kecamatan : OOOOOO OOOOOO
d. Kabupaten/Kota : Kota Batam
e. N P S N : 69696969
Kepala Dinas Pendidikan
Kota Batam
Drs. H. MUSLIM BIDIN, MM
NIP. 19580412 198703 1 011
