OBRAZAC ZSOP
Finansiranje i sufinansiranje programa i projekata u 2013. godini
APLIKACIONI OBRAZAC ZAHTJEVA ZA PODNOŠENJE PROGRAMA/PROJEKATA
(LOT V – SAMOSTALNI PODUZETNICI)
JAVNI POZIV OKTOBAR 2013.
Web adresa: http://www.fondzarehabilitaciju.com.ba/ E-mail: [email protected] Unicredit Bank d.d.Tran.rač:338-690-22963585-21 Moja Banka d.d.Tran.rač:137-470-60033762-11 ID broj: 4201635420006 Reg.br.Općinski sud Sarajevo 065-0-Reg-11-000610
I OPŠTI PODACI I INFORMACIJE
I.1. OPŠTI I KONTAKT PODACI
PODACI O OSOBI SA INVALIDITETOM
Ime i prezime:
JMBG:Adresa prebivališta:
Telefon:
E-mail:
Stepen i vrsta invaliditeta:
Školska sprema(označiti sa X):
NK KV VKV SSS VŠS VSS
Godine starosti:
PODACI O REGISTROVANOM SUBJEKTU
Naziv iz „Rješenja o registraciji“ subjekta:
Vrsta i šifra djelatnosti:
Adresa (ulica, poštanski broj, grad):
Telefon (fiksni, mobilni):
Web adresa: http://www.fondzarehabilitaciju.com.ba/ E-mail: [email protected] Unicredit Bank d.d.Tran.rač:338-690-22963585-21 Moja Banka d.d.Tran.rač:137-470-60033762-11 ID broj: 4201635420006 Reg.br.Općinski sud Sarajevo 065-0-Reg-11-000610
II PODACI O DJELATNOSTI I ISKUSTVU
II.1. O VAŠEM OBRTU
O VAŠEM OBRTUObjašnjenje: Ovdje trebate opisati vaš obrt – čime se bavite, od kada, da li ste po vašem mišljenju uspješni, koje probleme imate u poslovanju i sl.
Web adresa: http://www.fondzarehabilitaciju.com.ba/ E-mail: [email protected] Unicredit Bank d.d.Tran.rač:338-690-22963585-21 Moja Banka d.d.Tran.rač:137-470-60033762-11 ID broj: 4201635420006 Reg.br.Općinski sud Sarajevo 065-0-Reg-11-000610
II.2. ZARAĐUJETE LI NEŠTO OD OBRTA
KOLIKO PROSJEČNO MJESEČNO ZARAĐUJETE OD OBRTA
VAŠA SLOBODNA NAPOMENA
Web adresa: http://www.fondzarehabilitaciju.com.ba/ E-mail: [email protected] Unicredit Bank d.d.Tran.rač:338-690-22963585-21 Moja Banka d.d.Tran.rač:137-470-60033762-11 ID broj: 4201635420006 Reg.br.Općinski sud Sarajevo 065-0-Reg-11-000610
III. PROGAM/PROJEKT
NAZIV PROGRAMA/PROJEKTA
TRAJANJE IMPLEMENTACIJE
LOKACIJA IMPLEMENTACIJE
Web adresa: http://www.fondzarehabilitaciju.com.ba/ E-mail: [email protected] Unicredit Bank d.d.Tran.rač:338-690-22963585-21 Moja Banka d.d.Tran.rač:137-470-60033762-11 ID broj: 4201635420006 Reg.br.Općinski sud Sarajevo 065-0-Reg-11-000610
III.1. OPIS PROGRAMA PROJEKTA
O PROGRAMU/PROJEKTUUkratko opišite program/projekt
Navedite rezultate koje očekujete (npr. povećanje efikasnosti zbog nabavke novih sredstava,poboljšanje gotovinskog toka i poslovnog rezultata, opstanak obrta i sl.)
Navedite tehničke i kadrovske mogućnosti provođenja programa i projekta (npr. želite da nabavite novu mašinu - da li znate raditi na istoj)
Web adresa: http://www.fondzarehabilitaciju.com.ba/ E-mail: [email protected] Unicredit Bank d.d.Tran.rač:338-690-22963585-21 Moja Banka d.d.Tran.rač:137-470-60033762-11 ID broj: 4201635420006 Reg.br.Općinski sud Sarajevo 065-0-Reg-11-000610
III.5. AKTVNOSTI I NABAVKE U PROVOĐENJU PROGRAMA/PROJEKTA
AKTIVNOSTI U PROVOĐENJU PROGRAMA/PROJEKTASačinite kratak opis svake aktivnosti programa/projekta prema namjenama za koje koristite sredstva iz Javnog poziva (aktivnosti npr. – nabavka sredstava za rad, nabavka materijala, dodatna vaša obuka, opremanje prostora i sl.)
1.Nabavka ili reparacija potrebnih sredstava rada, specijalnih pomagala i opreme
2.Dodatno radno osposobljavanje, dokvalifikacija i prekvalifikacija shodno potrebama rada
3.Poboljšanje uvjeta rada, adaptacija radnog prostora i njihovo prilagođavanje potrebama osoba sa invaliditetom
4.Nabavka materijala i sirovina
Web adresa: http://www.fondzarehabilitaciju.com.ba/ E-mail: [email protected] Unicredit Bank d.d.Tran.rač:338-690-22963585-21 Moja Banka d.d.Tran.rač:137-470-60033762-11 ID broj: 4201635420006 Reg.br.Općinski sud Sarajevo 065-0-Reg-11-000610
III.6. IZNOS SREDSTAVA PO NAMJENAMA I POJEDINAČNO U SKLADU SA JAVNIM POZIVOM
PREGLED AKTIVNOSTI – finasijski plan*navedite aktivnosti (nabavke) koje ćete izvršiti finansiranjem iz sredstava po
ovom javnom pozivu (molimo da obavezno izvršite grupiranje prema namjenama iz javnog poziva ali i navedite sve pojedinačne nabavke)
Aktivnost (nabavke) Period izvođenjaPotreban iznos
sredstava1. Nabavka ili reparacija sredstava za rad
2.Dodatno radno osposobljavanje
3. Poboljšanje uvjeta rada i adaptcija prostora
4. Nabavka materjala i sirovina
Ukupno
Web adresa: http://www.fondzarehabilitaciju.com.ba/ E-mail: [email protected] Unicredit Bank d.d.Tran.rač:338-690-22963585-21 Moja Banka d.d.Tran.rač:137-470-60033762-11 ID broj: 4201635420006 Reg.br.Općinski sud Sarajevo 065-0-Reg-11-000610
PREGLED AKTIVNOSTI (finansijski plan – drugi izvori)*navedite aktivnosti (nabavke) koje ćete izvršiti finansiranjem iz drugih izvora,
uključujući i vlastita sredstva
Aktivnost Period izvođenjaPotreban iznos
sredstava
Ukupno
III.7. UKUPNI IZNOSI SREDSTAVA
Iznos sredstava - Fond
Iznos sredstava – drugi izvoriUKUPNO u KM:
Izjavljujem da sam u potpunosti upoznat sa odredbama Javnog poziva, te da nositelj programa/projekta kojega zastupam nije u postupku stečaja ili likvidacije (prestanka obavljana djelatnost).
Naziv nositelja projekta Ovlaštena osoba Mjesto/ Datum potpisivanja
(Ime i prezime, potpis i pečat)
Web adresa: http://www.fondzarehabilitaciju.com.ba/ E-mail: [email protected] Unicredit Bank d.d.Tran.rač:338-690-22963585-21 Moja Banka d.d.Tran.rač:137-470-60033762-11 ID broj: 4201635420006 Reg.br.Općinski sud Sarajevo 065-0-Reg-11-000610
Prilozi: (upisati priložena dokumenta)
Web adresa: http://www.fondzarehabilitaciju.com.ba/ E-mail: [email protected] Unicredit Bank d.d.Tran.rač:338-690-22963585-21 Moja Banka d.d.Tran.rač:137-470-60033762-11 ID broj: 4201635420006 Reg.br.Općinski sud Sarajevo 065-0-Reg-11-000610