Aplikacioni Obrazac Za Lot 5

OBRAZAC ZSOP

Finansiranje i sufinansiranje programa i projekata u 2013. godini

APLIKACIONI OBRAZAC ZAHTJEVA ZA PODNOŠENJE PROGRAMA/PROJEKATA

(LOT V – SAMOSTALNI PODUZETNICI)

JAVNI POZIV OKTOBAR 2013.

Web adresa: http://www.fondzarehabilitaciju.com.ba/ E-mail: [email protected] Unicredit Bank d.d.Tran.rač:338-690-22963585-21 Moja Banka d.d.Tran.rač:137-470-60033762-11 ID broj: 4201635420006 Reg.br.Općinski sud Sarajevo 065-0-Reg-11-000610

https://webmail.bih.net.ba/uwc/webmail/history.html?fldr_fs.jsp

http://www.fondzarehabilitaciju.com.ba/

I OPŠTI PODACI I INFORMACIJE

I.1. OPŠTI I KONTAKT PODACI

PODACI O OSOBI SA INVALIDITETOM

Ime i prezime:

JMBG:Adresa prebivališta:

Telefon:

E-mail:

Stepen i vrsta invaliditeta:

Školska sprema(označiti sa X):

NK KV VKV SSS VŠS VSS

Godine starosti:

PODACI O REGISTROVANOM SUBJEKTU

Naziv iz „Rješenja o registraciji“ subjekta:

Vrsta i šifra djelatnosti:

Adresa (ulica, poštanski broj, grad):

Telefon (fiksni, mobilni):




II PODACI O DJELATNOSTI I ISKUSTVU

II.1. O VAŠEM OBRTU

O VAŠEM OBRTUObjašnjenje: Ovdje trebate opisati vaš obrt – čime se bavite, od kada, da li ste po vašem mišljenju uspješni, koje probleme imate u poslovanju i sl.




II.2. ZARAĐUJETE LI NEŠTO OD OBRTA

KOLIKO PROSJEČNO MJESEČNO ZARAĐUJETE OD OBRTA

VAŠA SLOBODNA NAPOMENA




III. PROGAM/PROJEKT

NAZIV PROGRAMA/PROJEKTA

TRAJANJE IMPLEMENTACIJE

LOKACIJA IMPLEMENTACIJE




III.1. OPIS PROGRAMA PROJEKTA

O PROGRAMU/PROJEKTUUkratko opišite program/projekt

Navedite rezultate koje očekujete (npr. povećanje efikasnosti zbog nabavke novih sredstava,poboljšanje gotovinskog toka i poslovnog rezultata, opstanak obrta i sl.)

Navedite tehničke i kadrovske mogućnosti provođenja programa i projekta (npr. želite da nabavite novu mašinu - da li znate raditi na istoj)




III.5. AKTVNOSTI I NABAVKE U PROVOĐENJU PROGRAMA/PROJEKTA

AKTIVNOSTI U PROVOĐENJU PROGRAMA/PROJEKTASačinite kratak opis svake aktivnosti programa/projekta prema namjenama za koje koristite sredstva iz Javnog poziva (aktivnosti npr. – nabavka sredstava za rad, nabavka materijala, dodatna vaša obuka, opremanje prostora i sl.)

1.Nabavka ili reparacija potrebnih sredstava rada, specijalnih pomagala i opreme

2.Dodatno radno osposobljavanje, dokvalifikacija i prekvalifikacija shodno potrebama rada

3.Poboljšanje uvjeta rada, adaptacija radnog prostora i njihovo prilagođavanje potrebama osoba sa invaliditetom

4.Nabavka materijala i sirovina




III.6. IZNOS SREDSTAVA PO NAMJENAMA I POJEDINAČNO U SKLADU SA JAVNIM POZIVOM

PREGLED AKTIVNOSTI – finasijski plan*navedite aktivnosti (nabavke) koje ćete izvršiti finansiranjem iz sredstava po

ovom javnom pozivu (molimo da obavezno izvršite grupiranje prema namjenama iz javnog poziva ali i navedite sve pojedinačne nabavke)

Aktivnost (nabavke) Period izvođenjaPotreban iznos

sredstava1. Nabavka ili reparacija sredstava za rad

2.Dodatno radno osposobljavanje

3. Poboljšanje uvjeta rada i adaptcija prostora

4. Nabavka materjala i sirovina

Ukupno




PREGLED AKTIVNOSTI (finansijski plan – drugi izvori)*navedite aktivnosti (nabavke) koje ćete izvršiti finansiranjem iz drugih izvora,

uključujući i vlastita sredstva

Aktivnost Period izvođenjaPotreban iznos

sredstava

Ukupno

III.7. UKUPNI IZNOSI SREDSTAVA

Iznos sredstava - Fond

Iznos sredstava – drugi izvoriUKUPNO u KM:

Izjavljujem da sam u potpunosti upoznat sa odredbama Javnog poziva, te da nositelj programa/projekta kojega zastupam nije u postupku stečaja ili likvidacije (prestanka obavljana djelatnost).

Naziv nositelja projekta Ovlaštena osoba Mjesto/ Datum potpisivanja

(Ime i prezime, potpis i pečat)




Prilozi: (upisati priložena dokumenta)




Documents

Aplikacioni Obrazac Za Lot 5