Upload
wisnu-wijayanto
View
97
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Kasus Appendisitis
Citation preview
Case Report
APPENDISITIS
Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan
Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing :
dr. Hariyono, Sp. B
Diajukan Oleh :
Intani Mundiartasari, S.Ked
J500100112
KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014
Case Report
APPENDISITIS
Diajukan Oleh :
Intani Mundiartasari J500100112
Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pada hari , 2014
Pembimbing
dr. Hariyono, Sp. B (.................................)
Disahkan Ketua Program Profesi :
dr. D. Dewi Nirlawati (...............................
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL .............................................................................. i
LEMBAR PENGESAHAN ................................................................... ii
BAB I CASE REPORT .......................................................................... 1
A. IDENTITAS ................................................................................ 1
B. ANAMNESIS .............................................................................. 1
C. ANAMNESIS SISTEM ............................................................. 2
D. PEMERIKSAAN FISIK ........................................................... 4
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG ............................................. 6
F. RESUME ..................................................................................... 7
G. DIAGNOSA ................................................................................. 7
H. DIAGNOSIS BANDING ........................................................... 8
I. TATALAKSANA ...................................................................... 8
J. FOLLOW UP ............................................................................. 9
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................... 15
A. DEFINISI ................................................................................... 16
B. ANATOMI APPENDIKS ........................................................ 16
C. ETIOLOGI ................................................................................. 16
D. PATOFISIOLOGI ...................................................................... 17
E. MANIFESTASI KLINIS .......................................................... 18
F. DIAGNOSIS ................................................................................ 19
G. DIAGNOSIS BANDING ........................................................... 19
H. PENATALAKSANAAN ........................................................... 20
I. KOMPLIKASI ........................................................................... 20
Daftar Pustaka
CASE REPORT
A. IDENTITAS
Nama : An. P
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 14 tahun
Alamat : Jetis 6/3 Suruh Tasikmadu Karanganyar
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal Masuk : 30 Agustus 2014
No. RM : 22.82.81
B. ANAMNESIS
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan
alloanamnesis.
a. Keluhan Utama
Sakit pada perut kanan bawah
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 4 hari SMRS, pasien mengeluh ulu hati terasa sakit
disertai badan demam. Kemudian pasien merasakan perut terasa
tegang, mual, dan muntah. Muntah 3x, berisi makanan, tidak ada
darah.
Setelah itu, 2 hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut kanan
bawah dan badan masih demam. Nyeri dirasakan bertambah jika
pasien berjalan sehingga harus membungkukkan badan untuk
mengurangi rasa sakit. Sakit tidak menjalar ke pinggang.
Menurut pasien, 1 tahun yang lalu pernah mengalami sakit
seperti ini, yaitu nyeri perut kanan bawah disertai demam, mual, dan
muntah. Namun setelah diberi obat keluhan tersebut dapat hilang
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit serupa : diakui ± 1 tahun yang lalu
- Riwayat alergi obat : disangkal
- Riwayat mondok di RS : disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat alergi obat : disangkal
e. Riwayat Kesehatan Lingkungan dan Kebiasaan
Pasien seorang pelajar, berangkat ke sekolah pagi dan pulang
siang. Rutinitas seperti itu terjadi setiap hari. Pasien tinggal bersama
orang tua. Keluarga dan tetangga sekitar rumah tidak ada yang
mengalami penyakit serupa. Pasien mempunyai kebiasaan makan
makanan pedas.
C. ANAMNESIS SISTEM
Sistem Cerebrospinal Gelisah (-), lemah (+), demam (-)
Sistem Cardiovascular Akral hangat (+), sianosis (-), anemis (-),
Sistem Respiratorius Batuk (-), sesak napas (-)
Sistem Genitourinarius BAK (+) dbn
Sistem Gastrointestinal Perut sebah (-), nyeri perut (+), mual (+),
muntah (-), BAB (+) dbn
Sistem Musculosceletal Badan terasa lemas (+), ekstremitas bawah
oedem (-/-)
Sistem Integumentum Perubahan warna kulit (-), sikatriks (-), tanda
penyakit kulit (-)
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
- Keadaan Umum : Lemah
- Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6
- Vital Sign :
Tekanan Darah : 100/60
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 120 x/menit
Suhu : 370 C
2. Status interna
- Kepala : Normocephal, conjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-),
reflek pupil (+/+)
- Leher : Leher simetris, distensi vena leher
(-), deviasi trachea (-), massa (-),
peningakatan JVP (-/-), pembesaran
kelenjar limfe (-/-)
- Thorax
Paru Hasil pemeriksaan
Inspeksi Dada kanan dan kiri simetris, tidak ada ketinggalan
gerak, pelebaran costa (-), retraksi (-)
Palpasi Tidak ada nafas yang tertinggal, Fremitus dada kanan
dan kiri sama
Perkusi Sonor
Auskultasi Terdengar suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)
Jantung Hasil pemeriksaan
Inspeksi Dinding dada pada daerah pada daerah pericordium
tidak cembung / cekung, tidak ada memar maupun
sianosis, ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC 5 linea
mid clavicularis sinistra
Perkusi Bunyi : redup
Batas Jantung :
Batas Kiri Jantung
^ Atas : SIC II di sisi lateral linea parasternalis sinistra.
^ Bawah : SIC V linea mid clvicularis sinistra.
Batas Kanan Jantung
^ Atas : SIC II linea parasternalis dextra
^ Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Auskultasi HR= 100 x/menit BJ I/II murni reguler, bising (-),
gallop (-)
Abdomen
Abdomen Hasil pemeriksaan
Inspeksi Perut datar, sikatriks (-)
Auskultasi Suara peristaltik (+), suara tambahan (-)
Palpasi Nyeri tekan (+) didaerah inguinal dextra, nyeri Mc.
Burney (+), rebound sign (+)
Perkusi Suara timpani (+), nyeri ketok costovertebrae (-)
Ekstremitas
Ekstremitas Superior Dextra Akral Hangat (+), Edem (-)
Ekstremitas Superior Sinistra Akral Hangat (+), Edema (-)
Ekstremitas Inferior Dextra Akral Hangat (+), Edema (-)
Ekstremitas Inferior Sinistra Akral Hangat (+), Edema (-)
3. Status lokalis
Pemeriksaan regio inguinal dextra
Inspeksi : tampak kesakitan, memegangi perut kanan bawah,
perut datar, tidak terlihat massa (benjolan), warna kulit coklat
sama seperti di sekitarnya
Auskultasi: peristaltik normal, metalic sound (-).
Perkusi : redup pada daerah iliaka atau pada kuadran kanan
bawah,
Palpasi :
- Mc. Burney : nyeri tekan (+)
- Rovsing sign (+)
- Psoas sign (+)
- Obturator sign (+)
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan laboratorium 19 juni 2014
Pemeriksaan Angka Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 14,4 gr/dl Lk : 13,0 – 16,0
Pr : 12,0 – 14,0
Lekosit 11,7 x 10^3 ul 5-10
Eritrosit 4,43 X 10^3 ul 5-10
Hematokrit 42,7 % Lk : 40 – 48
Pr : 37 – 43
MCV 96,4 Pf 82 – 92
MCH 32,5 Pg 27 -31
MCHC 33,7 g/dl 32 – 36
Leukosit 1,9 103ul 4,00-5,00
Trombosit 148 103ul 150 – 300
Limfosit % 9,0F2 % 25-40
Monosit % 4,6F2 % 3 – 9
Limfosit # 1,1 x 10^3ul 1,25- 4,00
Monosit # 0,5 x 10^3ul 0,30 – 1,00
Gran% 86,4F4 % 50-70
RDW 11,9 % 11,5-14,7
GDS 53 Mg/100ml 70-150
- Pemeriksaan USG pada tanggal 24 juni 2014
Keterangan : proses radang mc burney (appendisitis sub akut)
- Rotgent thorax
F. RESUME
1. Anamnesis
a. Nyeri perut kanan bawah
b. Riwayat demam sebelum masuk rumah sakit
c. Pusing
d. Mual
e. Muntah 1 kali
f. BAB sulit
2. Pemeriksaan fisik : dbn
3. Status lokalis
Pemeriksaan regio inguinal dextra
Inspeksi : tampak kesakitan, memegangi perut kanan bawah,
perut datar, tidak terlihat massa (benjolan), warna kulit coklat
sama seperti di sekitarnya
Palpasi :
- mc burney : nyeri tekan (+), nyeri ketok (+)
- rovsing sign (+)
- psoas sign (+)
- obrurator sign (+)
4. pemeriksaan USG : proses radang mc burney (appendisitis sub akut)
G. DIAGNOSA
Appendisitis kronis eksaserbasi akut
H. DIAGNOSIS BANDING
- Gastroententeritis
- Limfadenitis mesenterika
I. PENATALAKSANAAN
a. Bed rest
b. Inf RL 20 tpm
c. Inj. Cefotaxim 2x1
d. Inj. Pragesol 3x1
e. Inj. Ranitidin 2x1
f. Inf. Metronidazole 3x500 mg
g. Inj. Ketorolac 3x5 gr
FOLLOW UP
20/06/14 S/
pasien datang dari IGD dengan keluhan
nyeri perut hingga tembus kebelakang,
BAB (+), kentut (+), riwayat demam (+)
2 hari, riwayat mag, sesak nafas (-)
O/
T = 130/90 N= 88x/menit
S = 36,4 RR= 28x/menit
KU = sedang KS=CM
AL = 11,7
A/
Colic abdomen susp appendisitis
P/
a. Bed rest
b. Inf RL 20 tpm
c. Inj. Cefotaxim 1gr/12 jam
d. Inj. Ranitidin 1amp 2x1
e. Inj. Pragesol 1 amp 3x1
Cek lab urin
Telp dr bakri 18.30
- Tx lanjut
- Inf metronidazole
3x500 mg
- USG
21/06/14 S/
Pasien masih mengeluh nyeri di inguinal
dextra berkurang, mual (-), muntah (-),
BAK BAB dbn, makan dan minum dbn
O/
T = 120/80 N= 88x/menit
S = 36,7 RR = 16 x/menit
KU = sedang KS = CM
K/L = PKGB (-/-), CA (-/-). SI (-/-)
Tho =
Pulmo :
inspeksi = dada simetris
palpasi = gerakan simetris
perkusi = sonor
auskultasi = SDV (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
P/
a. Bed rest
b. Inf RL 20 tpm
c. Inj. Cefotaxim 1gr/12 jam
d. Inj. Ranitidin 1amp 2x1
e. Inj. Pragesol 1 amp 3x1
f. Inf metronidazole 3x500
mg
g. USG
Cor :
HR = 88x/menit
Inspeksi = ictus tidak terlihat
Palpasi = teraba tidak kuat angkat di
SIC V linea mid clavicularis sinistra
Perkusi = redup
Auskultasi = BJ1/II reg murni, bising (-),
gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi = perut datar, sikatrik (-)
palpasi = NT (-)
defans muscular (-), mc burney (+),
rebound sign (+), psoas (+)
perkusi = timpani
auskultasi = suara peristaltik (+)
Eks = Akral hangat, udem eksremitas
bawah (-/-)
A/
Susp appendisitis
22/06/14 S/
Pasien masih mengeluh nyeri di inguinal
dextra berkurang, mual (-), muntah (-),
BAK BAB dbn, makan dan minum dbn
O/
T = 120/70 N= 80x/menit
S = 36,5 RR = 16 x/menit
KU = sedang KS = CM
Status Lokalis
Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, nyeri tekan di titik Mc
P/
a. Bed rest
b. Inf RL 20 tpm
c. Inj. Cefotaxim 1gr/12 jam
d. Inj. Ranitidin 1amp 2x1
e. Inj. Pragesol 1 amp 3x1
f. Inf metronidazole 3x500
mg
Burney (+)
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran
abdomen
Auskultasi : Bising usus (+)
Pemeriksaan tambahan : Rovsing sign
(+), Psoas (+), rebound sign (+)
A/
Susp appendisitis
23/06/14 S/
Pasien masih mengeluh nyeri di inguinal
dextra berkurang, mual (-), muntah (-),
BAK BAB dbn, makan dan minum dbn
O/
T = 120/80 N= 76x/menit
S = 36,3 RR = 16 x/menit
KU = sedang KS = CM
Status Lokalis
Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, nyeri tekan di titik Mc
Burney (+)
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran
abdomen
Auskultasi : Bising usus (+)
Pemeriksaan tambahan : Rovsing sign
(+), Psoas (+), rebound sign (+)
A/
Susp appendisitis
P/
a. Bed rest
b. Inf RL 20 tpm
c. Inj. Cefotaxim 1gr/12 jam
d. Inj. Ranitidin 1amp 2x1
e. Inj. Pragesol 1 amp 3x1 Inf
metronidazole 3x500 mg
24/06/14 S/
Pasien masih mengeluh nyeri di inguinal
dextra , mual (-), muntah (-), BAK BAB
P/
a. Bed rest
b. Inf RL 20 tpm
dbn, makan dan minum dbn
O/
T = 130/90 N= 78x/menit
S = 36,3 5 RR = 16 x/menit
KU = sedang KS = CM
USG : Appendisitis
Status Lokalis
Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, nyeri tekan di titik Mc
Burney (+)
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran
abdomen
Auskultasi : Bising usus (+)
Pemeriksaan tambahan : Rovsing sign
(+), Psoas (+), rebound sign (+)
A/
Susp appendisitis
c. Inj. Cefotaxim 1gr/12 jam
d. Inj. Ranitidin 1amp 2x1
e. Inj. Pragesol 1 amp 3x1
f. Inf metronidazole 3x500
mg
25/06/14 S/
Pasien masih mengeluh nyeri di inguinal
dextra , mual (-), muntah (-), BAK BAB
dbn, makan dan minum dbn
O/
P/
a. Bed rest
b. Inf RL 20 tpm
c. Inj. Cefotaxim
1gr/12 jam
d. Inj. Ranitidin 1amp
T = 120/80 N= 68x/menit
S = 36,0 RR = 16 x/menit
KU = sedang KS = CM
USG : Appendisitis
Status Lokalis
Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, nyeri tekan di titik Mc
Burney (+)
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran
abdomen
Auskultasi : Bising usus (+)
Pemeriksaan tambahan : Rovsing sign
(+), Psoas (+), rebound sign (+)
A/
Pre op appendisitis
2x1
e. Inj. Pragesol 1 amp
3x1
f. Inf metronidazole
3x500 mg
g. puasa
26/06/14 S/
Pasien masih mengeluh nyeri di inguinal
dextra, mual (-), muntah (-), BAK BAB
dbn, makan dan minum dbn
O/
T = 130/90 N= 78x/menit
S = 36,3 5 RR = 16 x/menit
KU = sedang KS = CM
USG : Appendisitis
Status Lokalis
Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, nyeri tekan di titik Mc
Burney (+)
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran
abdomen
Auskultasi : Bising usus (+)
P/
a. Operasi app
b. Bed rest
c. Inf RL 20 tpm
d. Inj. Cefotaxim 1gr/12
jam
e. Inj. Ranitidin 1amp 2x1
f. Inj ketorolac 3x1
g. Pasang DC
Pemeriksaan tambahan : Rovsing sign
(+), Psoas (+), rebound sign (+)
A/
OP appendisitis
27/06/14 S/
Sakit pada bekas jahitan, flatus (-)
O/
KU= sedang KS= CM
T = 130/90 N= 78x/menit
S = 36,3 5 RR = 16 x/menit
Abd: nyeri pada bekas jahitan
A/
Post op app hari I
P/
a. Bed rest
b. Inf RL 20 tpm
c. Inj. Cefotaxim 1gr/12
jam
d. Inj. Ranitidin 1amp 2x1
e. Inj ketorolac 3x1
f. Lepas DC
28/07/14 T= 120/90
s/ pasien stabil, nyeri bekas jahitan (-)
o/ dbn
a/ p.o app infiltrat
p/ blpl
BLPL
Amoxiclav 3x1
Paracetamol 3x1
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Appendisitis adalah peradangan pada appendix vermiformis
B. Anatomi appendiks
- Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-
kira 10 cm (kisaran 3-15 cm), dan berpangkal caecum.
- Posisi appendiks
Promontorik : ujung appendix menunjuk ke promontorium
sacri
Retrocolic : appendix berada di depan caecum
Antecaecal : appendix berada di depan caecum
Paracaecal : appendix terletak horizontal di belakang caecum
Retrocaecal : appendix berputar ke atas di belakang caecum.
- Vascularisasi : a. Appendiclaris à cabang cari a. iliocaecalis
à cabang dari a. mesenterica superior
- Histologi :
Tunika mukosa
Tunika submukosa
Tunika muscularis
Tunika serosa
- Fungsi appendiks : kemungkinan berhubungan dengan sistem imun
C. Etiologi
Obstruksi lumen apendiks diikuti dengan kongesti vaskular,
inflamasi dan edema, penyebab obstruksi pada umumnya berupa:
1. Fekolit
2. Pada 30% hingga 35% kasus (paling banyak terjadi pada orang
dewasa).
3. Benda asing
4% (misalnya biji bah-buahan, cacing kermi, cacing pita, cacing
tambang, kakulus)
4. Inflamasi
Pada 50% hingga 60% kasus (hiperplasi jaringan limfoid
submukosa merupakan etilogi yang paling sering pada anak-anak
dan remaja)
5. Neoplasma
1% (karsinoma, penyakit metastasis, karsinoma)
D. Patofisiologi
E. Gejala Klinis
Apendisitis akut merupakan diagnosis abdomen yang paling mudah
atau paling sulit. Kasus klasik ditandai dengan :
a. Rasa tidak nyaman ringan didaerah periumbilikus
Variasi lokasi anatomi apendiks memberikan banyak variasi lokasi
utama fase somatik dari rasa sakit. Misalnya, apendiks yang panjang
dengan inflamasi di ujung kuadran kiri bawah menyebabkan nyeri
pada daerah itu. Apendiks retrocecal dapat menyebabkan nyeri pinggul
atau sakit punggung, apendiks pelvis, terutama nyeri suprapubik, dan
apendiks retroileal, nyeri testis, mungkin karena iritasi arteri
spermatika dan ureter. Malrotasi usus juga bertanggung jawab pada
pola nyeri pada apendisitis.
b. Anoreksia, mual, muntah, obstipasi, diare
Anoreksia hampir selalu menyertai apendisitis. Hal ini begitu
konstan sehingga diagnosis apendisitis perlu dipertanyakan jika pasien
tidak anoreksia.
Walaupun hampir 75% pasien mengalami muntah, tetapi ini
tidak menonjol dan kebanyakan pasien hanya muntah sekali atau dua
kali. Muntah disebabkan oleh stimulasi saraf dan adanya ileus.
Kebanyakan pasien biasanya juga mengeluhkan kesuliatan
buang air besar sebelum timbul sakit perut, dan banyak yang merasa
bahwa dengan buang air besar akan menghilangkan rasa sakit perut
mereka.
Diare terjadi pada beberapa pasien, terutama pada anak-anak,
sehingga pola fungsi usus memberikan sedikit nilai diagnosis. Urutan
timbulnya gejala memberikan arti yang besar untuk diagnosis banding.
Pada 95% pasien dengan apendisitis akut, anoreksia merupakan gejala
utama. Kemudian diikuti dengan nyeri perut lalu muntah-muntah. Jika
muntah timbul sebelum rasa sakit, diagnosis apendisits perlu
dipertanyakan.
c. Nyeri tekan kuadran kanan bawah yang dalam beberapa jam berubah
menjadi rasa pegal dalam atau nyeri di kuadran kanan bawah.
d. Demam
e. Leukositosis
F. Diagnosis
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan penunjang
4. Alvarado score
Manifestasi Skor
Gejala Adanya migrasi nyeri 1
Anoreksia 1
Mual/muntah 1
Tanda Nyeri RLQ 2
Nyeri lepas 1
Febris 1
Laboratorium Leukositosis 2
Shift to the left 1
Total poin 10
Keterangan :
0-4 : kemungkinan appendicitis kecil
5-6 : bukan diagnosis appendicitis
7-8 : kemungkinan besar appendicitis
9-10 :hampir pasti menderita appendicitis
Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6
maka tindakan bedah sebaiknya di lakukan
G. Diagnosis Banding
Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu
dipertimbangkan sebagai diagnosis banding, yaitu:
1. Gastroenteritis
Pada gastroenteritis, mual, muntah dan diare mendahului rasa
sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas.
Hiperperistaltik sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang
menonjol dibandingkan apendisitis akut.
2. Limfadenitis mesenterika
Limfadenitis mesenterika yang biasa didahului oleh enteritis
atau gastroenteritis ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan
disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan perut samar, terutama
kanan
3. Kelainan ovulasi
Folikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan
nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Pada
anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. Tidak ada
tanda radang, dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam, tetapi
mungkin dapat menganggu selama dua hari.
4. Infeksi panggul
Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis
akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut
bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya
disertai keputihan dan infeksi urin. Pada colok vagina akan timbul
nyeri hebat di panggul jika uterus diayunkan. Pada gadis dapat
dilakukan colok dubur jika perlu.
H. Penatalaksanaan
1. Non farmakologi
- Bed rest
- Diet lunak
2. Farmakologi
- Antibiotik
- Analgetik
3. Pembedahan
- Appendektomi
I. Komplikasi
1. Gangren
2. Perforasi dinding appendix
3. Appendikuler Abses
4. Syok sepsis
Daftar Pustaka
De Jong, Wim. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC
Greenberg. 2007. Teks Atlas Kedokteran Kedaruratan. Jakarta: EMS
http://www.digestive.niddk.nih.gov (diakses pada tanggal 29 Juni 2014)
Mansjoer,A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Kedua. Penerbit
Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
Price S A, Wilson L M., 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.
Jakarta: EGC
Sudoyo, Aru et al.2006. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta :FKUI