ผลเสยของยา NSAIDs ตอโรคไตเรอรง และแนวทาง

การใชยาทถกตอง

ภญ. ศยามล สขขา Pharm.D.คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล

20 กรกฎาคม 25601

อบรมเชงปฏบตการดานการใหกายภาพบ าบดแกผปวยโรคไตเรอรง โรงพยาบาลราชวถ กรมการแพทย รวมกบคณะกายภาพบ าบดวทยาลยเซนตหลยส

วนท 20-21 กรกฎาคม 2560 ณ หองประชมกงทอง โรงแรมเอเชย กทม.

หลง จบการบรรยาย ผเขารวมประชมสามารถ

• บอกผลของ NSAIDs ตอการเกดพษตอไต

• ทราบแนวทางการรกษาอาการปวดในผปวยโรคไต

• บอกวธการปองกนปญหาจากการใช NSAIDs ในผปวยโรคไต

2

ปญหาการใชยาทพบในผปวยโรคไตเรอรง

ความรวมมอในการใชยา

การปรบขนาดยาตามการท างานของไต

เลยงยาทท าใหเกดการเปนพษตอไต

3

กรณศกษา (1)

ผปวยหญงไทยค อาย 73 ป

น าหนก 65 กโลกรม สวนสง 150 เซนตเมตร

U/D: T2DM, HTN, DLP

Medication Glipizide (5) 2 tab po เชา, 1 tab po เยน

Metformin (500) 2x2 po pc

Valsartan (160) 1x1 po pc

Simvastatin (20) 1 tab po hs

Aspirin (81) 1x1 po pc

4

กรณศกษา (2)

CC: ถายอจจาระเหลวเปนน า 7 วน PTA

HPI: 7 วน PTA ผปวยมถายอจจาระปรมาณมาก มกเลอดปนครงละประมาณ 50 มลลลตร 10-15 ครงตอวน เปนเหมอนกนทกๆ วน และเรมมปสสาวะออกลดลง 4 วน PTA

วนนผปวยรสกหนามด ออนเพลยมากขน จงมารพ.

5

ซกประวตเพมผปวยซอยาแคปซลเมดสเหลอง-ฟา (mefenamic acid) 1x2 po pc ตดตอกนเปนเวลา 4 วน PTA

รกษาอาการปวดขา

กรณศกษา (3)

Admission date Na 135 mEq/L Cl 95 mEq/L

K 4.5 mEq/L CO2 23 mEq/L

BUN 54 mg/dL Scr 7.84 mg/dL

6

Baseline Cr = 1.1 mg/dL (14 days PTA, eGFR=49.8 mL/min/1.73 m2)

Question

Q1: What is the abnormality of renal function in this patient?

A. Acute kidney injury (AKI)

B. Chronic kidney disease (CKD)

7

Recent Scr = 7.84 mg/dL• Baseline Scr (14 days PTA) = 1.1 mg/dL

Decreased in urine output

ยาทใชบอยในการรกษาอาการปวด

Am J Manag Care. 2013 Nov;19(14 Suppl):s261-6. 8

ขอบงใชของยาแกปวดกลม NSAIDs

• NSAIDs = Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (ยาแกปวดกลมทไมใชสเตยรอยด)

• รกษาอาการปวด ลดไข ตานการอกเสบ (inflammation) –ปวดหลงผาตด (post operative pain)

–ปวดหลงชวงลาง (low back pain)

–ปวดจากโรคขอเสอม (OA pain)

–ปวดไมเกรน (migraine)

9

ยาแกปวดกลม NSAIDs

10

NSAIDs: กลไกการออกฤทธ

J Pain Symptom Manage. 2003 Feb;25(2 Suppl):S41-9. 11

การจดแบงกลมยา NSAIDs

• Non-selective NSAIDs–Aspirin, ibuprofen, naproxen, diclofenac, mefenamic

acid, indomethacin, sulindac, piroxicam

• Preferential selective COX-2 inhibitors–Nabumetone, nimesulide, meloxicam

• Selective COX-2 inhibitors–Celecoxib, etoricoxib, parecoxib

12

13

ผลขางเคยงจากการใชยา NSAIDs

NSAIDs

GI

CVD

Kidney

Allergy/asthma

14

J Pain Symptom Manage. 2003 Feb;25(2 Suppl):S41-9. 15

Distribution of COX-1 and COX-2 in the human

kidney

Role of PG in the kidney

NSAIDs and the kidney: various clinical presentation

• Pre-renal azotemia– การรบกวนสมดลการ

ไหลเวยนเลอด (Hemodynamic-mediated kidney injury)• ไตวายเฉยบพลน

(BUN/Scr เพมขน ปสสาวะลดลง)

• โพแทสเซยมในเลอดสง• การคงของโซเดยม• บวม

• ATN• AIN• Nephrotic syndrome• Analgesic nephropathy

16

• A systematic review in patients with stage 3-5 CKD and aged > 45 years

• The objective is to estimate the strength of association between chronic NSAIDs use and CKD progression

17

The association between NSAIDs and CKD progression

• Regular dose NSAIDs use did not significantly affect the risk of accelerated CKD progression; pool odds ratio (OR) = 0.96 (95% CI: 0.86-1.07)

• But high dose NSAIDs use significantly increased the risk of accelerated CKD progression; pooled OR = 1.26 (95% CI: 1.06-1.50)

18

The lowest effective dose of NSAIDs should be prescribed when indicated

19

ชอยา ขนาดยา (มลลกรม)

ระยะเวลา (ชวโมง)

ขนาดสงสดตอวน(มลลกรม)

Classical NSAIDsAspirinIbuprofenNaproxen sodiumIndomethacinDiclofenac potassiumPiroxicamTenoxicam

300-600200-400

27550-10025-5010-2010-20

4-66-8 12

6-128

2424

3600160011002001502020

Selective COX-2 inhibitorMeloxicamNimesulide

7.5-15100-200

2412

15400

Specific COX-2 inhibitorCelecoxibEtoricoxib

100-20060-120

1224

400120

แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาความปวดจากมะเรง และ แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลน

NSAIDs กบผลขางเคยงทางไต

• ความเสยงตอการเกดพษตอไตพบทง conventional NSAIDs และ coxibs

• ผปวยทมความเสยงตอการเกดพษตอไต ไดแก ผทมภาวะขาดน า ไตบกพรอง ผสงอาย

• ผปวยทมคา CrCL < 30 mL/min ไมควรใช NSAIDs• ผลขางเคยงทางไตสมพนธกบ ขนาดยา (dose

dependent) และการไดยาเปนระยะเวลานาน (chronic exposure)

20

การใหความรผปวย

Prev Chronic Dis. 2014 Dec 18;11:E220. 21

• ตวอยางยากลม NSAIDs เชน ibuprofen, naproxen

• ผปวย DM และ HTN เพมความเสยงตอการเกดโรคไต

• NSAIDs สงผลเสยตอผปวยโรคไต โดยยาไปลดปรมาณเลอดทไปเลยงไต

• การใช NSAIDs รวมกบยาลด BP ท าใหสงผลเสยตอไต ซงรวมถงการลดปรมาณเลอดทไปเลยงไต

• ผปวย DM และ HTN ควรเลยงการใชNSAIDs แมแตในระยะสนๆ และควรปรกษาบคลากรทางการแพทยกอนใช NSAIDs ทกครง

ตวอยาง NSAIDs

ยาเมด ไอบโพรเฟน (ibuprofen)

แคปซล ไพรอคซแคม (piroxicam)

ยาเมด ไดโคลฟแนค (diclofenac)

แคปซล ซเลคอกซบ (celecoxib)

22

Glomerular regulation

23

Drugs that alter renal hemodynamics

24

GFR Scr , BUN Urine outputVolume overload, hypertension

ตวอยางค าถามเกยวกบ NSAIDs ใหผปวย• ยาในขอใดคอยา NSAIDs

– Paracetamol / ibuprofen / pseudoephedrine / menthol arthritis rubs

• ผปวยรายใดมความเสยงตอการเกดโรคไต– BP สง / เบาหวาน / หอบหด

• NSAIDs อาจจะไมปลอดภยในผปวยโรคไต หรอผทมความเสยงตอโรคไต – ถก / ผด

• การให NSAIDs รวมกบยาลด BP ท าใหเกดผลเสยตอไตได – ถก / ผด

Prev Chronic Dis. 2014 Dec 18;11:E220. 25

แนวทางการรกษาอาการปวด (1)

Am J Kidney Dis. 2017 Mar;69(3):451-460. 26

• ชนดของอาการปวด–Nociceptive pain

• อาการปวดทเกดจากการท าลายของเนอเยอ (tissuedamage) สงผลใหเกดการอกเสบ

–Neuropathic pain• อาการปวดทเกดจากรอยโรค หรอโรคทเกยวของกบ

somatosensory system• สมพนธกบ systemic disease เชน เบาหวาน การตดเชอไวรสบางชนด เชน post herpetic neuralgia (PHN)

แนวทางการรกษาอาการปวด (2)

• ความรนแรงของอาการปวด

• Pain score (scale 0-10)–Mild 1-3

–Moderate 4-6

–Severe 8-10

27

Analgesics for mild pain

• Paracetamol or NSAIDs +/- adjuvants– The National Kidney Foundation recommends

paracetamol as the non-narcotic analgesics of choice for patients with CKD

–NSAIDs can be used in patients with ESRD on dialysis therapy for time-limited trials under close supervision for adverse effects, including worsening of HTN, volume retention, hyperkalemia, GI bleeding or loss of residual renal function

Am J Kidney Dis. 2017 Mar;69(3):451-460. 28

ยาทสามารถใชไดในผปวยทมการท างานของไตลดลง

29Am J Kidney Dis. 2017 Mar;69(3):451-460.

30

31

32

33

34

การปองกนปญหาจากการใช NSAIDs ในผปวยโรคไต (1)

• หลกเลยงการใชยาในผปวยกลมเสยงทจะม AKI• รกษาอาการปวดดวยวธกายภาพบ าบดเพอลดการใช NSAIDs

• ไมรบประทานยาในขนาดสง• ไมรบประทานยาอยางตอเนอง• หลกเลยงการใชยา diuretics, ACEI/ARB รวมถงยาอนๆ ทมพษตอไตในขณะทใช NSAIDs

Courtesy: ภญ. อษณย วนรรฆมณ คณะเภสชศาสตร ม. สงขลานครนทร. การใชยาเพอรกษาและชะลอการเสอมของไต. คมอปฏบตการเพอดาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง. CKD Prevention Project 2559.

35

การปองกนปญหาจากการใช NSAIDs ในผปวยโรคไต (2)

• ดมน าใหเพยงพอหากไมมขอหาม

• ใหความรผปวยหรอผดแลเกยวกบการใช NSAIDs

• ตองถามเสมอวามโรคไตเรอรงหรอไม และมโรคประจ าตวอะไรบาง

36

37