Apk Audit Internal Tgl 17 Oktober 2014

8/10/2019 Apk Audit Internal Tgl 17 Oktober 2014

1/5

POKJA APK

ISI MATERI YANG HARUS DIBUAT

APK 1.

TKP 3.2,

EP 2

a. Proses skrining pada kontak pertama di dalam

atau di luar RS adalah proses ...............................

sehingga dapat diketahui apakah kebutuhan

pasien sesuai dengan misi dan sumber daya yangdimiliki RS. Penerimaan pasien dilakukan jika RS

mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan

oleh pasien baik rawat jalan maupun rawat inap.

Proses melengkapi skrining dapat menggunakan

hasil tes diagnostik. Pasien tidak dirawat,

dipindahkan atau dirujuk sebelum hasil tes yang

dibutuhkan tersedia.

b. Standar pelaksanaan skrining dan tes diagnosis

yang diperlukan sebelum penerimaan pasien diRSJ Menur yaitu...........................................

Kebijakan/Panduan/Prosedur

SKRINING PASIEN

APK 1.1. a. Standar proses pendaftaran pasien rawat jalan

adalah ................................... Proses ditunjukkan

pada Alur pasien Rawat Jalan.

b. Standar proses admisi pasien rawat inap adalah

...................................... Proses ditunjukkan pada

Alur pasien Rawat Inap.

c. Standar proses penerimaan emergency adalah

...................................... Proses ditunjukkan pada

Alur pasien IGD.

d. Standar proses penahanan pasien untuk

observasi adalah ...................................

e. Standar penanganan pasien bila Tempat Tidur

(TT) di unit yang dituju tidak tersedia (penuh)

adalah......................................

f. Bentuk sosialisasi dan edukasi kepada seluruh

petugas RSJ Menur tentang alur pasien Rawat

Jalan, Rawat Inap, IGD dan penanganan pasien

bila Tempat Tidur (TT) tidak tersedia (penuh)

berupa .........................

Contoh : Rapat, Seminar, dan lain-lain.

Kebijakan/Panduan

Pendaftaran Pasien Rawat

Jalan, Rawat Inap & IGD

Penahanan Pasien untuk

observasi Penanganan Pasien bila

Tempat Tidur Pada Unit

Yang Dituju Tidak Tersedia.

APK 1.1.1.

EP 3,4

a. Pelaksanaan proses triase berbasis bukti adalah

....................................................Dokter memberi tanda centang pada pilihan

warna triage di status pasien sesuai dengan

kegawatan pasien.

Kebijakan/PanduanTRIAGE

Kriteria Transfer/Rujukan


2/5

b. Pelatihan TRIAGE untuk staff

c. Pemeriksaan dan stabilisasi pasien emergensi

sebelum ditransfer ke RS lain

APK 1.1.2

IDEM APK 1.

Kebijakan /Panduan/

Prosedur SKRINING

PASIEN

APK 1.1.3. Pemberian informasi kepada pasien bila akan terjadi

penundaan pelayanan atau pengobatan

adalah..........................................

Pemberian informasi ini harus disertai alasan

terjadinya penundaan dan alternatif yang tersedia

sesuai keperluan klinik pasien. Dalam

pelaksanaannya, informasi didokumentasikan

kedalam rekam medis pasien dan dilakukan secara

konsisten.

Kebijakan/Panduan

Penundaan Pelayanan

atau Pengobatan

Prosedur Pemberian

Informasi

APK 1.2.

MKI 2,

AP 4.1

Panduan/Pedoman hal-hal yang perlu disampaikan

pada saat admisi yaitu .....................

Tercakup di dalamnya adalah pemberian informasi

kepada keluarga pasien saat admisi tentang

pelayanan yang ditawarkan, hasil pelayanan yang

diharapkan dan perkiraan biaya untuk rawat inap

sehingga keluarga pasien dapat mengambil

keputusan.

(Koordinasi dengan MKI dan AP)

Kebijakan/Panduan

komunikasi yang efektif

dalam pemberian edukasi

& informasi

Prosedur pemberian

informasi tentang :

Pelayanan yang

dianjurkan Hasil pelayanan yang

diharapkan

Perkiraan biaya

APK 1.3. Prosedur mengurangi dampak dari hambatan/

kendala seperti :bahasa,budaya,bentuk fisik dalam

memberikan pelayanan kepada pasien.

(Koordinasi dengan HPK)

Kebijakan RS dalam

mengidentifikasi

hambatan dalam populasi

pasiennya.

Prosedur Mengatasi,

Membatasi & MengurangiHambatan

Dokumen implementasi

dilihat dari Data Cakupan RS.

APK 1.4. a. Penyusunan Kriteria Masuk RS atau pindah ke

ruang Intensif atau Pelayanan Khusus serta keluar

dari ruang intensif/pelayanan khusus

b.

Staff dilatih untuk melaksanakan kriteriatersebut.

Prosedur sudah ada tetapi

perlu di REVISI (tahun

2007)

Kebijakan tentang Kriteria

pasien MRS di RSJ Menurbelum ada


3/5

Notulen Rapat dari SMF

Psikiatri tahun 2007 serta bukti

sertifikat pelatihan.

APK 2. ALUR pasien Rawat jalan,Rawat Inap,IGD

IDEM APK 1.1.

Panduan diuraikan tata

cara transfer pasien

dalam RS

APK 2.1. a. Koordinasi staff yang bertanggungjawab

pelayanan selama pasien dirawat serta

melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien

dalam status pasien. Adanya kebijakan tentang

perpindahan tanggungjawab pelayanan pasien

dari staf yang satu ke staf yang lain.

b. Pelatihan staf terkait dalam pelayanan pasien.

(Koordinasi dengan HPK)

Kebijakan/Panduan

Koordinasi pelayanan

tentang pelayanan DPJP

Medical Staff By Laws

APK 3. a. Kriteria pasien yang siap dipulangkan dari RSJ

Menur ..............

b. Proses merujuk dan memulangkan pasien

mengikutsertakan keluarga dan bisa dilakukan

lebih awal jika bisa.

c. Kebijakan RS mengatur proses pasien yang

diperbolehkan meninggalkan RS, sementara

dalam proses rencana pengobatan dengan izin

yang disetujui untuk waktu tertentu.

Contoh : Cuti Pasien di RSJ Menur boleh atau

tidak? Karena Puri Anggrek masih mengijinkan.

Kebijakan/Panduan

Pemulangan Pasien

Kebijakan dan revisi

Panduan Cuti pasien

APK 3.1. Proses merujuk keluar RS ditujukan kepada individu

atau badan

Kebijakan Rujukan ke RS

lain

Kriteria Rujukan ke RS lain MoU Rujukan Regional

untuk seluruh RS

APK 3.2. Kebijakan dan prosedur tentang pembuatan resume

yang mencantumkan instruksi tindak lanjut, kapan

resume pasien pulang harus dilengkapi dan

dimasukkan ke dalam rekam medis pasien.

Kebijakan menetapkan

bahwa resume asuhan

pasien dibuat oleh DPJP

sebelum pasien pulang

dari RS.

APK 3.2.1.

(Formulir RESUME MEDIK PASIEN di RSJ Menur sudah

lengkap dan sesuai).

Kebijakan menetapkanresume pasien berisi :

a. Alasan MRS

b. Penemuan kelainan


4/5

fisik dan lainnya yang

penting

c. Prosedur diagnosis

dan pengobatan yang

telah dilakukan

d. Pemberian medika

mentosa dan

pemberian obat

waktu pulang

e. Status/kondisi pasien

waktu pulang

f. Instruksi follow

up/tindak lanjut

APK 3.3. Prosedur pembuatan resume pada pelayanan Rawat

jalan, Format resume,Isi resume pelayanan,

bagaimana resume dijaga kelangsungannya serta

siapa yang menjaga.

(Koordinasi dengan AP)

Kebijakan/Prosedur

pembuatan resume pada

pelayanan Rawat jalan,

Format resume,Isi

resume, bagaimanaresume dijaga

kelangsungannya serta

siapa yang menjaga.

APK 3.4. Pemberian instruksi kepada keluarga pasien/pasien

tentang kapan kembali untuk kontrol,kapan &

bagaimana mendapatkan pelayanan yang mendesak

dengan cara yang mudah dimengerti pasien/keluarga

pasien.

(Formulir DISCHARGE PLANNING sudah ada)

Kebijakan

APK 3.5. Penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat

inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena

menolak nasihat medis.

(Formulir Penolakan Tindakan Medik sudah ada)

Regulasi tentang

Penolakan Pelayanan atau

Pengobatan

APK 4. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien

untuk pelayanan berkelanjutan dengan menunjuk

orang/siapa yang bertanggungjawab selama prosesrujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang

dibutuhkan selama transportasi.

Kebijakan Rujukan pasien

ke RS lain termasuk

penanggungjawabpelayanan rujukan dan

transportasi rujukan.

MoU Rujukan dengan RS

lain. RSU dr Soetomo, RSU

Haji,dll.

APK 4.1. Proses merujuk menentukan bahwa RS penerima

dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan

dirujuk.

Kebijakan RUJUKAN

PASIEN

Dokumen Daftar RS

dengan pelayanannya.

APK 4.2. Bukti serah terima rujukan pasien ke RS lain harus

didokumentasikan di rekam medis pasien.

Kebijakan RUJUKAN

PASIEN


5/5

APK 4.3. -

APK 4.4. -

APK 5. Penyediaan dan pengaturan transportasi sesuai

dengan kebutuhan dan status pasien serta berkenaan

dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan

kendaraan.

Revisi Kebijakan

Pelayanan Ambulance

Bukti Pemeliharaan

Ambulance

Documents

Apk Audit Internal Tgl 17 Oktober 2014