8/10/2019 Apk Audit Internal Tgl 17 Oktober 2014
1/5
POKJA APK
ISI MATERI YANG HARUS DIBUAT
APK 1.
TKP 3.2,
EP 2
a. Proses skrining pada kontak pertama di dalam
atau di luar RS adalah proses ...............................
sehingga dapat diketahui apakah kebutuhan
pasien sesuai dengan misi dan sumber daya yangdimiliki RS. Penerimaan pasien dilakukan jika RS
mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan
oleh pasien baik rawat jalan maupun rawat inap.
Proses melengkapi skrining dapat menggunakan
hasil tes diagnostik. Pasien tidak dirawat,
dipindahkan atau dirujuk sebelum hasil tes yang
dibutuhkan tersedia.
b. Standar pelaksanaan skrining dan tes diagnosis
yang diperlukan sebelum penerimaan pasien diRSJ Menur yaitu...........................................
Kebijakan/Panduan/Prosedur
SKRINING PASIEN
APK 1.1. a. Standar proses pendaftaran pasien rawat jalan
adalah ................................... Proses ditunjukkan
pada Alur pasien Rawat Jalan.
b. Standar proses admisi pasien rawat inap adalah
...................................... Proses ditunjukkan pada
Alur pasien Rawat Inap.
c. Standar proses penerimaan emergency adalah
...................................... Proses ditunjukkan pada
Alur pasien IGD.
d. Standar proses penahanan pasien untuk
observasi adalah ...................................
e. Standar penanganan pasien bila Tempat Tidur
(TT) di unit yang dituju tidak tersedia (penuh)
adalah......................................
f. Bentuk sosialisasi dan edukasi kepada seluruh
petugas RSJ Menur tentang alur pasien Rawat
Jalan, Rawat Inap, IGD dan penanganan pasien
bila Tempat Tidur (TT) tidak tersedia (penuh)
berupa .........................
Contoh : Rapat, Seminar, dan lain-lain.
Kebijakan/Panduan
Pendaftaran Pasien Rawat
Jalan, Rawat Inap & IGD
Penahanan Pasien untuk
observasi Penanganan Pasien bila
Tempat Tidur Pada Unit
Yang Dituju Tidak Tersedia.
APK 1.1.1.
EP 3,4
a. Pelaksanaan proses triase berbasis bukti adalah
....................................................Dokter memberi tanda centang pada pilihan
warna triage di status pasien sesuai dengan
kegawatan pasien.
Kebijakan/PanduanTRIAGE
Kriteria Transfer/Rujukan
8/10/2019 Apk Audit Internal Tgl 17 Oktober 2014
2/5
b. Pelatihan TRIAGE untuk staff
c. Pemeriksaan dan stabilisasi pasien emergensi
sebelum ditransfer ke RS lain
APK 1.1.2
IDEM APK 1.
Kebijakan /Panduan/
Prosedur SKRINING
PASIEN
APK 1.1.3. Pemberian informasi kepada pasien bila akan terjadi
penundaan pelayanan atau pengobatan
adalah..........................................
Pemberian informasi ini harus disertai alasan
terjadinya penundaan dan alternatif yang tersedia
sesuai keperluan klinik pasien. Dalam
pelaksanaannya, informasi didokumentasikan
kedalam rekam medis pasien dan dilakukan secara
konsisten.
Kebijakan/Panduan
Penundaan Pelayanan
atau Pengobatan
Prosedur Pemberian
Informasi
APK 1.2.
MKI 2,
AP 4.1
Panduan/Pedoman hal-hal yang perlu disampaikan
pada saat admisi yaitu .....................
Tercakup di dalamnya adalah pemberian informasi
kepada keluarga pasien saat admisi tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil pelayanan yang
diharapkan dan perkiraan biaya untuk rawat inap
sehingga keluarga pasien dapat mengambil
keputusan.
(Koordinasi dengan MKI dan AP)
Kebijakan/Panduan
komunikasi yang efektif
dalam pemberian edukasi
& informasi
Prosedur pemberian
informasi tentang :
Pelayanan yang
dianjurkan Hasil pelayanan yang
diharapkan
Perkiraan biaya
APK 1.3. Prosedur mengurangi dampak dari hambatan/
kendala seperti :bahasa,budaya,bentuk fisik dalam
memberikan pelayanan kepada pasien.
(Koordinasi dengan HPK)
Kebijakan RS dalam
mengidentifikasi
hambatan dalam populasi
pasiennya.
Prosedur Mengatasi,
Membatasi & MengurangiHambatan
Dokumen implementasi
dilihat dari Data Cakupan RS.
APK 1.4. a. Penyusunan Kriteria Masuk RS atau pindah ke
ruang Intensif atau Pelayanan Khusus serta keluar
dari ruang intensif/pelayanan khusus
b.
Staff dilatih untuk melaksanakan kriteriatersebut.
Prosedur sudah ada tetapi
perlu di REVISI (tahun
2007)
Kebijakan tentang Kriteria
pasien MRS di RSJ Menurbelum ada
8/10/2019 Apk Audit Internal Tgl 17 Oktober 2014
3/5
Notulen Rapat dari SMF
Psikiatri tahun 2007 serta bukti
sertifikat pelatihan.
APK 2. ALUR pasien Rawat jalan,Rawat Inap,IGD
IDEM APK 1.1.
Panduan diuraikan tata
cara transfer pasien
dalam RS
APK 2.1. a. Koordinasi staff yang bertanggungjawab
pelayanan selama pasien dirawat serta
melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien
dalam status pasien. Adanya kebijakan tentang
perpindahan tanggungjawab pelayanan pasien
dari staf yang satu ke staf yang lain.
b. Pelatihan staf terkait dalam pelayanan pasien.
(Koordinasi dengan HPK)
Kebijakan/Panduan
Koordinasi pelayanan
tentang pelayanan DPJP
Medical Staff By Laws
APK 3. a. Kriteria pasien yang siap dipulangkan dari RSJ
Menur ..............
b. Proses merujuk dan memulangkan pasien
mengikutsertakan keluarga dan bisa dilakukan
lebih awal jika bisa.
c. Kebijakan RS mengatur proses pasien yang
diperbolehkan meninggalkan RS, sementara
dalam proses rencana pengobatan dengan izin
yang disetujui untuk waktu tertentu.
Contoh : Cuti Pasien di RSJ Menur boleh atau
tidak? Karena Puri Anggrek masih mengijinkan.
Kebijakan/Panduan
Pemulangan Pasien
Kebijakan dan revisi
Panduan Cuti pasien
APK 3.1. Proses merujuk keluar RS ditujukan kepada individu
atau badan
Kebijakan Rujukan ke RS
lain
Kriteria Rujukan ke RS lain MoU Rujukan Regional
untuk seluruh RS
APK 3.2. Kebijakan dan prosedur tentang pembuatan resume
yang mencantumkan instruksi tindak lanjut, kapan
resume pasien pulang harus dilengkapi dan
dimasukkan ke dalam rekam medis pasien.
Kebijakan menetapkan
bahwa resume asuhan
pasien dibuat oleh DPJP
sebelum pasien pulang
dari RS.
APK 3.2.1.
(Formulir RESUME MEDIK PASIEN di RSJ Menur sudah
lengkap dan sesuai).
Kebijakan menetapkanresume pasien berisi :
a. Alasan MRS
b. Penemuan kelainan
8/10/2019 Apk Audit Internal Tgl 17 Oktober 2014
4/5
fisik dan lainnya yang
penting
c. Prosedur diagnosis
dan pengobatan yang
telah dilakukan
d. Pemberian medika
mentosa dan
pemberian obat
waktu pulang
e. Status/kondisi pasien
waktu pulang
f. Instruksi follow
up/tindak lanjut
APK 3.3. Prosedur pembuatan resume pada pelayanan Rawat
jalan, Format resume,Isi resume pelayanan,
bagaimana resume dijaga kelangsungannya serta
siapa yang menjaga.
(Koordinasi dengan AP)
Kebijakan/Prosedur
pembuatan resume pada
pelayanan Rawat jalan,
Format resume,Isi
resume, bagaimanaresume dijaga
kelangsungannya serta
siapa yang menjaga.
APK 3.4. Pemberian instruksi kepada keluarga pasien/pasien
tentang kapan kembali untuk kontrol,kapan &
bagaimana mendapatkan pelayanan yang mendesak
dengan cara yang mudah dimengerti pasien/keluarga
pasien.
(Formulir DISCHARGE PLANNING sudah ada)
Kebijakan
APK 3.5. Penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat
inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena
menolak nasihat medis.
(Formulir Penolakan Tindakan Medik sudah ada)
Regulasi tentang
Penolakan Pelayanan atau
Pengobatan
APK 4. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien
untuk pelayanan berkelanjutan dengan menunjuk
orang/siapa yang bertanggungjawab selama prosesrujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang
dibutuhkan selama transportasi.
Kebijakan Rujukan pasien
ke RS lain termasuk
penanggungjawabpelayanan rujukan dan
transportasi rujukan.
MoU Rujukan dengan RS
lain. RSU dr Soetomo, RSU
Haji,dll.
APK 4.1. Proses merujuk menentukan bahwa RS penerima
dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan
dirujuk.
Kebijakan RUJUKAN
PASIEN
Dokumen Daftar RS
dengan pelayanannya.
APK 4.2. Bukti serah terima rujukan pasien ke RS lain harus
didokumentasikan di rekam medis pasien.
Kebijakan RUJUKAN
PASIEN
8/10/2019 Apk Audit Internal Tgl 17 Oktober 2014
5/5
APK 4.3. -
APK 4.4. -
APK 5. Penyediaan dan pengaturan transportasi sesuai
dengan kebutuhan dan status pasien serta berkenaan
dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan
kendaraan.
Revisi Kebijakan
Pelayanan Ambulance
Bukti Pemeliharaan
Ambulance