PRESENTASI KASUS

APPENDISITIS KRONIS

Pembimbing :

dr.Hj. Fridayati Dewi Mustikawati, Sp.B, FlnaCS

Disusun Oleh :

Noni Frista Al Azhari G4A013079

SMF ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTOPURWOKERTO

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul :

APPENDISITIS KRONIS

Diajukan untuk memenuhi salah satu ujian

kepaniteraan klinik dokter muda SMF Bedah

RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun Oleh:

Noni Frista Al Azhari G4A013079

Purwokerto, September 2015

Mengetahui,

Dokter Pembimbing,

dr. Hj. Fridayati Dewi Mustikawati, Sp. B , FlnaCS

NIP.19641215.199011.1.001

KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kepada Allah SWT atas segala limpahan nikmat dan karunia-Nya,

sehingga penulis dapat menyelesaikan presentasi kasus ini.Presentasi kasus yang berjudul

“Appendisitis Kronis” ini merupakan salah satu syarat ujian kepaniteraan klinik dokter muda

SMF Bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.

Ucapan terimakasih penulis sampaikan kepada dr. Hj. Fridayati Dewi Mustikawati, Sp. B

sebagai pembimbing atas waktu yang diluangkan, bimbingan dan saran yang sifatnya

membangun dalam penyusunan presentasi kasus ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih belum sempurna

serta banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik

membangun dari pembimbing serta seluruh pihak.

Purwokerto, September 2015

Penulis

I. LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MS

Usia : 20 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kaliloka RT/RW 04/02 Sirampog

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Percetakan

Tanggal Masuk RS : 11September 2015

Tanggal anamnesis : 11 September 2015

No. CM : 00964003

B. ANAMNESIS

a) Keluhan Utama

Nyeri pada perut kanan bawah

b) Keluhan Tambahan

Pasien tidak merasakan mual dan tidak muntah. Kentut (+). BAK dan BAB lancar.

c) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut di sebelah kanan bawah. Nyeri

dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk RSUD Margono Soekarjo.Nyeri mulai dirasakan

pasien pada malam hari.Pasien mulai merasakan sakit di ulu hati dan semakin lama

terlokalisir pada bagian perut sebelah kanan bawah.Keluhan dirasakan semakin memberat

dan sangat nyeri sehingga pasien tidak bisa berjalan dan beraktifitas.Nyeri akan

memberat apabila pasien berjalan dan batuk tetapi akan terasa lebih ringan apabila pasien

membungkuk dan berbaring.

Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya demam yang naik turun.Demam

dirasakan naik turun sampai hari sebelum masuk rumah sakit.Pasien tidak mengeluhkan

mual dan tidak muntah.Keluhan ini membuat pasien merasa lemas dan tidak nafsu

makan.

Nyeri agak berkurang pada pagi harinya, namun menetap sampai pasien dibawa

ke RSUD Margono Soekarjo.Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien memeriksakan

dirinya ke Puskesmas terdekat dari tempat tinggalnya di Jakarta.Kemudian pasien

diminta untuk cek darah. Hasil cek darah menunjukkan kadar leukosit yang meningkat

dan pasien dicurigai menderita usus buntu. Pasien memutuskan untuk pulang ke Jawa

Tengah dan meminta surat rujukan dari Puskesmas untuk berobat ke RSUD Margono

Soekarjo.

Pasien mengaku pernah merasakan ini sebelumnya sejak 3 tahun yang lalu

sebanyak lebih dari 6 kali.Pasien sering terlambat makan dan sering mengalami nyeri

perut sehingga nyeri perutnya sering diduga akibat terlambat makan. Sebelumnya pasien

mengeluhkan keluhan yang sama 2 bulan yang lalu.

Pasien mengaku buang air besar dan buang air kecil lancar, tidak disertai rasa

sakit dan panas, juga tidak disertai darah.Pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan

pedas, seringkali memakan goreng-gorengan dengan cabai rawit. Pasien mengaku jarang

mengkonsumsi makanan yang berserat seperti buah-buahan dan sayur-sayuran.

d) Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa sebelumnya : diakui

Riwayat operasi di daerah perut : disangkal

Riwayat kencing manis : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit ginjal : disangkal

Riwayat alergi obat : disangkal

Riwayat mondok di rumah sakit : disangkal

e) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa pada anggota keluarga lain : disangkal

Riwayat kencing manis : disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi : diakui (Ibu)

Riwayat penyakit jantung : disangkal

f) Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pegawai percetakan di Jakarta.Pendidikan terakhir pasien

SMP.Konsumsi makanan sehari-hari adalah makanan yang dibeli oleh pasien

sendiri.Pasien pernah merokok beberapa kali saat masih SMP.Pasien tidak

mengkonsumsi alkohol.Pasien mengaku lebih menyukai makan makanan yang dimasak

bersama dengan sambal. Jarang sekali pasien megkonsumsi sayur maupun buah. Pasien

menyangkal sering mengkonsumsi obat-obat nyeri, jamu-jamuan, ataupun minuman

penambah energi.Di Jakarta pasien tinggal di kontrakan bersama dengan teman-

temannya yang sudah bekerja.Pembiayaan pengobatan menggunakan BPJS PBI.

C. PEMERIKSAAN FISIK

a) Keadaan Umum : Tampak kesakitan

b) Kesadaran : compos mentis

c) Vital Sign

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,80C

d) Status Generalis

1. Kepala : Mesochepal, rambut hitam, distribusi rambut merata,

Rambut tidak mudah dicabut.

2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik -/-, pupil bulat

Isokor 3mm/3mm, reflex cahaya +/+

3. Hidung : Deviasi septum (-), discharge (-)

4. Telinga : Simetris, tidak ada nyeri tekan, discharge (-), pendengaran

Telinga kanan dan kiri (+) normal.

5. Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tidak tremor dan

Tidakhiperemis.

6. Leher : JVP tidak meningkat, kelenjar limfe tidak membesar

7. Thorax

Pulmo

Inspeksi : Simetris, jejas (-), ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

Palpasi : Vocal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Kiri atas SIC II LPSS, kiri bawah SIC IV LMCS

Kanan atas SIC II LPSD, kanan bawah SIC IV LPSD

Auskultasi : S1 > S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

8. Abdomen : Lihat Status Lokalis

9. Ekstremitas

Superior : Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-, deformitas -/-

Inferior : Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-, deformitas -/-

e) Status Lokalis

Regio Abdomen

Inspeksi : Perut datar, gerakan pernafasan abdomen (-), darm contour (-),

Darm steifung (-), sikatrik bekas operasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-), borborigmi (-),

meteorismus (-)

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketok dinding

abdomen (-)

Palpasi : Defans muscular (+) di regio iliaca dextra, undulasi (-), massa

abdomen (-), hepardan lien tidak teraba, nyeri suprapubik (-), nyeri

tekan di inguinaldextra (+), nyeri titik mc. Burney (+), rovsing sign

(+), poassign (+)

Rectal Toucher : tonus sphincter ani cukup, ampula recti tidak colaps, nyeri (+)

di antara jam 10-11, feses (+), lendir (-), darah (-).

D. RESUME

a) Anamnesis

Seorang laki-laki datang dengan keluhan nyeri perut sejak 4 hari sebelum masuk

rumah sakit.Nyeri perut memberat 4 hari sebelum masuk rumah sakit mulanya pada

bagian ulu hati lama kelamaan terlokalisir di bagian perut sebelah kanan bawah.Nyeri

bertambah dengan gerakan atau batuk dan berkurang jika posisi tubuh membungkuk atau

berbaring.Pasien tidak merasakan mual dan tidak muntah.Pasien tidak nafsu makan dan

merasakan demam yang naik turun. Buang air besar dan buang air kecil lancar tidak ada

gangguan, tidak disertai rasa sakit dan panas, juga tidak disertai darah. Pasien mengaku

sudah pernah merasakan keluhan serupa sejak 3 tahun yang lalu.Terakhir kali pasien

merasakan keluhan serupa adalah 2 bulan yang lalu.

Pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan pedas, seringkali memakan

goreng-gorengan dengan cabai rawit. Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan

yang berserat seperti buah-buahan dan sayur-sayuran. Pasien menyangkal sering

mengkonsumsi obat-obat nyeri, jamu-jamuan, ataupun minuman penambah energi.

b) Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak kesakitan

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,80C

Status Lokalis

Regio Abdomen

Inspeksi : Perut datar, gerakan pernafasan abdomen (-), darm contour (-),

Darm steifung (-), sikatrik bekas operasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-), borborigmi (-),

meteorismus (-)

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketok dinding

abdomen (-)

Palpasi : Defans muscular (+) di regio iliaca dextra, undulasi (-), massa

abdomen (-), hepardan lien tidak teraba, nyeri suprapubik (-), nyeri

tekan di inguinaldextra (+), nyeri titik mc. Burney (+), rovsing sign

(+), poassign (+)

Rectal Toucher : Tonus sphincter ani cukup, ampula recti tidak colaps, nyeri (+)

di antara jam 10-11, feses (+), lendir (-), darah (-).

E. DIAGNOSA KERJA

Appendisitis Kronis

F. DIAGNOSA BANDING

Gastrointestinal : Gatroenteritis, Dispepsia, Mukokel apendiks, Tumor apendiks, Chron’s

Disease, Karsinoma Kolon

Urogenital : Infeksi saluran kemih, Urolithiasis

Muskuloskeletal : Infeksi panggul

G. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah lengkap

2. Pemeriksaan urin rutin

3. Radiologi USG, apendicogram

a. USG

b. Apendicogram

Pada appendicitis kronis, dilakukan pemeriksaan appendicogram. Dimana akan

tampak pelebaran/ penebalan dinding mukosa appendiks, disertai penyempitan lumen

hingga sumbatan usus oleh fekalit. Kontras dapat mengisi lumen (filling), mengisi

sebagian (partial filling), dan tidak dapat mengisi (non filling).

H. TERAPI

1. Terapi operatif

Rujuk kepada dokter spesialis bedah. Pada pasienini akan dilakukan operasi

appendiktomi elektif. Appendektomi dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu dengan cara

terbuka dan laparoscopi. Dengan cara terbuka dilakukan insisi di abdomen kanan bawah

kemudian ahli bedah mengeksplorasi dan mencari appendiks yang meradang. Setelah itu

dilakukan pengangkatan appendiks yang meradang dan abdomen ditutup

kembali.Tindakan laparoscopi merupakan suatu teknik baru untuk mengangkat appendiks

dengan menggunakan laparoscop. Tindakan ini dilakukan pada kasus-kasus yang

meragukan dalam penegakan diagnosis appendicitis. Untuk persiapan operasi pasien

dipasang DC dan dipuasakan 6 jam sebelum operasi.

2. Terapi profilaksis pre operasi

Pada pasien ini akan dilakukan operasi elektif apendiktomi karena pasien

menderita appendisitis kronis dan nyeri telah berkurang daripada saat serangan berat.

Untuk medikamentosa profilaksis pre operasi diberikan injeksi ceftriaxon 2 x 1 gram,

dan sebagai anti nyeri drip paracetamol 3 x 1 botol iv.

3. Terapi edukatif

Pasien diberikan pemahaman mengenai penyakit appendisitis dan kemungkinan

penyebabnya.Setelah operasi pasien diberikan penjelasan merawat dan menjaga

kebersihan luka operasi, serta kontrol sampai jahitan dapat dilepas.

I. PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad Sanationam : ad bonam

Ad Fungsionam : ad bonam